Riesgo reproductivo preconcepcional (página 2)

Enviado por Gladis Esther Arcia García

Partes: 1, 2

En muchos lugares se han organizado servicios de
planificación familiar asociados a la obstetricia, y ello
se debe a que muchas mujeres están especialmente alertas a
la necesidad de la anticoncepción para mejorar su vida
reproductiva; sin embargo, con el desarrollo de la medicina
familiar y con médicos de familia técnicamente
preparados para desarrollar esta importante tarea se abre una
posibilidad a cada pareja necesitada de este servicio, que se le
brindará prácticamente dentro de la propia
comunidad de residencia; para esto es importante explicar bien
sobre esta temática, pues la dificultad principal es que
muchos métodos anticonceptivos no son en realidad
complicados, sino que no se sabe cómo usarlos.
(3)

La ilusión natural de casi toda mujer es tener
hijos, ¿cuántos? es una cuestión que se
verá influida por múltiples factores como
educación, cultura, religión, estilo de vida,
aspiraciones vitales y las oportunidades. Muchos autores
coinciden en que el costo y riesgo de la crianza de los hijos es
un factor que induce a las parejas a tener familias menos
numerosas, sin embargo, algunos sí las desean. No
obstante, es importante dar a las parejas consejos e
información que les permita tomar por sí mismas
decisiones prudentes; quien aconseja debe vencer sus propios
prejuicios para dar una información imparcial y evitar
moralizar; resultando difícil cuando hay diferencias de
cultura o religión. (33)

Cuando se trata de brindar servicios de
planificación familiar es importante pensar en causas que
pueden entorpecer nuestros propósitos como
políticas culturales o religiosas, posiciones
gubernamentales, leyes existentes, uso de métodos de poca
eficacia, roles de mujer-hombre, bajo nivel educacional,
insuficiente e inadecuada educación sexual y miedo al
daño. (3)

La política de planificación familiar no
significa restringir los nacimientos, sino una actuación
consciente con un alto sentido de responsabilidad que significa
tener hijos deseados y que nazcan en condiciones apropiadas,
significa tener servicios apropiados para brindar
información, orientación y asistencia a parejas
infértiles. Es importante tener en cuenta la
participación de la pareja y tendremos que hacernos varias
preguntas: ¿quién escoge el anticonceptivo?,
¿cómo se escoge?, ¿quién lo va a
usar?, ¿cómo se va a usar?, ¿cuándo
se va a usar?, ¿a quién puede afectar? o
¿cuáles son sus efectos? (33)

Varios autores afirman que con el auge de los
anticonceptivos se ha podido separar el sexo de la
reproducción, pero es igual la participación
masculina en la anticoncepción. Indudablemente, hay muchos
más métodos femeninos que masculinos, pero
también estos últimos rechazan mucho más el
uso de un método anticonceptivo, pues no lo consideran su
responsabilidad. Por ello, algunos autores plantean que "los
hombres son la mitad olvidada de la planificación
familiar", y que muchos estarían de acuerdo con participar
más si se les pidiera hacerlo. (12,13) Claro está
que el incremento del uso de los métodos anticonceptivos
por parte de la pareja está trayendo cambios y
modificaciones en la conducta sexual humana. (16)

La capacidad para reproducir es considerada como un don
natural que puede ser ejercido a voluntad; la reproducción
y sus problemas siempre habrán de ser compartidos por la
pareja. La decisión de hacer o no anticoncepción es
derecho y responsabilidad primaria de la pareja humana. Los
métodos son múltiples y cada uno tiene sus ventajas
y problemas. La obligación del médico es exponer
con objetividad a la pareja las opciones disponibles en sus
circunstancias concretas y, de común acuerdo, poner en
práctica de una manera absolutamente profesional y segura
el procedimiento seleccionado. Deberá ejercerse una
vigilancia periódica a plazos no mayores de un año,
tanto del procedimiento anticonceptivo, como de la salud
ginecológica y general de la paciente, y del varón
en su caso. (12)

El mal uso o la aplicación indiscriminada de la
anticoncepción pueden tener serias consecuencias
médicas, sociales y aun legales, pero las consecuencias
médicas son peores cuando una mujer constituye riesgo
preconcepcional y no existe una intervención del
profesional de salud para modificar este y que se logre el
embarazo en las condiciones más óptimas.
(16)

En la actualidad se llevan a cabo actividades dirigidas
a desarrollar una Maternidad y Paternidad Responsables que
permite a la mujer y a su pareja que elijan la opción de
ser padre o madre, estar conscientes de los procesos que
están viviendo y participen preparados de forma
protagónica y responsable en los diferentes momentos de la
vida. Se hace necesario brindar una atención integral
desde el inicio del ciclo de vida particularmente durante la
etapa preconcepcional, lo cual hace posible una maternidad con
mínimos riesgos, es de vital importancia la
observación intensa y particularizada que realiza el
personal médico y de enfermería para identificar y
diagnosticar a tiempo las complicaciones que pudieran presentarse
durante el período prenatal, trabajo de parto y puerperio.
(27)

En Cuba, desde el triunfo de la Revolución, todas
las acciones y programas de planificación familiar se
desarrollan sobre la base de criterios de riesgo materno infantil
y como sustento de libre ejercicio, de igualdad y libre
soberanía sobre la reproducción, complemento del
desarrollo socioeconómico que dio origen al status
demográfico actual, tales como la educación, el
empleo, la salud y otros. (13)

Las diferencias en el abordaje de la salud femenina como
visión de Salud Pública o Salud Colectiva
están en el quehacer colectivo de los fenómenos
sociales. La mujer, al preservar y transmitir tradiciones y
costumbres, logra percibir necesidades y hallar medios de
solucionarlas y sus necesidades estratégicas sólo
pueden ser satisfechas a largo plazo, como parte integral del
desarrollo humano sostenido, y su posible solución
está en la creación de conciencia y autoestima a
través de la educación y la movilización
política. (5)

En la década del 70 la profesión
médica se vio tan implicada en el cuidado de la salud
femenina por la invasión de la privacidad con la
tecnología que se hizo necesario dar mayor
participación a las pacientes en la toma de decisiones.
(34)

Según Garrido Ríquenez, el mayor efecto
que la ética médica ha sufrido es en el campo de la
información a los pacientes, que ha tomado el modelo del
consumidor ideal (bien informado y libre de hacer su
elección) para construir el proceder médico ideal.
La información tecnológica aportará cambios
sociales en la esfera de las determinantes biológicas del
desarrollo humano, pero el mayor impacto será el
incremento de la globalización, que pondrá de
manifiesto que el principal problema ético en Medicina lo
constituye la falta de un adecuado sistema de salud ventajoso
para la mayor parte del mundo (35)

La investigación para una mejor salud
reproductiva tiene por objeto ampliar sus opciones, movilizar la
gran diversidad de investigación biomédica, social
y del comportamiento respecto a la salud reproductiva y la
sexualidad y promover la utilización de los resultados
para mejorar la formulación y ejecución de las
políticas, aumentando su calidad, eficiencia y
sensibilidad ante las necesidades de los destinatarios, mejorando
la calidad de vida y satisfaciendo necesidades de grupos
insuficientemente atendidos y también debe velar por la
seguridad y calidad de los métodos de regulación de
la fecundidad. (13)

Para el médico de atención primaria, el
cuidado individual exige una visión integral que relacione
actividades de prevención, promoción,
curación y rehabilitación que no podrá
descuidarse cuando se analice la función familiar y la
atención comunitaria. La contradicción entre lo que
resulta mejor para el individuo y lo que es bueno para la
sociedad puede constituir un problema ético. La medicina
familiar y social no puede separarse de la práctica
individual y los médicos deben continuar abogando porque
las pacientes obtengan los mayores beneficios en forma
equitativa. (36)

En todos los pueblos y culturas del mundo, la existencia
de la mujer embarazada recuerda siempre el maravilloso misterio
que encierra el proceso del nacimiento. A pesar de esta
tradición milenaria, el embarazo es siempre una
experiencia única y original para cada mujer. Aun cuando
tenga plena conciencia de estar viviendo un proceso
biológico natural, es probable que la mujer tenga
reacciones muy complejas en relación a su nuevo estado; y
que no sepan que una gravidez nunca es una repetición de
las anteriores, ni siquiera en una misma mujer. (37)

