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Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos



Partes: 1, 2

  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Marco
    teórico
  4. Diseño
    metodológico
  5. Análisis y
    discusión de los resultados
  6. Conclusiones
  7. Referencias
    bibliográficas

Resumen

Se realizó un estudio observacional, con el fin de
describir el comportamiento de la Gastropatía por
antinflamatorios no esteroideos (AINEs), en los pacientes
afectados por esta enfermedad en el municipio de Banes, desde el
año 2008 hasta el 2010. El universo quedó
constituido por 770 personas y la muestra por 130 pacientes. La
información fue recogida por el autor y los datos se
plasmaron en un formulario. Se obtuvo una tasa de prevalencia de
Gastropatía por AINEs de 18.51 por cada cien pacientes
examinados, predominaron los pacientes de 60 años y
más, masculinos y fumadores. El medicamento más
utilizado fue el Piroxicán, con tiempo de consumo inferior
a un mes. Las lesiones endoscópicas más frecuentes
fueron las erosiones lineales, de localización antral, en
los pacientes con Gastropatía grado III y IV.
Existió asociación significativa entre el consumo
de AINEs de forma simultánea y la magnitud de la severidad
lesional.

Introducción

"El estudio de la gastritis asociada al consumo de
drogas gastrolesivas se remonta a la antigüedad. Fue el
desarrollo y conocimiento de los mecanismos de acción de
las diferentes drogas utilizadas con diversos fines
terapéuticos y sus efectos secundarios a nivel de la
mucosa gástrica, lo que permitió que en 1987 Roth y
Bernett, introdujeran por primera vez en la literatura el
término de "Gastropatía por AINEs", con la
finalidad primordial de diferenciar a la úlcera producida
por estos agentes de la úlcera péptica
clásica. La Organización Mundial de la Salud
plantea que alrededor de 30 millones de personas en el mundo
consumen diariamente antinflamatorios no esteroideos (AINEs), de
los cuales el 40 % son mayores de 60
años".[1]

Este planteamiento esta avalado porque:

  • 1- Existe una alta prevalencia de enfermedades
    reumáticas (14 %) que se corresponde aproximadamente
    con 3,7 millones de personas afectadas.

  • 2- Alta eficacia analgésica y
    antinflamatoria de estas drogas que hace que su consumo sea
    cada vez mayor.

  • 3- Alta incidencia de efectos secundarios
    gastrointestinales (tóxicos locales y
    sistémicos) de los AINEs.[2]

La mayor frecuencia de Gastropatía y sus
complicaciones se presentan durante el primer mes de tratamiento
por la intervención del ácido mismo y de la posible
coexistencia de factores de riesgo.[3]

Desde hace tiempo se sabe que los AINEs ocasionan
gastroenteropatías por dos mecanismos principales: uno
local, que produce alteración fisicoquímica
tal, que hace que la barrera de la mucosa gástrica se
rompa, otro sistémico que ocasiona
alteración de los mecanismos protectores de la misma
barrera, a través de la inhibición de la actividad
de la COX-1 (COX-PG endoperoxidasa G/H sintetasa) de la mucosa
gástrica .[4]

La mayor parte de los AINEs disponibles hoy día
inhiben la cicloxigenasa 1 (COX-1) y la cicloxigenasa 2 (COX-2) y
con ellos la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos. Se
piensa que la inhibición de la COX-2 media la
acción antipirética, analgésica y
antinflamatoria y que la inhibición de la COX-1 ocasiona
los efectos colaterales no deseados.

Uno de los elementos principales que se considera para
determinar las necesidades de atención de una enfermedad
es su morbilidad. Una vez que se dispone de datos confiables
acerca de la prevalencia es posible establecer una estrategia de
acción para la salud, con la cual hacer frente al
problema.

Los factores de riesgo o criterios de riesgo son
aquellas características y atributos que se presentan
asociados directamente con la enfermedad o el evento estudiado;
ellos no son necesariamente las causas, solo sucede que
están asociados con el evento. Como constituyen una
probabilidad medible, tiene valor predictivo y pueden usarse con
ventajas tanto en prevención individual como en los grupos
y en la comunidad total.[5]

Los factores de riesgo implicados más
frecuentemente y que siempre debemos tener en cuenta son la edad
(mayor de 60 años), la toma conjunta de más de un
AINEs, la toma de anticoagulantes o corticoides, ulcus o
gastropatía previos y la existencia de alguna enfermedad
concomitante grave.

Los antinflamatorios no esteroideos son capaces de
producir e inducir respuestas inflamatorias a cualquier nivel del
tubo digestivo, esto depende del tipo de droga, de la dosis, del
tiempo de exposición, de los antecedentes del paciente, su
tolerancia, y sensibilidad referida.

