Evaluacion bioetica de la capacidad de los pacientes neuroquirurgicos para ejercer autonomia

Resumen

La presencia de un proceso neoformatico dentro del
sistema nervioso central contribuye a distorsionar el buen
funcionamiento del las funciones neurológicas las cuales
van desde las funciones más primitivas hasta las
relacionada con la neocorteza. Un sinnúmero de
afectaciones somáticas hasta las casi nunca evaluadas, las
relacionada con los fenómenos psicológicos, que por
lo general son mal justificados desde un inicio han obligado a la
caracterización de las misma desde un punto de vista
psicológico y psiquiátrico. La evaluación de
estas funciones neurológicas superiores que son las que
permiten que el individuo tengas las capacidades de asimilar el
mundo exterior, comprender las consecuencias de sus actos en
dependencia de sus escala de valores, elaborar a través de
un juicio racional y a su vez tener la capacidad de comunicar su
decisión fueron, son y serán de gran dificultad
para el profesional de la salud.

Para la realización de este trabajo investigativo
se contó con la selección de pacientes portadores
de lesiones tumoral del Sistema Nervioso Central de estipe
maligna primaria o secundaria al parénquima cerebral ,como
lesiones benigna a los cuales se le realizó un examen
neurológico además de un batería de pruebas
psicométricas avaladas para nuestro medio por parte de un
personal altamente calificados además de exámenes
psiquiátricos confirmándose que los pacientes
portadores de lesiones tumoral existía una
distorsión de las esferas cognitiva, volitiva mnesica y
del lenguaje ,además de comprobarse síntomas y
signos en la esfera psiquiátrica. Todos los pacientes con
neoplasia intracraneal tuvieron cambios en sus capacidades siendo
más evidentes en los pacientes con tumores cerebrales
maligno, y que presentaban un síndrome de déficit
del Sistema Nervioso Central e hipertensión
endocraneana.

Introducción

"…emplearse en lo estéril
cuando se puede hacer lo útil, ocuparse en lo fácil
cuando se tienen bríos para intentar lo difícil, es
despojar de su dignidad al talento. Todo el que deja de hacer lo
que es capaz de hacer, peca."

José Martí y Pérez
1[1]

I.1.1 LA MEDICINA BASADA EN MI EXPERIENCIA.

Cuando comenzamos con nuestra vida de profesional, los
conceptos establecidos en nuestra preparatoria marcaran la pauta
necesaria para crear las controversias y conflictos que nos
guiaran por el resto de nuestra vida personal y profesional.
Partimos de la existencia de áreas de nuestro cerebro bien
delimitadas que fueron descriptos desde el siglo pasado lo que
permitió desarrollar los primeros bocetos de la
cartografía cerebral, lo que permitió a los
neurocirujanos a desarrollar técnicas cada vez más
precisas y con un índice menor de secuelas a los
portadores de afecciones del Sistema Nervioso Central.
¿Pero qué constatamos los que de una forma directa
palpamos con nuestras manos a ese órgano vital que es
capaz de unir la materia y el espíritu de los seres
humanos? Que la realidad es otra a la que tenemos conceptualizada
en nuestras mentes, pues cuando comentamos de las posibles
secuelas de la injuria quirúrgica, es varias ocasiones los
resultados son tan alentadores que quedamos anonadados por la
gratificación del cerebro o por el contrario en otras
ocasiones se reduce a un mínima agresión y el
resultado es tan fastidioso que perdemos la iniciativa durante
semana. En otras ocasiones encontramos lesiones a distancia del
manto cortical o de áreas por así decirles
"criticas" que causan signos de hipertensión dentro del
estuche rígido del cráneo por obstrucción
del libre flujo de liquido cefalorraquídeo, establecemos
la relación médico-paciente y comprobamos la
capacidad del paciente de forma subjetiva como objetiva apoyados
en la evaluación psicométrica, confirmándose
que nuestro paciente está en plena capacidad de
entendimiento y decisión y¿ que hemos encontrado en
las primeras horas de la cirugía?, que nuestro paciente se
encontraba reclutado de su memoria durante semanas e incluso
meses vivimos el "despertar" de ese paciente y todo lo anterior
no fue almacenado, es como si su sistema nervioso invernara si lo
compararnos con los concepto actuales de la ciencia
informática y es donde nace la interrogante para el
desarrollo de esta tema, creemos y así lo afirma desde el
siglo pasado los grandes científicos, que el Sistema
Nervioso Central funciona como un todo integro.

I.1.2 EL SISTEMA NERVIOSO COMO UN TODO.

