Farmacoeconomia de la reinhalacion anestesica

Resumen

En nuestro país las instituciones de salud como
otras refieren presupuestos deficitarios, los recursos
económicos siempre son escasos. Una pregunta que siempre
se plantea es: ¿usan las instituciones adecuadamente
los escasos recursos que disponen? Este tema debe ser
adecuadamente analizado. En salud unos de los rubros de mayor
egreso son los medicamentos, esto está relacionado con la
prescripción medica o la utilización indirecta por
el medico, es en este panorama que se realizó el presente
trabajo con la intención de contribuir con un trabajo
medico eficiente y específicamente relacionado con la
administración de una anestesia de calidad.

El estudio fue longitudinal, prospectivo, comparativo,
observacional. Se realizó en el Centro Quirúrgico
del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen desde Enero del
2,001 a Junio del 2,005. Se estudiaron 330 pacientes
distribuidos en 6 muestras de 55 cada una, a la primera se le
administró Isoflurano a 4 litros/minuto, a la segunda
Sevoflurano a 4 litros/minuto, a la tercera Isoflurano a 1
litro/minuto, a la cuarta Sevoflurano a 1 litro/minuto, a la
quinta Isoflurano a 0.5 litros/minuto y a la sexta Sevoflurano a
0.5 litros/minuto.

Los objetivos fueron: establecer los consumos y costos
del Oxígeno, Isoflurano y Sevoflurano; medir la
disminución de la contaminación ambiental; medir la
temperatura de los gases inspirados; medir el tiempo del
despertar y establecer el perfil oxigenatorio y
hemodinámico.

Se monitorizó: presión arterial media
invasiva, electrocardiograma de 5 derivadas, oximetría de
pulso, capnografía, concentración de Isoflurano
eliminado por la máquina de anestesia, temperatura de los
gases inspirados, tiempo de despertar, controles horarios de
gases y electrolitos.

Se trabajó en todos los casos con las
máquinas de anestesia Datex Ohmeda AS/3, circuitos de
anestesia semicerrados, y con el monitor de gases arteriales
Hewlett Packard. Todos los pacientes fueron ventilados
mecánicamente con un volumen tidal de 8-12 ml/kgr. la
frecuencia respiratoria se reguló según la cifras
de CO2 arterial que osciló entre 35 – 45
mmHg.

Los criterios de inclusión fueron: Edades
entre 15-75 años, peso entre 40-120 kilos, ambos sexos,
riesgo anestesiológico según la Sociedad Americana
de Anestesia (ASA) I y II, riesgo cardiovascular según
criterios de Goldman I y II, cirugías mayores de 1 hora,
todas las especialidades quirúrgicas, cirugías
electivas.

Los criterios de exclusión:
Intoxicación por humo o gas, hipertermia maligna,
septicemia, broncoespasmo agudo durante la anestesia, anestesias
de corta duración (<1 hora), diabetes mellitus
descompensada, estados crónicos de desnutrición,
hipoxemia severa (pO2< 50 mmHg.), desnutrición
crónica, politransfundidos, anemia severa (Hb. < 7 grs.
/ml.), alcohólicos crónicos o intoxicación
alcohólica aguda, fumadores crónicos,
cirugías de emergencia.

Los datos fueron recogidos en fichas diseñadas
para tal fin, en el análisis estadístico se
utilizó para las variables cualitativas la prueba del Chi
cuadrado con un nivel de confianza del 95%, y para las variables
cuantitativas el análisis de varianza (ANOVA)
complementado con la prueba de Scheffe con un nivel de confianza
del 95%.

Se constituyeron muestras homogéneas en las
variables de edad, sexo, peso, riesgo quirúrgico y
anestesiológico con la finalidad de poder analizar
posteriormente las diferencias y semejanzas entre las 6
técnicas aplicadas. Las 6 técnicas
anestésicas se aplicaron en pacientes de 7 especialidades
quirúrgicas: cirugía de cabeza y cuello,
cirugía general, neurocirugía,
otorrinolaringología, cirugía de tórax,
traumatología y trasplante renal.

Se administraron un total de 1,493 horas de anestesia,
con isoflurano a 4, 1 y 0.5 litros/minuto se administró
283,

262 y 275 horas, con Sevoflurano 220, 225 y 229 horas
respectivamente. El tiempo promedio de duración de los
actos anestésicos fue de 4.54 horas.

Los consumos de O2 con 4, 1 y 0.5 litros/minuto fueron
241.1; 73.1 y 43.6 litros respectivamente, el de
Isoflurano

21.6 ml, 7.1 ml y 5.6 ml respectivamente y el de
Sevoflurano de 32.8 ml, 12.6 ml y 8.8 ml
respectivamente.

Los consumos totales de O2 disminuyeron de 120,984
litros (con 4 litros/minuto) a 35,510 litros (con 1 litro/minuto)
y

21,910 litros (con 0.5 litros/minuto).
Cuando se redujo el flujo de 4 a 1 y de 4 a 0.5 litros/minuto se
ahorraron 85,384 y 97,984 litros respectivamente.