La Gastropatía por Antinflamatorios no
esteroideos o Gastropatía por AINEs es la reacción
o efecto adverso farmacológico secundario más
frecuente en todo el mundo, no tanto por los porcentajes que se
presentan, que realmente son bajos, sino por la cantidad de
pacientes que los consumen diariamente. En Estados Unidos se
hacen más de cien millones de recetas al año y en
España más de 40 millones, de las que más de
un 25 % corresponden a pacientes mayores de 65 años,
incluyendo salicilatos, sin tener en cuenta la utilización
de AINEs sin receta médica. Un 40-60 % de los consumidores
tienen erosiones gástricas y un 10-30 % úlceras
gástricas.[6]

La mortalidad entre los pacientes que son hospitalizados
por sangrado gastrointestinal, inducido por antinflamatorios no
esteroideos, es de 5 a 10%. Del 75 al 80% de los consumidores de
antinflamatorios no esteroideos no presentan
sintomatología digestiva. El riesgo de estas
complicaciones, comparado con los no consumidores de
antinflamatorios no esteroideos, se multiplicaría de 3 a 4
veces.

En nuestro país se ha encontrado un
comportamiento similar a la literatura mundial, donde
aproximadamente el 11.3 % de la población está
afectada. No escapa de esta situación nuestra provincia,
donde el consumo de estos medicamentos es bastante
elevado.

En el desempeño de nuestro trabajo en el
municipio de Banes se pudo apreciar que existe un elevado consumo
de estas drogas en los pacientes que acudían a la consulta
de Gastroenterología y se identificó un gran
número de casos con Gastropatía por AINEs. Los
antecedentes mencionados motivaron la realización de la
presente investigación, con la que nos proponemos
describir algunos elementos del comportamiento de esta entidad
nosológica en el municipio.

El aporte teórico radica en ofrecer el
conocimiento del comportamiento de la enfermedad y algunos
factores de riesgo asociados a la misma, lo que a su vez permite
llegar al aporte práctico que consiste en la
aplicación de un grupo de medidas preventivo-curativas que
contribuirán a mejorar la atención de estos
individuos y a la vez mejorar los indicadores de salud referentes
a la problemática que nos ocupa.

OBJETIVO GENERAL

Estimar el comportamiento epidemiológico y
endoscópico en los pacientes con probable
diagnóstico por endoscopia de la Gastropatía por
AINEs en el Hospital Docente Clínico-Quirúrgico
Carlos Font Pupo y Policlínica Docente César Fornet
Fruto, del municipio de Banes, desde el año 2008 hasta el
2010.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  • 1- Estimar la prevalencia de la
    Gastropatía por AINEs en los pacientes
    examinados.

  • 2- Describir la distribución de los
    pacientes según las siguientes variables de
    interés: edad, sexo, hábito de fumar,
    asociación de medicamentos AINEs entre sí y con
    corticoesteroides.

  • 3- Identificar los AINEs más utilizados
    y el tiempo de consumo de los mismos.

  • 4- Describir las lesiones endoscópicas
    más frecuentes y su localización
    anatómica.

  • 5- Identificar si existe relación entre
    la magnitud de la severidad lesional y los grupos de edad
    así como entre la severidad lesional y la forma de
    consumo de los AINEs.

Marco
teórico

Antecedentes
Históricos.

Más de cien años han pasado desde que
Félix Hoffman trabajando con Bayer sintetizó el
ácido acetilsalicílico (ASA), el primer
antiinflamatorio no esteroideo (AINE), siendo actualmente los
medicamentos más prescritos en el
mundo.[7]

La aspirina es el fármaco más ampliamente
utilizado en el mundo y aun dosis bajas del medicamento, se
asocian con un incremento en el riesgo de efectos
gastrointestinales.

En estudios efectuados en grandes poblaciones, el uso de
ASA incluso a dosis bajas, aumenta el riesgo de hemorragia
gastrointestinal 2.5 veces más que en la población
que no la utiliza y hasta 5.6 veces en pacientes que la utilizan
con otro AINE en forma conjunta.

Este fármaco fue propuesto inicialmente para el
tratamiento de la fiebre y la enfermedad reumática. En
1938, A. Douthwaite y G. Lintott presentaron las primeras
evidencias endoscópicas de daño de la mucosa
gástrica provocado por la aspirina, hallazgo confirmado
posteriormente por numerosos autores.  En 1971, Sir John
Vane logró demostrar que la aspirina y los
antinflamatorios no esteroideos (AINEs) inhiben la
síntesis de las prostaglandinas (PGS).  Este
descubrimiento lo hizo merecedor del premio Nobel
de Medicina en 1982.

Es bien conocido el efecto tóxico
gastrointestinal producido por los AINEs, el daño a la
mucosa gastrointestinal varía en sus manifestaciones
clínicas desde la del estado asintomático del
paciente, la comúnmente referida dispepsia hasta la
presencia de ulceración gástrica o duodenal con o
sin hemorragia gastrointestinal y de presentación aguda o
crónica, formación de ulceraciones y estenosis en
intestino delgado hasta la muerte como resultado de la
utilización de estos fármacos.
[8]

Sin embargo, sólo una pequeña
proporción de pacientes que utilizan AINEs en forma
rutinaria, incluyendo la aspirina, desarrolla complicaciones y a
pesar del bajo índice de efectos secundarios, son
suficientes para considerar a los AINEs como los fármacos
que más comúnmente causan toxicidad grave en los
Estados Unidos.[9]

Algunas publicaciones refieren que más de l00 000
personas son hospitalizadas y l5 000 mueren anualmente debido a
complicaciones producidas por los AINEs. Millones de personas, en
su mayoría pacientes ancianos, consumen en forma rutinaria
AINE ya sea para mejoría del dolor en trastornos
degenerativos o como medidas de cardioprotección,
éstos se encuentran en riesgo aumentado para presentar
efectos tóxicos secundarios a esta terapia
farmacológica.

La década de los 70 se caracteriza
por el auge de los AINEs y el desarrollo de muchos de estos
fármacos.  En 1999, la FDA aprueba los primeros AINES
selectivos para inhibir la ciclooxigenasa 2 (COX2) y el 11 de
abril del 2000, en los E.U.A. se aprueba la  patente No
6.048.850 a la Universidad de Rochester denominada
"Métodos para determinar la inhibición de la
síntesis de PGS en humanos ".  Esta patente comprende
el desarrollo y la utilización de nuevos inhibidores de la
COX2, de novedosas pruebas para su detección como
ribozimas, anticuerpos antiCOX2,  polipéptidos,
pequeñas moléculas inorgánicas y
el papel de éstas en el diagnóstico y el
tratamiento de distintas enfermedades. Todo lo anterior permite
presagiar un desarrollo importante en este campo. Los AINES
selectivos para inhibir la COX2 tienen un papel demostrado
en la prevención y el tratamiento de la Poliposis
Colónica Familiar y se postula que juegan un papel crucial
en el cáncer de colon y la enfermedad de Alzheimer. El
desarrollo de los AINEs con la capacidad de inhibir
específicamente la COX-2 y no la COX-1 permitiría
obtener los efectos deseados sin producir los efectos adversos
gastroduodenales. Sin embargo, hay varios puntos que dilucidar de
esta simple pero atractiva hipótesis, como son, entre
otros, que la COX-1 también puede estar presente en
estados inflamatorios y que la COX-2 se encuentra presente en
forma normal en el epitelio gastroduodenal y tendría una
función importante en la curación de las lesiones
gastroduodenales, por lo que el papel exacto de la COX- 1 y COX-2
está aún por
aclararse.[10]

Los AINEs, además, pueden potenciar sus efectos
tóxicos en la mucosa gastroduodenal por otros dos
mecanismos, como son que al ser ácidos débiles al
pH gástrico se encuentran en una forma apolar, lo que les
permite su ingreso al espacio intracelular, donde en un pH neutro
liberan el protón, lo que puede desencadenar daño
intracelular tópico además de alterar la barrera de
mucus y bicarbonato. El otro efecto es mediado por la
inhibición de la producción de tromboxano en las
plaquetas, por lo que las complicaciones hemorrágicas
gastrointestinales son frecuentes en estos pacientes.

Complicaciones gastrointestinales mayores se aprecian
afortunadamente en una minoría, pero son los que agrupan
la morbimortalidad y los mayores costos asociados al uso de
AINEs, lo que ha llevado a tratar de identificar cuáles
son los factores de riesgo de este subgrupo de pacientes, que los
predispone a complicaciones y así tratar de prevenirlos.
(26) Se han descrito diversos factores de riesgo que se describen
a continuación:

Factores de riesgo.

La edad: No está claro desde qué
edad se comienza a tener un mayor riesgo de eventos
gastrointestinales, pero hay trabajos que han encontrado un mayor
riesgo a partir de los 50 años, con 2,9 veces más
riesgo con relación a los menores de 50 (1,8-4,8; IC: 95%)
y en especial en los mayores de 75 años, con OR
comunicados entre 2,5 a 12,5 veces más de
riesgo.

Historia de úlcera gastroduodenal: El
riesgo para aquellos que han tenido una úlcera
gastroduodenal previa es mayor con un OR de 2,3 (1,3-4,1; IC
95%).

Historia de hemorragia digestiva previa: El
riesgo relativo para aquellos que han tenido una hemorragia
digestiva previa es de 2,6 (1,3-5; IC 95%). (21)

Uso de anticoagulantes: En los consumidores de
AINEs, el uso concomitante de anticoagulantes incrementa el
riesgo de hospitalización por úlcera péptica
sangrante en 12 veces (6,3-25; IC 95%), en especial en los
pacientes de edad avanzada.

Uso de corticoides: El uso de corticoides no
aumenta el riesgo de úlceras, pero el uso de corticoides
en pacientes que toman AINEs aumenta el riesgo de eventos
clínicos gastrointestinales. En un meta análisis se
encontró un OR de 1,8 (1,2-2,8; IC 95%).

Mayor dosis de AINEs: La mayor parte de los
estudios que han evaluado este punto encuentran que a mayor
dosis, mayor riesgo de eventos gastrointestinales. Esta
relación es lineal y sin alcanzar un máximo, por lo
que el uso de dosis elevadas tiene mayor riesgo de lesiones
gastroduodenales, sin una gran ganancia en la efectividad
clínica.

Enfermedad coexistente grave: La presencia de
cardiopatía incrementa el riesgo de eventos
gastrointestinales levemente con un OR de 1,8 (1,1- 3,2; IC 95%).
Otros estudios han encontrado un discreto mayor riesgo para la
presencia de mayor gravedad de la artritis reumatoidea ;
ciertamente la presencia de comorbilidad aumenta el riesgo de
muerte por hemorragia digestiva alta.

Tipo de AINE: En un estudio de meta
análisis de 12 de 1996 sobre AINEs no selectivos
encontró que el riesgo de úlcera variaba
según el AINE utilizado, siendo el ibuprofeno el AINE
más seguro a las dosis recomendadas, lo cual se
perdía al usar dosis elevadas de Ibuprofeno, lo que
sugiere que la dosis efectiva es un importante factor en el
riesgo de toxicidad. Los AINE de vida media corta y aquellos con
un mayor pH serían más seguros y entre los AINEs de
mayor riesgo estarían el ketoprofeno y el
piroxicán.

Los AINE COX-2 no selectivos: La hipótesis
básica indica que la inhibición selectiva de COX-2
permitiría disminuir la inflamación, el dolor y la
temperatura, sin producir los efectos adversos asociados al uso
de AINE no selectivos, al no actuar sobre la COX-1 responsable de
la producción constitutiva de prostaglandinas
protectoras.

Los estudios con los nuevos AINE COX-2 selectivos
(Coxibs) Rofecoxib y Celecoxib aparecen tan efectivos como los no
selectivos en pacientes con artrosis y/o artritis; sin embargo,
el diseño de los estudios no permite detectar diferencias
pequeñas pero potencialmente importantes entre los AINE
COX-2 selectivos y no selectivos. [11]

Los dos principales estudios VIGORYCLASS, con Rofecoxib
y Celecoxib, han demostrado una menor incidencia de eventos
clínicos importantes y de complicaciones gastroduodenales
comparados con usuarios de AINE no selectivos con cifras
comparables al observado con placebo. Existen algunos estudios
con otro AINE que es sólo relativamente COX-2 selectivo
(meloxicam) con un menor número de pacientes y de
seguimiento, cuyos resultados no han sido categóricos en
mostrar una menor incidencia de eventos
gastrointestinales.

Sin embargo, los AINE COX-2 selectivos son más
costosos y mantendrían algunos efectos adversos a nivel
renal, entre otros, y podrían perder el efecto protector
de AINE no selectivos en la enfermedad
ateroesclerótica.

Infección por Helicobacter Pylori y consumo de
AINEs.

Helicobacter pylori: Una controversia existe
acerca del papel del Helicobacter pylori en pacientes usuarios de
AINEs. Está establecido que ambos son factores de riesgo
independientes para el desarrollo de úlcera.
(30)

Estudios endoscópicos, epidemiológicos y
terapéuticos, sin excepción, entregan resultados
dispares. Existen algunos estudios que han sugerido una
acción sinérgica entre H. pylori y el uso de AINE ;
sin embargo, el análisis del conjunto de todos los
trabajos sugiere que el H. pylori no tendría un papel
crucial en los pacientes que toman AINEs.
[12]Algunas de las explicaciones posibles a esta
controversia pueden ser que en pacientes que usan AINEs y que
tienen un bajo riesgo de úlcera, el H. pylori puede
incrementar el riesgo de desarrollar un primer episodio de
úlcera y en aquellos pacientes que tienen una
úlcera o han tenido una, la presencia del H. pylori
pudiese ser un factor beneficioso, dada la estimulación
que ejerce la bacteria en la síntesis de prostaglandinas y
el efecto potenciador sobre las drogas inhibidoras del
ácido , hecho que sería más evidente en las
úlceras gástricas , en especial en las
úlceras gástricas sangrantes , por lo que puede ser
un factor protector para el desarrollo de úlceras
gástricas.

Sin embargo, en cualquier paciente individual con una
úlcera péptica asociada, la recomendación
actual es que ambos factores deberían ser eliminados, si
es posible, ya que no se puede saber cuál es el factor que
indujo la úlcera. Un análisis más profundo
debería hacerse en aquellos pacientes con úlcera
gástrica asociada a uso de AINE y H. pylori (+)

Patogenia.A pesar de las frecuentes
complicaciones gastrointestinales producidas por los AINEs,
muchos aspectos de su patogénesis y de su posterior
tratamiento permanecen controvertidos.

Los AINEs producen la lesión
gastrointestinal por muy diversos mecanismos, de ellos la
inhibición de las prostaglandinas (PG) es el principal.
Adicionalmente, presentan otras  acciones independientes de
la acción de la enzima ciclooxigenasa, que favorece la
adhesión de los leucocitos en las microvénulas de
la mucosa y su activación, con liberación de
enzimas lisosomales y producción de radicales libres
causantes de la lesión directa de la mucosa. En la
actualidad la hipótesis más aceptada, sugiere que
son producidas y mantenidas, por la alteración de un
teórico equilibrio, entre los "factores agresivos" y
"factores defensivos", que actúan sobre las mucosas
gastroduodenales.

La mucosa gastroduodenal presenta
mecanismos defensivos que protegen su integridad frente a agentes
agresores. Los mecanismos de protección mucosa conforman
el concepto de barrera mucosa gástrica. El desequilibrio
entre los factores defensivos y agresivos son los que
determinan la lesión histológica.

Factores agresivos:—Ácido
clorhídrico, pepsina—Alteraciones motilidad
intestinal—Reflujo
duodenogástrico—AINEs—Tabaco/alcoholBacterias
(H. Pilory)—Temperatura de los alimentosFactores
defensivos:1. Preepiteliales—Moco
gástrico—Secreción de bicarbonato2.
Epiteliales—Capa de células epiteliales
superficiales3. Postepiteliales—Flujo
sanguíneo—Citoprotección y capacidad de
regeneración tisular—Prostaglandinas

La acción lesiva de los AINEs, se
produce por un doble mecanismo, uno tópico y por tanto
local sobre el epitelio, de menor importancia y un efecto
sistémico muy probablemente secundario a una
inhibición y por tanto reducción de las
concentraciones de PG en la mucosa, que es sin duda la más
importante. Al inhibir las PG, se reduce la producción de
moco y bicarbonato deteriorando el flujo sanguíneo de la
mucosa. [13]

Algunos AINEs afectan directamente al
epitelio de la mucosa.El ácido gástrico y la
pepsina pueden exacerbar la lesión inicial causada por el
AINE, al aumentar la cantidad relativa del fármaco
liposoluble no ionizado.

Mecanismo independiente de la inhibición de
prostaglandinas: El efecto tópico de determinados AINEs
está bien estudiado en la AAS. Este como ácido
débil, es liposoluble en el medio de baja acidez
gástrica y por ello difunde de forma pasiva en la mucosa
gástrica, dañando las células superficiales
y permitiendo la retrodifusión de los iones H y
eventualmente provocando erosiones y ulceraciones. En los otros
AINEs este efecto es de menor trascendencia, por ser
ácidos muy débiles, que por esta razón
pueden ser retenidos en la mucosa a concentraciones
intracelulares relativamente elevadas y con capacidad para
interferir con otros procesos, como la fosforilación
oxidativa, con lo que se incrementa la difusión
retrógrada de ácido, que puede llegar a alcanzar un
pH intracelular lo suficientemente bajo como para ser
incompatible con la vida celular. Por ello, y por lo menos desde
el punto de vista teórico, es razonable pensar que una
supresión profunda del ácido gástrico sea un
factor favorable para disminuir este proceso.

Mecanismos prostaglandina-dependientes:
La naturaleza de la acción tóxica
sistémica consecuencia de la administración de
AINEs se relaciona con la inhibición temporal que producen
en la síntesis de PG, debido a la capacidad que tienen de
inhibir la enzima ciclooxigenasa aunque existen considerables
variaciones en cuanto a su potencia inhibitoria. Las acciones
biológicas de las PG en el tracto digestivo son varias.
Unas presentan efectos vasodilatadores (PGE2) mientras que
otras son vasoconstrictores (PGF2). Ciertas prostaglandinas
tienen capacidad contráctil sobre la musculatura lisa,
modulan la secreción mucosa epitelial y controlan la
secreción ácida estimulada por la histamina
al bloquear directamente el receptor situado sobre la
célula parietal. El efecto citoprotector de las PG en el
estómago es consecuencia probablemente de la
combinación de diferentes acciones a este nivel y
en cualquier caso la administración exógena de
análogos de PG previene la formación de lesiones.
Este efecto citoprotector es independiente de su capacidad para
inhibir el ácido e incluye:

—Incremento de la secreción de
moco—Incremento de producción de
bicarbonato—Estimulan la síntesis de
fosfolípidos de membrana—Estimulan la
reparación celular—Estimulan transporte
activo—Aumentan el flujo sanguíneo
mucoso—Disminución de la secreción
ácida—Prevención de la ruptura de la barrera
mucosa

Los AINEs tienen diferentes
especificidades para inhibir la enzima COX y concretamente, una
mayor o menor selectividad para actuar sobre cada una de las
dos isoformas identificadas de esta enzima, COX-1 y COX-2.
Así piroxicam, sulindac o indometacina son inhibidores
más selectivos de COX-1, molécula involucrada en la
producción de PGs con funciones tales como
protección gástrica, homeostasis vascular o
función renal. [14]Por el contrario, otros
como nabumetona, flosulide o etodolaco inhiben preferentemente a
COX-2, proteína expresada según determinadas
condiciones patológicas ante la presencia de endotoxinas o
determinadas citoquinas liberadas por macrófagos y otras
células características del tejido inflamado. Por
técnicas experimentales se ha podido observar que la
isoforma COX-1 es expresada a nivel del epitelio superficial y la
fibra muscular lisa. Sin embargo, no se ha observado la presencia
de COX-2 en estómagos normales. Inhibidores no
selectivos tales como indometacina, diclofenaco o AAS reducen los
niveles de prostaglandinas en rata y producen lesiones de forma
dosis-dependiente. Por el contrario, inhibidores COX-2
selectivos, a dosis que exceden en mucho la dosis
antiinflamatoria, no modifican las concentraciones de
prostanoides gástricos y tampoco producen lesiones.El
estudio histológico de las úlceras producidas por
indometacina indica que éstas se localizan
fundamentalmente a nivel de la capa mucosa y en los bordes de la
lesión, concretamente en la submucosa próxima,
puede observarse la inducción de la proteína
COX-2, fácilmente correlacionable con el infiltrado
inflamatorio presente. Los fármacos que inhiben
selectivamente COX-2, en principio parecen ser especialmente
eficaces para reducir la inflamación, pero respetando la
síntesis de PG gástricas y renales y de esta forma
con su administración, reduciríamos e incluso
anularíamos el efecto más frecuentemente asociado
al consumo de AINEs.

Mecanismo vascular: También la
inhibición de las PG por la vía de la
ciclooxigenasa facilita la síntesis de los leucotrienos y
tromboxanos por la vía de la lipogenasa, que son
conocidos agentes vasoconstrictores a la mucosa y por tanto
con efectos deletéreos sobre la barrera mucosa, que
es uno de los factores defensivos más importantes. Tras la
administración de un AINE, aparecen pequeñas
lesiones isquémicas y daño endotelial,
observándose la formación de pequeños
trombos blancos que detienen el flujo sanguíneo de la zona
y favorecen el desarrollo posterior de lesiones
hemorrágicas. No parece claro, que el mecanismo de
producción de la isquemia de la mucosa tenga que ver con
el incremento y la adhesión de los leucocitos al endotelio
vascular tras la toma de AINEs; determinados autores en estudios
experimentales con ratas, llegan a la conclusión, que la
lesión isquémica es anterior a la
infiltración de leucocitos, lo que parece es una
consecuencia y no una causa. En otra línea de
investigación está la búsqueda de
moléculas que además de inhibidoras de la COX-2,
tengan capacidad de liberar óxido nítrico (ON), que
parece que su acción conjunta con las PG y determinados
reflejos neuronales entéricos, contribuyen a la
protección de la mucosa gástrica. El ON liberado
por la enzima ON sintetasa constitutiva favorece cierta
vasodilatación mucosal, incrementa el flujo
sanguíneo e inhibe los procesos adhesivos
neutrofílicos.

Cuadro clínico.

La mayor parte de los AINEs originan de manera casi
invariable lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal.
Éstas incluyen petequias, equimosis y erosiones que son
habitualmente asintomáticas y que desaparecen con la
utilización continuada del fármaco, es un proceso
conocido como Adaptación Mucosa. Desde el punto de vista
clínico estas lesiones no son importantes y en modo alguno
presuponen el desarrollo ulterior de lesiones más graves,
como son la aparición de úlceras gástricas o
duodenales que pueden complicarse con hemorragia y
perforación. [15]

Estudios recientes con seguimiento clínico y
endoscópico han demostrado que un 25% de pacientes que
toman AINEs de manera crónica refieren dolor, malestar en
el epigastrio y que un 10-30% desarrollan úlceras
pépticas en un período de 6 meses.

La presencia de síntomas tampoco señala la
posibilidad de una complicación, ya que ésta puede
ocurrir sin previo aviso hasta en el 80% de los casos.

 Una gran variedad de síndromes están
comúnmente  asociados  al uso de AINEs,
así tenemos: 

Dispepsia.- 

 Quizás sea el problema más
común asociado al consumo de AINEs, afectando a más
de del  50%  de pacientes. 

 Ulcera péptica.- 

Las úlceras gástricas son
mucho más comunes  que las duodenales en pacientes
tratados con AINEs.  La prevalencia de úlcera
gástrica entre consumidores de AINEs  determinada por
ensayos endoscópicos es de 15  -30%, 10 veces
más que la prevalencia de úlceras duodenales.
           
          Hemorragia
digestiva y perforaciones.- 

La incidencia de hemorragia
gastrointestinal y perforaciones inducidas por AINEs  es
difícil  de calcular, pero se considera que las
complicaciones serias por   AINES van del 0,1–
4%  por año.

Complicaciones que  son  con
menor frecuencia reconocidas  incluyen: esofagitis,
ulceración u obstrucción   del intestino
delgado, obstrucción colónica, enfermedad 
diverticular y exacerbaciones de enfermedad inflamatoria
intestinal.

A pesar de que la dispepsia  es  un efecto
colateral frecuente del uso de AINEs, ésta se relaciona
pobremente  con lesiones endoscópicas o con sangrado
intestinal. 

De los pacientes que desarrollan úlceras o  
complicaciones gastrointestinales serias,  50 al 80% 
no tendrán   síntomas o signos
premonitorios previos.  Más grave aún es
el hecho de que los antiácidos o bloqueantes H2, 
dados concomitantemente con los  AINES como profilaxis,
pueden suprimir  los síntomas premonitores de
toxicidad intestinal  sin  reducir el riesgo de
complicaciones serias.

Nuevos métodos diagnósticos reconocen cada
vez con más frecuencia las lesiones intestinales
producidas por los AINEs.

Los AINEs que ingresan a la circulación
enterohepática, como la indometacina o el piroxicam,
obtienen altas concentraciones intestinales, lo que puede
contribuir a la formación de lesiones.
[16]

El 70 % de los pacientes que usan AINEs tienen evidencia
de inflamación o incremento de la permeabilidad
intestinal. Estas alteraciones son asintomáticas y se
resuelven después de interrumpir la medicación. En
autopsias realizadas a pacientes fallecidos crónicos de
AINEs y a fallecidos que no consumieron AINEs, se observó
8.4% y 0.6% de úlceras intestinales,
respectivamente.

La estenosis del intestino delgado (con frecuencia en la
parte distal) se ha reportado en el 5% de pacientes con terapia
crónica  de artritis. Estas lesiones son
indistinguibles de las producidas por otras
enfermedades. 

Los AINEs producen también típicos
diafragmas, que estenosan el lumen, pueden ser múltiples y
estar separados por algunos centímetros de intestino
normal. Corresponden a una característica fibrosis
submucosa  que reemplaza o se une a la muscularis mucosae.
Los pacientes con «diafragmas» pueden presentar
anemia, hipoalbuminemia, pérdida de peso y dolor abdominal
intermitente no bien definido. La enteropatía-AINEs se
parece a la enfermedad de Crohn, en el sentido de que ambas
enfermedades pueden producir injuria transmural y estenosis. El
10% de los casos nuevos de colitis son producidos por los AINES.
La evaluación endoscópica puede mostrar
áreas congestivas focales o diseminadas y lesiones
ulceradas. También se ha relacionado con los AINEs el
incremento de frecuencia de hemorragia o perforación
colónica espontánea. La cuarta parte de ellos
necesitaron intervención quirúrgica.

Los AINEs, al inhibir la COX, desvían el
metabolismo del ácido araquidónico por la
vía de la lipooxigenasa, aumentando los leucotrienos que
activan la inflamación colónica. Este mecanismo
podría explicar  las recaídas de la colitis
ulcerativa o la enfermedad de Croh atribuidas a los
AINEs.

Diagnóstico.

La única forma que tenemos de evaluar la
presencia/ausencia de lesiones gastroduodenales es mediante la
práctica de una endoscopia del tracto digestivo superior.
[17]

En el caso de aparición de una
complicación como hemorragia, la endoscopia se debe
practicar siguiendo los estándares para el control de la
hemorragia digestiva. La sospecha de perforación obliga a
la práctica de exploraciones radiológicas sin
contraste, pero no de exploraciones endoscópicas, actuando
en consecuencia a los hallazgos (cirugía si se confirma la
exploración).

La evaluación del tracto digestivo inferior ante
la sospecha de lesiones por AINEs incluye la práctica de
colonoscopia y de radiología baritada de intestino
delgado, que puede ir precedida de la determinación de
sangre oculta en heces.

Existen otras exploraciones más sensibles para
evaluar el daño intestinal como es la determinación
de permeabilidad intestinal mediante la medición de la
excreción urinaria de sustancias tras su
administración oral, pero no está generalizada en
la práctica clínica.

Terapéutica.

 Para hacer una oportuna profilaxis y adecuado
tratamiento de la Gastropatía por AINEs, la primera medida
que se debe tomar es racionalizar el uso de AINEs, ya que se
estima que casi la mitad de las prescripciones en medicina
primaria son inadecuadas. Si se busca sólo el efecto
analgésico se deben utilizar fármacos como
paracetamol con o sin codeína o metamizol que tienen una
capacidad antiinflamatoria escasa o nula. En caso de utilizarlos,
hay que recurrir a los menos tóxicos y a la menor dosis
posible.

El segundo aspecto de interés; desde un punto de
vista costo-efectividad, sólo se debe hacer profilaxis en
la población de riesgo con fármacos que han
demostrado eficacia en la prevención de complicaciones o
de lesiones ulcerosas gástricas y duodenales. Estudios
recientes han demostrado que el omeprazol (20 mg/día) y el
misoprostol (800 ug/dia) producen similar reducción en la
frecuencia de la úlcera en estos pacientes, el misoprostol
causa más efectos adversos (más diarrea y dolor
abdominal) pero reduce el riesgo de las complicaciones
gastrointestinales serias. [18]

El tratamiento con altas dosis de famotidina reduce la
incidencia de úlcera duodenal y úlcera
gástrica.

Si el paciente presenta úlcera asociada con AINEs
debe interrumpir el uso del mismo si es posible hasta que ella
cicatrice. Para los pacientes que necesitan continuar tomando
AINEs, prolongados estudios comparativos demostraron que el
Omeprazol 20 mg diario reduce más rápidamente las
úlceras gástricas y duodenales que la Ranitidina
150 mg dos veces por día o misoprostol 200 ug 4 veces por
día y es mejor tolerado que el misoprostol. En la mayor
parte de los casos la úlcera cicatrizará en 8
semanas. En un 10-20% de los casos la úlcera no
cicatrizará, en cuyo caso hay que mantener la terapia con
control endoscópico. Si en un plazo de 3 meses la
úlcera no ha cicatrizado, la única medida posible
es retirar el AINE. Una vez alcanzada la cicatrización, la
terapia debe mantenerse si el paciente va a continuar tomando el
AINE.

Varias modificaciones han sido introducidas en los
últimos años para reducir la toxicidad de los
AINEs. Los estudios de fármaco-vigilancia y
endoscópicos han confirmado una disminución en la
incidencia de injuria de la mucosa con el uso de nabumetone,
etodolac y meloxicam.  El nabumetone y el etodolac inhiben
la COX-2 a dosis bajas, pero esta acción desaparece a
dosis altas.  El meloxicam tiene una inhibición
preferencial sobre la COX-2.

Los inhibidores altamente selectivos de la
ciclooxigenasa-2 causan pocos acontecimientos adversos
gastrointestinales serios, pero datos recientes de ensayos
clínicos controlados demuestran que algunos de ellos tales
como Rofecoxib y Celecoxib se pueden asociar a un riesgo
cardiovascular. Por lo que la FDA recomienda su uso limitado, lo
que motivó la decisión del laboratorio de retirar
del mercado mundial el producto VIOXX.

Diseño
metodológico

Contexto, universo y
muestra.

Se realizó un estudio observacional descriptivo
de serie de casos con el fin de describir algunos elementos del
comportamiento de la Gastropatía por antinflamatorios no
esteroideos, en el Hospital clínico-quirúrgico
Carlos Font Pupo y en la Policlínica César Fornet
Fruto del municipio de Banes, en el período comprendido
del año 2008 hasta el año 2010.

El universo de la investigación quedó
constituido por 770 pacientes a los cuales se les realizó
Endoscopia. La muestra seleccionada fue de 130 pacientes a los
cuales se les diagnosticó la enfermedad en el
período de estudio y que cumplieron con los siguientes
requisitos:

Criterios de inclusión.

1. Antecedente de consumo de medicamentos AINEs, con
independencia del motivo o la indicación de la Endoscopia,
que no hubiera sido suspendido ante de los tres meses previos al
procedimiento diagnóstico.

2. Residir de forma permanente en el municipio de
Banes.

3. Que estuvieran de acuerdo con participar en la
investigación.

Criterios de exclusión.

1. Antecedentes de padecer de Enfermedad de
Crohn.

2. Antecedentes de úlcera péptica no
relacionada con consumo de AINEs.

3. Presencia de reflujo biliar
duodeno-gástrico.

4. Pacientes con Gastroyeyunostomía
realizadas.

Bioética.

Antes de incluir a cada paciente en el estudio se le
explicó detalladamente los objetivos del mismo, y se
solicitó de ellos su autorización de forma escrita
(Consentimiento) (Anexo 1). Se les explicó que la
información emitida sería utilizada con fines
investigativos y docentes, de forma confidencial.

Operacionalización de las
variables:

Para dar cumplimiento al primer objetivo se
estimó la Tasa de Prevalencia de Gastropatía por
AINEs donde se consideró afectado por la enfermedad
a aquel individuo que tenía antecedentes de
ingestión de medicamentos antinflamatorios no esteroideos
en los últimos tres meses, con lesiones
endoscópicas sugerentes de la enfermedad .

Se consideró TPG: Tasa de Prevalencia de
Gastropatía por AINEs y se calculó según la
fórmula que se describe en procesamiento y
análisis.

Para dar salida al segundo objetivo se
definió:

Edad: Según años cumplidos en el
momento del examen endoscópico. Se distribuyeron en los
siguientes grupos de edad.

  • < 30.

  • 30-59.

  • 60 y +.

Sexo: Se consideró masculino o femenino
según género.

Asociación de varios medicamentos
antinflamatorios no esteroideos:
cuando el paciente
consumió simultáneamente más de uno, en un
período de tres meses, como límite máximo,
de este tipo de medicamento.

Asociación de medicamentos antinflamatorios no
esteroideos con corticoesteroides:
Se definió cuando
el paciente consumió medicamentos AINEs con
corticoesteroides (Prednisona, Prednisolona o Dexametasona), de
forma simultánea o aislada en un período de tres
meses, como límite máximo.

Tabaquismo: Se consideró en aquel paciente
con el hábito de fumar, independientemente de la cantidad
de cigarrillos diarios.

Para lograr el tercer objetivo se tuvo en
cuenta:

Medicamentos AINEs utilizados: Los referidos por
el paciente en la encuesta y que se encuentren en el cuadro
básico de medicamentos nacional.

Tiempo de consumo de los medicamentos
utilizados:
según lo referido por el paciente al
aplicarle la encuesta y teniendo en cuenta que las lesiones por
AINEs aparecen en los primeros tres meses del tratamiento y con
mayor frecuencia en el primer mes, considerando:

* Menor de un mes.

* Un mes y más.

Para alcanzar el cuarto objetivo se tuvieron en cuenta
los siguientes criterios:

Lesiones endoscópicas: Se consideraron
aquellas lesiones descritas como sugestivas de Gastropatía
por AINEs en las literaturas revisadas.

1. Eritema: cuando se presenta sobre la mucosa
parches rojizos bien visibles, compuestos por diminutos e
innumerables puntos rojos, de 1 a 3 milímetros (mm) de
diámetro, que pueden ser focales, zonales o diseminados,
con líneas blanco-amarillentas separando estas manchas
eritematosas. En ocasiones toma la forma de rayas rojizas
[19]

Partes: 1, 2

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