El sistema nervioso no es ni funciona como la
adicción de una serie de unidades aisladas. La
"información" que por él circula constantemente los
"mensajes" de impulsos, organizados "significativamente"
según el número de impulso y según su
dispersión espacial y temporal mantiene una
interconexión constante, base de una unidad funcional
superior, y en cierto sentido primaria, es decir, primordial
(Barraquer – Bordas, 1967)

La concepción más elaborada que un
neurólogo haya hecho jamás de la
organización funcional de esta unidad global del sistema
nervioso es la que formulo en el siglo XIX J. H. Jackson. Para
este autor, el sistema nervioso se organizaba en una serie de
niveles, según un principio de subordinación, de
tal manera que en el nivel de grado más elevado
estarían representadas las funciones del nivel inmediato
inferior, de modo cada vez "más complejo", "menos
automático" y "menos organizados".

"La doctrina de la evolución – exponía
Jackson – implica el paso desde lo más organizados a lo
menos organizados, o, en otros términos, de lo mas general
a lo mas especial…" (Jackson, 1967, p.351)

Esta concepción en niveles comportaba pues la
idea de que cuando tenía lugar la "disolución"
funcional de un determinado nivel superior, se producía
una "liberación" de los niveles inferiores, una suerte de
desenfreno de los mismos. Esta sería una de la
consecuencia de los procesos que "destruyen" la capacidad
funcional de un determinado nivel, siendo la otra consecuencia la
presencia de síntomas de déficit debidos a este
mismo fallo funcional. En cambio en los procesos irritativos o
que descargan, los síntomas serian esencialmente debidos
al paroxismo de la función exaltada.

Cuando revisamos las bases fundamentales de
integración del parénquima cerebral se hace
obligado las concesiones que realiza Searle J. (2007) donde
realiza una compendio de las bases biológica de la
conciencia unidos al enfoque filosófico, pero como bien
desarrolla en su introducción no se puede definir "en
estos momento" todos los mecanismos neurofisiológicos
imbricados para el conocimiento exacto de la conciencia
humana.

Como elemento esencial de la integridad de
las funciones del cerebro y la mente nos apoyaremos de los
apuntes del Profesor Pérez Lache (2007) donde aborda las
corrientes del pensamiento científico acerca de la
relación del fenómeno psíquico con el
cerebro.

Corriente psicomorfológica.

El intento de explicar en el plano ontológico
exclusivamente la relación del fenómeno
psíquico y el cerebro, caracterizó a la denominada
corriente psicomorfológica de pensamiento, que tuvo su
inicio en la primera mitad del siglo XIX y alcanzó su auge
en la segunda mitad del propio siglo, debido en lo fundamental al
desarrollo experimentado por las ciencias particulares, como la
anatomía, la patología y la fisiología del
sistema nervioso y por la influencia de las concepciones
imperantes en la psicología de la época acerca de
las funciones psíquicas.

La corriente psicomorfológica intentaba
establecer la relación de dependencia del fenómeno
psíquico con respecto al cerebro, desarrollándose
en el seno de esta corriente dos variantes contrapuestas,
antagónicas: la localizacionista y la
antilocalizacionista.

Variante localizacionista

La variante localizacionista de la corriente
psicomorfológica, parte del carácter
heterogéneo del sistema nervioso, en especial del cerebro
y de la corteza cerebral demostrado en los trabajos de
investigaciones anatómicas y fisiológicas, entre
los cuales se destacan: el descubrimiento de la estructura
celular fina de la corteza cerebral realizado por Meynert en
1867, los experimentos de estimulación de la corteza
cerebral del perro realizados por Fritsh y Hitzig en 1870, el
descubrimiento de las células piramidales gigantes
realizado por Betz en 1874, los trabajos de Munk en el mismo
año de 1874, consistentes en la ablación de los
lóbulos occipitales del perro y las investigaciones
histológicas de Ramón y Cajal, de Del Río
Hortega y de Nissl acerca de la estructura celular y
organización del cerebro.

Fueron también de gran significación para
el localizacionismo psicomorfológico, los estudios
realizados a principios del siglo XX por Campbell en 1905,
Brodmann en 1909 y Vogt en 1919 sobre la citoarquitectonia
cortical cerebral.

Estos trabajos sirvieron de soporte al surgimiento y
desarrollo de la tesis, según la cual, la corteza
cerebral, estaba compuesta de un número creciente – a
medida que se iban descubriendo – de centros especiales,
responsables cada uno de ellos de la génesis de un
determinado fenómeno psíquico. Contribuyó
también al origen y desarrollo de la variante
localizacionista psicomorfológica las investigaciones
clínico-patológicas acerca de la
localización de lesiones cerebrales como causa de
alteraciones específicas de las funciones
psíquicas. Así, en 1861 un notable
antropólogo P. Broca describió por primera vez como
causa de alteración del lenguaje hablado, la lesión
del tercio posterior de la tercera circunvolución frontal
izquierda, considerándose dicha región a partir de
entonces, como el "centro de las imágenes motrices de las
palabras", este trabajo abrió el camino para el
afianzamiento del localizacionismo psicomorfológico al que
contribuyó notablemente años más tarde,
Wernicke Este último en 1874 describió, en forma
semejante a Broca, un "centro para las imágenes
sensoriales de las palabras" localizado en el tercio posterior de
la primera circunvolución temporal izquierda, cuya
lesión ocasionaba un trastorno en la comprensión
del lenguaje hablado.

