Enfermedades transmitidas por alimentos en restaurantes de cinco ciudades de Colombia, 2007
Artículo
original
Resumen
Antecedentes. En Colombia existe subregistro
de la notificación de casos de enfermedades transmitas por
alimentos. La Organización Mundial de la Salud plantea que
la mayoría de las contaminaciones de alimentos que generan
enfermedades transmitidas por alimentos ocurren por problemas
sanitarios y de manipulación, dentro del hogar y en sitios
en donde se elaboran para la venta.
Objetivo. Identificar los factores
relacionados con la transmisión de enfermedades
transmitidas por alimentos en expendios de alimentos.
Materiales y métodos. En cinco
ciudades de Colombia se encuestaron 300 establecimientos y 1.522
manipuladores de alimentos a quienes se les hizo control
microbiológico de manos y, a 1.286, examen
coprológico y coprocultivo.
Resultados. Veinticinco establecimientos (8,3%) no tenían
una ubicación adecuada, 113 (37,7%) no contaban con planes
de saneamiento y sólo 26 (8,7%) realizaban
prácticas apropiadas de almacenamiento. En los
manipuladores se halló que 765 (50,3%) ingresaron con
examen médico y 924 (60,7%) realizaron curso de
manipulación de alimentos. En sus prácticas de
trabajo se evidenció manejo simultáneo de dinero y
alimentos (17%), uso de joyas (15,2%), uñas largas y con
esmalte (8,9%), y 15,2% refirieron no lavarse las manos cuando
manipulaban dinero y en los no capacitados se halló 1,3
veces más frecuente este hábito (RR=1,36 IC
95%=1,10 – 1,69).
Se encontraron parásitos
intestinales en 26,9%; 49 (3,8%) fueron positivos para
parásitos patógenos, 6 (0,46%) para enterobacterias
patógenas y 8 (0,52%) cultivos de manos,
para Staphylococcus aureus.
Conclusión. Se
evidenció incumplimiento de las buenas prácticas de
manufactura, prácticas inadecuadas y malos hábitos
higiénicos en manipuladores de alimentos, factores
influyentes en la aparición de brotes de enfermedades
transmitidas por alimentos.
Palabras clave: enfermedades
transmitidas por alimentos, manipuladores,
hábitos.
Factors related to foodborne diseases
in restaurants from 5 Colombian cities, 2007
Abstract
Background: In Colombia, there is an
underreporting of cases of foodborne diseases. The World Health
Organization suggests that contamination of food occurs mostly in
homes and places where food is prepared for sale, by inadequate
hygiene and handling.
Objective: To identify factors related to
the transmission of foodborne diseases in food shops.
Materials and methods: In five Colombian
cities, 300 establishments and 1,522 food handlers were surveyed;
microbiological cultures from the hands were done in all cases;
stool samples were taken from 1,286 food handlers, for ova and
parasite examination.
Results: 8.3% (25) of the food shops were
not located in adequated places, 37.7% (113) had no
sanitation plans and only 8.7% (26) realized correct
food storage practices. 50.3% (765) of handlers had a medical
examination before being admitted to work, and 60.7% (924)
carried out a food handling course. Inappropriate working
practices such as handling money and food simultaneously (17%),
use of jewelry (15.2%), and having long nails with enamel (8.9%)
were found. 15.2% (231) manifested not washing their hands when
handling money, this habit was 1.3 times greater than in those
who received no training (RR=1.36; 95 CI%: 1.10-1.69). 26.9% were
positive for intestinal parasites, 49 (3.8%) for pathogenic
parasites; 6 (0.46%) for pathogenic entero-bacteria and 8 (0.52%)
hand cultures were positive for Staphylococccus
aureus.
Conclusion: Flaws in compliance of good
manufacturing practices and bad hygienic habits of food handlers
were found. These factors facilitate the presence of foodborne
disease outbreaks.
Key words: foodborne diseases, handlers,
habits.
Introducción
Los alimentos corren el riesgo de contaminación
durante el proceso de producción, almacenamiento y
consumo, y pueden llegar a producir enfermedades transmitidas por
alimentos, las cuales constituyen un problema importante de salud
pública. En los países industrializados, como los
Estados Unidos, se estima que cada año ocurren 76 millones
de casos de enfermedades transmitidas por alimentos, 325.000
hospitalizaciones y 5.000 muertes (1).
En Colombia durante el año 2007, se reportaron al
Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA)
5.563 casos de enfermedades transmitidas por alimentos y, de los
únicos 5 brotes con seguimiento, 4 ocurrieron en
restaurantes y 1 en el hogar (2).
