Evaluación Económica de la Colecistectomía convencional y la video endoscópica
Resumen
Se realizó un estudio de la
evaluación económica en el tratamiento
quirúrgico de la litiasis vesicular y las colecistitis
agudas por sus dos métodos; el endoscópico y el
convencional en 110 pacientes con estos diagnósticos
atendidos en el servicio de Cirugía del Hospital General
Docente "Dr. Agosthino Neto de Guantánamo desde Enero 2008
hasta Diciembre del 2008. Fueron conformados 2 grupos de 55
pacientes. Uno de ellos constituido por todos los pacientes
intervenidos por la técnica video endoscópica
durante el periodo de tiempo anteriormente descrito y otro grupo
de similar cantidad de pacientes operados mediante la
técnica quirúrgica tradicional. Se analizaron los
costos directos, indirectos y totales que presentaron ambos
grupos y se evaluaron medidas de efectividad tales como :
Días de hospitalización y número de
pacientes complicados, se estableció la relación
costo efectividad realizando un análisis observacional,
descriptivo y transversal en el tiempo utilizando como fuente las
historias clínicas de los pacientes, así como los
informes operatorios y el análisis de los costos,
llagándose a la conclusión que el método
video endoscópico es más eficiente teniendo en
cuenta los factores de costo efectividad anteriormente
mencionados.
Introducción
La colecistitis aguda y la litiasis
vesicular son sin lugar a dudas las causas más frecuente
de los procesos quirúrgicos abdominales agudos, de
ahí que la solución de ésta a través
de la colecistectomía mediante cirugía video
endoscópica o de la técnica quirúrgica
convencional, nos brinda la posibilidad de la realización
de un estudio de evaluación económica.
Con la introducción de
técnicas mínimamente invasivas, se reduce de unos
siete días aproximadamente a veinticuatro horas la
estadía hospitalaria, por lo que es menor el costo diario
del paciente, en quien muchas veces invertimos recursos del
área libremente convertible, pues la vía
convencional solo se deja para cuando esta está
contraindicada o hay que realizar una conversión por
dificultades técnicas o complicaciones durante la
realización. 4Entre estas dificultades se encuentran:
operaciones anteriores de hemiabdomen superior que dificultaren
la realización de este procedimiento; afecciones
cardiorrespiratorias en las cuales no fuera posible la
realización del neumoperitoneo por las alteraciones
hemodinámicas que este pudiera producir a estos pacientes;
conversión de la vía laparoscópica por
dificultades técnicas.
De ahí la necesidad de un estudio
de evaluación económica y en particular de un
estudio de costo efectividad, para determinar la técnica
más eficiente dada la frecuencia incuestionable de la
colecistectomía y la introducción de la
cirugía video endoscópica, se conoce
además que la misma con relación a la
técnica convencional, ofrece ventajas de incuestionable
valor terapéutico para los pacientes como
serían:
Mayor celeridad y seguridad en el
diagnostico.
Menor dolor postoperatorio.
Reduce las infecciones de la herida
operatoria.
Mejora el resultado
cosmético
Menos adherencia.
Acorta la internación.
Retorno más temprano a la actividad
plena.
Es necesario medir su impacto
económico, ya que se hace evidente que la cirugía
video endoscópica es una tecnología que ha llegado
para quedarse y desarrollarse.
Objetivo
Realizar evaluaciones económicas
para medir la efectividad de la Colecistectomía
convencional y video endoscópica.
Método
Se realizo una evaluación
económica de comparativa en relación a la
efectividad de la Colecistectomía convencional y video
endoscópica. Utilizando un estudio profundo de los costos
de ambas técnicas para lograr extraer la diferencia que
hable a favor de el ahorro de recursos, tiempo y mejoras en la
calidad asistencial.
Primó el análisis sobre la
base de la metodología cualitativa
DESARROLLO
En nuestro país se ha educado a la
población sobre la base del principio: todo para el
enfermo; precepto profundamente humanista, que
continuará siendo un pilar del desarrollo de la salud
pública cubana, pero no excluye la necesidad de
reflexionar muy a fondo en cuanto a cómo utilizar
más eficientemente los recursos destinados al sector de la
Salud por razones obvias, ya que nuestro desarrollo social en
general y de la salud pública en particular,
dependerá de los logros en la esfera
económica.
La evaluación económica se
centra, por tanto, en la identificación, medida y
valoración de los resultados (efectos), que se supone
tienen relación con el bienestar social. Esto es
lógico, ya que el bienestar social no se expresa por
sí mismo ni se puede medir directamente, de modo que para
lograr los máximos beneficios en este sentido, con las
correspondientes limitaciones, es preciso valorar todas aquellas
decisiones capaces de afectar, incluso indirectamente, la
asignación de recursos.