Así de igual manera fueron descritos diferentes
centros en la corteza cerebral a los que se responsabilizaba con
una función determinada, describiéndose por Bastian
en 1869 el "centro para la memoria visual", el "centro de los
conceptos" por Broadbent en 1872 y el "centro de la escritura"
por Exner en 1881, para citar algunos ejemplos.

En todos estos autores primaba la idea de enfocar
analíticamente la actividad psíquica, influenciados
por la concepción imperante en la psicología,
manifestada en ese momento, en la doctrina de las capacidades o
propiedades psíquicas, iniciada por Gall a finales del
siglo XVIII quien atomizó la actividad psíquica en
un elevado número de facultades especiales, las que
representó gráficamente en sus conocidos mapas
frenológicos.

Variante antilocalizacionista

La variante antilocalizacionista de la corriente
psicomorfológica se manifestó en Kussmaul con un
matiz diferente, a la vez que aceptaba la existencia de centros
especial y específicos para diferentes actividades
psíquicas, subordinaba las funciones de dichos centros a
la función de otro jerárquicamente superior, que
denominó simbólico o ideógeno, con el
propósito de explicar la unidad funcional del cerebro en
un intento de acercar el localizacionismo a la variante
contrapuesta antilocalizacionista, que por aquel tiempo se
desarrollaba paralelamente en el pensamiento
científico.

El antilocalizacionismo tiene de común con la
variante localizacionista el de reconocer al cerebro como el
órgano de la actividad psíquica,
concibiéndolo en cambio, como un órgano
único, funcionalmente homogéneo sin tener en cuenta
para nada las particularidades estructurales y funcionales
inherentes a su constitución.

El antilocalizacionismo se origina y afianza, a
través de los trabajos de Flourens, de Goltz y de Lashley.
En 1842 Flourens en las investigaciones con palomas utilizando
experimentos de ablación de diversas áreas
cerebrales, apreció el carácter de
intercambiabilidad funcional de estas regiones, en virtud del
cual las zonas indemnes asumían las funciones de las
lesionadas.

Los trabajos de Goltz en 1876-1881 produjeron resultados
similares a los de Flourens. En esta oportunidad los experimentos
de Goltz, consistentes en ablaciones de diferentes áreas
de los hemisferios cerebrales del perro contribuyeron de manera
importante al desarrollo del antilocalizacionismo. Más
tarde Lashley en 1937, en sus investigaciones sobre las ratas
encontró equipotencialidad funcional de diferentes
regiones cerebrales, destacando el carácter unitario
anátomo-funcional del cerebro en estos
mamíferos.

La variante antilocalizacionista del psicomorfologismo
tuvo su expresión más acabada en la
concepción de Jackson portador de las ideas más
avanzadas del antilocalizacionismo, este autor elaboró una
teoría general de la organización funcional del
sistema nervioso, basada en niveles funcionales de
integración de la actividad nerviosa, estructurados en una
dependencia jerárquica de los niveles inferiores de la
médula espinal y el tallo cerebral respecto a los niveles
superiores localizados en las estructuras subcorticales y en la
corteza cerebral, atribuyéndole a la corteza frontal el
nivel jerárquico más elevado.

Esta teoría en niveles funcionales impugnó
seriamente las ideas localizacionistas acerca de la existencia de
centros nerviosos específicos, sin embargo fue mal
interpretada por los seguidores de la misma,
convirtiéndose en asidero de la concepción
idealista basada en considerar al pensamiento como un proceso
primario, sin relación alguna con los procesos
psicológicos más elementales, como las sensaciones
y percepciones e incluso con independencia de procesos más
complejos como el lenguaje, y que devino en la base
teórica de la denominada escuela noética surgida en
el primer tercio del siglo XX la que agrupó a eminentes
neurólogos y psicólogos como Pierre Marie,
V.Woerkom y Grümbaum.

La corriente psicomorfológica no obstante sus
limitaciones, aportó hechos valederos al conocimiento
científico, al reconocer al cerebro como órgano de
la actividad psíquica. No pudo sin embargo, descubrir las
relaciones esenciales de dependencia (leyes internas) de la
actividad psíquica respecto al cerebro, debido al intento
-condenado de antemano al fracaso- de relacionar directamente el
carácter ideal del fenómeno psíquico con la
estructura material del cerebro, tentativa viciada por la
ausencia de un enfoque materialista dialéctico, sin el
cual no pueden ser abordadas con éxito estas complejas
relaciones.

La corriente psicomorfológica buscó
sólo en el cerebro, el origen del fenómeno
psíquico, haciendo negación de su condicionamiento
por la realidad objetiva, este paso en falso la hizo caer
fatalmente desde una concepción inicialmente materialista,
aunque mecanicista, hacia una concepción idealista
subjetiva anticientífica.

Corriente refleja de la actividad
psíquica.

