Al inicio de la anestesia a nivel alveolar, arterial,
tisular y venoso no hay anestésico, cuando se administra
el agente a una concentración determinada (FIan)
llega el gas a nivel alveolar (FA), del espacio alveolar
el gas pasa rápidamente al lado arterial
(Concentración arterial), la sangre arterial lleva
el anestésico a nivel tisular donde es captado por los
diferentes compartimentos tisulares (Captación
tisular), luego el gas que no es captado por los tejidos es
eliminado a través de la sangre venosa
(Concentración venosa) hacia los pulmones de donde
es exhalada (FEan ) .
Inicialmente hay un gran movimiento de entrada de
anestésico hacia los tejidos, este movimiento es dado
principalmente por las gradientes de presiones entre el espacio
alveolar (FA), arterial (Presión parcial
arterial) y tisular (Presión parcial tisular),
a medida que el espacio tisular se satura e incrementa su
presión parcial este movimiento disminuye, hasta que en un
determinado tiempo llega el equilibrio entre la presión
tisular, presión arterial, presión alveolar, en
este momento el movimiento de gases es mínimo, solo el
necesario para mantener la presión tisular
constante.
La profundidad anestésica está en
relación directa con la presión parcial cerebral
del anestésico, esta Pp cerebral se aproxima a la que
tiene en sangre arterial y ésta, en estado de equilibrio,
equivale a la alveolar.
Por lo que nuestra obligación durante el
mantenimiento de la anestesia es el de mantener una adecuada
presión parcial cerebral del anestésico proveyendo
la dosis suficiente para mantener la profundidad
anestésica.
Cuando termina el acto anestesico y se suspende la
administración de inhalatorio, el movimiento de los gases
se invierte, del espacio tisular el anestésico es
eliminado al exterior, la eliminación se diferencia de la
captación en 3 hechos importantes:
• No se puede acelerar la eliminación de un
anestésico inhalatorio porque su fracción
inspiratoria no puede ser inferior a 0
• Existe redistribución del
anestésico entre los diferentes compartimentos tisulares
(GRV, GM, GG, GPV)).
• El tiempo anestésico influye en la
recuperación y eliminación del anestésico:
una mayor duración implica el depósito de
más anestésico en los depósitos de llenado
lento (GM y GG). Estos reservorios pueden aportar más
anestésico a la sangre de retorno prolongando la
recuperación y la eliminación.
Gases
anestésicos
Actualmente en nuestro medio se usan el Halotano,
Isoflurano, Sevoflurano y desflurano. En la seguridad social se
usan el Isoflurano y el sevoflurano, el uso de Sevoflurano se ha
extendido ampliamente desplazando al Isoflurano, el Desflurano
pugna por ingresar al petitorio por lo que no hay mucha
experiencia en su uso. El desarrollo e introducción de
nuevos agentes anestésicos suele obedecer a una de dos
motivaciones:
• La necesidad de eliminar los efectos
indeseables de un agente ya disponible.
• Como respuesta a un cambio que
demanda el mercado (33).
La pregunta es ¿son mejores los nuevos
anestésicos (Sevoflurano y Desflurano) que los viejos
(Halotano e Isoflurano)? En parte sí, si estos nuevos
agentes se comparan con Halotano, pero probablemente no existan
grandes diferencias si se comparan con el Isoflurano. Las
propiedades fisicoquímicas de los agentes mencionados
son:
Los bajos coeficientes de solubilidad sangre/gas del
Desflurano (0.42) y del Sevoflurano (0.69) permiten una
captación y eliminación más rápida
que resulta en un tiempo de inducción, emersión y
recuperación más rápido que el registrado
para el Halotano y el Isoflurano. Entre los anestésicos
halogenados actualmente disponibles, el desflurano tiene la
solubilidad más baja en la sangre y, por lo tanto, ofrece
ventajas farmacocinéticas sobre los demás agentes.
El Halotano, el Isoflurano y el Sevoflurano pueden vaporizarse
convencionalmente, en tanto que el Desflurano, que tiene un bajo
punto de ebullición y una alta presión de vapor,
requiere un proceso de vaporización de alta
precisión a través de calentamiento
electrónico a 39°C.
El perfil cardiovascular del Desflurano y del
Sevoflurano es similar al observado con el Isoflurano. Ambos
agentes causan una disminución dosis-dependiente de la
tensión arterial media (PAM) y mantienen el gasto
cardíaco al disminuir la resistencia vascular
sistémica. El Desflurano y el Isoflurano pueden causar un
aumento no significativo de la frecuencia cardiaca,
principalmente cuando se incrementa bruscamente su
concentración. El desflurano y el Sevoflurano, a
diferencia del Halotano, no muestran un grado significativo de
depresión miocárdica y tienen un margen de
sensibilidad mayor a las catecolaminas.