Los costos de la hora de anestesia con Isoflurano
disminuyeron del 100% (con 4 litros/minuto) a 32.9% (con 1
litro/minuto) y a 26.8% (con 0.5 litros/minuto) con porcentajes
de ahorro de 0%, 67.1% y 73.2% respectivamente.

Con Sevoflurano disminuyeron del 100% (con 4
litros/minuto) a 38.4% (con 1 litro/minuto) y a 25.9% (con 0.5
litros/minuto) con porcentajes de ahorro del 0%, 61.6% y 74.1%
respectivamente.

La cantidad de isoflurano eliminado al quirófano
disminuyó, de 1.26 MAC (con 4 litros/minuto) a 0.72 MAC
(con 1 litro/minuto) y a 0.46 MAC (con 0.5 litros/minuto). Cuando
se redujo el flujo de 4 a 1 y de 4 a 0.5 litros/minuto, la
eliminación cayó a un 56.7% y 36.2%, con una
disminución de la contaminación del 43.3% y 63.8%
respectivamente.

El despertar fue independiente del flujo pero
dependiente del tipo de agente anestésico, con Isoflurano
fue de 11.63 minutos y con Sevoflurano 8.57 minutos.

Con flujos de O2 de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvo
una buena oxigenación del paciente, con presiones
parciales de O2 y saturación arterial de O2 iguales,
condición que se mantuvo durante todo el acto
anestésico.

Con flujos de 4, 1 y 0.5 litros/minuto se mantuvieron
presiones arteriales medias iguales con Isoflurano y Sevoflurano
condición que también se mantuvo durante todo el
acto anestésico. Las frecuencias cardiacas tampoco
variaron en

relación al flujo de O2 pero fueron diferentes
según el agente anestésico, con Isoflurano fueron
entre 5 a 7.5% mayores que con Sevoflurano, diferencia que se
mantuvo durante las 8 horas de mantenimiento anestésico
pero estas diferencias muchas veces no fueron perceptibles y
pudieron ser manejadas fácilmente.

Se concluyó: El flujo de O2 de
elección para el mantenimiento anestésico oscila
entre 0.5 a 1 litro/minuto por que en este rango se obtienen los
mayores beneficios de la reinhalación anestésica.
El Isoflurano debe ser el inhalatorio de elección para el
mantenimiento anestésico a menos que halla alguna
contraindicación para su uso.

El flujo de O2 durante el mantenimiento
anestésico es una variable que debe ser dosificada de
acuerdo a los requerimientos del paciente y a las facilidades
tecnológicas que se dispongan para la
administración de anestesia. Con la reducción del
flujo de O2 de 4 a 1 litro/minuto se disminuyeron los consumos de
Oxígeno, de Isoflurano y de Sevoflurano, se
disminuyó la contaminación ambiental, los gases
inspirados administrados fueron más cálidos, no se
modificó el tiempo del despertar y se mantuvo una buena
oxigenación y hemodinamia; todas estas ventajas fueron
mayores cuando se redujo el flujo de 4 a 0.5
litros/minuto.

Los costos de la hora de anestesia pueden ser reducidos
del 100% a un 3.4% con un incremento del ahorro de 0%
a

96.6% con solo sustituir el uso del Sevoflurano a 4
litros/minuto por el del Isoflurano a 0.5
litros/minuto.

La importancia del flujo de O2 en el consumo de los
agentes anestésicos se manifiesta claramente cuando se
avalúa la duración de un frasco de
inhalatorio:

• Un frasco de Isoflurano de
100 ml con flujos de 4 litros/minuto durará
4.6 horas, con 1 litro/minuto 14.1 horas y con
0.5 litros/minuto 17.9 horas.

• Uno de Sevoflurano de 250
ml con flujos de 4 litros/minuto durará 7.6
horas, con 1 litro/minuto 19.8 horas y con 0.5
litros/minuto 28.4 horas.

Farmacoeconomía de la
reinhalación anestésica

Uno de los grandes retos que se les presenta a los
dispensadores de servicios de salud es el de incrementar los
esfuerzos para mejorar la eficiencia y disminuir los costos, los
anestesiólogos no están liberados de esta
responsabilidad, nuestros cuidados clínicos deben estar
basados en elementos científicos, pero también
debemos ser responsables de la parte financiera para asegurar que
nuestros pacientes reciban el cuidado que merecen sin ocasionar
excesivos gastos al sistema de salud. Actualmente cuando estamos
inmersos en el proceso de globalización, el rol del
anestesiólogo debe ser el de un gran planificador,
utilizando estrategias en la toma de decisiones para así
disminuir costos, lo cual no debe ser una limitante para las
indicaciones terapéuticas a menos que exista un mayor
beneficio. El problema de la cuantificación del
costo-beneficio es inevitable, la estimación de los costos
es fácil, pero la de los beneficios suele ser más
difícil y como consecuencia, existe la tendencia a sopesar
los costos con mayor fuerza que los beneficios (1).
Respecto a los análisis de costo-efectividad,
costo-utilidad, costo- beneficio, la conclusión es que
tales métodos deben ser apreciados como herramientas
útiles y relevantes en la optimización de la
eficiencia técnica, pudiendo calificar a tales
procedimientos como sistemáticos, comprensibles y
explícitos en la evaluación de los costos y de las
consecuencias que siguen al empleo de fármacos (2).
Las direcciones actuales indican que la calidad de cuidado se
está convirtiendo en un objetivo. La mejoría de la
calidad implica el diseño de un sistema más eficaz
para convertir necesidades específicas en resultados
clínicos más efectivos. Los médicos en la
actualidad confrontan dos responsabilidades conflictivas
(3) como son:

? Proveer el cuidado óptimo a los
pacientes.

? Conservar los recursos de la
sociedad.

Estas responsabilidades conllevan varios
dilemas:

1. Podría sufrir la calidad
del cuidado suministrado, para el médico a veces es
difícil distinguir entre cuidados útiles,
marginales o innecesarios, ya que los datos de la eficacia del
cuidado pueden ser controversiales, de limitada
aplicación o simplemente inútiles.

2. El control de los costos puede
mermar la relación médico-paciente, así
cuando se elimine un servicio por los programas del contenido de
costos, el paciente puede sentir que está recibiendo un
cuidado inferior.

3. Esta presión del contenido
de los costos tiende a agravar el temor del médico por las
demandas, en algunas prácticas suelen solicitarse
servicios deliberadamente para evitar los problemas legales y
aunque estos programas de ahorro prohíben
dichas solicitudes, no protegen contra demandas de mala
práctica. Por esto debe tomarse en cuenta "el riesgo" en
anestesia, definiéndose éste como toda actividad
predecible que puede llevar a una
pérdida.

De todo esto nace la Farmacoeconomía como ciencia
que intenta describir y analizar los costos de las drogas en los
sistemas de salud y la sociedad. Esta nueva rama es utilizada
para identificar, medir y comparar los costos, riesgos y
beneficios de programas, servicios o terapias y determinar
qué estrategias producen el mejor resultado con los
recursos asignados. La terminología utilizada para
discutir las estrategias de los costos en anestesia, incluye
términos que describen los tipos de costos y su
análisis (4).

En un estudio realizado por Jhonstone y col. (5)
donde se evalúa el conocimiento de los
anestesiólogos sobre costos de un servicio de anestesia,
se encontraron como resultados que:

• El 93% reconocía que los costos son
importantes.

• Sólo un 42% tenía una idea
razonable de los costos.

• El 54% estaba de acuerdo con que la mejor droga
debía ser suministrada independientemente del
costo.

• 50% consideraba los costos de drogas
anestésicas cuando se formulaba un plan
anestésico.

Además el mismo autor evaluó el mercado
anestésico norteamericano (6) encontrando un
incremento de los costos de 1,1 billones de dólares en
1992 a 2,1 billones en 1999, con una tasa de crecimiento anual de
9,2%; el costo correspondiente a drogas o equipos era responsable
del mayor incremento. En estudios realizados, el costo de los
cuidados en la anestesia en relación a los costos totales
en la asistencia medica, es pequeño (5.6% de los costos
totales de hospitalización) y el porcentaje de los costos
farmacéuticos es casi el mismo, pero los agentes
anestésicos han recibido notable atención en la
política de disminución de gastos (1).
Macario y col. (7) determinaron que dentro de los costos
hospitalarios:

Del 5% que corresponde a anestesia 2% son costos fijos y
el 3% variables (8), es decir, sólo un aproximado
del 3% está sujeto a las decisiones de los
anestesiólogos. ¿Cuánto entonces puede ser
ahorrado? Jhonstone (6) ha estudiado que la
sustitución de las diez drogas más costosas por
alternativas de menor costo produciría un ahorro de
23%.

La clasificación de las drogas anestésicas
en alternativas de alto costo y de bajo costo fue realizada por
Lubarsky en su trabajo de 1997 (9).

Hay cuatro factores que determinan el costo del
mantenimiento de la anestesia con agentes inhalatorios
(10):

1. Cantidad de vapor que se produce
por cada mililitro de agente inhalatorio.

2. Potencia efectiva del agente
(concentración a la cual debe colocarse el vaporizador
para alcanzar un nivel anestésico clínicamente
adecuado).

3. Tasa de flujo de gases frescos
seleccionada.

4. Costo por mililitro de agente
inhalatorio.

Debido a que el primer y segundo factor son
predeterminados, el verdadero costo va a estar determinado por la
tasa de flujo de gases frescos seleccionada por el
anestesiólogo y el costo por mililitro del agente
anestésico. Actualmente la Seguridad Social en el
Perú está comprando Isoflurano y Sevoflurano, el
frasco de Isoflurano de 100 ml. está costando 50 soles
(15.4 dólares) y el Sevoflurano de 250 ml. 633 soles
(194.8 dólares):

Una baja solubilidad del agente inhalatorio permite la
utilización de menores tasas de flujo de gases frescos;
así la baja solubilidad representa una ventaja fundamental
cuando se reduce el flujo de oxígeno porque permite una
mayor facilidad de aplicación, una mayor precisión
y mayor economía (porque la captación de un
inhalatorio de baja solubilidad es mucho menor al de mayor
solubilidad). Así los agentes que actualmente presentan
una mayor utilización son el Isoflurano, Sevoflurano y el
Desflurano.