El desarrollo del pensamiento científico sobre la
relación entre las funciones psíquicas y el cerebro
tuvo en la concepción refleja de la actividad
psíquica enunciada por primera vez por Sechenov y
fundamentada brillantemente por Pavlov en su teoría de la
actividad nerviosa superior y en los trabajos de Vygotsky
exponente de lo más avanzado del pensamiento de la
psicología materialista soviética, un salto de
calidad; atrás habían quedado las nociones
ingenuamente materialistas mecanicistas y metafísicas en
la explicación del origen de lo psíquico y del
funcionamiento del cerebro. El nuevo nivel alcanzado en el
desarrollo del pensamiento científico por las
neurociencias en la primera mitad del pasado siglo, encuentra en
Luria a uno de sus más encumbrados
continuadores.

Alexander Luria fue el fundador de la
neuropsicología soviética impregnada toda ella de
un enfoque materialista dialéctico y autor de una
imponente obra. Los aportes de Luria al desarrollo
científico de la clínica de las alteraciones de las
funciones corticales superiores -funciones psíquicas- como
consecuencia de lesiones cerebrales, son extraordinarios, entre
éstos se destaca la concepción de las tres unidades
funcionales del sistema nervioso y el papel que desempeñan
en la actividad psíquica del hombre.

I.1.3 EL MAPA CEREBRAL

Como tantos otros problemas científicos se pudo
rastrear que desde el comienzo de la civilización se
debatía en la antigua Grecia y sus máximos
exponente, de desarrollar la búsqueda por las
topografías cerebrales en relación con los
fenómenos cognitivos de la especie humano recayeron sobre
Aristóles (384-322 a .C), el padre de la lógica y
fundador de la escuela peripatética en Atenas, e
Hipócrates (460-370 a. C) fundador de la escuela de Cros y
padre de la medicina científica. Reconociéndose a
este ultimo como el primero en la historia de la medicina en dar
una explicación anatómica para el origen de la
enfermedad, en su mismo libro fue mucho más lejos y afirmo
"los ojos, los oídos, le lengua, las manos, los pies
ejecutan acciones planeadas por el cerebro", que éste "es
también el órgano del entendimiento", y que "las
operaciones mentales son efectuadas completamente en el cerebro".
(Aréchiga. 2001)

Más tarde en Alejandría, Ptolomeo Soler
(c. 300 a. C) crea por primera vez en la historia universal el
primer instituto de investigaciones científica y se
realiza por Herofilo (c. 300 a. C) y luego Erasistrato (c. 290 a.
C) grandes aportes al estudio de las estructuras del sistema
nervioso y posteriormente Claudio Galeno (bc.129-199 a. C)
increíbles aportes a el estudio de las ciencias medicas
pero en particular las estructuras del parénquima cerebral
las cuales fueron artículos de referencia hasta le Edad
Media. No es hasta con el Renacimiento donde Andrea Vesalio
(1514-1564) fundador de la anatomía moderna por otro lado
en Italia, Leonardo da Vinci (1452-1519) produjo excelente
imágenes del cerebro, iniciándose el movimiento de
búsqueda intensiva de regiones inéditas en el
cerebro.destacandose investigadores como Varolio, Eustaquio,
Sylvius, Thomas Willis, René Descarte por mencionar
algunos. De esta forma se transcurre hasta los tiempo actuales
tiempo y gracias al amparo de las ciencia afines se llega al
"siglo del cerebro".

Si bien es cierto que el patrón general de las
partes cerebrales es análogo entre los humanos, cada
persona nace con un cerebro estructuralmente único. Las
vivencias de cada persona fortalecen o debilitan las conexiones
neuronales de manera única, aunque haya nacido como
gemelo. Las funciones cerebrales no están aisladas en una
sola región concreta del cerebro. Por ejemplo, la
orientación espacial, el lenguaje las emociones y muchas
otras funciones comparten diversas zonas cerebrales.

La exploración funcional del cerebro (EFC) es
decir, el estudio del cerebro a través de imágenes
obtenidas con escáner que no existe una única
área para el dolor, porque este surge de la
activación de zonas asociadas también con la
atención y la emoción.

Existen áreas del cerebro identificadas como
responsables de algunas funciones básicas que permiten
plantear mapas cerebrales; desde luego sin perder de vista que el
cerebro opera como un sistema interactivo; con
retroalimentación entre las capas o niveles siendo
bidireccional en algunos casos e independiente en otros. Algunos
movimientos no requieren comunicación entre los niveles;
por ejemplo, se observó que unas ratas tras la
extirpación de la corteza cerebral podían caminar,
alimentarse y cuidar sus crías.

Aunque se puede hablar de mapas cerebrales para muchas
funciones en la mayoría de los humanos, es necesario
precisar que no existe un mapa cerebral válido en un 100 %
para todas las personas. Hay pacientes con las mismas lesiones
cerebrales que no presentan las mismas minusvalías, y
pacientes con la mismas minusvalías que no tienen
dañadas las mismas áreas cerebrales. Estudiar el
cerebro por áreas neuroanatomías y funcionales ha
sido bastante didáctico para los
neurocientíficos.