En el sistema nervioso central (SNC) los efectos
del Desflurano y del Sevoflurano sobre el flujo sanguíneo
cerebral (FSC) y la presión intracraneana (PIC) son
similares al Isoflurano. Ambos agentes mantienen intacta la
respuesta al CO2, suprimen la actividad
electroencefalográfica a una concentración de 1.25
CAM y no desencadenan actividad convulsiva. Se requiere mayor
información en neuroanestesia que demuestre si el
Desflurano y el Sevoflurano presentan ventajas sobre el
Isoflurano (34).
Los efectos respiratorios del Desflurano y el
Sevoflurano incluyen depresión de la respiración y
de la ventilación en forma dosis-dependiente a la
observada con Isoflurano. La menor pungencia observada con
Halotano y Sevoflurano permite una tolerancia más adecuada
para la inducción inhalatoria que con Desflurano e
Isoflurano (35).
Otros aspectos importantes a considerar entre los nuevos
y los viejos anestésicos son las consecuencias derivadas
de su metabolismo, liberación de fluoruro
inorgánico y formación de bioproductos
potencialmente nefrotóxicos. La eliminación se
realiza prácticamente en su totalidad por el
pulmón.
Sobre este punto se conoce bien el perfil de toxicidad
hepática del Halotano. El Sevoflurano experimenta un
metabolismo de 5 a 7% tras su administración. La
producción de fluoruro inorgánico es una desventaja
del Sevoflurano si se compara con el Desflurano y el Isoflurano,
que son más resistentes al metabolismo y producen una
mínima liberación de fluoruro inorgánico. El
Sevoflurano es el único anestésico que reacciona
con los absorbentes del CO2 (cal sodada y baritada) en el
circuito de anestesia y produce compuesto A. El compuesto A es un
fluoroalkeno que causa nefrotoxicidad en ratas. Se requiere
información adicional con Sevoflurano acerca de la
interacción y sus consecuencias entre el compuesto A y
fluoruro inorgánico en humanos con insuficiencia renal.
Los datos actualmente disponibles sugieren que el Desflurano y el
Isoflurano son anestésicos más seguros para la
función renal que el Sevoflurano y el enflurano, debido a
su escaso metabolismo, baja producción de fluoruro y a que
no reaccionan con la cal sodada formando compuesto A
(36).
Otro factor muy importante de analizar entre los nuevos
y los viejos anestésicos es el que considera la
relación costo-beneficio. La pregunta es: ¿ofrecen
el Desflurano y el Sevoflurano ventajas en el costo-beneficio que
recomienden su aceptación sobre el Isoflurano? Si bien
podemos decir que los nuevos anestésicos ofrecen el
beneficio de una inducción y recuperación
más rápida de la anestesia, la investigación
realizada sobre este aspecto no ha demostrado claramente una
reducción de costos como consecuencia de una
recuperación breve o un periodo de hospitalización
más corto (37).
En relación con el costo, existen diferencias
importantes entre los agentes nuevos y los actualmente
disponibles. Así, tenemos que en el mercado de
anestésicos halogenados el Halotano tiene el costo
más bajo, seguido por el Isoflurano luego el Sevoflurano y
el Desflurano es el anestésico con el costo más
alto. De esta manera el costo de adquisición del agente,
si no se asocia con beneficios importantes (ahorro por
procedimiento, ausencia de toxicidad, menos efectos indeseables,
etcétera), limita la aceptación del
anestésico.
Requerimientos
tecnológicos
1. Estanqueidad: se requieren sistema sin fugas,
que permitan mantener constante el volumen, la presión y
la composición de los gases dentro del circuito de
anestesia y eviten la entrada del aire del ambiente en el
mismo.
2. Resistencias a los Flujos Gaseosos: sistemas
con mínima resistencia para facilitar su manejo y la
adaptación del paciente.
3. Capacidad del sistema: está determinada
por el volumen del gas que contiene, cuanto mayor sea la
capacidad del sistema, mayor será la inercia a las
variaciones en la composición de la mezcla de gases que
estamos utilizando, cuanto menor sea, más resistencia
ofrecerá a los flujos gaseosos.