Los riesgos de enfermedades transmitidas por alimentos
dependen de la preparación, manipulación y
almacenamiento de los alimentos, de la calidad de las materias
primas, de los hábitos alimentarios y de la
producción animal intensiva con concentrados
contaminados (3). Los estudios en Colombia han demostrado
deficiencias sanitarias en algunos servicios de
alimentación (4).
Se pretende evaluar las condiciones sanitarias de
expendios de alimentos y los hábitos de sus manipuladores
en cinco ciudades del país, con el fin de mejorar la
calidad sanitaria de los expendios de alimentos, aportar al
conocimiento de las enfermedades transmitidas por alimentos desde
la salud pública y contribuir al desarrollo de
intervenciones eficaces y eficientes.
Materiales y
métodos
Se llevó a cabo un estudio de corte transversal
para determinar los factores de riesgo asociados a las
enfermedades transmitidas por alimentos en los expendios de venta
de alimentos en cinco ciudades capitales del país:
Villavicencio, Bucaramanga, Barranquilla, Pasto y Bogotá,
ciudades que fueron seleccionadas teniendo en cuenta factores
relacionados con la economía, el tipo de
alimentación de la región y el reporte de casos de
enfermedades transmitidas por alimentos notificados por los
departamentos o distritos al SIVIGILA; se determinó,
además, la frecuencia de microorganismos patógenos
(bacterias y parásitos) en muestras de materia fecal y en
muestras de manos y piel de los manipuladores de estos
expendios.
De acuerdo con la información suministrada por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE)
y las Direcciones Territoriales de Salud de los departamentos
implicados en el estudio, sobre expendios de alimentos en las
cinco ciudades, y con los reportes internacionales que estiman
una prevalencia entre 1% y 5%, se calculó una muestra de
60 establecimientos por ciudad.
Para la distribución de la muestra se
clasificaron los expendios según el alimento
representativo de cada uno de ellos; con base en esta
categorización se realizó un muestreo de
conglomerados proporcional sistemático en el cual los 60
establecimientos se distribuyeron en cada uno de estos
conglomerados.
Se hizo una encuesta a los manipuladores del expendio
que participaban en la preparación y el servicio a la mesa
de los alimentos, siempre y cuando por cada establecimiento no se
excediera en más de cinco personas, buscando cubrir los
procesos principales de preparación, servicio y proceso de
limpieza de utensilios. Se pretendía obtener datos sobre
factores sociodemográficos, estado de salud, nivel de
capacitación recibido como manipulador de alimentos y
prácticas higiénicas y medidas de protección
utilizadas. Además, se les solicitó a todos los
encuestados una muestra de materia fecal para identificar
parásitos helmintos y protozoos mediante
concentración por la técnica de formol-éter,
parásitos coccidios intestinales mediante la
técnica de coloración de Ziehl Neelsen modificada,
enterobacterias mediante coprocultivo y bacterias mediante
cultivo de una muestra de manos.
Finalmente, el administrador o dueño del
establecimiento respondió los datos sobre las condiciones
básicas de higiene y de infraestructura. Todos los datos
obtenidos se analizaron en una base diseñada en el
programa de EpiInfo, versión 6.04. La fuerza de la
asociación entre la variable dependiente y las variables
independientes se probó usando la razón de
prevalencia y se calcularon los intervalos de confianza del 95%.
Se calcularon, además, OR de Mantel y Haentzel y sus
respectivos intervalos de confianza del 95%.
Resultados
Encuesta para expendios de
alimentos
Los 300 establecimientos estudiados incluían
servicio a la mesa. La frecuencia de alimentos considerados de
alto riesgo en salud pública y ofrecidos fue: 284 (94,6%),
carne de res, cerdo, pollo o productos cárnicos; 287
(95,6%), frutas o verduras; 111 (37%), pescados o mariscos, y 71
(23,6%), leche o sus derivados.
En la tabla 1a y tabla 1bse presentan los
resultados de algunas variables relacionadas con
infraestructura.
De los establecimientos, 113 (37,7%) contaban con planes
de saneamiento documentados y se distribuyeron así: 26
(23,0 %) en Pasto, 72 (63,7%) en Bogotá, 12 (10,6%) en
Barranquilla, 3 (2,65%) en Villavicencio y ninguno en
Bucaramanga.
Manipulación de
alimentos. En 192 (64%) establecimientos, los
manipuladores manifestaron haber tenido capacitación. En
la tabla 2 se describen algunas prácticas de
manipulación.
