Enfermedades del colágeno

Lupus eritematoso
sistémico

El Lupus eritematoso sistémico
(LES), es una enfermedad del tejido conectivo de causa
desconocida, que se caracteriza por la presencia de anticuerpos
dirigidos contra componentes hísticos propios , resultando
daño inflamatorio en diferentes órganos, incluidos
los riñones, las células de la sangre y el sistema
nervioso central

(SNC).

Etiología

Las investigaciones sugieren que
múltiples factores entre ellos genéticos,
hormonales y ambientales, contribuyen a las alteraciones inmunes
en el lupus. El sello es la producción de autoanticuerpos
contra muchos antígenos propios, ej. ADN, otros
antígenos nucleares, ribosomas, plaquetas, factores de la
coagulación, inmunoglobulinas, eritrocitos y
leucocitos.

Epidemiología.

Aunque el comienzo de la enfermedad es poco
frecuente en niños menores de 8 años de edad, se
han diagnosticado casos en el primer año de vida. La
enfermedad predomina en las niñas en relación 4:1
antes de la pubertad y 8:1 después de esta
etapa.

Manifestaciones
clínicas

Los pacientes pueden presentar diversas
manifestaciones clínicas. Las más frecuentes son
fiebre, fatiga, artralgia o artritis y lesiones en la
piel.

Las manifestaciones cutáneas
más frecuentes son el eritema malar y el eritema discoide.
El eritema malar en alas de mariposa incluye el puente nasal,
ésta lesión es fotosensible y puede aparecer en
otras regiones como cuello, tronco y extremidades. El eritema
discoide lo conforman placas eritematosas elevadas con
descamación queratósica. Pueden presentarse
erupciones en forma de maculas eritematosas en los dedos, palmas,
y plantas del pie, lesiones purpúricas, de livedo
reticularis y fenómeno de Raynaud. Menos comunes son las
lesiones psoriasiformes y la alopecia.

Las membranas mucosas pueden estar
afectadas con lesiones que varían desde un eritema a una
ulceración, las zonas más afectadas son la mucosa
del paladar y la nasal.

Las alteraciones músculo
esqueléticas comprenden artralgia, artritis, tendinitis, y
miositis. La artritis deformante es rara. Se ha descrito la
necrosis aséptica del hueso, en particular de la cabeza
femoral.

La inflamación de las serosas
(serositis) puede afectar pleura, pericardio, y las superficies
peritoneales.

Se encuentra con frecuencia hepatomegalia.
Otras manifestaciones gastrointestinales son dolor, diarrea,
melena, y hepatitis.

Las manifestaciones cardiovasculares
incluyen soplos, roces, cardiomegalia, cambios eléctricos,
miocarditis, endocarditis verrugosa (de Libman-Sacks) e
insuficiencia cardiaca.

Las manifestaciones pulmonares comprenden
la hemorragia pulmonar aguda, infiltrados pulmonares y la
fibrosis crónica.

Las manifestaciones neurológicas
engloban al SNC y al sistema nervioso periférico. Pueden
presentarse cambios en la personalidad, pérdida de
memoria, convulsiones, trombosis arterial o venosa, mielitis
transversa y neuritis periférica.

La enfermedad renal se manifiesta por
edema, hipertensión, glomerulonefritis, síndrome
nefrótico y fallo renal agudo.

Las manifestaciones del sistema
hemolinfopoyético incluyen palidez cutánea mucosa,
lesiones purpúricas, adenopatías y
esplenomegalia.

Exámenes
complementarios.

Hemograma: Anemia, leucopenia,
linfógena.

VSG: elevada

Lámina periférica:
Hipocromía, microcitosis

Conteo de reticulocitos: Elevado

Prueba de Coombs: Positiva

Coagulograma: Trombicitopenia.

Electroforesis de proteínas:
Elevación de a 2 y ? globulinas.

Albúmina disminuida.

C3, C4: Disminuidos

CH 50: Disminuido

Inmunocomplejos circulantes:
Aumentados

Factor reumatoideo: Positivo

Células LE. : Positivas.

ANA (Anticuerpos Antinucleares):
Elevados

Ac. Anti DNA: Elevados

Ac Anti Sm (Antígeno Smith):
Elevados.

Ac APL (Antifosfolipídicos):
Elevados

Cituria: Proteinuria, hematuria, cilindros,
hemáticos, granulosos y mixtos

Diagnóstico

El diagnóstico se confirma por la
combinación de manifestaciones clínicas y de
laboratorio. Para el diagnóstico de LES se requiere la
presencia de 4 de 11 criterios de enfermedad. La biopsia renal se
realiza para confirmar el diagnóstico de nefritis
lúpica y determinar el tratamiento.

Diagnóstico
diferencial

• Artritis reumatoidea
  juvenil.

• Enfermedad mixta del tejido
  conectivo.

• Espondilitis Anquilosante.

• Dermatomiositis.

• Síndrome de
  Sjögren.

• Fiebre reumática.