4. Complianza: está en función de
la capacidad y estructura del sistema y características
del mismo, se define como el volumen de gas que debe inyectarse
en un circuito estanco para aumentar la presión en 1 cm.
de H2O.
5. Conservación del calor y la humedad:
los gases secos agreden las mucosas de la vía
aérea. Intercalamos filtros especiales en el circuito para
retener el calor y la humedad de los gases exhalados y ser usados
para calentar y humidificar el gas de la siguiente
inspiración.
6. Fuente de gas fresco: en todos los sistemas,
la mezcla predeterminada de gas fresco se va modificando desde el
punto de la mezcla en el aparato hasta llegar al paciente, a
medida que atraviesa los distintos componentes del sistema. La
composición de la mezcla de gases que recibe el paciente,
depende:
• Composición y caudal del
aporte de gas fresco al sistema
• Presencia y grado de
reinhalación de los gases espirados y cambios en la
captación o liberación a nivel alvéolo
capilar.
• Grado de
adsorción/absorción del anestésico
inhalatorio por los componentes del sistema.
• Presencia de fugas y eventual
entrada de aire ambiente al sistema para compensar las
perdidas.
• La ubicación de la boca de
entrada del gas fresco en el sistema. de ella depende su
dilución entre los gases presentes en el sistema y la
constante de tiempo y coeficiente de utilización de gases
frescos.
7. Constante de tiempo: representa la cantidad de
tiempo necesario para que las variaciones en la
composición del gas fresco se traduzcan en las
correspondientes variaciones de la composición de los
gases en el circuito anestésico. La constante de tiempo,
como valor numérico, representa la velocidad del proceso
de impregnación y de lavado de gases del circuito.la
fórmula que expresa en minutos la velocidad del cambio
para llegar desde un estado inicial hasta un estado final o de
equilibrio. Por convenio, se define como el tiempo necesario para
alcanzar el 63% del estado final. Esta constante
depende:
• Del volumen de distribución
de la mezcla gaseosa.
• Flujo de gas fresco
(FGF).
• De la
captación/reemisión de gas por los componentes del
sistema y por los pulmones del paciente.
Una constante de tiempo baja nos permite
controlar mejor la composición de los gases contenidos en
el sistema.
8. Coeficiente de utilización de gas fresco
(CUGF): Si el sistema no está cerrado completamente,
una parte de los gases frescos puede perderse por la
válvula de salida sin llegar al paciente, por ello se
introduce el concepto de coeficiente de utilización de gas
fresco (CUGF). Es la relación entre el volumen de gas
fresco que llega a los alvéolos y el volumen de gas fresco
que entra en el sistema.
Si todo el gas fresco llega a los
alvéolos del paciente el CUCF será 1. Con flujos
altos el CUGF es menor de
1, cuando se reduce el flujo el CUGF tiende
a 1, con flujos metabólicos el CUFG sería
1.
9. Absorbentes: se utilizan para eliminar el CO2
y evitar su reinhalación, funcionan bajo el principio de
la neutralización de un ácido por una base,
formando una sal estable, como resultado de esta reacción
química tenemos un carbonato, agua y calor. Se presentan
los absorbentes como gránulos de forma irregular, de un
tamaño entre 3 y 6 mm. de diámetro. Mantienen un
buen equilibrio entre la capacidad de absorber CO2 y la
resistencia al flujo aéreo.
Existen dos tipos de absorbedores de CO2:
cal sodada y cal baritada.
? La cal sodada requiere de la a presencia de
agua porque las reacciones se desarrollan en fase acuosa, la
capacidad de absorción es de 15 a 20 litros de CO2 por 100
g de cal sodada, precisa de endurecedores de los gránulos
para evitar la formación de polvo. La cal sodada es muy
alcalina y corrosiva para las mucosas por lo que ha de evitarse
su paso a la vía aérea.
? La cal baritada es más estable que la
cal sodada, no precisa endurecedores, el agua necesaria
está incluida en el hidróxido de bario, funciona
correctamente incluso seca, su capacidad de absorción es
de 27 litros de CO2 por 100 g de cal baritada.
Los anestésicos halogenados pueden reaccionar o
combinarse con las substancias absorbedoras dando lugar a
compuestos tóxicos para el organismo humano, el
Sevoflurano es degradado, produciendo difluorovinilos
(fluoruros), altamente nefrotóxicos en ratas, no se ha
demostrado que produzcan el mismo efecto en humanos; el
desflurano es degradado, produciéndose monóxido de
carbono (CO), que si alcanza concentraciones suficientes puede
causar efectos clínicos significativos. Se
debe:
• Controlar con frecuencia el aspecto de la cal
sodada, distribución del color y temperatura del
canister (contenedor del absorbente).
