Evaluacion bioetica de la capacidad de los pacientes neuroquirurgicos para ejercer autonomia (página 2)
Es frecuente que estos paciente presenten cambios
bruscos episódicos del humor, ideación e intento de
suicidio, alucinaciones visuales, olfatorias y táctiles,
así como las alucinaciones auditivas típicas de la
esquizofrenia (Tucker, 1986). Los pacientes con trastornos del
lóbulo temporal frecuentemente relatan sensaciones de
arrobamiento consistentes en episodios de ensueño o
sentimientos de deslumbramiento (Tucker, 1986), sin los
síntomas negativos de la esquizofrenia, por el contrario
hay una actividad afectiva que le permite actuar e interactuar
social y laboralmente. Si, en cambio, pueden causar estos tumores
el surgimiento de ideas persecutorias e ideas delirantes de
primer rango de Schneider.
A pesar de la prevalencia de cuadros psicóticos a
los tumores del lóbulo temporal se los asocia con cambios
de la conducta. Los síntomas neuropsiquiátricos
asociados al tumor del lóbulo temporal tienden con
frecuencia a ser muy parecidos a aquellos indicados para los
tumores del lóbulo frontal y pueden incluir humor
depresivo con apatía, irritabilidad o manía,
hipomanía o euforia. Como antes se señalo, esto es
probablemente el resultado de las complejas interconecciones
entre los lóbulos frontales y lóbulos temporales, y
otras estructuras relacionadas con el sistema
límbico.
Los cambios de personalidad han sido descriptos en
más de la mitad de los pacientes con tumores del
lóbulo temporal y es una de las primeras manifestaciones
de un tumor no sospechado. Son encontrados frecuentemente
síndromes orgánicos de la personalidad con
descontrol episódico y/o inestabilidad afectiva;
también los síntomas de ansiedad aparecen muy
frecuentemente en los tumores del esta zona (Cummings,
1995).
b) Manifestaciones neuropsicológicas. Los tumores
del lóbulo temporal generan alteraciones del
funcionamiento de la memoria verbal y no verbal, dependiendo del
hemisferio comprometido. La disfunción del lóbulo
temporal dominante se asocia asiduamente con déficits en
la capacidad de aprender y recordar información de
naturaleza verbal; considerando la disfunción del
lóbulo temporal no dominante se asocia frecuentemente con
la dificultad de adquisición y retención de
información no verbal (p.ej. visoespacial) (Butters,
1979). Los tumores del lóbulo temporal dominante
también pueden proporcionar afasias receptivas, como los
tumores en la no dominante pueden producir una alteración
de la discriminación de sonidos no hablados.
Como consecuencia de la alta incidencia de convulsiones
producidas por estos tumores, puede haber alteraciones cognitivas
resultantes de la actividad convulsivante,
Tumores del Lóbulo Parietal
a) Manifestaciones neuropsiquiátricas y del
comportamiento. Estos tumores producen menos cambios de
comportamiento generalmente. Los síntomas afectivos
predominantes son depresión y apatía, como puede
llegar a haber euforia o manía. Los síntomas
psicóticos parecen ser menos frecuentes, en una serie de
siete pacientes hubo dos episodios de "psicosis
paranoide"
b) Manifestaciones neuropsicológicas. Mucho
más significante que los síntomas
psiquiátricos y del comportamiento en los tumores del
lóbulo parietal son las variadas anormalidades sensoriales
y motoras que pueden verse.
Debido a las frecuentes quejas bizarras y los
síntomas atípicos que acompañan a estos
tumores, los pacientes inicialmente son tomados como con
problemas psiquiátricos y diagnosticados como poseedores
de un trastorno de conversión o algún otro tipo de
trastorno de somatización (Critchley, 1964b)
Tumores Diencefálicos
a) Manifestaciones neuropsiquiátricas y del
comportamiento. No es una sorpresa que éstos tumores
provoquen síntomas psiquiátricos dada su
localización. Se observan manifestaciones
esquizofreniformes, de labilidad emocional en localizaciones del
tercer ventrículo, asimismo hay expresiones depresivas, de
disminución de la afectividad o cambios de la personalidad
como en los tumores del lóbulo frontal
Los tumores hipotalámicos se asocian con
trastornos de la alimentación, incluyendo hiperfagia y
síntomas indistinguibles de la anorexia nerviosa (Coffey,
1989), además las lesiones hipotalámicas pueden
presentarse con hipersomnia y somnolencia diurna.
b) Manifestaciones neuropsicológicas. Los tumores
localizados en las regiones subcorticales cerebrales
corrientemente tienen un mayor efecto sobre la memoria,
resultando un significativo menoscabo para el aprendizaje sin
alterar otras funciones cognitivas.
Tumores del Cuerpo Calloso
Los tumores del cuerpo calloso se han asociado con
síntomas conductuales en una gran parte de los pacientes.
Los cambios oscilan desde la depresión y apatía a
síntomas psicóticos, como también a
modificaciones de la personalidad orgánicas similares a
aquellos observados típicamente en los tumores del
lóbulo frontal.
Tumores pituitarios
Estos tumores frecuentemente producen cambios de la
conducta resultado del ascenso del tumor por su extensión
y que toma otras estructuras, particularmente aquellas
diencefálicas.
Esto es de ver en los craneofaringeomas, los cuales
frecuentemente se presentan con trastorno de la regulación
de la temperatura y del sueño, si bien estos
síntomas son más frecuentes en los tumores del
hipotálamo.
Adicionalmente los tumores pituitarios pueden dar
disturbios endocrinos los que pueden provocar síntomas
neuropsiquiátricos. Los adenomas basofilicos son
comúnmente asociados con el síndrome de Cushing, el
cual esta frecuentemente asociado a labilidad afectiva,
depresión y eventualmente psicosis. Los adenomas
acidofilos frecuentemente presentan acromegalia, que se asocia a
veces con ansiedad y depresión (Avery, 1973)
También aquí, como en muchos tumores con
otras localizaciones, la gama total de síntomas
psiquiátricos desde depresión y apatía a
paranoia se han observado.
Tumores de la fosa posterior
Los tumores infratentoriales presentan menos
frecuentemente síntomas psiquiátricos.
Además, una evaluación de los infrecuentes cambios
del comportamiento que se unen con estos tumores subraya la
dificultad de localizar lesiones sobre la base de una
tipología específica de asociación con
síntomas psiquiátricos.
Los tumores de la fosa posterior se asocian, sí
bien infrecuentemente, con irritabilidad, apatía e
hipersomnolencia. No es convincente una clara correlación
entre tumores de estructuras anatómicas particulares en la
fosa posterior y síntomas psiquiátricos
específicos bien establecidos.
I.1.4.2 NEUROTRASMISORES
Se ha observado como los niveles tanto en exceso como en
defecto de los neurotrasmisores ha modificado el comportamiento
del Sistema Nervioso Central tanto en los pacientes portadores de
lesiones tumorales como en aquellos donde la injuria
traumática a provocados cambios cognitivos
inmediatos.
Glutamato
El glutamato es uno de los principales neurotransmisores
excitatorios en el sistema nervioso central. Cuando se libera en
cantidades excesivas, como en la fase aguda del trauma
craneoencefálico, en tumores de crecimiento rápido,
los cuadros convulsivos o los eventos isquémicos, induce
procesos oxidativos importantes y la activación de enzimas
proteolíticas, que lesionan o destruyen las neuronas y/o
sus terminales axonales. Se ha evidenciado que los niveles de
glutamato se mantienen elevados aproximadamente durante una
semana después de la injuria. (Braiowsky. S.
1999)
Cabe destacar que el aumento de neurotransmisores
excitatorios, como el glutamato, es directamente proporcional a
la gravedad del daño, e inversamente proporcional a la
supervivencia.