En los restaurantes sin planes de saneamiento, se
encontró mayor frecuencia de prácticas inadecuadas,
como no tapar el agua una vez hervida (RR=1,93, IC95% 1,08-3,46),
y no lavar las hortalizas y frutas con agua potable antes de su
preparación (RP=1,5) (RR=1,56, IC95% 1,40-1,54), hallazgos
que fueron estadísticamente significativos
(p<0,05).
Se encontraron trabajadores que manifestaron no tener
capacitación en buenas prácticas de manufactura y
presentaron 1,2 veces más riesgo de almacenar
inadecuadamente los alimentos, como colocar en el mismo lugar
materias primas y productos terminados (RR=1,22, IC95%
1,08-1,37), y riesgo 7,8 veces mayor de no rotular los
recipientes para almacenar alimentos o materias primas (RR=7,88,
IC95% 1,91-32,42), hallazgos que fueron estadística-mente
significativos (p<0,05). Sin embargo, en 192 (64%)
establecimientos con personal capacitado en buenas
prácticas de manufactura, 75 (25%) no cortaban en
porciones las carnes antes de almacenarlas, 116 (38,7%) no las
descongelaban lentamente y 162 (54%) dejaban alimentos cocidos a
temperatura ambiente más de una hora, sin
protección.
Encuesta a manipuladores de
alimentos
Se encuestaron 1.522 manipuladores, 66,3% (1.009)
mujeres con edades entre 15 y 71 años y 33,7% (513)
hombres entre 16 y 66 años, con promedio de 34,8
años (figura 1).
Del total, 49,3% pertenecían al estrato
socioeconómico 2 y, 29,2%, al 1. La moda del grado de
escolaridad de los hombres correspondió al grado 11 de
secundaria; 2,9% (15) eran profesionales universitarios, de los
cuales 3 eran meseros. La moda para las mujeres fue secundaria
incompleta; 9,2% (13) eran profesionales universitarias y 4 de
ellas eran meseras.
Según la afiliación al Sistema de
Seguridad Social, 64,1% (975) pertenecía al régimen
contributivo, 9,9% (150) pertenecía al subsidiado, 16,4%
(250) era vinculado y 8,5% (130) no tenía ningún
tipo de afiliación.
Caracterización. El 75,5% (1.150)
realizaba más de una tarea y las que más se
combinaban fueron: ayudante de cocina con lavado de utensilios,
16,7% (254); cocinero con lavado de utensilios, 8,9% (135), y
mesero con tareas de limpieza, 7,5 % (114). Habían
trabajado alguna vez en restaurantes, 989 (65%).
Estado de salud. Sólo 50,3% (765)
contó con examen médico para ingreso; la consulta
de control médico cercano, osciló entre un mes y
ocho años, y 5,7% (86) no recordó la
fecha.
El 47,5% (723) presentó síntomas de
enfermedad en los últimos 6 meses (figura 2). De 62 (4,1%)
que tenían o habían tenido diarrea, 10 (0,65%) eran
cocineros o jefes de cocina, 23 (1,5%) eran ayudantes de cocina y
18 (1,2%) eran meseros.
Capacitación. El 60,7% (924) había recibido al ingresar a
trabajar un curso sobre el manejo adecuado y la
manipulación de alimentos. El tiempo de la última
participación en un curso osciló entre 1 mes y 17
años.
Hábitos. Mientras
manipulaban alimentos, 0,9% (14) fumaba, 5,1% (77) había
tosido, 5,2% (79) había estornudado, 17,0% (259) manejaba
dinero y alimentos simultáneamente, 15,2% (232) usaba
joyas y relojes, 2,5% (38) masticaba chicle, 3,6% (55)
consumía algunos de los alimentos que procesaba, 19% (289)
salía del establecimiento con uniforme y retornaban a sus
actividades, y sólo 12 (0,8%) refirieron no realizar
baño diario.
La frecuencia del lavado de manos antes
de iniciar la elaboración de alimentos o de
cualquier cambio de actividad fue de 99,5% (1.514), lo que no
concuerda con el 15,2% (231) que no lo hacía luego del
contacto con dinero y sólo uno luego de usar el
sanitario.
Se evidenció que aquéllos sin
capacitación en la manipulación de alimentos,
tenían 1,3 veces más riesgos de incumplir con el
lavado de manos luego del contacto con dinero (RR=1,36, IC95%
1,10-1,69) (p>0,138).
Uso de elementos de protección.El
28,3% (430) usaba uniformes adecuados y cabello recogido, aspecto
que se incumplió 1,5 veces más en aquéllos
sin capacitación (RR=1,54, IC95% 1,29-1,83) (p<0,05),
situación similar al uso de guantes para lavar utensilios
y equipos (RR=1,2, IC95% 1,11-1,30) (p<0,05). El 91,1% (1.386)
mantenían las uñas cortas y sin esmalte.