Los elevados índices de mortalidad materno
infantil que se presentan en los países subdesarrollados
debido a los embarazos a repetición, la promiscuidad
sexual, el comienzo precoz de las relaciones sexuales, las
enfermedades concomitantes con el embarazo, así como las
complicaciones en el transcurso del mismo, resultando muy
importante que el embarazo sea planificado, deseado, que la madre
este en las mejores condiciones biológicas y
psicológicas, así como que las condiciones
socioeconómicas sean las más adecuadas para lograr
recién nacidos sanos de mujeres cuyo organismos no sufran
lesiones atribuibles a la maternidad. (34)

La salud materno infantil es uno de los indicadores que
se utilizan para medir el nivel de desarrollo de un país,
tiene como objetivo conseguir el máximo estado de
bienestar para la madre y el niño; se debe obtener
recién nacidos sanos sin que la madre sufra complicaciones
durante el embarazo, parto y puerperio y además que
durante la vida infantil los niños tengan un desarrollo y
crecimiento óptimo con mínimo posible de
enfermedades y defunciones. Debemos destacar que este indicador
tiene variabilidad en dependencia del desarrollo de un
país es decir de las condiciones socioeconómicas,
la enorme deuda social contraída por múltiples
años, es por eso que podemos ver que las dos terceras
partes de las muertes en edad fértil se relacionan con
complicaciones del embarazo. (38)

La promoción y el desarrollo de la salud
reproductiva es uno de los pilares más importantes para la
prevención de la enfermedad y la muerte durante el proceso
de la reproducción. Los principales instrumentos para
lograr este fin son la educación para la salud y el manejo
de concepto del riesgo reproductivo. Este es un indicador de
necesidad que nos permite identificar aquellas mujeres, familias
o poblaciones más vulnerables y encaminar hacia ellos los
recursos disponibles para priorizar su atención.
(39)

En nuestro medio, en el nivel de la atención
primaria de salud (APS) existe un Programa para el Control de
Riesgo Preconcepcional, que se desarrolla en todos los
consultorios médicos de familia y se centraliza al nivel
del policlínico: tiene como objetivo fundamental incidir y
modificar positivamente el riesgo existente antes de que la mujer
se embarase, con el fin de lograr que la concepción ocurra
en las mejores condiciones posibles. Este programa establece una
negociación con la pareja o la mujer sobre su futuro
reproductivo, con pleno conocimiento de su riesgo, para que
espere un tiempo (acordado entre ambas partes) para su estudio y
mejoramiento de las condiciones. (40)

Esta conducta debe guiarse con una orientación
adecuada, no imponerse, ya que se rompería la
relación de respeto médico- paciente. Se considera
controlada una paciente cuando existe registro del pensamiento
médico en la historia clínica, con la
correspondiente estrategia que se vaya a seguir.

No se incluyen dentro de este programa:

1. Paciente que no desea embarazo, o que se infiera que
no desea embarazo y que está usando método
anticonceptivo.

2. Cuando exista la certeza de no actividad
sexual.

3. Cuando hay anticoncepción
permanente.

4. Cuando haya desaparecido la condición de
riesgo. (40)

El embarazo es considerado tradicionalmente como un
evento fisiológico. Sin embargo, debe ser
considerado como de excepción, ya que es capaz de producir
la muerte o daño permanente, tanto a la madre como al
recién nacido. Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a
30 % del total de embarazadas, y son responsables de 70 a 80 % de
la mortalidad perinatal. El éxito de la atención
prenatal reside en la identificación temprana de las
gestantes con factores de riesgo. Se les dará su valor
clínico, y planificará la adecuada atención
de éstas, con la finalidad de evitar o disminuir en lo
posible el daño materno y perinatal. (20)

Un factor de riesgo se define como aquél que
directa o indirectamente contribuye a que se modifique el
desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos. La
identificación temprana de estos factores de riesgo,
seguida de una atención adecuada, pueden prevenir o
modificar los resultados perinatales desfavorables. Los factores
de riesgo son innumerables y su importancia puede ser mayor o
menor, más cuando en una gestante pueden concurrir varios
factores, con mayor efecto sobre el producto. La
valoración del riesgo es un proceso dinámico, ya
que se puede incrementar, disminuir o mantener sin variaciones,
de ahí la necesidad de la evaluación continua de
toda gestante. (41)

El concepto de embarazo de alto riesgo atañe
tanto a la madre como al feto. Se define como un embarazo de
riesgo aquél que presenta un riesgo
estadísticamente elevado de accidente perinatal, por sus
condiciones generales, antecedentes o anomalías que
aparecen durante el embarazo. El enfoque de riesgo se basa en la
medición de esa probabilidad. El enfoque de riesgo
encierra el supuesto de que según se avance en el
conocimiento sobre los factores de riesgo que permitan acciones
preventivas eficaces, los daños a la salud
ocurrirán en menor número y consecuencia.
(2)