Sin un adecuado conocimiento de la
evaluación económica, un médico puede
prescribir un medicamento muy caro, ajeno a sus consecuencias
económicas, porque para él sólo cuenta el
beneficio que puede aportar al paciente y no el costo del
fármaco; sin embargo, tal disposición afecta
indirectamente a todos, ya que el mayor importe de esa droga
deberá ser pagado a través de un menor consumo
sanitario, de educación, etc., lo cual implica una
reducción del bienestar.
La evaluación económica
está estrechamente vinculada a un conjunto de
categorías que, en la práctica, contribuyen a su
mejor realización, y entre las que figuran: la eficacia y
la efectividad, que en ocasiones se utilizan indistintamente sin
considerar que expresan diferentes contenidos de esa
evaluación.
1. Análisis y evaluación
económica de la Colecistectomía convencional y
video endoscópica.
Valoración de la efectividad
Para el análisis de las medidas de
efectividad propuestas se realizó la recolección de
los datos procedentes de las historias clínicas
hospitalarias de los pacientes comprendidos en ambos grupos. Las
medidas de efectividad consideradas en el presente trabajo
son:
Días de
hospitalización: Consistió en el recuento del
número total de días que permaneció
ingresado cada paciente en ambos grupos, tomando como referencia
las fechas de ingreso y egreso que aparecieron registradas en su
historia clínica. Se realizó la sumatoria de los
días que estuvo ingresado cada paciente y se obtienen los
días de hospitalización de ambas alternativas, si
se divide esto entre 55, se obtiene la estadía promedio de
cada grupo o lo que es lo mismo los días de
hospitalización promedio
En la Tabla No. 1 están
representados los días de hospitalización de ambos
grupos de pacientes. En la cirugía convencional, el total
de días de hospitalización es de 262 con una
estadía promedio de 5 días. En el grupo de
pacientes intervenidos mediante cirugía
endoscópica, el total de días de
hospitalización es de 89 con una estadía promedio
de 2 días. (Ver anexo).
Número de casos no
complicados. Esta medida se obtuvo también mediante
recuento, en este caso se analizó en cada grupo la
cantidad de pacientes que presentaron complicaciones, así
como el tipo de complicaciones, el resultado de la resta del
número total de pacientes menos el número de casos
complicados, nos permitió conocer, la cifra de pacientes
no complicados en cada grupo.
·# de casos no complicados = Total
de pacientes — # de pacientes complicados.
Las Tablas No. 2 y 3 representan en forma
de números y por cientos las complicaciones que se
presentaron en ambas alternativas quirúrgicas. Como puede
apreciarse en el grupo de pacientes operados mediante
cirugía convencional existieron 6 pacientes complicados
para un 10.91 %, 4 de ellos presentaron sepsis de la herida
quirúrgica esta constituye la complicación
más frecuente en este tipo de intervención y 2
pacientes presentaron evisceración.
En el grupo de pacientes operados por
cirugía de mínimo acceso, aparecen 3 pacientes
complicados para un 5,45 % por sepsis de la herida. (Ver
anexo).
Análisis de los costos.
La complejidad de los costos hospitalarios
está determinada por las múltiples y diversas
acciones que ocurren en la actividad hospitalaria y lo complejas
de sus interrelaciones. Estas interrelaciones se establecen entre
los departamentos, servicios o secciones, Los departamentos han
sido clasificados en:
Principales.
Auxiliares.
De Servicios Generales y
Administrativos.
Se establece por el Sistema de Costos la
clasificación siguiente:
La clasificación de los costos es
realmente amplia y se realiza teniendo en cuenta diversos y
diferentes criterios, en el presente trabajo se clasificaron los
costos teniendo en cuenta su forma en que participan en el
proceso es decir, costos directos e indirectos.
Los costos directos son aquellos que
se pueden identificar plenamente o asociar a los productos o
servicios que se están procesando o ejecutando; en este
caso el servicio de Cirugía General. Dentro de ellos
tenemos:
Materiales: Alimentos, Medicamentos,
Materiales de Curación, Instrumental Médico,
Vestuario y lencería, De aseo y limpieza.
Salarios.
Agua.
Depreciación.
Electricidad.
Los costos indirectos son aquellos
que no pueden asociarse de manera directa a la ejecución
de las actividades; y por regla general, se originan en otras
áreas organizativas que apoyan las acciones de los que lo
reciben. O sea fuera del servicio de Cirugía General.
Dentro de ellos tenemos.
Laboratorio, Radiología,
Ultrasonido, Lavandería, Esterilización,
Mantenimiento, Electromedicina, Almacén de
misceláneas, Transporte, Calderas, etc.