• Colocarlo y manejarlo siempre
verticalmente.
• Llenarlo completamente y batearlo.
• Disponer de varios canister por aparato, colocar
dos en serie, y sustituirlos ante las primeras señales de
agotamiento.
• Nunca sobrepasar el límite de
horas de utilización, recordar que la capacidad de
regeneración de la cal es relativamente escasa y muy
lenta.
En cuanto al canister, cuanto más
largo y estrecho sea, mas eficaz resulta, aunque las resistencias
aumentarán notablemente y a la inversa, los canister son
recipientes colocados en la rama espiratoria con paredes
transparentes que permitan valorar el cambio de color de la
cal sodada depositada en su interior, el volumen y numero de
canister depende del objetivo del constructor. Una mayor cantidad
de cal sodada, prolonga el tiempo necesario para
cambiar la cal sodada. Sin embargo, tiene el inconveniente que
aumenta el volumen total del circuito, aumentando así la
constante de tiempo. Los canister se pueden montar de diversas
formas:
• 1 canister de 1 litro
• 2 canister de 1 litro en
serie.
• 1 canister de 2 litros o
"Jumbo".
El periodo de utilización de 1 litro
de cal sodada es variable dependiendo de varios
factores:
1. El factor más importante es el
flujo de gas fresco utilizado. Al disminuir el flujo de gas
fresco disminuye el periodo de utilización:
• Circuito cerrado: 1 litro de cal
sodada dura 5 horas.
• Flujo mínimo (500 mL/m) 1
litro de cal dura 10 a 15 horas.
• Flujo de 4 L/minuto, 1 litro de cal
dura 60 horas.
2. El uso intermitente prolonga el periodo
de utilización, debido a que existe un pequeño
grado de regeneración de la cal sodada.
3. La humidificación de la cal
sodada alarga su periodo de utilización
4. La utilización de sistemas de
bypass, que permiten prescindir de] canister cuando se trabaja
con flujos altos y prolongar así el periodo de
utilización.
En resumen, un buen sistema
anestésico se caracterizará por:
• Mínimo espacio
muerto.
• Débiles resistencias a los
flujos inspiratorio y espiratorio.
• Baja complianza.
• Ausencia de reinhalación de
gases espirados que contengan CO2.
• Alto coeficiente de
utilización de los gases frescos.
• Posibilidad de ventilación
espontánea, asistida y controlada.
10. Máquinas de anestesia: para que la
estación de trabajo sea apta para realizar las
técnicas de reinhalación, los sistemas de control
del flujo deben cumplir las siguientes condiciones:
• La medición del flujo debe
ser individualizada y por separado para el oxígeno y para
el óxido nitroso.
• La calibración de los
medidores de flujo deben permitir diferenciar cambios hasta de 10
ml. (ello implica que deben haber cuatro rotámetros. dos
para el oxígeno y dos para el óxido
nitroso).
• Deben estar colocados antes de la
entrada al mezclador de gas fresco.
• El error entre el flujo medido y el
real debe ser menor del 10 %, cuando se ha producido la mezcla de
gas fresco.
• El error entre la
concentración de oxígeno medida y la real debe ser
inferior del 5 %. La medición del flujo de oxígeno
puede ser de dos tipos,
? Electrónicos.
? Rotámetros.
Se debe disponer de una máquina de
anestesia que permita el monitoreo de: Vía
aérea:
• Presión de la vía
aérea con alarma de desconexión y estenosis
(detección de fugas).
• Volumen tidal.
• Presiones de vías
aéreas.
• Concentración inspira y
espirada de oxigeno.
• Concentración inspirada y
espirada de anestésicos volátiles.
• Capnografía (dióxido
de carbono teleespirado).
• Pulsioximetría.
Paciente:
• Presión arterial.
• Control de la temperatura
corporal.
• Pulsioximetría.
11. Vaporizadores: Todos los anestésicos
generales que se utilizan por vía inhalatoria se absorben
a nivel alveolar en forma gaseosa. La mayoría son
líquidos volátiles a temperatura ambiente y
presión atmosférica y por lo tanto para su uso
clínico deben cambiar su estado físico pasando de
líquido a vapor. Un vaporizador es un instrumento
diseñado para facilitar el cambio de un anestésico
líquido a su fase de vapor y agregar una cantidad
controlada de este vapor al flujo de gases que llega al paciente.