La excitotoxicidad del glutamato en los tumores o
traumas es especialmente grave en áreas corticales y, de
forma predominante, en la corteza hipocampal y frontal. Esto
explica que el daño neuronal inducido por el glutamato
después del evento el cual puede contribuir a la
alteración de funciones cognitivas desempeñadas por
las áreas cerebrales mencionadas, como la memoria y las
funciones ejecutivas, y la presencia de manifestaciones
neuropsiquiátricas.
Catecolaminas
Las proyecciones de dopamina y norepinefrina se
sitúan en las áreas frontales anteriores y basales,
que son muy susceptibles al daño. Al igual que sucede con
otros neurotransmisores, en la fase aguda de la lesión,
los niveles de catecolaminas sufren una elevación
excesiva, lo que también puede producir un efecto
neurotóxico en el cerebro que aún no se ha
demostrado.
Según algunos estudios, tanto el aumento como la
disminución en los niveles de dopamina pueden interferir
en el funcionamiento cognitivo adecuado .Al parecer existen
diferencias genéticamente determinadas en el metabolismo
de los neurotransmisores COMT que influyen en las alteraciones
cognitivas postraumáticas y en su recuperación.
Obviamente, se necesitan más investigaciones para
clarificar el rol de las catecolaminas en la disfunción
cognitiva y en la farmacoterapia.
Serotonina
La serotonina ejerce un rol como neurotransmisor
modulador en el sistema nervioso central. Las proyecciones
serotoninérgicas están, al igual que las
proyecciones catecolaminérgicas, afectadas por el
traumatismo, pero también por el daño de tipo
mecánico o por los procesos secundarios
neurotóxicos lo que conlleva una disminución de la
utilización de la glucosa, y esto, a su vez, condiciona
una afectación en las funciones cognitivas.
Es posible que en la fase crónica se produzca un
déficit de serotonina, que puede desempeñar un
papel no sólo en el desarrollo de alteraciones
emocionales, como la depresión y la ansiedad, sino
también en las alteraciones cognitivas. Ciertas evidencias
demuestran que, al tratar la depresión
postraumática con inhibidores de la recaptación de
serotonina, mejoran las alteraciones cognitivas asociadas. Aunque
todavía no existe evidencia clara de la efectividad de los
moduladores de los receptores serotoninérgicos
específicos en el tratamiento de las alteraciones
cognitivas.
Acetilcolina
La acetilcolina es un neurotransmisor ubicuo que
actúa como modulador de la excitación y
también como inhibidor en la neurotransmisión
.Desempeña un papel muy importante en varias funciones
cognitivas, pero especialmente en el funcionamiento adecuado del
nivel de alerta, de la atención y de la memoria. Las
proyecciones colinérgicas en el cerebro tienen su origen
en diversos grupos nucleares del mesencéfalo y tronco
encefálico, que son susceptibles al daño producido
por un TCE y tumores cerebrales de dicha zona Existe una
importante relación entre el déficit
colinérgico postraumático y las alteraciones de la
memoria.
Por eso, las deficiencias colinérgicas
deberían ser un objetivo importante en la farmacoterapia
de las alteraciones cognitivas.
I.1.4.3 MEDICAMENTOS
ANTICONVULSIVANTES
Por lo general, una vez referidas o constatada por
familiar o personal de salud, las crisis convulsiva, obliga al
facultativo la prescripción de drogas anticonvulsivantes o
por el contrario, el diagnostico clínico y confirmado por
imagen de tumor cerebral invita casi de forma subconsciente la
indicación de medicamentos preventivos de las crisis
convulsivas que se avecinan, aunque este tema constituye tema de
controversia para diferentes escuelas de neurocirugía y
neurología en el mundo. Por lo general se encuentra
protocolizadas en la mayoría de los centros de
atención nacional e internacional.
¿Cómo puede influir el tratamiento
anticonvulsivate en la esfera cognitiva del paciente con tumor
cerebral? Se conoce que los anticonvulsivantes mas usados
influyen negativamente en la esfera cognitiva, es decir la
fenitoína y la carbamazepina ,la prescripción de
los anticonvulsionantes debe ser muy cuidadosa y sólo se
justifica cuando existe una epilepsia confirmada, en algunos
casos de alteraciones emocionales graves o en la conducta
agresiva de difícil manejo de igual forma ocurre con los
barbitúricos y las Benzodiacepinas que de forma directa
disminuyen el patrón de vigilia, concentración y la
esfera mnesica según lo describe en su trabajo( Smith,
Goulding, Wilderman, Goldfader, Holterman-Hommes, Wei.
(1994)
I.1.5 DILEMA DE LA BIOETICA.CAPACIDAD Vs
COMPETENCIA
En los momentos actuales la confrontación
terminológica ha llegado su fin, se marca bien las
diferencias lingüística, sanitarias y legales para la
definición de capacidad y competencia, aun se encuentra
trabajos científicos donde establecen sinónimos,
como lo es para la lingüística española pero
se quiere definir de forma introductoria sus conceptos y para lo
cual el autor se apoya en los trabajos de uno de los mas
conocedores del tema. Simón P (2000)
definió:
"Competencia" es un término jurídico, y
significa el reconocimiento legal de las aptitudes
psicológicas para tomar determinadas decisiones. El
término equivalente en nuestro Derecho sería
"capacidad de derecho" o "legal".
"Capacidad" es un término psicológico y
clínico. Define las aptitudes psicológicas
necesarias para tomar, aquí y ahora, una determinada
decisión. Es la que evalúan los médicos,
psiquiatras y psicólogos; también los notarios. El
término equivalente en nuestro país sería
"capacidad de hecho" o "natural", y que a veces también se
ha denominado "competencia".
Según Simón P. (2000) existe un tendencia
actual es a abandonar el termino de "competencia" pues tiene
connotaciones que se ajustan mal al contexto de la toma de
decisiones por los pacientes.
La relación entre ambas es compleja. Como se ve
ambas son siempre las dos caras de una misma moneda. Siempre que
se afecta la capacidad de hecho, se lesiona la capacidad de
derecho. Lo importante es saber si esa limitación de la
capacidad es potencialmente transitoria o permanente. En el
contexto clínico más habitual lo más
frecuente es que se hable de situaciones potencialmente
transitorias. Pero obviamente en determinados campos
clínicos, como la psiquiatría o la
geriatría, la incapacidad puede devenir permanente.
Entonces surge la duda, son incapaces o incapacitados para
definir ambos conceptos nos apoyaremos nuevamente en el trabajo
de Simón P (2000) sobre la evaluación de las
capacidades y reproducimos textualmente:
"Incapaz", el que no tiene aquí y ahora capacidad
de hecho o natural, y como consecuencia de ello pierde
transitoriamente su capacidad de derecho. Por ejemplo, un
paciente en coma etílico, en encefalopatía
hipercapnia severa o, simplemente, dormido con anestesia
general.
"Incapacitado", el que no tiene de forma permanente
capacidad de derecho o legal, porque un juez ha emitido una
sentencia de incapacitación que así lo establece,
habitualmente por padecer una alteración mental que
disminuye su juicio de forma habitual y no meramente
circunstancial.
Existen condiciones que inmediatamente hacen pensar al
medico el disturbio de las capacidades, por lo que se
solicitaría la evaluación de las
capacidades:
1. El paciente ha tenido un cambio brusco en su
estado mental habitual. Estos cambios pueden deberse a
problemas psiquiátricos o a alteraciones
físicas como hipoxia, infecciones, medicaciones,
trastornos metabólicos, etc.2. El paciente rechaza un tratamiento que
está claramente indicado en su caso y no consigue
argumentar los motivos con claridad o se basan en ideas y
presupuestos excesivamente irracionales.3. El paciente acepta con facilidad que se le
realicen procedimientos muy invasivos, molestos o peligrosos,
aparentemente sin ponderar riesgos ni beneficios.4. El paciente tiene un trastorno
neurológico o psiquiátrico de base, previamente
conocido, que puede producirle estados transitorios de
incapacidad.