• Endocarditis bacteriana.

• Leucosis.

• Púrpura
  trombocitopénica.

• Mononucleosis infecciosa.

• Sífilis secundaria.

Tratamiento

El tratamiento depende de la
extensión y severidad de la enfermedad.

No existe una terapéutica
específica, los medicamentos empleados suprimen la
inflamación y la actividad de las células efectoras
inmunológicamente activas.

Los antinflamatorios no esteroideos se
utilizan en la artritis y artralgias y deben ser usados con
precaución ya que estos pacientes son más
susceptibles a la hepatotoxicidad. Los más empleados son
la Aspirina 80 – 100 mg /Kg/día,

El Ibuprofeno: 15 – 30 mg /Kg/día,
el Naproxeno: 10 – 20 mg/ Kg / día y la Indometacina: 2
mg/ Kg / día.

La hidroxicloroquina a 6 mg/ Kg /
día puede emplearse igualmente en estos casos.

Los corticosteroides son utilizados para
controlar la producción de autoanticuerpos. Los
corticosteroides mejoran la lesión renal y la
supervivencia de estos pacientes. La Prednisona oral se utiliza
de 1 – 2 mg /Kg/día en dosis fraccionadas y la Metil
prednisolona en bolos a 30 mg /Kg/día

Los pacientes con enfermedad severa pueden
requerir tratamiento citostático, empleándose en
estos casos la Ciclofosfamida (2 – 3 mg/Kg/día) que
mantiene la función renal y previene la progresión
de la lesión renal, siendo empleada también en los
casos con hemorragia pulmonar y enfermedad del sistema nervioso
central refractaria al tratamiento con
corticosteroides.

La Azatioprina ha sido utilizada para
evitar la progresión de la lesión renal…Otros
medicamentos como el Metotrexate y la Ciclosporina ha sido
propuesta como tratamiento de esta enfermedad.

Los pacientes con trombosis y anticuerpos
antifosfolipídios deben recibir la medicación
anticoagulante por lo menos hasta que la enfermedad esté
en remisión. La heparina de bajo peso molecular es el
anticoagulante de elección; también puede usarse la
warfarina.

Los pacientes deben ser objeto de un
seguimiento meticuloso y frecuente que incluya evaluación
clínica y de laboratorio, fundamentalmente de la
función renal

Pronóstico

Con el progreso en el diagnóstico y
el tratamiento, la supervivencia es de un 90 % a los 5
años de la enfermedad. Las causas más frecuentes de
muerte en pacientes con LES incluyen las infecciones, la
nefritis, las alteraciones del SNC, la hemorragia pulmonar y el
infarto del miocardio.

Artritis
reumatoidea juvenil

La Artritis reumatoidea juvenil (ARJ), es
la enfermedad del tejido conectivo mas frecuente en la infancia y
la que causa mayor grado de invalidez.

Etiología

La etiología de la enfermedad es
desconocida. Han sido reconocidos dos eventos necesarios para que
se desencadene la enfermedad: la susceptibilidad
inmunogenética y un agente externo presumiblemente medio
ambiental, entre estos últimos, se han invocado virus como
el parvovirus B 19, el de la Rubeola y el virus de
Epstein-Barr.

Epidemiología

La distribución de la enfermedad es
universal y afecta a todas las razas. No se conoce con exactitud
su incidencia y prevalencia.

Clasificación

Según la forma de
presentación en los primeros 6 meses de la enfermedad se
clasifica en:

Pauciarticular: 4 o menos articulaciones
inflamadas.

Poliaticular: Más de 4
articulaciones inflamadas:

Sistémica: Artritis asociada a
fiebre y otras manifestaciones sistémicas.

Manifestaciones
Clínicas.

Los síntomas iniciales incluyen
rigidez matutina, fatiga después de la escuela, dolores
articulares y limitación a los movimientos.

En la forma de comienzo pauciarticular se
afectan con mayor frecuencia las rodillas y tobillos. La
distribución de la artritis es comúnmente
asimétrica. Esla forma de presentación más
recuente afectando a un 50 % de los casos

Se incluyen en esta forma de
presentación dos subgrupos:

Tipo I: Afecta a niñas, tiene un
comienzo precoz (antes de los 4 años) y

riesgo de iridociclitis
crónica.

Tipo II: Afecta a niños, tiene un
comienzo tardío (después de los 8 años)
y

riesgo de padecer con posterioridad
espondiloartropatías.

En la forma de comienzo poliarticular se
afectan con mayor frecuencia las niñas, aparece aumento de
volumen y calor de grandes y pequeñas articulaciones con
frecuencia la afectación es simétrica. Existen
nódulos reumaoideos sobre la superficie de
extensión de los codos y sobre el tendón de
Aquiles. Pueden estar afectadas la articulación
temporomandibular y las de la columna cervical. Representa el 40
% del total de las ARJ.