Para comprender el funcionamiento de los vaporizadores es
imprescindible el conocimiento de las leyes físicas que
gobiernan el comportamiento de los líquidos
volátiles.
Requisitos básicos de un vaporizador: la
concentración del anestésico a la salida del
vaporizador debe ser independiente de:
• Flujo del gas
transportador.
• Temperatura y presión
ambientales.
• Disminuciones de la temperatura
inducidas por la vaporización.
• Fluctuaciones de la presión a
la salida del vaporizador.
Clasificación: la estructura y
función de los vaporizadores que se han empleado y se
emplean en anestesia es tan variada que es imposible
clasificarlos en base a una sola característica. La
clasificación propuesta por Dorsch y Dorsch agrupa los
diferentes vaporizadores según cinco
caracterísiticas funcionales:
Clasificación de los vaporizadores:
Según Dorsch y Dorsch (1994) (Modificada)
A. Método para regular la
concentración:
a. Cortocircuito variable ("bypass"
variable).
b. De flujo cuantificado.
B. Método de
vaporización:
a. De arrastre
(Flow-over).
b. De burbujeo.
c. Inyección.
C. Compensación de
temperatura:
a. Por modificación del
flujo.
b. Aporte de calor.
D. Especificidad:
a. Agente
específico.
b. Agentes
múltiples.
E. Resistencia
a. Plenum.
b. Baja resistencia.
Los vaporizadores más usados actualmente son los
Tec 4 y Tec5 que según esta clasificación
serían:
? De bypass variable.
? De arrastre con mecha.
? Con compensación de temperatura
por modificación de flujo.
? Específicos para un agente
determinado (halothano, enflurano, isoflurano).
? Plenum (la presión del gas dentro
del vaporizador es mayor que fuera).
Y los Tec 6 diseñados para la
administración de Desflurano son:
? Flujo cuantificado.
? De inyección.
? Con compensación de temperatura
por aporte de calor.
? Específicos para
Desflurano.
? Baja resistencia.
El mecanismo de funcionamiento de los vaporizadores es
que el gas transportador se hace fluir sobre el líquido
anestésico y arrastra el vapor anestésico al
exterior. Para aumentar el contacto con el vapor se dispone de
mechas o pantallas que aumentan la superficie de
exposición y a su vez el gas se hace pasar lo más
cerca posible de la superficie líquida. De esta forma el
gas vector arrastra el vapor anestésico
prácticamente a su presión de vapor y por lo
tanto con una concentración muy superior a la necesaria en
anestesia clínica. (El Isoflurano tiene una
presión de vapor saturada a 20º de 238 mmHg
por lo que a una presión atmosférica de
760 mmHg representa una concentración del 31%).
Se hace entonces necesario diluir esta concentración para
lo cual se hace pasar por fuera de la cámara de
vaporización una corriente de gas que lleva la mayor parte
del gas transportador (Flujo de gas derivado o de 'bypass'). La
relación entre las dos corrientes, la que va a la
cámara de vaporización y el Flujo de la
cámara de bypass depende de: el agente anestésico,
la temperatura, y la concentración elegida del agente
anestésico a la salida del vaporizador.
En los vaporizadores a inyección hay dos
circuitos independientes de gas:
• El circuito de gas fresco
(gris).
• El circuito del vapor
anestésico (blanco).
El gas fresco que procede de los caudalímetros,
entra al vaporizador y pasa por una zona de resistencia fija
abandonando el vaporizador por el orificio de salida. El circuito
del vapor se origina en el recipiente del anestésico que
está calentado eléctricamente y controlado
termostáticamente a 39ºC. El recipiente calentado
sirve como reservorio de vapor de desflurane. A 39ºC la
presión de vapor en el recipiente es de 1460 mmHg
(aproximadamente 2 atmósferas). Por medio de transductores
de presión y control electrónico se mantiene la
presión en el circuito del vapor de desflurane al mismo
nivel que la presión en el circuito del gas fresco.
Cualquier aumento o disminución en el flujo de gas fresco
producirá una cambio lineal en la presión del
circuito lo que mediante la actividad de los transductores y del
circuito electrónico conducirá a una
modificación paralela de la presión del circuito de
vapor anestésico para lo cual la válvula reguladora
de flujo modificará en el sentido necesario el flujo de
salida del vapor anestésico.
12. Concertinas (ventiladores): Las hay
ascendentes y descendentes, se recomiendan las ascendentes porque
son más seguras. La concertina descendente utiliza un
sistema de flujo continuo de gas fresco con reservorio
intrínseco. La concertina ascendente y con bolsa de
ventilación manual utiliza un sistema de flujo discontinuo
de gas fresco con bolsa reservorio, la entrada del flujo de gas
fresco no es continua durante todo el ciclo ventilatorio, y
sólo se produce durante la espiración, la
inspiración se produce por el ascenso de la concertina, y
durante la espiración la concertina desciende generalmente
debido al peso de una pieza metálica, mientras se va
llenando de gas procedente de la bolsa reservorio y del gas
exhalado del paciente.
? Unidad de ventilación debe reunir
los siguientes requisitos: estanqueidad del circuito. (ausencia
de fugas), permitir ventilar en todos los modos posibles,
absorbedor de CO2.
? Modificación de la
Ventilación con Flujos Bajos: el volumen inspiratorio de
cada embolada del ventilador se compone del volumen corriente
seleccionado en el aparato y del aporte de volumen del gas fresco
que es introducido en el circuito durante la inspiración.
Por lo tanto, una reducción del volumen de gas fresco
originará una disminución del volumen minuto
respiratorio, esta disminución es directamente
proporcional a la magnitud de la reducción del flujo.
Cuando se produce una falta de volumen de gas, es decir, cuando
el volumen de gas fresco es inferior a la suma de los
volúmenes de gases captados por el paciente y los que se
pierden por fugas, el patrón ventilatorio se modifica la
presión pico, la presión meseta, el volumen minuto,
disminuyen, y la ventilación con presión positiva
intermitente da paso a una ventilación con presiones
negativas. Los aparatos de anestesia de nueva generación
cuentan con entrada discontinua de gas fresco en el ventilador
(desconexión del gas fresco) y reservorio de gases
anestésicos. Las modificaciones del flujo de gas fresco en
estos aparatos no repercuten sobre el volumen ventilatorio,
porque durante la inspiración solamente es insuflado al
paciente el volumen de gas de la concertina, mientras que el gas
fresco es almacenado temporalmente en un reservorio de gases
anestésicos (bolsa de ventilación manual). El
reservorio se abre al circuito respiratorio únicamente
cuando comienza la siguiente espiración. Mientras el
reservorio de gases anestésicos esté lleno, las
diferencias de volumen se compensan con el contenido del
reservorio. La disminución del volumen respiratorio se
manifestará únicamente cuando el reservorio de
gases anestésicos se vacíe
completamente.
Técnica
anestésica
Con la reducción de flujos de oxígeno
durante la anestesia general se administran flujos de gas fresco
netamente inferiores al volumen minuto respiratorio, estos
oscilan entre 500 ml. a 1,000 ml. por minuto. Cuando se
seleccionan flujos tan bajos, éstos deben de ser
administrados al paciente a través de circuitos
anestésicos semicerrados o cerrados. Al reducirse
el flujo aumenta el volumen espiratorio y, por el contrario, el
volumen de gas excedente disminuye proporcionalmente. Teniendo en
cuenta que en un circuito anestésico completamente estanco
se puede reducir progresivamente el aporte de gas fresco hasta
alcanzar un volumen de gas equivalente al que capta el paciente
en un momento dado de la anestesia general, se pueden distinguir
entre 2 técnicas de anestesia general con flujos
bajos:
• Flujos bajos (Foldes, 1954):
el FGF se reduce hasta 1 l/min.
• Flujos mínimos
(Virtue, 1974): el FGF se reduce hasta 0.5
l/min.
1. La PREMEDICACIÓN puede ser del
tipo utilizado habitualmente.
. PREOXIGENACIÓN por 5 minutos con flujos
de oxígeno de 5 litros/min.
3. La INDUCCIÓN con agentes
anestésicos inhalatorios o con agentes de inducción
endovenosos también se llevará a cabo siguiendo las
pautas habituales adaptadas a cada caso en particular. Tras la
intubación o la inserción de una mascarilla
laríngea, conectaremos al paciente al circuito
anestésico.
4. INICIALMENTE, se usa flujos altos (4
litros/min.) durante aproximadamente 10-20 minutos, porque
durante este tiempo debe completarse el lavado de
nitrógeno, debe impregnarse totalmente el interior del
circuito con la mezcla de gases deseada y debe alcanzarse la
profundidad anestésica deseada. Además, con la
selección de un volumen relativamente alto se garantiza un
llenado suficiente del circuito. Si reducimos demasiado pronto el
FGF durante la fase inicial de una anestesia general, en un
momento en que la captación de gases es todavía
relativamente alta, podrían producirse desajustes de
volumen de manera que el volumen de gas fresco aportado
sería inferior al de las pérdidas de gas producidas
por la captación individual de los gases y por las fugas,
dando como resultado una falta de volumen de gas en el
circuito.
En términos generales y para una
completa seguridad, la fase inicial previa a la reducción
del flujo debe de durar:
• 10 min. para anestesias generales
con flujos de 1 litro/minuto.
• 15 min. para anestesias generales
con flujos de 0.5 litros/minuto.
• 20 min. para pacientes muy
voluminosos con elevadas captaciones de gases.
5. Después de 10-20 minutos con flujos
altos, se disminuye el flujo de gas fresco a 1000 ml ó 500
ml de oxígeno según se halla decidido
usar.
6. Manejo de los halogenados: La diferencia entre
la concentración de anestésico del FGF y la del
circuito aumenta a medida que reducimos el flujo. Por lo tanto,
cuando se reduce el flujo se debe de abrir más el
vaporizador para poder mantener en el circuito la
concentración deseada del agente anestésico. La
concentración del agente anestésico, al aumentar la
proporción del componente espiratorio, se verá
influenciada por la captación individual, al
contrario de lo que sucede con la anestesia general con flujos
altos. Por lo tanto, para aumentar o disminuir la
concentración del anestésico volátil
manteniendo constante el FGF, deberemos modificar la apertura del
dial del vaporizador significativamente por encima o por debajo
de la cifra teórica que queremos alcanzar.
7. El objetivo de la de la reducción de
flujos durante la anestesia general es mantener una
concentración alveolar (y por tanto cerebral)
constante y óptima durante todo el transcurso de la
anestesia. En la anestesia con flujos altos, la
concentración del anestésico inhalatorio en vol%
procedente del vaporizador (FV) y la concentración
inspiratoria (FI) son iguales, siendo únicamente la
solubilidad del anestésico la que determina su
captación por los tejidos y la que influencia el cociente
entre la FA/FI. Con un agente poco soluble como el Sevoflurano o
el Desflurano, transcurridos los primeros 5-10 min. de anestesia
con flujos altos, la FV es prácticamente igual a la FA y,
no habiendo fallos en el vaporizador, en cada momento de la
anestesia sabemos qué concentración alveolar
tenemos sin necesidad de monitorizar el agente anestésico.
Es por esto por lo que la relación entre la FV/FA (FV=FI)
puede ser utilizada para definir el grado de control del nivel de
anestesia. Una relación FV/FA que se aproxime a 1 indica
un control preciso y cualquier desviación de 1, menor
control. Otro factor que influye en esta relación FV/FA,
además de la solubilidad del anestésico, es el
volumen de gas fresco. Un flujo reducido de gas fresco
aumenta la proporción de aire espirado dentro del circuito
con menor proporción de gas anestésico (debido a la
captación del mismo por los tejidos) que diluye y, por
tanto, disminuye la concentración de anestésico en
el circuito.
8. Los analizadores de gases del circuito son
fundamentales para la realización de las técnicas
de reducción de flujos, las concentraciones inspiradas y
espiradas están continuamente expuestas en el monitor
asegurando al anestesiólogo que la concentración
alveolar administrada es la requerida para el nivel de anestesia
deseado. Con todas estas técnicas disponibles
¿está el anestesiólogo excluido de ser un
buen clínico? Por supuesto que no. Simplemente tiene la
oportunidad de poseer más datos para el buen hacer
anestésico.
9. Modificación de la profundidad
anestésica: el objetivo de la reducción de
flujos es mantener una concentración alveolar (y por tanto
cerebral) constante y óptima durante todo el transcurso de
la anestesia. Para regular la profundidad anestésica se
puede proceder:
• Aumentar el FGF y elevar la
concentración del agente anestésico en el FGF hasta
el valor teórico deseado para conseguir que el circuito
anestésico se impregne en un corto espacio de tiempo con
la nueva concentración elegida del agente.
• Sin variar el FGF. hay que aumentar la
concentración del vaporizador varios puntos por encima
de la concentración deseada en el paciente (y por tanto en
el circuito anestésico): es la denominada
sobrepresión. Como regla general, aumentaremos 3 puntos
por encima de la concentración deseada, valorando por los
signos clínicos la profundidad
anestésica.
• Uso de agentes endovenosos sin necesidad
de aumentar el FGF ni elevar la concentración del agente
en el vaporizador.