¿Es una persona autónoma, porque tiene
capacidad? Para responder a esta interrogante el investigador se
centra en las condiciones intelectuales indispensables que se
debe acatar para considerar una persona
autónoma.
1. Capacidad de comprender la
información relevante.2. Capacidad para comprender las
consecuencias de cada decisión.3. Capacidad para elaborar
razonamiento a partir de la información que se le
trasmite y de su escala de valores.4. Capacidad para comunicar la
decisión que haya tomado.
A esas cuatro condiciones hay que añadir una
circunstancia externa: la ausencia de coacción.
I.2 PROBLEMA CIENTIFICO.
Conocer la discapacidad funcional en la esfera cognitiva
que sufre el paciente portador de lesiones tumorales
intracraneales que requieren de tratamiento quirúrgico, es
la gran interrogante.
La capacidad para tomar decisiones en salud se define
por la presencia de un cierto número de habilidades,
fundamentalmente psicológicas (afectivas, cognitivas,
mnesica volitivas) que permiten tomar en forma autónoma
una decisión concreta en un momento determinado, no dice
nada de la capacidad para tomar otras decisiones, ni es un juicio
respecto de la capacidad legal. Así, se puede ser capaz
para tomar decisiones de la vida diaria y no para decidir un
tratamiento o participar en una investigación.
Los criterios de capacidad sanitaria hacen referencia
fundamentalmente a las aptitudes de los pacientes para recibir,
comprender y procesar racionalmente información, tomar una
decisión y comunicarla adecuadamente. Puede entenderse
como un continuum entre dos puntos extremos: la
capacidad plena y la incapacidad total, existiendo un punto de
corte por debajo del cual se califica de incapaces a los sujetos,
y por sobre el cual se les considera capaces.
I.3. PROBLEMA ETICO
En salud, una decisión es autónoma cuando
cumple tres condiciones: voluntariedad, información y
capacidad. De estos tres elementos tal vez el más
difícil de valorar es la capacidad. Una vez evaluado la
capacidad del paciente neuroquirurgico como problema ético
creamos un nuevo dilema.
¿Están en plenas capacidades
los pacientes portadores de lesiones tumorales intracranealas
para emitir su consentimiento informado de los procederes
quirúrgicos a los que van a ser sometidos?
I.4 HIPOTESIS DE
INVESTIGACION
Una vez realizado el análisis de la
bibliografía por parte el autor surge la hipótesis
de investigación de que los paciente portadores de
lesiones tumorales intracraneales no se cuenta con la capacidad
sanitaria en el amplio sentido de su concepto (capacidad de
comprender la información, capacidad para comprender
consecuencias de cada decisión, capacidad para elaborar
razonamiento y capacidad para comunicar la decisión que
haya tomado), para poseer autonomía, por ello uno de los
principios de consentimiento informado no es aplicable para este
tipo de entidad nosológica.
I.6 OBJETIVOS.
I.6.1 OBJETIVOS GENERALES:
Evaluar la capacidad decisoria de los pacientes
portadores de lesiones tumorales que afectan al sistema nervioso
central específicamente el parénquima
cerebral.
I.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Determinar los patrones neuropsicológicos y
neuropsiquiátricos que se presentan en los pacientes
portadores de lesiones tumorales de parénquima
cerebral.Identificar la relación topográfica de
los tumores cerebrales con los cambios neuropsicologicos,
neuropsiquiátricos y las zonas cerebrales
afectadas.Identificar como se comportó la
lateralización en los pacientes con tumores
cerebrales.Determinar la forma de presentación de las
neoplasias intracranealas que másafectan la capacidad de tomar
decisión.
CAPITULO II:
Diseño
metodológico
II.1 Tipo de diseño:
Se realizó una investigación prospectiva,
longitudinal y descriptiva, que reconoce como coordenadas
espacio-temporales las siguientes:
Espacio: Servicio de Neurocirugía del
Hospital Provincial General "Camilo Cienfuegos" de Sancti
Spíritus.
Tiempo: período comprendido desde de abril
de 2009 hasta el 30 de septiembre del año 2009.
Campo: Pacientes portadores de tumores cerebrales
en cuales quiera de sus manifestaciones
clínicas.
Estuvo constituida por 43 pacientes que recibieron
ingreso en los servicios de Medicina Interna, Neurología y
Neurocirugía con el diagnostico clínico y/o por
neuroimagenes de tumores del Sistema Nervioso Central siendo
seleccionada la muestra por métodos probabilístico
intencional los cuales cumplieron los criterios de
inclusión y exclusión conformando la muestra 32
pacientes, pero 3 de ellos fueron apartados por cumplir criterios
de rigor durante la investigación:
Criterios de
inclusión:
1. Pacientes mayores de 18 años
y menores de 70 años.2. Diagnóstico clínico y
confirmando por imágen de lesiones tumorales tanto
supratentoriales como infratentoriales.3. Pacientes portadores de tumores ya sea
sospechado de lesiones benignas como malignas tanto primarias
como metástasicas.4. Pacientes virgen de
medicación.5. Pacientes con afirmación de
participación en la investigación.6. Pacientes que tuvieron la primera entrevista
psicológica y psiquiátrica antes de los primero
10 días de su ingreso en sala.7. Ausencia de crisis convulsivas 21
días antes del diagnóstico8. Ausencia de coerción medica, familiar
o psicológica.
Criterios de
exclusión:
1. Pacientes con antecedentes de
patologías psiquiátricas o afectaciones de la
esfera psicológicas definidas por especialistas,
traumatismos craneoencefálicos o accidentes vasculares
encefálicos previos al ingreso.2. Pacientes con diagnóstico confirmado
de lesiones metástasicas provenientes del tracto
digestivo bajo.3. Pacientes que una vez operado se descarte
proceso tumoral.4. Pacientes o familiares que se niegue
participar en la investigación.5. Paciente con tratamientos previos con
ansiolíticos, antidepresivos o anticonvulsivantes o
una vez diagnosticado la afección
neurológica.6. Pacientes en estupor o coma y con afecciones
para la visión, fonación, interpretación
de la palabra y sordera cortical.7. Crisis convulsivas recientes.
Criterios de rigor:
De los 32 pacientes que conformaron la muestra
inicialmente, 3 pacientes fueron separados del estudio por
presentar los siguientes criterios de rigor a la
investigación:
1. Deterioro neurológico progresivo de
conciencia que impidan las entrevistas
programadas.2. Crisis convulsivas o estatus convulsivo con
necesidad de medicación con sedantes,
anticonvulsivantes o barbitúricos.3. Instauración aguda de defectos para
la interpretación de la palabra, emisión de la
misma, visión o sordera central.4. Primera entrevista que determine oligofrenia
ligera subclinica.5. Negación por parte del paciente de
continuar en la investigación.6. Paciente ha los que se planificó
cirugía de urgencia, derivativa del líquido
cefalorraquídeo o electivo sin haberse aplicado las
entrevistas planificadas.