La importancia y el valor del factor de riesgo para la
medicina preventiva dependen del grado de asociación con
el daño a la salud, de la frecuencia del factor de riesgo
en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo. El grado de
asociación se determina mediante el llamado riesgo
relativo, que expresa el número de veces en que el
daño aparece en las personas que presentan el factor,
cuando se compara con su aparición en las personas que no
presentan el factor de riesgo; representa el riesgo individual.
(2)

El conocimiento del valor del riesgo relativo es
importante para el obstetra que se responsabiliza con la
atención directa de una gestante determinada. La
frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base
para la determinación del riesgo atribuible, que tiene en
cuenta no sólo el riesgo relativo del factor de riesgo
sino, además, su frecuencia. El riesgo atribuible expresa
el riesgo dentro de la colectividad y su conocimiento es muy
importante para los responsables de salud de un área,
municipio o provincia, cuando deben reducir la prevalencia de
factores de riesgo en la población. (8)

La relación de un factor de riesgo determinado
con un daño concreto puede ser de 3 tipos: (42)

1. Relación causal: el factor de riesgo
desencadena el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa
origina la muerte fetal por anoxia; la rubéola durante el
primer trimestre del embarazo causa malformaciones
congénitas.

2. Relación favorecedora: en ella existe
una franca relación entre el factor de riesgo y la
evolución del proceso (pero no es la causa directa).
Ejemplo: la gran multiparidad favorece la situación
transversa y el prolapso del cordón umbilical.

3. Relación predictiva o asociativa: se expresa
en sentido estadístico, pero no se conoce la naturaleza de
esa relación. Ejemplo: la mujer que ha perdido ya un feto
o un recién nacido corre más riesgo de perder su
próximo hijo.

No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos
que preceden a otros no necesariamente los causan. En realidad,
la mayoría de los factores de riesgo tienen una
relación favorecedora, de manera que entre el factor de
riesgo y el resultado final (daño) debe aparecer un
resultado intermedio sin el cual no se llegaría a producir
el daño. La detección y la prevención de
este resultado intermedio es el objetivo de la consulta prenatal
de las pacientes con factores de riesgo. En este concepto se
aúna un grupo diferente de embarazos, y la incidencia
varía, según los criterios obstétricos,
entre 15 y 60 %.(15)

La comparación de la evolución entre los
grupos de embarazadas de riesgo y las normales destaca un hecho
esencial: que también se producen accidentes perinatales
en el grupo de embarazadas caracterizadas a priori como normales;
es decir, que no existe un embarazo sin riesgo potencial.
(19)

La valoración del riesgo brinda muchos
beneficios, ya que, además de ayudar a la
identificación del embarazo de alto riesgo, constituye un
excelente instrumento educativo. Esta valoración
proporciona los datos precisos necesarios para descubrir los
problemas potenciales y dirigir con plena eficacia las acciones
médicas, así como establecer aquéllas
encaminadas a resolver o prevenir dichos problemas.
(27)

Varios sistemas para la investigación de la
gestante de alto riesgo obstétrico han sido propuestos por
diferentes autores, y cada uno de ellos consiste en una lista de
condiciones, que se conocen y se asocian con resultados
perinatales desfavorables. (29,32) Estos sistemas incluyen entre
los factores de riesgo complicaciones médicas que afectan
a la madre, o el antecedente de una mala historia
obstétrica. Algunos sistemas dan un valor numérico
a los factores de riesgo, en dependencia de la severidad de
éstos, con una puntuación total que supone la
gravedad del problema potencial. Otros sistemas identifican a las
gestantes de riesgo mediante una evaluación cuidadosa de
la historia médica y obstétrica de las gestantes.
(34)

Los que defienden los sistemas de evaluación del
riesgo , alegan que éstos ayudan al médico
encargado de la atención de la gestante no sólo a
seleccionar las gestantes, sino que permiten elaborar un
pronóstico del embarazo, lo que no se obtiene siempre,
debido a la baja sensibilidad de muchos de los indicadores de
riesgo y también a causa de que los resultados del
embarazo están influidos por las interacciones
médicas efectuadas después que la situación
de alto riesgo es identificada, lo que limita su empleo para
predecir resultados. El sistema escogido para la selección
de las gestantes de alto riesgo debe permitir, por tanto, la
identificación fácil y rápida de los
factores de riesgo, para poder iniciar el manejo adecuado de cada
caso en particular. (24)

Debe permitir también una evaluación
continua durante todo el embarazo, que tome en
consideración la relación mutua que tienen algunos
factores entre un período y otro del embarazo, de manera
que no sólo identifique el grupo de riesgo al inicio del
embarazo, sino que pueda determinar la presencia de cualquier
complicación que haga que una gestante de bajo riesgo se
convierta en una de alto riesgo. (24)

La valoración estandarizada del riesgo incrementa
considerablemente la calidad de la atención prenatal, al
poner a disposición del clínico un vasto caudal de
información que garantiza un cuidado prenatal
óptimo. (8)

El control del embarazo, incluido dentro de la medicina
preventiva, es primordial para reducir los accidentes perinatales
al poderse identificar los principales riesgos evitables. Este
control necesita una metódica y reiterada
recopilación de información clínica, para lo
cual es indispensable una búsqueda activa de signos de
alerta, basada en los principales riesgos, lo que
proporcionaría a la consulta una plena eficacia. Este
control debe ser estricto para todas las embarazadas, dada la
posibilidad del riesgo potencial de un accidente perinatal. Con
mucha frecuencia, será el control prenatal, el
método que detectará los primeros signos de una
alteración en el desarrollo de un embarazo que
aparentemente parece transcurrir con normalidad. (14)

El riesgo es variable en relación con su
repercusión sobre el embarazo; sin embargo, existen
categorías mayores de riesgo anteparto, agrupadas
principalmente en: enfermedades preexistentes, historia
obstétrica previa desfavorable, enfermedades condicionadas
por la gestación, y evidencias de malnutrición
materna. Estas categorías deberían ser
identificadas tempranamente, para darles la consideración
apropiada en la atención del embarazo. (32)

Las mujeres han modificado su comportamiento en lo
referente al cuidado de su salud, y actualmente esperan actuar
como participante activo. El enfoque de riesgo, con la ventaja de
este cambio de actitud, consiste en obtener mediante un
interrogatorio cuidadoso todo lo referente a la
identificación, historia y datos en relación con
los problemas de la gestante, lo cual se complementa con los
datos obtenidos por el examen físico y los exámenes
del laboratorio. (43)

La información recogida en la atención
prenatal debe ser discutida con la gestante y sus familiares y
debe abarcar los elementos siguientes: (19)

1. Importancia y repercusión de los factores de
riesgo identificados sobre el embarazo.

2. El o los efectos potenciales que el embarazo puede
tener sobre dichos factores de riesgo.

3. Incapacidad funcional materna condicionada por dichos
factores y duración de ésta.

4. Investigaciones necesarias que se deben realizar para
controlar el bienestar materno-fetal.

5. Posible pronóstico de resultados favorables
maternos y fetales.

Este control necesita una metódica y reiterada
recopilación de información clínica, para lo
cual es indispensable una búsqueda activa de signos de
alerta, basada en los principales riesgos, lo que
proporcionaría a la consulta una plena eficacia. Un
conjunto de condiciones clínicas suelen asociarse con el
alto riesgo perinatal. Dentro de ellas existen: las maternas,
fetales, del trabajo de parto y parto, así como las
neonatales inmediatas. (19)

Dentro de las condiciones maternas se encuentran la edad
al momento del parto, el nivel socio-económico, el
antecedente de infertilidad, el hábito de fumar,
afecciones endocrinas como la diabetes mellitus y las
enfermedades del tiroides, la malnutrición, la
infección del tracto urinario, las enfermedades pulmonares
y cardiocirculatorias y la hipertensión arterial,
así como la anemia, la isoinmunización al nivel
eritrocitario y plaquetario, y la trombocitopenia. Algunas
condiciones están vinculadas con alteraciones
específicas de la gestación: el exceso o la
disminución de la cantidad de líquido
amniótico, así como las gestorragias tempranas y
las tardías; la rotura prematura de membranas, la
infección y la fiebre. El alcoholismo y la
drogadicción comportan también un riesgo
significativo. (18,19)