El hecho de que el mapa coincida en líneas
generales con muchas personas, y sea diferente en algunas, hace
que los resultados investigativos no se puedan aplicar
indiscriminadamente; por eso se hace indispensable la consulta y
exámenes de cada caso particular.

Cuando el humano de ciencia logre cartografiar un mapa
preciso del cerebro donde identifique la función de manera
inequívoca de cada uno de sus diminutos componentes, su
interacción e independencia con el todo y que nos permitan
comprender por qué nos comportamos como lo hacemos y nos
resuelva el dilema cerebro-mente junto con el misterio de la
conciencia, superaremos muchos males de la raza
humana.

Hecha esta aclaración, este manual, de la manera
más didáctica posible y con las necesarias
ilustraciones y fotografías, explica todas las partes del
cerebro, no sin antes dar a conocer las sutiles diferencias
cerebrales entre hombres y mujeres.

Lamentablemente la neurofisiología actual
sólo ha logrado avances en el estudio de los
neurotrasmisores como son: dopamina, serotonina, melatonina,
acetilcolina, epinefrina, norepinefrina y la feniletilamina. De
éstos se sabe su utilidad y consecuencias en caso de
niveles anormales; también se ha descubierto qué
alimentos y drogas propician su segregación.

Neurocientíficos del Instituto de
Tecnología de California han conseguido realizar el mapa
cerebral más global de las habilidades cognitivas humanas.
Con las tecnologías más avanzadas, se realizaron
escáneres cerebrales a 241 personas con algún
déficit cognitivo. Todas estas imágenes fueron
después relacionadas con las puntuaciones de dichas
personas en el test de inteligencia WAIS. Así, pudieron
relacionarse diversas partes del cerebro con las puntuaciones
obtenidas en diferentes indicadores de inteligencia, como la
capacidad lingüística o la memoria de trabajo. Este
mapeo resultará útil para localizar áreas
del cerebro lesionadas o para predecir el cociente de
inteligencia de una persona sin necesidad de realizarle un test
de inteligencia.

El neurocientífico Ralph Adolphs, profesor de
psicología y neurociencias reunieron mapas del cerebro
realizados con resonancia magnética y la tomografía
computarizada 3D. El estudio abarco 241 pacientes con lesiones
neurológicas previas y presentaban algún grado de
discapacidad cognitiva. También se les realizaron test de
inteligencia para conocer su cociente intelectual, su velocidad
de pensamiento, ect.

Después de transferir las imágenes
cerebrales obtenidas a un marco de referencia común y
utilizando una técnica denominada voxel-based
symptom-lesion mapping (mapeo de síntoma de lesión
basado en voxel), donde cada voxel es una medida tridimensional
de un volumen de un milímetro cúbico, pudieron
relacionar la localización de las lesiones cerebrales de
los pacientes con las puntuaciones obtenidas en los test de
inteligencia según plantea Miguel Gelabert González
(2008) en su trabajo.

Los resultados demostraron que sí podía
mapearse la inteligencia: a excepción de la velocidad de
procesamiento, que parece repartirse por todo el cerebro, el
mapeo de las lesiones de los pacientes demostró que los
otros indicadores de nuestra inteligencia dependen de
áreas específicas del cerebro.

Así, las lesiones en la corteza frontal izquierda
se asociaron con bajas puntuaciones en el índice de
comprensión verbal; las lesiones en la corteza frontal
izquierda y parietal (localizada detrás del lóbulo
frontal) fueron asociadas con bajas puntuaciones en el
índice de memoria de trabajo; y las lesiones en la corteza
parietal derecha se relacionaron con las bajas puntuaciones en el
índice de organización perceptiva.

Como bien destaca el Dr. Velasco-Suarez (1995) en su
trabajo referente al responsabilidad del neurocirujano
máximo representante en la concepción del
cerebro-mente se debe estar preparado para la interminables
alcancé de la cartografía del genoma humano y del
ingeniería molecular en esta "década del cerebro"
para todo el siglo XXI partiendo de un lenguaje donde
hablará el lenguaje neuro-biologico del DNA mas que el
lenguaje de la neurotrasmision.

I.1.4 TUMORES CEREBRALES. JUSTIFICACION DEL
PROBLEMA.

Cuando se aborda este capítulo, objetivo
principal de revisión por parte del autor se hace
obligatorio la descripción detallada de una series de
elementos clínicos, fisiopatologicos , neuropsicologicos,
neurofarmacologicos y bioquímico capaces de darle el
enfoque a los posteriormente discutiremos en la presente
investigación. Para comenzar el autor describe varios
artículos de revisión de la vasta literatura
médica acerca de cómo una lesión tumoral
puede desde sus comienzo ya puede distorsionar funciones
neuro-psicológica (a partir de ahora quisiera aclarar a
los lectores el divorcio que ha existido dentro de las ciencias
medicas y la psicología donde se habla por separado de los
síntomas y signos neurológicos, y por otra parte de
los hallazgos psicológicos o signos psiquiátricos
encontrados en el paciente afecto de una lesión del
Sistema Nervioso Central ,del cual se está de acuerdo
parte). Se plantea en las neurociencias que las manifestaciones
neuro-psicologías de los pacientes portadores de
afecciones tumorales del parénquima cerebral depende de
múltiples factores; ellos son:

• 1. El daño anatómico que sufre el
  cerebro debido a la "colonización" directa en las
  áreas corticales, subcorticales y del tronco del
  encéfalo.