II. 3 Descripción del
procedimiento:
Un gran número de los pacientes que arrivan al
hospital provincial vienen remitidos por la atención
primaria de salud o por el contrario son acompañados por
familiares que notaron cambios en el funcionamiento interno del
paciente. Una vez realizado el interrogatorio, inspección,
palpación y auscultación y con diagnóstico
presuntivo se ingresa en los servicios de Medicina Interna,
Neurología o Neurocirugía donde se confirma el
diagnóstico por medio de la Tomografía Axial
Computarizada (TAC) simple y contrastada y/o Resonancia
Magnética Nuclear (RMN) y se tiene elementos de la
ubicación, extensión del edema peritumoral,
presencia de hidrocefalia o presunción de lesiones
secundarias al Sistema Nervioso Central. Posteriormente se
realiza Electroencefalogramas de 8 o 16 canales de los cuales se
tiene un informe por escrito por parte del
neurofisiología, una vez cumplido los criterios de
inclusión en la investigación se solicita al
familiar de primera línea o representante legal la
aceptación de participar en el proyecto de
investigación una vez aceptada, estampa su firma en el
consentimiento informado aprobado por el comité
científico del Hospital "Camilo Cienfuegos" y es cuando se
solicita le entrevista neuropsicología y
psiquiatría por parte de los especialistas del temas,
realizándose en un departamentos cerrados y sin la
presencia del médico de asistencia o familiar, con el
tiempo ilimitado, programándose por el departamento de
Psicología Clínica y Psiquiatría la
realización de 4 entrevistas en total de forma aleatoria
en el tiempo, emitiéndose en sobre cerrado la
evaluación neuropsicología y psiquiátrica de
las entrevistas en particular y un informe final de la capacidad
decisoria del paciente estudiado.
II.4 Operacionalización de las
variables.
Capacidad: Variable dependiente la
cual expresa el talento o disposición para comprender bien
las cosas. La capacidad se diferencia de la facultad en que esta
es activa y los actos que de ella dimanan son manifestaciones
exclusivas de la voluntad, mientras que los que son producto del
sentimiento o de la inteligencia corresponden a la capacidad. Se
aplican una evaluación psicométrica de
atención, estado afectivo, memoria, habilidades visuales y
constructivas, lenguaje y función ejecutiva las que
permitirá conformar:
a) Capacidad de comprender la
información relevante: Variable dependiente que le
permite al paciente escuchar, analizar y conceptualizar la
información emitida por el personal de
salud.b) Capacidad para comprender las consecuencias
de cada decisión: Variable dependiente la cual se
relaciona con la atención, ideación,
conocimiento previo empírico centrado en la
comparación de elementos de puntos opuestos (buenos
resultados o malos resultados), habilidad constructiva y
función ejecutiva.c) Capacidad para elaborar razonamiento a
partir de la información que se le trasmite y de su
escala de valores: Variable dependiente la que refleja
atención, inteligencia habilidad visual,
físico-espacial y memoria.d) Capacidad para comunicar la decisión
tomada: Variable dependiente relacionada con la habilidad
constructiva y función ejecutiva del individuo donde
expresa racionalidad de la ideación y lo justifica con
elementos contundente.
Topografía tumoral: Variable independiente
la cual define localización anatómica de la
lesión neoplasica.Esta puede encontrarse por debajo de la
incisura tentorial denominados infratentoriales o por el
contrario por encima del mismo nombrado supratentoriales, estos a
su vez se ubican corticales, subcorticales, cortico-subcorticales
y profundos estos en relación con el manto cortical como
punto de referencia con afectación del hemisferio derecho
e izquierdo.
Etiología tumoral: Variable independiente
la cual se relaciona con el patrón de celularidad,
mitosis, captación de contraste y áreas de necrosis
intralesional pudiendo ser tumores malignos o benignos. Ahora en
dependencia de sus características morfológicas y
edema perilesional se puden inferir en lesiones primarias o
secundarias del Sistema Nervioso Central.
Forma clínica de presentación:
Variable independiente que define los síntomas y signos
que obligan al paciente a visitar al especialista, estos pueden
ser:
a) Síndromes deficitarios del Sistema
Nervioso Central: Conjuntos de signos y síntomas que
definen un daño orgánico.b) Síndromes de irritación del
Sistema Nervioso Central: Conjuntos de signos y
síntomas que definen un patrón de
disfunción.c) Síndrome de Hipertensión
endocraneana: Conjuntos de signos y síntomas a punto
de partida de aumento de las presiones dentro del
cráneo con su triada
características.d) Síndrome hidrocefalico: Conjunto de
signos y síntomas en relación con
acúmulo de liquido cefalorraquídeos en sus
cavidades naturales favorecido por su libre flujo
obstruido.
II.5 INSTRUMENTOS:
Instrumentos neuropsicologicos y
psiquiátricos.
Entrevista psicológica; Fueron
conformadas por Psicólogo y Psicometristas.Se llena el
cuestionario inicial, establece la batería validada de
pruebas neuropsicología y se interpretan los resultados,
emitiendo u informe de cada encuentro y se arriba a una
conclusión final.
Test neuropsicologicos:
Capacidad intelectual: escala de inteligencia
para adultos de Wechsler .Mini mental Examination.
Atención: control mental; retención
de dígitos en progresión y regresión;
tachados de cuadros, Test de IDARE y Test de Beck.
Memoria: memoria visoespacial de puntos; memoria
semántica con incremento asociativo. Aprendizaje de 10
palabras.
Gnosias: test de figuras superpuestas; test de
percepción visual no motriz (TPVNM).Test de
similidades.
Praxias: figura de compleja de
Rey-Osterrieth.
Lenguaje: Token Test; subpruebas del test de
Boston; comprensión; denominación.
Función ejecutiva: test de
clasificación de tarjetas de Wisconsin, Abreviado [del
original en inglésWisconsin card sorting test
(sigla: WCST)] .Prueba de conflicto color/ nombre (del original
en inglés: Stroop Test). Test de fluidez verbal
fonológica y semántica.
Entrevista psiquiátrica: Se
establece por psiquiatría donde se realiza la historia
clínica psiquiátrica. Aquí recibimos dos
subcategoria.
I. Categoría de Hecaen y
Ajurriguerra:
a. Estados confusionales y deterioro
intelectual progresivo.b. Desorientación con estrechamiento de
conciencia e indiferencia hacia el mundo
circundante.c. Trastornos mnesicos, bradipsiquicos y
bradiquinesia
II. Síndromes
neuropsiquiátricos:
a. Síndrome de la
imperturbabilidad.b. Psicosindrome orgánico
c. Síndrome neurastenifrome.
Instrumentos Neuroquirurgico:
Historia Clínica Neurológica: Se
confecciona modelo validado por MINSAP.
Tomografia Axial Computarizado: Estudio de alta
precisión para la evaluación orgánica del
encéfalo, la cual con ayuda de contraste positivo permite
delimitar estructuras, diferencia tumor-edema etc.
Resonancia Magnética Nuclear (RMN):
Estudio de alta resolución para la evaluación
más detallada del manto gris, blanco, así como el
LCR. Permite evaluar orgánicamente la infiltración
tumoral, edema asociado, presencia de mínimas
metástasis que pasan por alto en TAC así como
áreas de isquemia o accidente vasculares
encefálicos que no traducen al TAC. Carecemos de RMN
funcional.
Electroencefalografía (EEG): Estudio
funcional de la actividad eléctrica del cerebro el cual
permite evaluar a través de sus ondas la presencia de
disfunciones cerebrales.
II.6 ANALISIS DE DATOS
Para describir el desempeño se calcularon
número y porcientos de los datos recibidos. Se hicieron
comparaciones entre dos grupos de acuerdo con la
localización izquierda/ derecha y topografía,
también se compararon dos grupos de acuerdo la
etiología tumoral en relación a los hallazgos
neuropsicologicos para ello se uso un microprocesador
utilizándose como herramientas el Microsoft office Word y
Excel 2007 para el procesamiento de datos y ejecución de
tablas y gráficos.
II.7 NORMAS ETICAS
Para la realización de esta investigación
se solicito al Comité Ético y Científico del
Hospital Provincial General "Camilo Cienfuegos" la
aprobación de la investigación "Evaluación
bioética de la capacidad de los pacientes
neuroquirurgíco para ejercer su autonomía",
emitiendo su aprobación el 14 de marzo del
2009.
Se tuvo en cuenta el consentimiento informado al
familiar de primera línea de consanguinidad y/o
representante legal. Se cumplieron los requisitos que rigen la
investigación en seres humanos, específicamente en
este grupo etario. (Anexo I y II).