Las condiciones fetales más vinculadas con riesgo
perinatal son el embarazo múltiple, el pobre crecimiento
fetal, la macrosomía, la malposición fetal, las
alteraciones del foco fetal, la acidosis y la disminución
de los movimientos fetales. (19)

Las condiciones del trabajo de parto y el parto
constituyen un grupo muy importante para el riesgo perinatal, ya
que son responsables casi siempre de afecciones graves, que
comprometen la vida del neonato, y pueden dejar secuelas a largo
plazo, porque están vinculadas a la asfixia. Dentro de
ellas están el trabajo de parto pretérmino, el
trabajo de parto muy rápido o muy prolongado, las
presentaciones anómalas, el prolapso del cordón
umbilical, la hipotensión y el choque materno, la
polisistolia (dinámica excesiva), la existencia de fiebre,
el parto por cesárea, el uso de analgesia y anestesia,
así como las anomalías placentarias.
(19)

Al referirse a las condiciones neonatales inmediatas la
prematuridad es el problema más importante de la
perinatología contemporánea, y ella está
asociada con un conjunto de afecciones que provocan alta
mortalidad y posibilidad de secuelas. Otras condiciones
neonatales inmediatas desfavorables son el índice de Apgar
bajo sostenido, el sangramiento neonatal, el crecimiento
intrauterino retardado y la posmadurez. (18,19)

El desarrollo de la perinatología
contemporánea ha permitido una mayor sobrevida de estos
neonatos de alto riesgo, con menor número de
complicaciones y secuelas a largo plazo. No obstante, la
prevención de la prematuridad y de la malnutrición
intrauterina resulta fundamental para lograr una menor mortalidad
neonatal y una menor morbilidad a corto y a largo plazo.
(39)

Al eliminar o compensar el riesgo preconcepcional con un
enfoque clínico epidemiológico, se promueve la
salud reproductiva, ya que se reduce el número de veces
que la mujer y su producto se exponen al peligro que conlleva
estar embarazada en circunstancias desfavorables. De esta manera
mejoraría el estado de salud de las madres y los
niños, se podrían obtener niños más
sanos y saludables, las madres asistirían al momento del
parto en las condiciones óptimas para el mismo, evitando
complicaciones durante el embarazo, parto, puerperio y
también durante toda la vida infantil. Los niños
podrían tener un crecimiento y desarrollo normal evitando
enfermedades y defunciones. (39)

La atención al Riesgo Reproductivo
Preconcepcional es una estrategia de primer orden y va dirigida a
modificar los riesgos biológicos, psicológicos y
sociales pre-existentes, que de forma voluntaria y negociada con
las parejas o mujeres, permiten modificarlos con vista a que el
embarazo curse con el menor riesgo posible. Es novedoso abordar
por concepto de género, especialmente los riesgos en el
hombre, tanto aquellos relacionados con afecciones
sistémicas modificables y los del aparato reproductor,
como los que tienen que ver con los hábitos tóxicos
como por ejemplo el alcoholismo o con conductas sociales
inadecuadas. (43)

El mal uso o la aplicación indiscriminada de la
anticoncepción pueden tener serias consecuencias
médicas, sociales y aun legales, pero las médicas
son peores cuando una mujer constituye riesgo preconcepcional y
no existe una intervención del profesional de salud para
modificar este y lograr el embarazo en las condiciones más
óptimas. La principal inquietud cognoscitiva aparece
debido a que los factores de riesgo son ignorados por las
mujeres, no se cuenta con una definición exacta del
problema en esta área, lo que me ha motivado a realizar
esta investigación para determinar el comportamiento del
RRPC e identificar los factores más frecuentes presentes
en la muestra de estudio, así como la repercusión
sobre la embarazada y su hijo. (43)

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online] enero 2005. Disponible en: URL: www.elac. cl/mujer/
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9-4-2011].

Autor:

*Gladis Esther Arcia
García.

**Adolfo Luis Malcolm
Suárez.

***Víctor Francisco
Fernández Rodríguez.

**** Rosario Peña
Boza.

* Licenciada en Enfermería, miembro
titular de la SOCUENF, profesor instructor.

** MSc Atención integral ala mujer,
Especialista Primer Grado Ginecobstetricia, profesor
instructor.

***MSc Toxicología clínica,
MSc Urgencias médicas, Especialista Primer Grado Medicina
Interna, profesor instructor.

**** MSc Urgencias médicas, miembro
titular de la SOCUENF.

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