En la anestesia general podemos reducir costos y
aumentar la calidad:

1. Reducción del flujo de gas fresco: las
técnicas de bajos flujos proveen una anestesia de menor
costo y de mayor calidad, este es un caso típico de
eficacia en la cual aumentamos la calidad del acto
anestésico y reduciendo considerablemente los
costos.

2. Uso racional de los agentes
inhalatorios, debemos establecer la utilidad real de cada
anestésico,

evaluando las características
clínicas y el costo, no siempre las drogas caras son
mejores.

3. Mejor administración de
los relajantes musculares.

Finalmente en cuanto a costos se refiere podemos
establecer que:

1. La seguridad del paciente debe
predominar siempre sobre las consideraciones
económicas.

2. El uso de nuevas drogas sólo se
justifica cuando ofrezcan un mejor perfil de seguridad, mejoren
el confort del paciente y faciliten el proceso de
recuperación.

3. La técnica
anestésica dependerá de la preferencia del
paciente, del tipo de paciente y procedimiento

quirúrgico y de la preferencia y
experiencia del anestesiólogo.

Consumo de
oxígeno

Los procesos vitales se mantienen gracias a un continuo
gasto de energía, esto se consigue mediante el transporte
de nutrientes (substratos de energía) y oxígeno por
la corriente sanguínea hacia las células. Una parte
de la energía contenida en dichos substratos (glucosa,
lípidos y aminoácidos) es utilizada por las
células cuando éstos se degradan y reaccionan con
el oxígeno (O2) formando dióxido de carbono (CO2) y
agua (H2O). A este proceso se conoce como metabolismo,
es decir, los cambios químicos producidos en las
células vivas, mediante los cuales se produce
energía y se consumen otros elementos. En el
metabolismo aeróbico se consume O2 y se produce
CO2.

La causa más rápida de muerte de un
paciente lesionado es su incapacidad para proporcionar sangre
oxigenada al cerebro y a otras estructuras vitales, la cual se
utiliza como fuente de energía creadora de procesos
consumidores de energía (11). La presión
parcial de O2 tisular depende de la actividad metabólica
es decir del consumo de oxígeno (VO2) del tejido y
no es afectada por la altitud dentro de los límites
fisiológicos. El suministro de oxígeno a las
células está garantizado por las reservas
implícitas en la fisiología
respiratoria.

Todos estos factores actualmente los podemos monitorear,
están en función del metabolismo celular y este
último lo podemos obtener de forma no invasiva con el VO2
transoperatorio (12). La tasa metabólica puede
medirse principalmente por medio del consumo de oxígeno
(VO2).

Durante la cirugía realizada bajo anestesia
general, con relajación muscular y ventilación
mecánica el consumo de oxígeno es bajo, desciende
casi a niveles metabólicos. El oxígeno es tomado
continuamente por el paciente del circuito anestésico, en
cantidades que equivalen a su respectivo consumo
metabólico (13) pudiéndose considerar
prácticamente constante, y se mantiene aproximadamente
dentro de unos valores que pueden calcularse con la
fórmula de Brody (14) de la masa
metabólicamente activa:

VO2 = 10 x Peso corporal¾
(Kg.) (ml/min.).

En términos prácticos, el consumo de O2 es
de 3.5 ml./Kg./min. Pablo Luís Fernández Daza et al
(15) midieron en forma no invasiva el consumo de
oxígeno durante el acto anestésico en dos grupos de
22 pacientes cada uno, uno sometido a anestesia general
balanceada y el otro a anestesia general endovenosa, el VO2
fue:

Vemos así que el requerimiento de oxígeno
por minuto durante la anestesia (inhalatoria y endovenosa) oscila
entre 89 a 145 ml. /min. El trauma quirúrgico
produce cambios tanto en las variables metabólicas como
cardiovasculares, produciendo cambios en las concentraciones de
varias hormonas relacionadas con la respuesta metabólica
al trauma como ha descrito Nunn (16). Actualmente el
comportamiento metabólico puede medirse en los seres
humanos mediante la obtención del VO2. La respuesta
cardiovascular a la laringoscopia, la intubación, el
trauma quirúrgico y la anestesia han sido extensamente
estudiados y se han descrito varias técnicas de anestesia
para lograr atenuar estos cambios (17).

Una buena anestesia tiene como objetivo mantener el
equilibrio hemodinámico al garantizar una adecuada
perfusión, previniendo la isquemia de los órganos
más sensibles (miocardio, encéfalo,
riñones); al reducir los requerimientos regionales de O2
para alcanzar este propósito, se seleccionan combinaciones
de anestésicos, sedantes, relajantes musculares y
fármacos vasoactivos.