Resultados
De los 29 pacientes que conformaron la muestra de esta
investigación el 17.2 por ciento de los pacientes
presentaron lesiones tumorales por debajo de tentorio, es decir
que afectaban al cerebelo o tallo cerebral comprobándose
que la mayor afectación neuropsicología
correspondió con la memoria y dentro de los
síndromes psiquiátricos los 5 pacientes presentaba
un patrón neurasteniforme. De las lesiones
supratentoriales y de ellas las ubicadas en la zona cortical el
80 % de los paciente presentaron afectación en la fluidez
verbal con disminución para la conservación de
categoría, perseveración en la producción de
palabras y utilización de palabras derivadas, de igual
forma ocurrió con las habilidades visoconstructivo y
visoperceptivo con marcada lentitud en la velocidad de
ejecución. De la valoración psiquiatría de
ese grupo el síndrome de imperturbabilidad y el
síndrome neurasteniforme se encontró presente en el
80% de los casos. En los tumores subcorticales que fueron los de
mayor presentación en la muestra (n=12) la dificultad para
la fluidez verbal se manifestó en el 91.6 % de los
paciente seguido problemas para la retención de
dígitos, control mental, ejecución auditiva
continua en el tiempo es decir en el test de atención
(83.3 %).Cuando el tumor cerebral se extendía tanto
cortico como subcortical es decir mayor área de
afectación dentro del parénquima cerebral las
funciones de atención, lenguaje, fluidez verbal se vieron
afectadas en un 85.7 % en estos casos y encontrándose al
examen psiquiátrico un patrón neurasteniforme en el
total de los casos. (Tabla No. 1)
Tabla No. 1: Relación topográfica
de los tumores intracraneales con las manifestaciones
psicológicas y psiquiátricas. Hospital
Universitario "Camilo Cienfuegos" Abril-Septiembre
2009.
Fuentes: Datos de los informes.
Tabla No. 2: Comparación de las
manifestaciones psicológicas y psiquiatritas en
relación con la lateralización funcional. Hospital
Universitario "Camilo Cienfuegos". Abril-Septiembre
2009.
Fuentes: Datos de los informes.
En la tabla No.2 el autor realiza la
lateralización hemisférica en relación con
los hallazgos de la valoración neuropsicologica y
psiquiátrica donde se el autor constato que las
habilidades visoconstructivo y visoperceptivo fueron afectadas el
80 % de los pacientes portadores de lesiones tumorales ubicada en
el hemisferio derecho, además de dificultad en la memoria
de evocación, memoria visual y semántica (70 %).Se
pareció además, que en dicho hemisferio las
manifestaciones psiquiátricas que conforma el
síndrome neurasteniforme marcaban un 90 %. Cuando se
afectaba el hemisferio izquierdo la fluidez verbal, el lenguaje y
el coeficiente de inteligencia se vieron afectado en un 85.7 % y
71.4 % repitiéndose este ultimo respectivamente;
caracterizando a este hemisferio el patrón
psiquiátrico el Psicosindrome orgánico y el
patrón neurasteniforme el cual ocupo el 85.7 % de los
pacientes examinado. Aquí se crea un nuevo grupo que nunca
se describe en la literatura médica y ciencias afines, que
fue evaluar aquellos pacientes que presentaban lesiones tumorales
que comprometían ambos hemisferio cerebrales como los
fueron las metástasis cerebrales y el raro patrón
de tumor el "alas de mariposa" y comprobamos que el
síndrome neurastenifrome se manifesto en todos los casos y
representando en 60 % en ambos casos las afectaciones en la
atención y las funciones ejecutivas estando presente un
patrón inhibitorio en la fluidez, además de serios
problemas para la capacidad de categorizar unido a
afectación cognitiva en la mayoría.
Tabla No. 3: Caracterización de las
manifestaciones psicológicas y psiquiatricas según
estirpe tumoral. Hospital Universitario "Camilo Cienfuegos"
Abril-Septiembre. 2009.
Fuentes: Datos de los informes.
Como vemos en la tabla No. 3 el autor realiza la
relación porcentual en relación a la
etiología tumoral de los pacientes examinados, donde se
definió que los pacientes portadores de lesiones maligna y
de origen primario dentro del Sistema Nervioso Central
tenían alteraciones en un 77.7 % de las funciones de la
memoria alopsiquica, la memoria semántica y los elementos
de la memoria visual además de disminución de la
capacidades intelectuales en comparación con la media
nacional incidiendo en un 72.2 % de las entrevistas realizadas,
de igual forma se vieron comprometida las habilidades
visoperceptiva con retardo de la velocidad de ejecución.
En este grupo el Psicosindrome orgánico afecto a un 61.1 %
de los entrevistados, ahora en aquellos pacientes donde las
lesiones metastasicas invadieron al parénquima cerebral
también resulto dañada las funciones de
integración de la memoria en un 71.4 % y como principal
evento psiquiátrico lo constituyo el síndrome
neurasteniforme en un 57.1 % el pudiera estar en relación
con las afectaciones de otros órganos de la
economía que debilitan progresivamente al paciente
oncológico. En la muestra del autor evidenció que
los pacientes con tumores cerebrales con característica
clínicas, imagenlógicas y con
retroalimentación histológica postquirúrgica
las funciones con mayor distorsión se materializó
en las pruebas de atención, lenguaje y funciones ejecutiva
con una incidencia de un 25 % de los casos con un síndrome
neurasteniforme presente en un 75 % de la muestra
evaluada.
Tabla No. 4: Relación de la forma de
presentación de los tumores cerebrales con las
manifestaciones psicológicas. Hospital Universitario
"Camilo Cienfuegos" Abril-Septiembre. 2009.
Fuentes: Datos de los informes.
La Tabla No. 4 nos representa la relación
numérica y porcentual de la forma de presentación
clínica de los pacientes con lesiones ocupativas del
parénquima cerebral atendiendo las variables
psicológicas, aunque se evidencia un sesgo en este
acápite pues no existe un patrón único de
presentación clínica de los pacientes con tumores
cerebrales pero el autor organizó sus formas
clínicas en dependencia de la cantidad de síntomas
y signos al cual correspondía en cada caso.
Demostró el autor que los pacientes con un síndrome
de déficit del Sistema Nervioso Central en los test de
fluidez verbal se vio afectado en un 72.7% además de los
elementos que conformaron la memoria viendo esta ultima
distorsionada en un 63.6 %. En aquellos pacientes portadores de
un síndrome de irritación de las funciones
cerebrales la capacidad de lenguaje se comprometió en la
mitad de los pacientes evaluados siendo justificado porque los
síntomas y signos característicos de este
síndrome obedecen a compromiso de estructuras corticales y
para la ejecución del lenguaje se ven comprometidos un
sinnúmero de centros corticales. En los pacientes
portadores del síndrome de Hipertensión
Endocraneana el mayor disturbio fue definido en la fluidez verbal
en un 88.8 % seguidos de las disfunción de las capacidades
para la habilidad visoconstructivo y visoperceptivo en un 77.7 %
de los pacientes además de deteriorarse las capacidades
intelectuales en un 66.6 % de los pacientes portadores de este
síndrome. En los afectados por un síndrome de
hidrocefalico de causa tumoral el mayor deterioro se
plasmó en los test de atención (100 %) seguidos del
compromiso en el coeficiente de inteligencia unido a la fluidez
verbal apreciándose en un 66.6 % de los
investigados.