Para realizar el cálculo de los
costos de cada paciente incluido en cada grupo objeto de estudio
se consultó a la Especialista en Costo del Hospital
General Docente Dr. Agosthino Neto quien nos aportó la
forma de agrupar, clasificar y calcular los costos según
las bases de distribución establecidas en el Manual de
Costos Hospitalarios confeccionándose una ficha de costo
final donde se desglosa este servicio en sus costos directos e
indirectos
En la tabla No. 4 se muestran los costos
totales y las diferencias absolutas, entre los costos de ambas
alternativas quirúrgicas. Como puede apreciarse la
colecistectomía mediante la técnica
quirúrgica tradicional presentó un costo total de $
16 503.85, mientras que en la video endoscópica este es de
$ 9 937.95 para una diferencia de $ 6 565.90. Sin embargo es
necesario señalar que esta diferencia es más
marcada entre los costos directos que entre los indirectos. En
los costos directos, las diferencias netas absolutas favorecen a
la cirugía video endoscópica, en todos los
acápites de los componentes del costo.
En los costos indirectos, no es así,
ya que el salón de operaciones tiene un costo total en la
cirugía video endoscópica de $ 3 265.35 excediendo
en $ 314.05 el costo del salón de operaciones de la
cirugía convencional.
También se presentan diferencias
netas de $ 37.40 en la laparoscopia, lo que representa que se
realiza este proceder más en una técnica que en la
otra. (Ver anexo).
Calculo del
coeficiente de Costo Efectividad Media y Costo Efectividad
Incremental
El coeficiente o razón de costo
efectividad (C/E): es el cociente entre el valor neto de los
costos y la efectividad neta. Es el indicador más
utilizado para resumir los análisis de costo
efectividad.
La razón de costo efectividad se
calcula mediante la siguiente relación:
Razón Costo / Efectividad = Costos
A
Efectos A
La razón de costo efectividad
Incremental es una forma de presentar los resultados de un
análisis de costo efectividad, donde las opciones se
ordenan de acuerdo a su efectividad neta.
El término incremental se refiere a
la diferencia de efectividad, costo, beneficio o cualquier otra
variable de efectos o indicador de resultados entre dos opciones
comparadas en una evaluación económica.
Razón Costo / Efectividad
Incremental = Costos A — Costos B
Efectos A – Efectos B
En la tabla No.5 aparece representado la
relación costo efectividad y la razón costo
efectividad incremental, según el total de días de
hospitalización. Si analizamos fríamente estos
resultados tendríamos que aceptar entonces que la
cirugía convencional al tener una relación costo
efectividad de $ 62.99, es más eficiente que la
cirugía video endoscópica, pero debemos recordar
que esta relación se trata de un cociente y siempre se
debe tener en cuenta, que es lo que se esta comparando. En un
cociente siempre que el denominador sea menor, el resultado del
cociente será mayor.
En el caso de la Tabla No 1, estamos
analizando los días que un paciente permanece
hospitalizado, en el denominador aparecen los días de
hospitalización, ¿Cuál es más
efectiva una cirugía que exige 5 días de
estadía como promedio?, ¿O una cirugía que
presenta 2 días de estadía promedio y evitó
173 días de hospitalización?
El cálculo de la misma nos permite
afirmar que la cirugía video endoscópica evita 173
días totales de hospitalización con respecto a la
cirugía convencional, con un ahorro de $ 6 565.90 y que
por cada día de hospitalización evitado esto
reporta un ahorro de $ 37.95, de ahí que operando un
paciente por el método laparoscópico por cada
día de hospitalización menos, obtenemos un ahorro $
37.95, al evitar 3 días de hospitalización como
promedio, el ahorro por cada paciente operado por esta
técnica será de $ 113,85.
¿Qué ventajas tendría
para el paciente el permanecer menos días en el hospital?
La primera ventaja, es que evita la posibilidad de las
complicaciones que la misma hospitalización genera, como
el riesgo de la sepsis intrahospitalarias, sin contar con el
pronto retorno a su entorno familiar es mucho más
recomendable que la permanencia en un centro asistencial, si el
paciente no está complicado.
En la Tabla No 6 se observa la
relación costo efectividad y la razón costo
efectividad incremental, según el número de
pacientes no complicados en cada alternativa. Con el
método convencional se complicaron 6 pacientes, lo que
hace que solo 49 casos no presentaran complicaciones siendo el
costo efectividad de un paciente no complicado de $ 336,81. En la
cirugía laparoscópica se complicaron 3 pacientes y
en 52 casos no aparecen complicaciones, por lo que el
índice costo efectividad para un paciente no complicado es
de $ 191,11 menor que el de la cirugía convencional. En la
razón costo/efectividad incremental, se puede observar que
con el método laparoscópico 3 pacientes menos
presentaron complicaciones y un ahorro de $ 6 565.90 por la
utilización de dicha tecnología, de ahí que
al analizar este indicador por cada complicación el costo
fuese de $ 2188.63.