Pruebas de laboratorio en
manipuladores
Se recolectaron 1.286 (84,5%) muestras de materia fecal
para análisis parasitológico y
microbiológico. De ellas, 346 (26,9%) fueron positivas
para parásitos intestinales, 49 (3,8%) positivas para
patógenos y 297 (23%) positivas para no patógenos.
Todas fueron analizadas para coccidios intestinales
(Cryptosporidium sp., Isospora belli,
Cyclospora sp.) y fueron negativas. En el
análisis microbiológico 17 (1,3%) coprocultivos
fueron positivos, 6 para entero-bacterias patógenas y 11
para enterobacterias no patógenas (figura 3).
De los cultivos de manos, 8 (0,52%) fueron positivos
para Staphylococcus aureus.
Discusión
Hallazgos como la presencia de roedores o insectos, y
las fallas en la infraestructura, la ubicación y la
ventilación de los establecimientos, constituyen factores
determinantes que generan un escenario propicio para la
contaminación y la propagación de microorganismos
en los alimentos (1). Se observaron situaciones similares en
los estudios de los comedores del Bienestar Social en
Bucaramanga (4).
En más de 96% de los establecimientos, los
equipos y utensilios estaban distribuidos en una secuencia
ordenada para evitar la contaminación cruzada. Sin
embargo, en 13% de ellos no había neveras o congeladores,
o estaban averiados, situación que es crítica para
preservar la cadena de frío responsable de la vida
útil del producto; este hallazgo fue similar al reportado
en un estudio en comedores de España, donde el
incumplimiento fue de 26,3% para esta
variable (5).
Considerando que todo establecimiento destinado a la
fabricación, el procesamiento, el envase y el
almacenamiento de alimentos debe tener planes de saneamiento, el
hallazgo de más de 50% de los restaurantes sin estos
planes, que responden a prácticas inadecuadas como no
realizar el lavado de verduras y frutas con agua potable antes de
su preparación, es una realidad preocupante, ya que
algunos estudios afirman que, entre los patógenos ligados
a los vegetales que se consumen crudos, se encuentran bacterias,
virus y parásitos, y su eliminación por
métodos convencionales de lavado no es
total (6).
El hallazgo de más de 85% de establecimientos sin
clasificación de residuos y en los cuales no
existía un sitio para su disposición temporal,
favorece el riesgo de contaminación de los alimentos y,
por lo tanto, el riesgo de enfermedades transmitidas por
alimentos. El uso de mezclas inadecuadas para
desinfección, como la de agua, cloro y jabón, en la
que se inactiva tanto el poder detergente del jabón como
el desinfectante del cloro, evidencia el poco conocimiento de los
procesos de limpieza, y la manera empírica y sin
verificación en que se realizan, y responde a la poca
capacitación de los manipuladores. Este escenario es
similar al hallado en los puestos de venta de alimentos en Lima,
Perú, donde 98,4% de los puestos de venta de alimentos no
tenían depósitos para la eliminación de los
residuos sólidos y 72,1% de los manipuladores
carecían de capacitación (7).
La experiencia y la práctica del manipulador
juegan un papel muy importante en la preservación de la
cadena de seguridad alimentaria de la "granja a la mesa". El
hallazgo de sólo 60% de manipuladores capacitados en el
manejo de alimentos, podría ser responsable de las malas
prácticas observadas y requiere fortalecer la
participación de las autoridades en la educación y
capacitación para su papel en la salud
pública (8).
La presencia de diarrea durante los últimos 6
meses en manipuladores que tenían como funciones
principales cocinar y servir, o combinar tareas de mesero y
limpieza, genera situaciones peligrosas que facilitan las
enfermedades transmitidas por alimentos; se debe considerar que
este síntoma es frecuente en infecciones como la
salmonelosis, en la cual la bacteria puede excretarse en las
deposiciones durante varias semanas, meses y, ocasionalmente,
años, tal y como se evidenció en un estudio
realizado en Río Negro, Argentina, sobre vigilancia de las
enfermedades transmitidas por alimentos durante 9 años, en
el cual Salmonella spp. fue el agente
etiológico causal más frecuente en los brotes por
comidas elaboradas en los domicilios, seguida de los
establecimientos comerciales (9).
El incumplimiento en el uso de uniformes se
presentó en 30% del personal. Esto y la condición
de salud de algunos manipuladores constituyen factores que
incrementan el riesgo de contaminación. Esto
también se observó en estudios en comedores del
Bienestar Social y en servicios de alimentación de
restaurantes, escuelas, hospitales y casas de
asistencia (4,10).