En la Tabla No. 5 el autor quiso profundizar en los
hallazgos neuropsiquiátricos en relación con la
forma de presentación de los tumores cerebrales se igual
forma el autor hace referencia la sesgo anteriormente
señalado en el acápite anterior para la
confección de la mismas se utilizo la categoría de
las afectaciones psiquiátricas de Hecaen y Ajurriguerra
(1979) encontrada en la mayoría de los tumores cerebrales
donde los trastornos mnesicos con bradipsiquia y bradiquinesia se
manifestó en la mayoría de los pacientes con un
síndrome de déficit del Sistema Nervioso Central,
mientras que en aquellos pacientes portadores de un patrón
de irritación, los estados confusionales y deterioro
intelectual ocuparon el 66.6 % de los afectados. El
síndrome de Hipertensión Endocraneana afecto las
tres categorías en cuestión sobresaliendo los
trastornos mnesicos así como la lentitud de la psiquis y
la hipoquinesia; en los pacientes con obstrucción al libre
flujo del LCR secundario a una causa tumoral correspondió
también esta afectación psiquiatría en todos
los pacientes entrevistados.
Tabla No. 5: Relación de la forma de
presentación de los tumores cerebrales con las
manifestaciones psiquiátricas. Hospital Universitario
"Camilo Cienfuegos" Abril-Septiembre. 2009.
Fuentes: Datos de los informes.
Fuente: Datos de los informes.
Se tuvo en cuenta para la confección de este
gráfico No.1 las variables que evaluaban en su conjunto
las capacidades que determina la autonomía aplicada a los
tipos de tumor que afectan al parénquima cerebral
demostrando al autor que todas las capacidades fueron modificada
en aquellos pacientes portadores de lesiones tumorales de estirpe
maligna, principalmente las capacidades para comprender la
información relevante así como la capacidad para
comprender las consecuencias de cada decisión. En aquellos
pacientes portadores de lesiones benignas dentro del Sistema
Nervioso Central las capacidades se vieron afectados por debajo
de un 10 % en su totalidad.
Discusión
Fue para la experiencia del autor un asombro la
realización de la presente investigación pues se
contaba con los conocimientos clínicos de las formas de
presentación de las lesiones neoplasias del Sistema
Nervioso Central sin lugar a dudas, se minimizaban cambios en la
esfera psicológica y psiquiatría de estos paciente,
o se omitían los sinnúmeros de alteraciones
neuropsiquiatrica y neuropsicología a las que se
veía inmerso los pacientes con esa afecciones pues la
exploración resulta superficial y realizado por el
médico de asistencia.
Los hallazgos obtenidos en la presente
investigación mostraron que las funciones ejecutivas son
significativamente más bajas en las funciones
neuropsicológicas y neuropsiquiatricas, estos datos
confirman lo descrito anteriormente en el estudio de Tucha,
Smely, Preier y Lange (2000) los cuales afirman que el 90 % de
los pacientes con tumores cerebrales tienen deterioro en al menos
un área de la cognición.
Para el profesor Suarez Richads (2006) en la
práctica psiquiátrica, los tumores cerebrales son
factibles de no tomarse en cuenta si el psiquiatra no está
alerta; los cambios de personalidad, no explicados, son
particularmente sospechosos (Gelder, Gath, 1991). Keschner y col.
(1938) observaron síntomas psiquiátricos en el 78 %
de 530 casos de tumores cerebrales; Schlesinger (1950) vio
cambios del comportamiento en el 51 % de 591 pacientes con
tumores cerebrales; Selecki (1965) en autopsias de pacientes
psiquiátricos de un hospital estatal encontró una
incidencia entre el 1-13 % y en un 55 % de los casos los tumores
no fueron reconocidos antes que el paciente falleciera. Datos
similares sostienen la noción que el 1 al 2 % de los
pacientes con un trastorno psiquiátrico pueden no ser
diagnosticados como tumor cerebral, por ello la necesidad de
enfatizar el conocimiento de las manifestaciones
neuropsiquiátricas con las que el tumor cerebral pueden
estar asociados (Price, 1997)
El cerebro interviene en el modelado clínico,
sobre todo mediante la índole de las funciones
instrumentales y psíquicas mas vinculadas al sector que
alberga el tumor; sector que se afecta por una acción
compresiva o por una acción infiltrante. Esto
último encierra la clave de la semiología
psíquica precoz de la mayor parte de los tumores
cerebrales, ya que las características de la
sintomatología psíquica en la etapa de comienzo del
proceso tumoral están condicionadas primordialmente por la
localización del tumor como bien lo manifestó
Suarez Richart (2006). Llama la atención como los
pacientes con lesiones ubicadas en el espacio infratentorial se
evidenciaron deterioro de las funciones mnesicas y de igual forma
las funciones ejecutiva, recordemos que las estructuras
anatómicas que se encuentra a ese nivel tienen
relación son el libre flujo del LCR del III
ventrículo a través del Acueducto de Silvio al IV
ventrículo y que al esta parcialmente obstruido o
totalmente obstruido produce inicialmente un síndrome
hidrocefalico que generalmente es a normopresión y
desarrolla demencia, inestabilidad en la marcha e incontinencia
urinaria descripto en su nomografía por Hakim y Adams
(1965) recogiéndose la presencia de síntomas
depresivos son acompañados en oportunidades a esta triada
e inmediatamente produce un deterioro cognitivo por el aumento de
las presiones dentro del cráneo.
El autor de esta investigación dividió por
estratos anatómicos teniendo en cuenta la ubicación
del núcleo tumoral en la corteza cerebral se establece en
el hombre la mayor fuente de integración de las funciones
neurológicas superiores la cual sido bien revisada en los
compendio de neurofisiología (Gayton, 2005) de ahí
que la mayoría de las funciones cognitivas en los
pacientes se encuentran perturbada en la mayoría de los
pacientes , es de destacar que el gran numero de las lesiones
generalmente maligna se encuentra ubicadas en la sustancia blanca
(glioma, oligodendrogliomas) las cuales parte su origen de las
células de sostén invadiendo directamente o
indirectamente la corteza cerebral por lo que obra un mayor
trastornos en las funciones cerebrales tanto de zonas de
traducción somática como en la esfera de funciones
superiores, son los llamados tumores cortico-subcorticales para
el investigador, donde obtuvo que las capacidades intelectuales,
la atención memoria capacidad de lenguaje , principalmente
la comprensión gramatical unido a la fluidez verbal y
funciones ejecutivas se encontraban muy dañadas de igual
forma Alvaran, Gómez, Aguirre y Ortiz (2008) encontraron
que los pacientes parecen sugerir que las dimensiones de la
atención que estarían alteradas serían la
activación cognitiva dirigida, la capacidad de seleccionar
información relevante para elegir un estímulo,
mediante la vigilancia continua, además del esfuerzo
cognitivo. Las dificultades en la ejecución visual
continua en relación con la precisión se compensan
disminuyendo la velocidad de la ejecución. Las fallas que
se observaron en la memoria parecen sugerir problemas en la
memoria operativa, además de compromiso de la memoria a
corto y a mediano plazo, con problemas en el almacenamiento,
retención y en la evocación de la
información. Bien en estos dos últimos grupos las
manifestaciones psiquiátricas fueron definidas
Psicosindrome orgánicos en la mayoría de los casos
el enfermo se conduce como sano y está gravemente enfermo.
Por ello puede dar la sensación de un ser eufórico
sin tener propiamente euforia; esta no suele aparecer sino en
estados más avanzados del proceso tumoral.
Por los conceptos establecidos de la dominancia cerebral
evidenciamos que le mayor deterioro de las funciones evaluadas en
las lesiones que comprometían el hemisferio izquierdo para
Flor-Henry (1969) propone que la schizophreia-like psychosis es
mucho más frecuente en lesiones del hemisferio izquierdo,
así como las lesiones derechas tienen más psicosis
afectivas; mas recientemente trabajando con tumores frontales
unilaterales Belyi (1987) sugiere que los tumores frontales
izquierdo se asocian más comúnmente con aquinesia y
depresión, mientras que los tumores frontales derechos
frecuentemente se presentan con euforia y una
subestimación de la seriedad del cuadro.