Esta forma de comienzo puede dividirse en
dos subgrupos:

• Poliartritis con Factor Reumatoideo
  (FR) Positivo: De inicio tardío, de mayor severidad y
  con Anticuerpos antinucleares (ANA) positivos en un 75% de
  los casos.

• Poliartritis con Factor Reumatoideo
  negativo: De inicio temprano, mejor pronóstico y ANA
  positivos en un 20% de los casos.

En la forma sistémica también
denominada enfermedad de Still, se afectan por igual los
niños y las niñas, se caracteriza por la presencia
de fiebre elevada ((390c), diaria, el episodio febril se
acompaña de una erupción maculoeritematosa, las
lesiones miden de 2- 5 mm de diámetro y están
distribuidas en tronco y región proximal de las
extremidades fundamentalmente. La mayoría de los pacientes
presenta hepatoesplenomegalia y adenopatías generalizadas.
Puede existir toma de serosas (pleura y pericardio). El
patrón de afección articular es del tipo
poliarticular aunque en esta forman dominan las manifestaciones
sistémicas. Constituye el 10 % el total de las formas de
presentación de la ARJ.

Exámenes
complementarios.

Hemograma: Anemia

leucocitosis (reacciones
leucemoides)

VSG: Acelerada

TGP. Elevada

Proteína C reactiva:
Positiva

Factor reumatoideo: Positivo

Electroforesis de proteínas:
Elevación de a- 2 y ? globulinas.

Disminución de la
Albúmina.

ANA: Elevados en un 40 – 85 % de los casos
de ARJ pauciarticular

poliarticular.

Factor reumatoideo: Positivo en el 75% de
los casos

Líquido sinovial: Turbio,
proteínas aumentadas, celularidad aumentada a

predominio de
neutrófilos.

Rx: Aumento de volumen de partes blandas,
osteoporosis y periostitis.

Erosiones subcondrales y estrechamiento del
espacio articular.

Grados variables de destrucción y
fusión ósea

. Diagnóstico

No existe un hallazgo patognomónico
de esta enfermedad en los niños. El diagnóstico se
hace por exclusión de otras enfermedades
articulares.

La presencia de fiebre asociada a
erupción y artritis es sugestiva de diagnóstico de
ARJ sistémica. El examen físico detallado que
confirme la presencia de artritis y la asociación a
exámenes de laboratorio cuya anormalidad exprese estado
inflamatorio como la VSG acelerada, la Proteína C reactiva
positiva , la leucocitosis y la presencia de anemia apoyan este
diagnóstico.

Diagnóstico
diferencial.

• Lupus eritematoso
  sistémico

• Dermatomiositis

• Esclerodermia

• Artritis psoriásica.

• Fiebre reumática

• Enfermedad de Lyme

• Espondilitis anquilosante

• Artritis
  enteropáticas

• Leucosis

• Púrpura de Schönlein
  Henoch

Tratamiento

Comprende apoyo psicológico, terapia
física y ocupacional y tratamiento medicamentoso. Este
último depende del tipo y severidad de la
enfermedad.

De primera línea se emplean la
Aspirina y los antinflamatorios no esteroideos

(AINE)

Aspirina: 80 – 100 mg/ Kg /
día

Ibuprofeno: 15 – 30 mg/ Kg /
día

Naproxeno: 10 – 20 mg/ Kg /
día

Indometacina: 2 mg/ Kg /
día

Diclofenaco: 2 – 3 mg/ Kg /
día

De segunda línea se emplean los
esteroides y los fármacos inductores de remisión.
Los esterotes se utilizan en el manejo de la enfermedad
sistémica.

El Metotrexate es considerado la droga
más eficaz y segura en el manejo de la
enfermedad

Prednisona: 0,5 – 2 mg/ Kg /
día

Metil prednisolona: 30 mg/ Kg /
día

Sales de Oro.: 1 mg/ Kg /
semanal

Penicilamina: 10 mg/ Kg /
día

Hidroxicloroquina: 6 mg/ Kg /
día

Metotrexate: 10 mg/ m2 / semanal

De tercera línea se emplean los
inmunosupresores.

Azatioprina: 2,5 mg/ Kg /
día

Ciclosporina A: 2,5 – 5 mg/ Kg /
día

Se ha ensayado la terapia experimental con
anticuerpos monoclonales.

Pronóstico

Varía en cada paciente en
dependencia de la forma de comienzo.

Las niñas con enfermedad
pauciarticular Tipo I tienen riesgo de desarrollar iridociclitis
crónica, que puede conducir a sinequias posteriores y
pérdida de la visión.

Los niños con enfermedad
poliarticular tienen un curso más prolongado. El riesgo de
trastorno funcional ha sido asociado con la edad más
tardía de comienzo, la presencia de factor reumatoideo
positivo y nódulos reumatoideos.

En la enfermedad sistémica el manejo
con frecuencia es más difícil, sin embargo las
manifestaciones sistémicas sólo están
presentes en los primeros años que siguen a su
aparición, después de ese tiempo el
pronóstico depende del número y severidad de las
articulaciones afectadas.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez