Guia de práctica clinica en diabetes-2013

Diabetes
Mellitus

Grupo heterogéneo de
patologías, de etiología
múltiple.

Elevación crónica de
la glucosa en sangre (hiperglucemia).

Causada por defecto en la
Síntesis, la Secreción y/o la
Acción de la insulina, o una
Combinación de ambas.

Se acompaña de alteraciones del
metabolismo de los Hidratos de Carbono, los Lípidos y
las Proteínas.

Desarrollo de daños orgánicos
específicos a largo plazo producidos por la enfermedad
microvascular (Nefropatía, Retinopatía,
Neuropatía) y también presentan un alto riesgo
de enfermedad Cardiovascular, Cerebrovascular y Vascular
Periférica.

Magnitud del
problema

• Problema creciente de
  salud.

• Proceso Crónico y
  Potencialmente Incapacitante.

• Genera discapacidad y
  mortalidad.

• Controlable y
  Prevenible.

• Elevado Impacto
  Económico.

• Ocupan gran parte de los recursos
  sanitarios en todos los países.

• En los países en vías de
  desarrollo es la gente de edad media (entre los 35 y los
  64 años de edad).

• Cada año 3.2 millones de muertes
  son atribuidas a la diabetes (Una de cada 20 muertes), 8700
  muertes cada día, seis muertes cada
  minuto.

• Disminuye la Calidad de
  Vida.

• Carácter Silencioso +
  Dificultades en el Acceso a los sistemas de
  atención = Diagnóstico
  tardío.

• Responsable de casi el 50% de las
  Amputaciones no Traumáticas de miembros
  inferiores.

• Importante proporción de los
  Infartos del Miocardio, ECV e IRC en
  tratamiento dialítico, constituyendo la primera causa
  de Ceguera no Traumática en adultos.

• Sólo el 50% de las
  personas con Diabetes son diagnosticadas y que de
  ellas solo el 50% reciben cuidados adecuados y
  de estas solo el 50% alcanzan las metas de
  tratamiento, entonces apenas el 6% de las personas con
  Diabetes Mellitus tendrán una evolución
  favorable.

• Falta de acuerdo en los
  objetivos terapéuticos a alcanzar.

Criterios
actuales para el diagnóstico de Diabetes

Hb A1C =6.5%.

Glucemia en ayunas (GA) =126 mg/dl.
El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por
lo menos 8 horas.

Glucemia 2 horas posprandial (GP) =200
mg/dl durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG). La prueba debe ser realizada con una carga de 75 g
de glucosa anhidra disuelta en agua.

Glucemia al azar =200 mg/dL en un
paciente con síntomas clásicos de
hiperglucemia.

En ausencia de
hiperglucemia inequívoca, el resultado debe ser confirmado
por repetición de la prueba.

Clasificación de la
Diabetes

DIABETES TIPO 1.

Resulta de la destruccion de las celulas
ß llevando a un déficit absoluto de
Insulina.

– Autoinmune

– No autoinmune
(Idiopática)

DIABETES DE TIPO 2.

Causada por la disminución
progresiva de la secreción de insulina y una
disminución de la sensibilidad a ésta sobre la base
de una resistencia a la insulina.

OTROS TIPOS DE DIABETES

– Defectos genéticos de la
célula ß.

– Defectos genéticos de la
acción de la insulina.

– Enfermedades del páncreas
exocrino.

– Endocrinopatías.

– Inducida por tóxicos o agentes
químicos.

– Infecciones

– Formas no comunes de diabetes
inmunomediada.

-Otros síndromes genéticos
asociados ocasionalmente con Diabetes Mellitus.

DIABETES GESTACIONAL.

Prediabetes

• Estado que precede al
  diagnóstico de diabetes tipo 2.

• Elevación en la
  concentración de glucosa en sangre más
  allá de los niveles normales sin alcanzar los valores
  diagnósticos de diabetes.

• Se puede identificar a través de
  una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Alterada (PTGA) o a
  través de la Glucosa Alterada de Ayuno
  (GAA).

La mayoría de las personas con
cualquiera de las dos condiciones desarrollará diabetes
manifiesta dentro de un período de 10
años.

Criterios diagnósticos de
Prediabetes:

1.- Glucemia en ayunas alterada o
intolerancia a la glucosa en ayunas.

(IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a
125.

2.- Tolerancia a la glucosa alterada o
intolerancia a la glucosa.

(IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa
(75g) de 140 a 199.

3.- HbA1C= 5,7 a 6,4%.

Recomendaciones:

Los pacientes con Prediabetes deben
ser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el
objetivo de perder el 7% del peso corporal y aumentar la
actividad física (al menos 150 minuto/semana de actividad
moderada).

El consejo y educación continuada es
importante para el éxito.

Para la prevención de la diabetes
tipo 2 en las personas con Prediabetes se puede considerar el
tratamiento con Metformina, especialmente para los que tienen
un IMC =35 kg/m2, menores de 60 años o, DMG
previa.

En las personas con prediabetes se sugiere
hacer un seguimiento con glucosa en ayunas por lo menos anual,
para detectar el desarrollo de diabetes.

Se sugiere detección y tratamiento
de los factores de riesgo modificables para enfermedades
cardiovasculares.

Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG)

Se considera DMG si excede los siguientes
valores:

• Glucemia en ayunas >92
  mg/dl.

• Glucemia 1h pos-carga >180
  mg/dl.

• Glucemia 2 h pos-carga > 153
  mg/dl.

En la Primera Visita Prenatal de las
embarazadas con factores de riesgo, utilizando los criterios
diagnósticos estándar.

En las semanas 24-28 de gestación,
mediante una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa,
midiendo glucemia 1 y 2 h después de la misma.

Hacer la detección de la DMG
persistente en las semanas 6-12 posparto mediante prueba de
tolerancia oral de glucosa usando puntos de corte estándar
y no los de paciente embarazada.

Las mujeres con antecedentes de DMG deben
ser controladas durante toda la vida para detectar el desarrollo
de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.

Las mujeres con antecedentes de DMG en las
que se encuentra prediabetes deben modificar su estilo de vida o
prevenir la diabetes con Metformina.

Tamizajes en adultos
asintomáticos

• En todos los adultos con sobrepeso
  mayor a 25 kg/m2 de IMC y factores de riesgo
  adicionales.

• Inactividad física.

• Parientes en primer grado con
  diabetes.

• Alto riesgo por raza (Afromericano,
  Latino, Indio Americano,
  Asiático-Americano).

• Mujeres con hijos con peso = 9libras o
  con diagnóstico de Diabetes Mellitus
  Gestacional.

• Hipertensión Arterial o en
  tratamiento para HTA.

• Colesterol HDL bajo (<35 mg/dl) o
  Triglicéridos >250 mg/dl.

• Mujeres con síndrome de Ovario
  Poliquísitico.

• HbA1C >5.7% o Intolerancia a la
  Glucosa en Ayunas o Glucemia en Ayunas elevada en pruebas
  anteriores.

• Otras condiciones clínicas
  asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa,
  Acantosis Nigricans).

• Historia de enfermedad
  cardiovascular.

En las personas sin estos factores de
riesgo los análisis deben comenzar a hacerse a partir de
los 45 años. Si las pruebas son normales, la prueba se
repite por lo menos cada 3 años.

Para detectar la diabetes o prediabetes son
adecuadas la HbA1C, la GA o la PTOG después de la carga de
75g de glucosa.

En las personas con prediabetes se deben
identificar y, en su caso tratar, otros factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular (ECV).

Metas glicémicas

• HbA1C de 7%. HbA1C (como 6,5%) para
  pacientes seleccionados (diabetes de corta duración,
  expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no
  significativas), siempre que esto se logre sin que presenten
  hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del
  tratamiento.

• Menos estricto (8%): Para los pacientes
  con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida
  limitada, enfermedad microvascular avanzada o complicaciones
  macrovasculares, condiciones comórbidas extensas y
  personas con diabetes de larga duración.

Recomendaciones
No Farmacológicas

• Tratamiento Nutricional individualizado
  preferentemente indicado por un Nutricionista.

• A las personas con sobrepeso u obesas
  que tienen o están en riesgo de diabetes se recomienda
  la pérdida de peso.

• Dietas bajas en carbohidratos, bajas en
  grasas con restricción de carbohidratos o Dieta
  Mediterránea pueden ser efectivas en corto plazo
  (hasta 2 años).

• La actividad física y la
  modificación de hábitos son componentes
  importantes de los programas para bajar de peso y son
  más útiles en el mantenimiento de la
  pérdida de peso.

• A personas en riesgo de diabetes tipo 2
  se les aconseja seguir las recomendaciones del U.S.
  Department of Agriculture de consumir fibra en la dieta (14 g
  de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos
  integrales.

• La proporción de carbohidratos,
  proteínas y grasas debe ajustarse para cumplir con los
  objetivos metabólicos y las preferencias de cada
  paciente.

• La ingesta de grasas saturadas debe
  corresponder a <7% del total de las
  calorías.

• La reducción de la ingesta de
  grasas trans reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol
  HDL , por lo tanto se debe minimizar la ingesta de grasas
  trans.

• Limitar el consumo de alcohol a 1
  bebida al día o menos para las mujeres y 2 bebidas al
  día o menos para los hombres y tomar precauciones para
  prevenir la hipoglucemia.