Historia de la
reinhalación

En 1880 John Show reconoció que una cantidad
considerable de los anestésicos inhalados eran exhalados
sin cambio alguno en el aire espirado de los pacientes
anestesiados. El probó y concluyó que el efecto
anestésico podía ser marcadamente prolongado
reinhalando los gases no usados (18). Alrededor de 75
años después, en 1,924, sistemas de
reinhalación equipados con absorbedores de dióxido
de carbono fueron introducidos en la práctica
anestésica. Mientras tanto Ralph Water usó sistemas
to-and-fro (19), un ginecólogo Alemán, Carl
J. gauss y un químico, Herman D. Wieland, apoyaron el uso
de sistemas circulares para la aplicación de acetileno
purificado como anestésico inhalatorio (20). La
introducción de gases anestésicos altamente
explosivos como el ciclopropano en

1,933, obligó a los anestesiólogos a usar
flujos de gas fresco tan bajos como era posible con la finalidad
de reducir la contaminación de sala de operaciones
minimizando el riesgo de explosión (21). En 1,954
el Halotano fue introducido, este nuevo agente anestésico
caracterizado por una alta potencia anestésica necesitaba,
para garantizar una adecuada concentración de vapor , el
uso de flujos de gases fresco altos, en el orden de 4-6
litros/minuto, con estos flujos la reinhalación de gases
espirados era prácticamente nula. Esta fue la razón
principal por la que se dejó de usar flujos de 0.5 a 1
litro/minuto. Así aunque todas las máquinas de
anestesia fueron equipadas con sofisticados sistemas circulares
de reinhalación, paradójicamente se impuso el uso
de flujos altos, excluyendo completamente la reinhalación
significativa (21). En muchos países persiste aun
la costumbre de usar flujos altos durante la
administración de anestesia inhalada (22). Sin
embargo debido al desarrollo de modernas máquinas de
anestesia, sofisticados sistemas de monitoreo de los gases
anestésicos administrados, con la creciente conciencia del
cuidado del medio ambiente, con la introducción de
modernos agentes anestésicos de mayor costo, y la
restricción mundial de los recursos económicos en
la práctica medica, hacen que en los 15 años se
halla observado una fuerte tendencia hacia el uso de las
técnicas de reinhalación (23).

LAS TECNICAS ANESTESICAS DE
REINHALACION

El flujo de gas fresco es la cantidad gas
por minuto que se programa en la máquina de anestesia para
ser administrada al paciente durante el acto anestésico,
puede estar constituida por:

1. Oxígeno.

2. Gas anestésico (Halotano,
Isoflurano, Sevoflurano, Desflurano, etc.).

3. Oxido nitroso.

4. Aire comprimido.

Cualquier mezcla siempre tiene
oxígeno y gas anestésico, el oxido nitroso y el
aire comprimido son opcionales. En el flujo de gas fresco hay que
distinguir dos características fundamentales:

1. El Flujo de gas fresco es
el volumen de gas (litros) administrado en la unidad de tiempo
(minutos).

2. La fracción de
oxígeno: es el porcentaje de oxígeno que se va
a administrar al paciente.

Estas 2 características van a ser determinantes
durante la administración de anestesia, con gran
significancia clínica, económica y
ecológica. El flujo de gas fresco durante la anestesia
general tradicionalmente a sido considerado como una constante,
un factor importante de la anestesia pero que no cambiaba, a
estado asociado a toda una serie de ideas, creencias que por
muchos años fue un dogma y nunca nadie objetó o
intentó razonar el por que de tales creencias. La
educación tradicional en anestesiología
enseñaba a usar flujos de gas fresco de 3-4 litros por
minuto durante la anestesia general como un elemento de seguridad
para el paciente.

En los inicios de la anestesia inhalatoria con los
primeros vaporizadores se hacía necesario trabajar con
flujos altos debido a que de la cámara de
vaporización salían altas concentraciones de vapor
anestésico incompatibles con el uso clínico que
hacía necesario el uso de flujos altos para diluirlas y
lograr la concentración requerida acorde con las
necesidades de la anestesia clínica. Esta situación
es la única explicación lógica para el
empleo de flujos altos de gas fresco.

Estos conceptos tradicionales y dogmáticos han
cambiando y las bases de la anestesia general se han replanteado,
los cambios fundamentales se han debido a:

1. La aparición de nuevos agentes
inhalatorios más potentes y de menor solubilidad pero de
mayor costo (18).

2. Los avances tecnológicos registrados en
la construcción de las máquinas de anestesia,
vaporizadores, nuevos sistemas de monitoreo
(23).