• 2. La desconexión axonal entre estas
  áreas cerebrales y/o la afectación de las
  proyecciones neuroquímicas que participan en la
  modulación del sistema por liberación de
  mediadores tumorales o propios de la estirpe
  celular.

• 3. El efecto de la inflamación asociada
  alrededor de la lesión tumoral que esta puede marcar
  escasas áreas perilesional o extenderse ampliamente,
  llegando incluso a invadir estructuras correspondiente al
  hemisferio cerebral contralateral.

• 4. La obstrucción del libre pasó
  del líquido cefalorraquídeo, generando
  hidrocefalia en algunos casos.

• 5. El resultante final de los elementos
  anteriores que es la hipertensión endocranena como
  máximo exponente de daño cerebral.

• 6. velocidad de crecimiento, ya que los tumores
  que crecen rápidamente presentan una
  sintomatología mucho más rica, en tanto que los
  de crecimiento lento propician la existencia de procesos
  permanentes de readaptación y
  reaprendizaje.

Como bien señala en su artículo sobre las
hallazgos psiquiátricos de los tumores cerebrales el
Profesor Suarez Richards (2007) y teniendo en cuenta lo anterior
"encierra la clave de la semiología psíquica precoz
de la mayor parte de los tumores cerebrales, ya que las
características de la sintomatología
psíquica en la etapa de comienzo del proceso tumoral
están condicionadas primordialmente por la
localización del tumor". También hace referencia en
su trabajo al fenómeno de integridad de todas las
funciones neuro-psicologicas del cual expresa" Hay una
relatividad entre síntoma y topografía tumoral ya
que aunque sea muy acotada la lesión puede actuar sobre
regiones encefálicas alejadas". (diasquisis)

A quedado bien detallado que los síntomas y
signos encontrados en los paciente con tumores cerebrales dominan
en su mayoría el patrón de déficit las
funciones al cual obedece directamente por la acción
destructiva o infiltrativa del parénquima cerebral siendo
el mayor motivo de las consultas a los internista,
neurólogo o neurocirujano. En otras ocasiones la
presentación de elementos de irritación de las
áreas corticales induce la realización de
exámenes de alta tecnología de primera instancia lo
que anticipan el diagnostico de masa ocupativa una vez ejecutado
el proceder, en otros gran grupo los elementos de
hipertensión endocraneana poner en sobre aviso al personal
médico sobre la existencia de un fenómeno que
progresivamente va distorsionando tantos las funciones
orgánicas como de relación con el medio
exterior.

En muy pocas veces se medita ¿Cómo se
encuentra las funciones psicológicas de estos pacientes?
¿Podrán comprender en toda "su extensión" la
situación médica en la que se ven inmerso? Para
darle respuesta a estas y más interrogantes encontramos
muchos tumores cerebrales causan síntomas
psicológicos en distintas etapas, y una minoría
hacen su presentación con esos síntomas; se
sostiene que las manifestaciones neuropsiquiatrías pueden
ser, algunas veces, la única manifestación de un
tumor cerebral (Yudofsky, 1992; Lischman, A, 1987)

La naturaleza de los síntomas
psiquiátricos depende no solo del lugar donde se ubica el
tumor sino también de la presencia o ausencia de aumento
de la presión intracraneal. La rapidez del crecimiento
tumoral es muy importante; en los tumores de crecimiento
rápido con aumento de presión intracraneal la
presentación es observada a través de un
síndrome orgánico agudo, cuanto son más
lentos en su crecimiento los tumores son más proclives a
producir defectos cognitivos.

Los síntomas depresivos son acompañados en
oportunidades por una triada compuesta por demencia,
inestabilidad en la marcha e incontinencia urinaria.

En la práctica psiquiátrica, los tumores
cerebrales son factibles de no tomarse en cuenta si el psiquiatra
no está alerta; los cambios de personalidad, no
explicados, son particularmente sospechosos (Gelder, Gath, 1991).
La posibilidad de encontrar manifestaciones psiquiátricas
no es tan rara si se tienen en cuenta que una incidencia de 6.6
por 100.00 de tumores primarios del Sistema Nervioso Central se
ha encontrado en UK (Ron, 1989), y teniendo en cuenta la alta
incidencia de las enfermedades psiquiátricas la
posibilidad de concurrencia, de ambas condiciones, en el mismo
paciente puede ser esperable.