10. Si surgen dudas, simplemente se
vuelven a flujos altos durante unos minutos
11. Se recomienda la VENTILACIÓN CONTROLADA en
todos los casos con circuito anestésico cerrado. Esto
proporciona una estimación sencilla de la captación
dado que la ventilación alveolar se mantiene constante y
con la estabilidad de la concentración de
anestésico inspirado, la captación se
mantendrá casi constante respiración tras
respiración.
12. El gasto cardiaco y su
distribución tienen implicaciones importantes y
requiere ajuste de la velocidad de infusión del
anestésico en jeringa o en vaporizador:
• Cuando el gasto cardiaco aumenta, la
captación tisular aumenta. La velocidad de
captación pulmonar aumenta y la concentración del
circuito anestésico disminuye. Por lo que para mantener
constante la concentración alveolar FA debemos aumentar la
velocidad de infusión del anestésico (así
aumentamos la FI) o bien aumentar la ventilación
alveolar.
• En casos de bajo gasto cardiaco, la
fracción de captación disminuirá
significativamente (FA se elevará más
rápidamente de lo normal indicando que 1-FA/FI se acerca a
cero). La ventilación afectará a la relación
FA/FI pero mucho menos que un cambio en el gasto cardiaco. La
captación, sin embargo, puede alterarse considerablemente
con los cambios ventilatorios, pues la ventilación
alveolar la afecta directamente. ( Captación =
concentración inspirada × fracción de
captación (1- FA/FI ) × ventilación alveolar
)
• La distribución del gasto cardiaco y el
tiempo juegan un papel importante en la necesidad de ajuste
de la velocidad de infusión del anestésico. El
comportamiento de los grupos ricamente vascularizados se satura
en 10-20 min. momento a partir del cual la captación de
las vísceras es despreciable. El segundo compartimento de
músculos y piel afecta a la captación pulmonar
entre los 10 min. y las 2 horas de anestesia. Posteriormente, la
captación es mínima. Sin embargo, cualquier cambio
en la perfusión periférica en este tiempo es
crítica. Por Ej. un shock hemorrágico en este
periodo con la consiguiente disminución del GC y
vasoconstricción periférica disminuyen la
captación tisular. Como resultado, la concentración
alveolar aumenta y se hace necesaria una reducción de la
velocidad de infusión. Si el mismo evento ocurre a partir
de las 2 horas, no sería necesario realizar ajustes ya que
el compartimento muscular está saturado y su
captación por el grupo de grasa es despreciable (excepto
en pacientes obesos).
Indicaciones y
contraindicaciones
Contraindicaciones relativas:
? En anestesias inhalatorias de corta duración
(inferiores a 15 minutos) la reducción de FGF no es
practicable debido a un riesgo elevado de:
desnitrogenización insuficiente, insuficiente profundidad
anestésica, volumen de gas deficitario.
? Si no es posible mantener el sistema sin fugas, la
reducción del FGF puede resultar imposible
(broncoscopía rígida, tubos endotraqueales sin
globo, sistemas abiertos, anestesias con mascarilla).
? En caso que el equipo no cumpla los
requerimientos esenciales para garantizar la seguridad del
paciente el
FGF no debe reducirse, (agotamiento de la
cal sodada, fallo del monitor de la concentración de O2,
control impreciso del flujo de gas fresco.
? Diabetes mellitus descompensado
(acetona)
? Estado prolongado de
desnutrición.
? Alcohólicos crónicos o
intoxicación aguda de alcohol.
? Fumadores importantes padeciendo
trastornos circulatorios regionales o generalizados.
? Anemia severa, transfusiones masivas de
sangre.
Contraindicaciones absolutas
• Intoxicación por humo o
gas.
• Hipertermia maligna.
• Septicemia.
• Broncoespasmo agudo durante la
anestesia (el FGF debe ser superior a 1 L/min.)
Inconvenientes de
la reducción del flujo de gas fresco
Los mayores inconvenientes se presentan cuando se usan
circuitos cerrados y consisten en la contaminación del
circuito con sustancias no deseadas. Diversos investigadores han
demostrado que producimos una pequeña cantidad de
hidrógeno, nitrógeno y metano.
Nitrógeno (N2): El aumento del
nitrógeno en el sistema a lo largo del tiempo
podría contaminar la mezcla y producir hipoxia. Un sujeto
de 70 Kg. contiene aproximadamente 1300 ml de N2 disuelto en el
cuerpo (450 ml )
Autor:
Leonardo Vela
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