3. Las políticas de las instituciones de
salud en reducir costo y maximizar los beneficios
(6).

4. Nuevos programas de formación de
Anestesiólogos (9).

Actualmente se dispone de todos los medios que facilitan
el uso seguro de los flujos bajos (1 litro/minuto), flujos
mínimos (0.5 litros/minuto) y de los flujos
metabólicos (que consiste en admistrar el O2 que el
paciente consume en la unidad de tiempo) dado que los
requerimientos de O2 durante el mantenimiento anestésico
es muy bajo, casi metabólico. La reinhalación es el
fenómeno común a todas estas técnicas de
reducción del flujo de gas fresco, cuanto mayor sea la
disminución de flujo mayor será la
reinhalación. La reinhalación consiste en la
inspiración hasta el espacio alveolar de una
fracción del gas alveolar anteriormente espirado al que
previamente se la ha extraído el dióxido de
carbono, los efectos sobre el paciente, dependerán de la
composición de la mezcla gaseosa reinhalada y del grado de
penetración hasta los alvéolos funcionalmente
activos. Así la fracción reinhalada puede hacerse
significativa solo cuando se administra juiciosamente la tasa de
flujo de gas fresco optimizándose así la utilidad
de las técnicas de reinhalación (50). Los
márgenes de manejo del flujo de gas fresco oscilan entre
un máximo equivalente o mayor al volumen minuto (donde la
fracción reinhalada sería cercana a 0%) y un
mínimo equivalente al volumen de gases captados por el
paciente (donde la reinhalación sería casi el
100%). La fracción reinhalada va a depender de la tasa de
flujo de gas fresco que se use:

• Si se usa una cantidad igual o mayor al volumen
minuto del paciente entonces la reinhalación será
insignificante siendo eliminado del sistema casi en su totalidad
el gas expirado por la válvula APL como excedente y en la
inspiración siguiente se administra gas fresco casi en el
100% sin componente de gas espirado.

• Si administramos un flujo de 4 litros/minuto el
porcentaje de reinhalación se incrementa al 20%
(23).

• Con 2 litros/minuto las reinhalación se
incrementa al 50% (50).

• Con 1 litro/minuto la reinhalación
llegaría al 60%.

• El 100% se lograría al administrar la
cantidad de oxigeno y de agente anestésico que el paciente
consume en un determinado momento (50).

Entonces cuando se reduce el flujo de gas fresco se
incrementa la reinhalación de gases espirados para
compensar la disminución de los flujos y por lo tanto el
gas excedente en el circuito de anestesia es menor, este es el
fundamento teórico de las técnicas
anestésicas de reinhalación que tienen un profundo
impacto económico, clínico y ecológico en la
practica de la anestesia general.

La reinhalación presenta las siguientes ventajas
si se ha eliminado el CO2, se ha enriquecido con O2 y con
anestésicos inhalatorios:

1. Ahorro en el consumo de gases
anestésicos

2. Recuperación de las perdidas de
calor y humedad

3. Reducción de la polución
en el área quirúrgica.

Factores que modifican la
reinhalación:

• Caudal de gases frescos inyectado al
sistema, morfología del sistema y modos de
ventilación.

• Espacio muerto de la estación
de trabajo.

• Disposición de los elementos
componentes del sistema.

Asumiendo como constante la composición de los
gases circulantes dentro del circuito anestésico, el total
de gases captados es la suma de la captación de O2, N2O y
anestésico. Inicialmente la captación es alta y
declina luego durante los primeros 30 minutos, luego la
captación es baja durante el curso de la anestesia. El
carácter exponencial de la captación de gases
resulta de la diferencia entre la presiones parciales del
anestésico entre el gas alveolar y la sangre, el cual es
inicialmente alta y decrece continuamente con el incremento de la
saturación de la sangre y los tejidos. La
reinhalación también va a depender del tipo de
circuito anestésico que se utilice: semicerrado o cerrado,
en nuestro medio no disponemos de circuitos cerrados y trabajamos
con circuitos semicerrados por lo que nuestro margen de manejo
del flujo de gas fresco se encuentra entre 0.5 a más de 4
litros por minuto en forma segura. Si hablamos solo de flujos
altos (4 litros/minuto), bajos (1 litro/minuto) o mínimos
(0.5 litros/minuto) estaríamos cometiendo el error
clásico de considerar al flujo de gas fresco como una
constante, tenemos que replantear este concepto, el flujo de
gas fresco es una variable, debe ser ajustada a los
requerimientos del paciente para garantizar su seguridad y poder
obtener los máximos beneficios de el.

"Debe procurarse administrar el flujo de
gas fresco más bajo con la finalidad de optimizar al
máximo la fracción de reinhalación y reducir
al mínimo la cantidad de gases eliminados como
desperdicio".

Técnica
anestésica

INDUCCION: La premedicación y la
inducción se realizan de acuerdo al esquema habitual.
Luego de la preoxigenación con O2 puro a través de
la mascara facial, se administra el hipnótico por
vía endovenosa, después de la relajación
muscular e intubación endotraqueal, el paciente es
conectado al sistema respiratorio o circuito anestésico
(24, 50). No hay requerimientos específicos para la
premedicación y la inducción.