Al síndrome de Capgras (el enfermo vivencia a una
persona conocida de un modo doble, decía Capgras"…el
enfermo afirma que una persona bien conocida por él es un
doble o un engañador, que ha tomado la forma de dicha
persona…") se lo ha asociado con los tumores cerebrales en
particular las lesiones del hemisferio derecho (Trimble,
1997)
La importancia de la lateralización cerebral
hemisférica ha sido destacada en trabajos sobre pacientes
con "stroke" (Robinson, 1984); este trabajo indica un aumento de
la frecuencia de depresión en pacientes con lesiones
anteriores izquierdas y una tendencia a tener una inapropiada
alegría o gozo en lesiones anteriores derechas. Hay
algunos trabajos confirmando estos informes en pacientes con
tumores cerebrales, son estudios de revisión de casos de
manía secundaria a lesiones del SNC, incluidos tumores,
donde prevalecen las lesiones del hemisferio derecho (Verdoux,
1997) (Starkstein, 1988) (Cummings,Mendez, 1984)
Estos trabajos sugieren que la lateralidad de la
lesión puede tener un gran impacto sobre la
formación de síntomas más que lo que
previamente se había pensado. Esto implica que se debe
reevaluar según recarca Suarez Richard (2006) en su
trabajo sobre los trastornos psiquiátricos en los tumores
cerebrales que la localización tumoral y sus implicancias
en la sintomatología neuropsiquiátrica y
neuropsicológica, desde una diferente perspectiva,
más topográfica quizás. Existe la necesidad
no solo de tomar en consideración la localización
anatómica, sino además factores como la lateralidad
y localización anterior/posterior y cortical/subcortical,
como también proyecciones aferentes y eferentes entre las
regiones involucradas con el tumor y regiones anatómicas
distantes y agrega además que quizás más
importante aún es proveer una clínica pertinente,
más compleja, un armazón teórico desde el
cual se comience el estudio psicopatológico asociado a los
tumores cerebrales. Alvaran et al. (2008) Los resultados
también parecerían corroborar el hallazgo esperado
de que los pacientes con lesiones tumorales del hemisferio
izquierdo presentaran mayor compromiso en la fluidez verbal,
tanto semántica como fonológica. Sin embargo, las
alteraciones de las otras dimensiones del lenguaje, tales como la
comprensión y la denominación, fueron iguales a las
de los pacientes con lesiones del hemisferio derecho, en ambos
grupos se detecto un perfil de deterioro del lenguaje similar a
una afasia sensorial transcortical leve. Coincidiendo Meyers,
Hess, Yung y Levin (2000) con una investigación en la cual
no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre la localización derecha/ izquierda,
probablemente porque el efecto de masa del tumor localizado en el
lado derecho genera compromiso por distorsión vascular del
lado izquierdo.
Para los pacientes portadores de lesiones tumorales
malignas los síntomas clínicos son evidentes por lo
que orienta al personal médico al diagnostico del mismo
sin embargo, los clínicos olvidan que los problemas
cognitivos pueden ser también claves en la pérdida
de la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores. A
menudo, los problemas mentales han estado presentes durante largo
tiempo; sin embargo, sólo después del
diagnóstico radiológico de las lesiones masivas
intracraneales el paciente y sus familiares reconocen la
presencia de estos síntomas mentales. A veces estos
problemas son atribuidos por los mismos clínicos a la edad
del paciente o al estrés (Tucha et al. 2000)
En esta serie se comprobó tanto para las lesiones
primaria malignas como metastásicas que la
integración psicológica y los patrones
psiquiátrico se vieron afectados en todos los sentidos que
al confrontarlo con otras revisiones coinciden totalmente todo
favorecido por su ubicación , edema, diasquisis y
hipertensión endocraneana en los hallazgos obtenidos de
Alvaran et al (2008) mostraron ejecuciones significativamente
más bajas en las funciones neuropsicológicas de
atención, memoria, lenguaje, habilidades visoespaciales,
visoconstruccionales y función ejecutiva en los pacientes
con glioma, cuando se comparan con los promedios de la
población general. Estos datos confirman lo descrito
anteriormente en otro estudio, en el cual se afirma Tucha et al.
(2000) que el 90 % de los pacientes con tumores cerebrales tienen
deterioro en al menos un área de la
cognición.
Igualmente, Sheibel, Meyers, Levin (1995) concluyen que
los adultos con glioma pueden sufrir deficiencias cognitivas
generales significativas, especialmente en la organización
visoespacial, en el procesamiento de información compleja
y en la capacidad intelectual. Las actividades cognitivas
más comprometidas parecen ser la función ejecutiva,
la memoria y la atención, según los hallazgos que
han sido informados varias investigaciones (Sheibel, 1995;
Gregor, 1996 & Schmidinger M, 2003)
Al discutir uno de los temas más complicados, que
a juicio del autor tiene el consentimiento informado referente al
tema de la autonomía, se conoce en salud, que una
decisión es autónoma cuando cumple tres
condiciones: voluntariedad, información y capacidad, y se
confunde con el termino de competencia no obstante, es importante
señalar que la competencia para decidir admite grados. Un
mismo paciente puede ser competente para decidir ciertas cosas y
no serlo para decidir otras. De modo que, cuanto más
trascendente o delicada sea una decisión, mayor debe ser
el nivel de competencia exigible ahora la capacidad se torna en
dos puntos equidistantes, incapacidad o capacidad
La capacidad se define como el lado operativo o
funcional de la autonomía moral. Se refiere al grado de
posesión de una serie de habilidades psicológicas
que permite determinar si las decisiones tomadas son realmente
expresión de la autonomía personal. Una persona se
considera competente para tomar una decisión concreta si
comprende la información que recibe y los valores en
juego, si aprecia las consecuencias más relevantes de las
diferentes opciones y si asume la decisión tomada en
coherencia con sus valores personales. Para poder determinar si
una persona tiene capacidad para adoptar decisiones
trascendentes, debe mostrar, entre otros, un estado cognoscitivo
normal (es decir, orientación témporoespacial,
memoria conservada, capacidad de concentración y habilidad
para el cálculo elemental, manejo coherente del lenguaje,
etc.) Pero está aún pendiente la
determinación de los criterios y estándares
necesarios, así como la elaboración de protocolos
que faciliten y unifiquen la valoración de la capacidad.
En la actualidad, no existen instrumentos totalmente validados en
español que permitan desarrollar un protocolo de
valoración de la capacidad, siendo a fecha de hoy
ésta una valoración prudencial basada en el propio
juicio del profesional (Ogando Díaz y García
Pérez, 2007)
Hay que tener en cuenta además que el grado de
capacidad que se exige para tomar decisiones no es siempre el
mismo, sino que va a depender del tipo de decisión y de
sus consecuencias y que puede variar a lo largo del tiempo en un
mismo individuo. Se aplica entonces la llamada escala
móvil de capacidad de J. F. Drane que en el caso de los
tumores cerebrales por todo lo anteriormente expuesto se
ubicaría en el Nivel I (Drane 1999) donde el rechazo del
procedimiento con riesgo/ beneficio es desfavorable pero se ha
demostrado la carencia de un sinnúmero de capacidades en
estos enfermo que lo hace incapaces (Alvaran, 2008; Suarez
Richads, 2006; Tucha, 2000; Keschner, 1938; Meyers, 2000;
Sheibel, 1995; Gregor, 1996 & Schmidinger M.,
2003)
La evaluación de la capacidad es, en suma, un
proceso deliberativo y prudencial y uno de los principales retos
de la bioética actual (Ogando Díaz y García
Pérez, 2007). A ciencia cierta por mucho aporte de la
escuela norteamericana en busca de los medios "de alta
definición" para la evaluación de la capacidad del
paciente todavía son inseguro para categorizar a los
paciente se busca el binomio perfecto entre los perspectivas
psiquiátricas y las perspectivas neurológica y es
ahí donde el autor quiere enfatizar, tal vez en las
enfermedades psiquiátricas el estrato orgánico se
conserva, no así la citobiologia de estas enfermedades que
al final traducen un deterioro cognitivo que le impide tener
capacidad y carece de autonomía para decir sobre su
cuerpo. ¿Qué es lo que ocurre con las lesiones
tumorales? –se destruye, se edematiza, se distorsiona,
aporta mediadores bioquímicos que influye debastadoramente
sobre el tejido sano- además se ha demostrado los
patrón anormales en la esfera psíquica y
psiquiátrica que aparecen mucho antes de los
síntomas y signos neurológico.