Para cualquier centro hospitalario, la
disminución de la estadía promedio es importante,
pero si ha esto se le une que el procedimiento que disminuye la
estadía, evita además complicaciones en los
pacientes, entonces la importancia del mismo es mayor.
Las complicaciones en el grupo de pacientes
operados con la técnica quirúrgica tradicional; son
complicaciones que requieren un incremento importante de los
días que el paciente permanece bajo internamiento. Es
mucho más difícil y requiere de un mayor consumo de
medicamentos, controlar la sepsis de la herida y en la
evisceración por regla general es necesaria la
reintervención
Conclusiones
Los costos del grupo de pacientes operados
por cirugía video endoscópica fueron inferiores a
los del grupo intervenido con la técnica quirúrgica
convencional.
La cirugía video endoscópica
resultó ser más eficiente que la cirugía
convencional al reducir la estadía de los pacientes y
presentar éstos menos complicaciones con dicho proceder
quirúrgico.
En el grupo donde se utilizó la
cirugía convencional los pacientes presentaron un mayor
promedio de días de hospitalización.
La evaluación económica
permite la utilización más eficiente de los
recursos, al mostrar la mejor opción para aplicar los
limitados recursos en relación con las demandas
sanitarias.
La evaluación económica es,
por tanto, una herramienta necesaria y decisiva para el programa
estratégico en nuestro sector ya que nos van a
proporcionar información sobre la eficiencia de las
alternativas terapéuticas utilizables para tratar las
diferentes enfermedades, siendo un instrumento de ayuda en la
toma de decisión sobre la asignación y
redistribución de los recursos destinados al
capítulo de gasto farmacéutico.
Recomendaciones
Que la Evaluación Económica
se convierta en una actividad prioritaria para la búsqueda
de la eficiencia de las nuevas tecnologías, donde
tendrán un peso específico muy importante a la hora
de decidir la financiación de los nuevos medicamentos y de
priorizar en qué alternativas terapéuticas gastar
el presupuesto.
Incrementar las operaciones de
colecistectomía, utilizando la técnica video
endoscópica
Bibliografías
Carnota Lauzan O. Tecnologías
Gerenciales. Una oportunidad para los sistemas de salud.
Editorial de Ciencias Médicas, Habana, 2005.
Cosme, J y otros. Economía de la
Salud. Texto Básico. Editorial de Ciencias Medicas,
Santiago de Cuba, 2004.
Compendio de Resultados de Investigaciones
de Economía de la Salud, Escuela Nacional de Salud
Pública, Ciudad de la Habana 2006.
Ruiz Torres JF, Torres Peña R.
Cirugía laparoscópica y desarrollo
tecnológico. Actualización en Ciencias
Médicas 1996.
Zamora N. El Valor de la experiencia.
Avances Médicos 1997.
Anexos
Incisión lograda de tres a cuatro
centímetros con la Colecistectomía.
Hasta hace poco se creía que las
grandes incisiones eran propias de grandes galenos, pero los
pacientes pensábamos diferente, anhelábamos heridas
mínimas que convirtieran a la cirugía del futuro,
en la cirugía del presente.
TABLA NO 1. DÍAS DE
HOSPITALIZACIÓN, SEGÚN TIPO DE
CIRUGÍA
TABLA No 2. PACIENTES COMPLICADOS,
SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA REALIZADA.
TABLA NO 3. TIPOS DE COMPLICACIONES
SEGÚN CIRUGÍA REALIZADA.
TABLA 4. COSTOS TOTALES Y DIFERENCIAS
ABSOLUTAS ENTRE LOS COSTOS DE AMBAS ALTERNATIVAS
TABLA NO. 5 ÍNDICE DE COSTO
EFECTIVIDAD Y COSTO EFECTIVIDAD INCREMENTAL SEGÚN
DÍAS DE ESTADÍA.
TABLA NO. 6 ÍNDICE DE COSTO
EFECTIVIDAD Y COSTO EFECTIVIDAD INCREMENTAL SEGÚN
NÚMEROS DE PACIENTES NO COMPLICADOS.
Autor:
Lic. Miguel E. Rodríguez
Labañino
Msc. Dr. Higinio Viel
Reyes
Msc. Lic. Dumaikys Rodríguez
Viel
Prof. Instructor Bioestadística y
Computación, Master en Enfermedades infecciosas, Prof.
Asistente Bioestadística y Computación
Metodólogo de Ciencia e Innovación
Tecnológica, Master en educación Superior, Prof.
Asistente en Derecho
Facultad de Ciencias Médicas –
Guantánamo