FASE INICIAL DE FLUJO ALTO: De acuerdo al
protocolo dado por Foldes y Virtud, hay una fase inicial que dura
entre 10 a 15 minutos en un individuo de contextura normal y
hasta 20 minutos en una persona con sobre peso, en los cuales es
necesario usar flujos altos. J.A. Baum (50) recomienda el
uso de 4 litros/minuto, debe procurarse garantizar en esta fase
una concentración inspirada de O2 no menor del 30% (26,
27). Las concentraciones de apertura del dial del vaporizador
para uso rutinario, recomendadas en esta fase son:

• Enflurano 2.5 Vol.%

• Isoflurano 1.5 Vol.%

• Sevoflurano 2.5 Vol.%

• Desflurano 4-6 Vol.%

Con estas concentraciones se busca lograr
que la concentración espirada sea alrededor del 0.7 a 0.8
veces el MAC (minimum alveolar concentration) del agente
usado.

La fase inicial de flujos altos tiene las
siguientes finalidades:

• Garantizar una buena
desnitrogenización.

• Procurar una saturación
adecuada de anestésico en los compartimientos titulares
que garantizaran el buen plano anestesico en fases
posteriores.

• Garantizar el adecuado equilibrio de
volúmenes que aseguren una buena ventilación
(25, 50).

FASE DE REDUCCION DEL FLUJO: Una vez transcurrido
10 minutos el flujo de gas fresco puede ser reducido a 1
litro/minuto o después de 15 minutos a 0.5 litros/minutos.
La reducción del flujo conlleva un incremento
significativo de la reinhalación. El gas inspirado
contiene una mayor proporción de gas exhalado el cual ya
pasó por los pulmones del paciente y contiene menos O2.
Todo esto resulta en una disminución del contenido de O2
del gas inspirado que resulta de la mezcla del gas reinhalado
(con menor O2) y el gas fresco (rico en O2). Para mantener una
concentración inspirada de O2 segura de alrededor del 30%,
la concentración de O2 del gas fresco debe mantenerse
entre 40 y 50%. Cuando se reduce el flujo de gas fresco la
cantidad de vapor anestésico liberado al circuito se
reduce marcadamente. Esta reducción tiene que ser
compensada con un incremento significativo en la
concentración del agente en el gas fresco, solo así
se puede mantener una adecuada concentración de
inhalatorio inspirado en el circuito anestésico. En esta
etapa la apertura del dial del vaporizador debe aumentarse en:
(25, 28, 50)

Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 1
litro/minuto:

• Enflurano 3 Vol.%

• Isoflurano 2 Vol.%

• Sevoflurano 3
vol.%

• Debido a sus características
farmacocinéticas el desflurano puede mantenerse sin
cambios (29).

Cuando se reduce el flujo de gas fresco a 0.5
litros/minuto:

• Enflurano 3.5
Vol.%

• Isoflurano 2.5
Vol.%

• Sevoflurano 3.5
vol.%

• Desflurano aumentar en 1
Vol.%

Cuando este esquema estandarizado es ejecutado, la
concentración espirada del inhalatorio usado debe
mantenerse en 0.7 a 0.8 veces el MAC respectivo. La suficiente
duración de la fase de flujos altos previene el
déficit accidental de volumen dentro del circuito
anestésico producido por una mayor captación
individual o por fugas que son mayores que el volumen de gas
liberado al sistema. Para mantener una concentración
inspirada de O2 segura por encima de 30%, la concentración
de O2 en el gas fresco debe estar entre 50 y 60% (25, 28, 29,
50).

CONCENTRACION DE LOS AGENTES INHALADOS: La
concentración de los anestésicos volátiles
debe incrementarse cuando se reduce el flujo de gas fresco de
acuerdo al esquema estándar, una pequeña
disminución en la concentración inspirada y
espirada del anestesico puede ser observada. Así, la
reducción del flujo resulta en un descenso significativo
de la cantidad de vapor anestesico liberado al sistema. En todas
las máquinas de anestesia, el volumen total del circuito
anestésico, el ventilador, las mangueras de
conexión y las mangueras hacia el paciente suman un
volumen de gas de alrededor 5 a 6 litro. Adicionalmente a esto el
pulmón de un adulto de contextura media contiene
aproximadamente 2.5 litros de gas. El vapor anestésico
liberado al sistema tiene que distribuirse dentro de estos
espacios (50). Cuando se reduce el flujo de gas fresco hay
una marcada diferencia entre la concentración de
anestésico del gas fresco y la concentración del
sistema, pero esta diferencia es menor cuando disminuye la
solubilidad del agente (28, 29, 30), por estas razones
cuando se disminuye el flujo de gas fresco el dial del
vaporizador tiene que abrirse más.

CONSTANTE DE TIEMPO: La constante de tiempo es la
medida del tiempo que demora en expresarse un cambio en la
composición de los gases frescos en la composición
de los gases del circuito anestésico. De acuerdo a la
fórmula dada por Conway (31), la constante de
tiempo (T) puede ser calculada dividiendo el volumen del
sistema (VS) entre la diferencia del volumen de agente
liberado dentro del sistema (VD) y el volumen de
captación individual (VU).