Síntomas psiquiátricos

La mayor parte de los trastornos psíquicos
ocasionados por un tumor cerebral se distribuyen en tres estirpes
sintomatologías:

1. La de los síntomas de aparición
hiperprecoz, que son relativamente independientes de la
localización del tumor y de la hipertensión
intracraneal; su patogenia no está suficientemente
elucidada y se centra la mayor parte de las veces en éstos
cuadros inespecíficos:

• disminución de la iniciativa.

• la relativa indiferencia al dolor.

• el síndrome neurasteniforme.

Una discreta disminución de la iniciativa
psicomotora y una actitud indiferente al dolor propio constituyen
las manifestaciones hiperprecoces psíquicas más
significativas. La escasa participación emocional en el
sufrimiento corporal propio por parte de un enfermo que
frecuentemente no presenta aún signos neurológicos,
es quizás el dato psíquico más precoz por
excelencia.

La falta de sentimiento de enfermedad y conciencia de
enfermedad fue reconocida desde hace tiempo, con una indiferencia
afectiva extraña en forma de una tranquilidad estoica
imperturbable (Weitbrecht, 1968); esta asociación
representa por lo menos una alteración cuantitativa del
núcleo de la personalidad.

A este cuadro se le ha dado en llamar
"psicosíndrome de la imperturbabilidad" (A.
Fernández, 1979) y representa la etapa inicial de la
desestructuración de la personalidad que conduce al
psicosíndrome orgánico. En esta situación el
enfermo se conduce como sano y está gravemente enfermo.
Por ello puede dar la sensación de un ser eufórico
sin tener propiamente euforia; esta no suele aparecer sino en
estados más avanzados del proceso tumoral.

Menos frecuente es el síndrome neurasteniforme,
cuyos elementos más característicos pero
inespecíficos, son el cansancio crónico, la
depresión ligera, la angustia y la irritabilidad. Para
diferenciarlo de los síndromes depresivos y
neuróticos hay que basarse muchas veces en la presencia de
pequeños datos de organicidad, especialmente trastornos
mnesicos.

2. Los síntomas de aparición precoz, que
están condicionados por las tipologías del
tumor.

3. La estirpe integrada por síntomas
relativamente precoces o francamente tardíos, cuyo agente
causal es la hipertensión intracraneal y el cuadro
correspondiente.

Frecuentemente se consigna que el síndrome de
hipertensión intracraneal se compone de cefaleas,
vértigos, vómitos, bradicardia, crisis
epilépticas y edema papilar y se omiten muchas veces las
alteraciones psíquicas. Estas se pueden distribuir de la
siguiente forma: a) obnubilación de la conciencia
productiva o improductiva; b) sueño excesivo, cuyas
variedades pueden ser, somnolencia, letargia, hipersomnia, y
crisis de narcolepsia; c) el sopor y el coma y d) los
psicosídromes de paso o transición de Wieck y
Scheid que pueden ser afectivos, paranoides, psicomotores y
amnésicos.

En los trastornos psíquicos condicionados por la
hipertensión intracraneal incipiente, de índole
tumoral, prevalecen los síndromes de transición
psicomotores y afectivos, que se caracterizan por la
pérdida de la iniciativa y la espontaneidad y el humor
depresivo respectivamente (A. Fernández, 1979). Como forma
intermedia de la misma veremos la obnubilación de la
conciencia y en su forma terminal el coma.

Los tumores en el Sistema Nervioso Central se asocian
con un alto riesgo de padecer una depresión severa
(Massie, Holland, 1990), los tumores del lóbulo temporal
son conocidos por dar sintomatología depresiva (Brown,
1982); también pueden ser expresiones temprana de los
tumores del lóbulo frontal (Gelasko, Thal, 1988), de un
tumor fronto-temporal izquierdo o parieto-occipital derecho
(Lohor, 1987)

Las anormalidades psiquiátricas de los tumores
cerebrales pueden ser divididas en tres amplias
categorías, según la conocida y clásica
monografía de Hecaen y Ajurriaguerra (1956):

• Estados confusionales y deterioro intelectual
  progresivo, en aproximadamente el tercio de los
  pacientes.

• Desorientación con estrechamiento de
  consciencia e indiferencia hacia el mundo circundante.
  Euforia, puerilidad y disminución del discernimiento
  sobresalen en aquellos con estados confusionales

• Trastornos mnésicos, disminución de la
  iniciativa como también bradipsiquia y bradiquinesia
  en los que se produce un deterioro progresivo
  intelectual.

Las fluctuaciones de la severidad de las anormalidades
psiquiátricas se observan con frecuencia con el progresivo
curso deteriorante y en muchos casos éstas tres
categorías coexisten en un mismo paciente.

I.1.4.1 SINTOMATOLOGÍA ESPECÍFICA
NEUROPSIQUIÁTRICA Y NEUROPSICOLÓGICA Y LA
LOCALIZACIÓN CEREBRAL DE LOS TUMORES.