El autor se apoyó en los planteamientos de
Alexander M. P. (1998) donde la capacidad de un sujeto depende de
que realicen adecuadamente tres pasos antes de tomar una
decisión. El primero consiste en reconocer que lo que se
le pide es que tome una decisión intencionadamente. Para
ello el sujeto tiene que tener intactos a) los mecanismos
neocorticales que le permiten mantener la comunicación con
el exterior mediante el procesamiento de información
compleja, y b) el sistema límbico que le permitirá
añadir el tinte volitivo y emocional básico a la
elaboración de sus respuestas. El segundo estriba en poder
activar todos los mecanismos neurosensoriales que le permitan
procesar información y emitir respuestas. Estos mecanismos
son fundamentalmente cuatro: a) revisión de experiencias
pasadas semejantes; b) obtención de información
nueva; c) procesamiento aritmético, visual, emocional,
etc., de toda la información anterior; d) mantenimiento de
expectativas acerca del resultado de la decisión y de sus
posibles consecuencias emocionales.
El tercer paso es la realización práctica
de la resolución tomada, que puede ser externa (un
acción o una decisión concreta) o interna
(reevaluación del proceso y reinicio del mismo)
Según Alexander (1998) para poder realizar
adecuadamente estos tres pasos el sujeto tiene que mantener en un
grado suficiente las 7 actividades mentales siguientes: 1)
Atención; 2) Memoria; 3) Lenguaje; 4) Percepción
espacial ; 5) Área de cálculo, comunicación,
etc.; 6) Razonamiento; y 7) Actividad emotiva y
afectiva.
Lo más interesante de todas estas aportaciones es
haber señalado, con razón, que la
exploración de la capacidad no puede ser meramente
psiquiátrica sino que precisa atender igualmente al
área neurológica. Esto era tan evidente que los
sucesivos intentos de elaboración de protocolos de
evaluación específica de la capacidad o los
trabajos sobre la forma en que se realizan dichas evaluaciones en
la clínica diaria van a contrastar sus resultados con test
– como el Minimental de Folstein – que exploran este área
como lo afirman Cohen L., McCue J.D., Green G.M.
(1993)
El autor, quiso concluir este acápite con las
palabras al texto de Simón – Lorda P (2000):
Por eso conviene insistir en que, como todos los juicios
clínicos, el juicio sobre la capacidad de un paciente
resultante de la evaluación de la capacidad será un
juicio de carácter probabilístico y prudencial, no
de certeza científica. Por eso, ninguno de los guiones,
herramientas o protocolos de evaluación de la capacidad
podrá ser nunca un "Santo Grial", el remedio mágico
que dará respuesta a nuestras inquietudes y
aplacará definitivamente nuestra angustia. Al utilizarlos
habremos de asumir la posibilidad de equivocarnos,
científica, técnica y éticamente.
Recomendaciones
Se ha abordado un tema que siempre será
contradictorio para las bioética, pues las técnicas
de sondeo de las capacidades necesitan de muchas validaciones en
grandes grupos poblacionales, sanos y enfermos apoyados en los
avances y los futuros descubrimientos tecnológicos que
engendraran este "siglo del cerebro". Por lo que el autor
quisiera recomendar muy humildemente de que en los pacientes
portadores de lesiones tumorales intracraneales que el
médico de asistencia por muy preparado
científicamente ,es insuficientes para realizar un sondeo
psicológico y psiquiátrico a esto, por lo que
recomiendo la fusión de neurólogos, neurocirujanos,
neurofisiologos ,psicólogos y psiquiatras para evaluar las
funciones neurológicas y cognoscitivas de estos pacientes
previo a cualquier proceder quirúrgico que distorsiones de
forma permanente la funciones neurológicas
superior.
Además de evaluar por la" escala móvil de
Drane" como fluctúan las distorsiones de las capacidades
de estos pacientes. Y como definía Simón-Lorda
cuando se refería a los falsos positivos y falsos
negativos, para evitar caer en errores de todo tipo,
recomendaría incluir a los tumores cerebrales dentro de
las entidades que conforma el Testamento Vital o Documento de
Voluntades Anticipadas.
Conclusiones
Después de la revisión realiza para la
confección de este trabajo, los resultados obtenidos y
comparado con el resto de los trabajos científicos en esta
materia llegamos a las siguientes conclusiones.
Los pacientes con lesiones tumores tienen afectada las
variables psicológicas que se evalúan para definir
capacidad decisoria en cualquiera de sus modalidades, por lo que
se concluye que carecen de capacidad y por ende carecen en
autonomía una vez instaurado un proceso tumoral dentro del
encéfalo.
En la muestra, el autor determinó que en los
tumores intracraneales ubicados en el espacio infratentoriales,
las distorsión en la esfera mnesica y funciones ejecutivas
fueron las mas representativas. En aquellos pacientes portadores
con lesiones tumorales supratentoriales el coeficiente de
inteligencia, la atención, lenguajes y fluidez verbal
fueron los hallazgo más representativos en el estudio, con
mayor identificación en las lesiones ubicadas
cortico-subcortical. Dentro de los cambios
neuropsiquiátricos, se manifestó el síndrome
neurasteniforme como el más representativo.
En aquellos pacientes con tumores malignos tantos
primarias como metastásicas las funciones de la memoria,
el coeficiente de inteligencia y las habilidades junto con el
Psicosindrome orgánico constituyeron los patrones de
presentación más frecuentes mientras que el los
portadores de lesiones tumorales benignas el síndrome
neurasteniforme junto con ligeros cambios en la atención y
las funciones ejecutivas fueron las más
encontradas.
En las lesiones ubicadas en el hemisferio cerebral
derecho las habilidades visoconstructivas y visoperceptivas junto
a las funciones mnesicas son las más evidentes para la
serie del autor en esta misma localización, el
patrón neurasteniforme ocupo la mayor expresión de
daño psiquiátrico. Para aquellos donde la
lesión asentaba en el hemisferio izquierdo tenían
comprometía en la inteligencia, fluidez verbal y lenguaje,
presentándose como síntomas y signos
psiquiátricos el Psicosindrome orgánico y el
neurasteniforme. Cuando las lesiones comprometían a ambos
hemisferio le síndrome neurasteniforme como
expresión psiquiátrica caracterizaba a este grupo,
siendo el trastorno en la atención y las funciones
ejecutivas las de mayor incidencia.
El síndrome de déficit neurológico
constituyó la forma clínica de presentación
en que más se modificaban las funciones
psicológicas y psiquiátricos seguido del
síndrome de hipertensión endocraneana.
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Washington DC, 1992, American Psychiatric Press.
Autor:
MSc.Dr.Domingo Ramón Fleitas
García (*).
MSc.Dra.Yasmina Estepe Fernández
(**).
Msc.Dr. Ariel Alvarez Rodríguez
(***)
(*) Médico Especialista en
Neurocirugía.Msc en Bioética y Urgencías
Medicas.
(**) Médico Especialista en
Anestesías y Reanimación.MSc. en Bioética y
Urgencias Medicas.
(***) Médico Especialista en
Neurocirugía.MSc en Urgencias Medicas
[1] José Julián Martí y
Pérez (1853-1895).Héroe Nacional de Cuba y una de
las figuras cimeras de la literatura hispanoamericana. Poeta,
ensayista, narrador, critico, periodista, orador. Su
poesía marca el surgimiento del Modernismo
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