La constante de tiempo es inversamente proporcional al
flujo de gas fresco, disminuye cuando se usan flujos altos y
aumenta cuando se reduce el flujo de gas fresco.

Cuando se usan los nuevos agentes anestésicos
caracterizados por su baja solubilidad y potencia
anestésica como el sevoflurano y Desflurano, la constante
de tiempo disminuye significativamente (28, 29, 30, 31,
32).

FASE DE RECUPERACION: De acuerdo a la constante
de tiempo, el vaporizador puede cerrarse 15 ó 20 minutos
antes del término del procedimiento quirúrgico. Si
el flujo bajo es mantenido, las concentraciones de
anestésico en el sistema disminuyen lentamente, durante
este periodo puede recuperarse la ventilación
espontánea. Alrededor de 5 minutos antes de la
extubación, los gases anestésicos del circuito
deben ser lavados con flujos altos de O2 puro. La
recuperación del, paciente es de la manera usual (25,
50). También puede en esta etapa usarse flujos altos y
proceder a la extubación del paciente con la
técnica habitual.

Farmacocinética de los agentes
anestésicos inhalatorios

Se refiere de manera cuantitativa a la absorción,
distribución, metabolismo y excreción de los gases
anestésicos, o sea a la relación entre la dosis del
fármaco, la concentración en los tejidos y el
tiempo que transcurre por una parte, y por otra a los cambios
bioquímicas que pueda hacer al organismo a los gases
inhalados y también su dinámica de
excreción. Debemos tener en cuenta los siguientes
conceptos:

a. Fracción Inspirada de Anestésico
(FIan): Es la cantidad de anestésico inhalatorio
que se administra al paciente durante la anestesia. Muchas
características particulares de los agentes
anestésicos, limitan la concentración a la cual
puede ser inspirado, por ejemplo ser irritantes para las
vías aéreas (Isoflurano), ser depresor de la
contractilidad cardiaca (Halotano). La concentración
inhalada de un gas puede ser expresada en:

• Porcentajes: como sucede
comúnmente en vol%. Ejemplo Sevoflurano al 5%.

• Presión parcial del agente
inspirado: puede convertirse a milímetros de mercurio
mediante la fórmula: [Concentración %] x 760 (1
atm.) / 100, quiere decir que cuando se administra en una
inducción inhalatoria Sevoflurano al 5%, la presión
parcial inspiratoria será: 5 x 760 / 100 = 38 mmHg. A
nivel del mar.

b. Fracción Alveolar (FA): El
anestésico llega al alveolo de donde pasa a la sangre
(captación), quedando en el alveolo una
concentración de agente inhalatorio (FA). La
velocidad con que aumenta la concentración
alveolar

del anestésico (FA) con respecto a la
concentración inspirada (FI) durante la
inducción se relaciona de manera inversa con la
solubilidad en sangre de los agentes anestésicos potentes
(coeficiente de partición ? de cada

anestésico inhalatorio). El Sevoflurano y el
Desflurano presentan un incremento rápido de la
relación FA/ FIan por que tienen un coeficiente de
partición muy bajo, similar al óxido nitroso.
Solamente la concentración del óxido nitroso
aumenta más rápidamente por efecto
concentración.

c. Fracción Espirada de Anestésico
(FEesp): es la cantidad de anestésico que el
paciente exhala y que no a

utilizado, este anestésico espirado puede seguir
dos caminos: ser reutilizado previa extracción del
dióxido de

carbono o ser eliminado del circuito de anestesia como
gas excedente al medio ambiente.

d. Captación Alveolar: es el pasaje del
anestésico del alveolo a la sangre arterial, va a depender
de:

• Coeficiente de solubilidad (?) del agente
usado: cuanto menos soluble sea un anestésico más
rápidamente saturará la sangre arterial e
igualará la presión parcial del agente entre sangre
arterial y el alveolo.

• Gradiente de presión del
anestésico del alveolo y arterial: el pasaje del
anestésico del alveolo a la sangre arterial depende
fundamentalmente de la diferencia de presiones parciales
ejercidas por el agente entre el especio alveolar y el
sanguíneo, a mayor gradiente mayor pasaje de
anestésico al lado arterial, al disminuir la gradiente
este pasaje disminuye.

• Gasto cardiaco (GC): al incrementarse el
gasto cardiaco aumentará el flujo sanguíneo
pulmonar que llevará a una mayor captación de
anestésico, de forma inversa con la disminución del
gasto menor será la captación.

e. Concentración arterial y Venosa de
anestésico: se refieren al contenido de
anestésico en la sangre arterial que trasporta al agente a
los tejidos y venosa que lleva el agente no captado por los
tejidos, se expresan en presión parcial arterial y
venosa.

f. Captación Tisular: es la
concentración de anestésico contenido en los
diferentes tejidos y que puede se expresada como la
presión parcial tisular de anestésico.