Tumores del Lóbulo Frontal

Manifestaciones neuropsiquiátricas y del
comportamiento. En el lóbulo frontal los tumores son
frecuentemente asociados con síntomas
neuropsiquiátricos, hubo estudios que informaron cambios
mentales en el 90 % de los casos (Strauss y Keschner, 1935). Esto
no sorprende cuando consideramos las funciones cognitivas y el
alto nivel "ejecutivo" llevado a cabo por ésta
región. El lóbulo frontal tiene distintas
subregiones de variada funcionalidad. Estas áreas
comprenden la medición de la solución de problemas
del comportamiento, la regulación del proceso atencional,
la organización del comportamiento temporal y la
modulación de los estados afectivos (McAllister y Price,
1987)

Los daños en el lóbulo frontal se asocian
con tres clases diferentes de síndromes clínicos
(Cummings, 1985):

1. Síndrome orbitofrontal

a) Desinhibición del comportamiento con labilidad
emocional irritabilidad y falta de discernimiento en el
comportamiento.

b) Síndrome cognitivo. Rápidamente
presentan empobrecimiento del juicio y una carencia de
discernimiento de su comportamiento.

Estos pacientes han sido referidos como
pseudopsicopáticos.

2. Síndrome de la convexidad

a) Frecuentemente presentan apatía, indiferencia
y retardo psicomotor.

b) Desde lo cognitivo demuestran dificultades
iníciales o persistentes en sus actividades de
comportamiento, problemas para mantener la atención y/o
las secuencias, o pueden mantener una actividad perseverativa
(Goldberg, 1986).

Este síndrome ha sido referido como un estado
pseudodepresivo.

3. Síndrome frontal medio

a) Predominancia de aquinesia, con frecuente mutismo y
fallas para responder a las órdenes.

Muchos pacientes con tumores del lóbulo frontal
se presentan con una combinación de los síntomas
enunciados. Esto se debe en parte, probablemente, a que estos
tumores raramente están confinados a una sola
subregión de los lóbulos frontales y pueden tener
efectos sobre otras áreas como consecuencia del edema y la
presión. Por consiguiente es dificultoso encontrar
descripciones claras de éstos tres síndromes en
forma pura cuando se hace una revisión de la literatura de
las neoplasias del lóbulo frontal.

Los síntomas afectivos son ciertamente frecuentes
y pueden incluir depresión, irritabilidad, apatía y
euforia (Maurice-Williams, 1988). Los síntomas
estrictamente depresivos son comúnmente similares a
aquellos observados en pacientes con disturbios
psiquiátricos funcionales.con frecuentemente el retardo
psicomotor, con falta de espontaneidad, hipoquinesia, aquinesia,
o inercia está presente.

Los cambios de la personalidad están
también presentes. Estos cambios han sido señalados
por algunos autores (Pincus, 1978) como característicos de
los desórdenes del lóbulo frontal. Ellos incluyen,
irresponsabilidad, puerilidad, desinhibición, indiferencia
hacia los demás, chistes insulsos, juegos de palabras,
así como un comportamiento sexual inapropiado. El
término de moria, de Jastrowitz (Witzelsucht de
Oppenheim), se utiliza para describir la tendencia de
éstos pacientes, con tumores del lóbulo frontal
para tomar de forma risoria todo.

Estos comportamientos son consistentes con las
descripciones de las características de los cuadros del
síndrome orbitofrontal, se puede señalar que
cambios similares en la personalidad del "lóbulo frontal"
se han descripto en lesiones tanto del lóbulo frontal como
diencefálicas, probablemente por la interrupción de
las interconexiones temporo-límbico-frontales.

Con alguna regularidad se presentan síntomas
psicóticos en éstos pacientes, con una incidencia
de aproximadamente un 10% de francas ideas delirantes y otro 10%
de alucinaciones (Strauss y Keschner, 1935). También se ha
informado de ideación paranoide vaga o ideas de
referencia. Además, está presente una
hipersomnolencia, que resulta llamativa. Es necesario un
cuidadoso seguimiento y evaluación del estado mental para
poner en claro la diferencia de éstos síntomas con
la letargia y la fatiga frecuentemente encontrada en pacientes
con trastorno depresivo mayor.

b) Manifestaciones neuropsicologías. La
cognición puede presentarse con significativos cambios
comportamentales, en ausencia de declinación intelectual o
de disfunción focal neurológica. Estos
déficits en el funcionamiento ejecutivo son a menudo las
formas más devastadoras de la función cognitiva
encontrada en pacientes, neurológicos,
neuroquirúrgicos y psiquiátricos, con una
disrupción del "core" de su conducción individual,
la iniciativa y la integración de funciones cognitivas
críticas (Luria, 1973), como también de los
procesos de la atención.

Tumores del Lóbulo Temporal

a) Manifestaciones neuropsiquiátricas y del
comportamiento. Una alta probabilidad de trastornos similares a
la esquizofrenia se ha señalado con los tumores del
lóbulo temporal.