El hallazgo de parásitos intestinales en
manipuladores indica malos hábitos higiénicos, como
no lavarse las manos luego de manejar dinero o usar el sanitario.
Hubo un hallazgo similar en tres centros de elaboración de
alimentos en Santa Clara, Cuba, con 29,4% de manipuladores
parasitados (11). De 49 manipuladores, 35 tenían
amebas patógenas, lo cual contribuye al incremento de la
cifra mundial de infectados con amebiasis estimada en 500
millones, con 40 a 50 millones de enfermos y entre 40 y 100.000
decesos anuales (12).
Resulta importante que 92 (6,0%) manipuladores estaban
infectados con Blastocystis
hominis, parásito sobre el cual aún
existen controversias sobre su patogenia, debido a que en
experimentos en animales induce diarrea similar a la que se
presenta en el hombre (13).
El hallazgo de enterobacterias no patógenas
indica contaminación por malos hábitos, como en
otros estudios en los cuales se halló predominio de las
especies Enterobacter
cloacae y Escherichia coli. En un
estudio de Argentina, se encontraron coliformes fecales en la
superficie de las manos de 43% de los operarios
y, Escherichia coli, en
11% (14,15).
La presencia de enterobacterias patógenas
sólo en 6 manipuladores, constituye un hallazgo
importante, teniendo en cuenta el estado de salud de algunos, el
cumplimiento de los buenos hábitos y la relación
con enfermedad diarreica aguda. En un estudio de vigilancia en
personas con diarrea, se encontró que Salmonella
Agona era el segundo serotipo más común
en personas enfermas (21%) y, por el consumo de productos
cárnicos de cerdo, se reportaron brotes asociados con
cepas de Salmonella entérica
serotipo Uganda, en las ciudades de Nueva York
y Chicago (16,17).
La presencia de S. aureus en las
manos de 8 (0,52%) individuos no sorprende, considerando la
capacitación insuficiente de los manipuladores en
hábitos y educación sanitaria, y el déficit
de instalaciones sanitarias e implementos necesarios para el aseo
personal, lo que genera una omisión en las normas
básicas de higiene personal y sobre la elaboración
de alimentos.
En el año 2007 se reportaron al SIVIGILA
más de 5.000 casos de enfermedades transmitidas por
alimentos en 12 departamentos del país. Cerca de 14% (774)
de ellos fueron reportados, en su orden, en Bogotá, Meta,
Santander, Nariño y Barranquilla, lugares donde se
desarrolló el estudio. Esta situación resalta la
necesidad de contar con mejores controles sobre la
manipulación de los alimentos en estas zonas y de
fortalecer la vigilancia de las enfermedades transmitidaas por
alimentos (2).
Se encontraron importantes deficiencias en el
cumplimiento de las buenas prácticas de manufactura, en
los hábitos de los manipuladores y en las condiciones
sanitarias de los expendios de alimentos, hallazgos que requieren
la capacitación de los manipuladores en estos aspectos y
fortalecer, desde la autoridad sanitaria, la inspección
adecuada de las condiciones de calidad de los establecimientos y
de las prácticas higiénicas y la vigilancia de las
enfermedades transmitidas por alimentos, para prevenirlas en la
población.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal de las
Secretarías Departamentales y Distritales de Salud de los
departamentos de Meta, Santander, Bogotá, Pasto y
Barranquilla, por el apoyo brindado en la parte operativa del
proyecto.
Conflicto de intereses
Los autores declaramos que no existen conflictos de
intereses que puedan influir de manera alguna en los resultados
presentados en este trabajo.
Financiación
El estudio fue financiado por el Instituto Nacional de
Salud mediante el Conpes 3375.
Correspondencia: Astrid Carolina Florez,
Grupo de Parasitología, Instituto Nacional de Salud,
Bogotá, D.C., Colombia. aflorez@ins.gov.co. Avenida
calle 26 No. 51-20 – Zona 6 CAN Bogotá, D.C., Colombia.
Tel.: (+571) 220 7700
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Autor:
Astrid Carolina Flórez1,
Carmen Rincón1,
Paola Garzón1,
Nirley Vargas1,
Catalina Enríquez2
1 Grupo de Parasitología, Instituto Nacional
de Salud, Bogotá, D.C., Colombia
2 Grupo de Microbiología, Instituto Nacional
de Salud, Bogotá, D.C., Colombia
Fecha de recepción: 10/07/2008 Fecha de
aceptación: 8/11/2008
Enviado por:
Pedro Eduardo Belleza Puelles