• No se recomienda el suplemento
  sistemático de antioxidantes (vitaminas E, C y
  caroteno) debido a la falta de pruebas de su eficacia y la
  preocupación de su seguridad a largo plazo.

• Los diabéticos deben recibir
  Educación y Apoyo en el Autocontrol de la
  Diabetes.

• Los diabéticos deben realizar al
  menos 150 min/semana de actividad física
  aeróbica de intensidad moderada (50-70% de la
  frecuencia cardíaca máxima), repartidas en al
  menos 3 días de la semana con no más de 2
  días consecutivos sin ejercicio.

• Incluir la evaluación
  psicológica y de la situación social del
  paciente como una parte continua del tratamiento.

• La detección y seguimiento de
  los problemas psicosociales pueden incluir (pero sin
  limitarse a esto) las actitudes acerca de la enfermedad, las
  expectativas acerca del tratamiento médico, el afecto
  y el humor, la calidad de vida en general y la relacionada
  con la diabetes, los recursos (financieros, sociales y
  emocionales) y, los antecedentes
  psiquiátricos.

• Cuando el autocontrol es malo o pobre,
  considerar la detección de los problemas psicosociales
  como la depresión y la angustia relacionada con la
  diabetes, la ansiedad, los trastornos de la
  alimentación y el deterioro cognitivo.

• Aconsejar a todos los pacientes que
  dejen de fumar o usar productor derivados del
  tabaco.

• Incluir el apoyo para dejar de fumar y
  otras formas de tratamiento como componente rutinario dentro
  del cuidado del paciente diabético.

Tratamiento de la Diabetes Tipo
1

• Múltiples inyecciones de
  insulina (3 a 4 inyecciones diarias) o infusión
  subcutánea continua de insulina.

• Educados en cómo hacer ajustes a
  la dosis de insulina posprandial de acuerdo a la ingesta de
  carbohidratos, la glucemia preprandial y la actividad
  física prevista.

• Deben utilizar análogos de
  insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.

• Debe considerarse la detección
  de otras enfermedades autoinmunes (tiroides, deficiencia de
  vitamina B12, celíacos), según
  corresponda.

Tratamiento de la Diabetes Tipo
2

• Metformina, es el tratamiento de
  elección inicial para el tratamiento de la diabetes
  tipo 2. (Si no existe contraindicación y es
  tolerada).

• Pacientes con síntomas marcados
  y/o glucemias o HbA1C elevadas, considerar hacer tratamiento
  con Insulina desde el principio, con o sin agentes
  adicionales.

• Si la Monoterapia con un agente no
  insulínico a las dosis máximas toleradas no
  alcanza o no mantiene la meta de HbA1C en un tiempo de 3 a 6
  meses, añada un segundo agente oral, un agonista del
  receptor GLP-1 ó insulina.

• Considerar la eficacia, el costo, los
  efectos adversos, efectos sobre el peso, las comorbilidades,
  el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del
  paciente.

Debido a la naturaleza progresiva de la
diabetes tipo 2, la terapia con Insulina es la terapia final para
muchos pacientes.

Cirugía
Bariátrica

• Indicada en adultos con IMC =35 kg/m2 y
  diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o las
  comorbilidades asociadas son de difícil control con el
  estilo de vida y el tratamiento
  farmacológico.

• Los pacientes sometidos a la
  cirugía bariátrica necesitan recibir apoyo y
  seguimiento médico durante toda la vida.

• No hay suficiente evidencia para
  recomendar esta cirugía en los pacientes con IMC = 35
  kg/m2 fuera de un protocolo de
  investigación.

• Los beneficios a largo plazo, la
  relación costo eficacia y los riesgos de la
  cirugía bariátrica en los individuos con
  diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos mejor
  diseñados y controlados, con tratamiento médico
  y estilo de vida óptimos como comparadores.

Antiagregantes
Plaquetarios

• En los diabéticos con riesgo
  cardiovascular (riesgo a los 10 años >10%),
  considerar tratamiento con Aspirina (75-162 mg/día)
  como estrategia de prevención primaria.

• Esto incluye a los hombres >50
  años o las mujeres >60 años que tienen al
  menos 1 factor de riesgo mayor (historia familiar de ECV,
  Hipertensión, Tabaquismo, Dislipidemia o
  Albuminuria).

• No se debe recomendar aspirina para la
  prevención de las ECV en los adultos con diabetes con
  riesgo bajo (riesgo a los 10 años <5%) como los
  hombres <50 años y las mujeres <60 años
  sin otros factores de riesgo ya que los efectos adversos
  potenciales de sangrado probablemente contrarresten el
  beneficio potencial.

• En los pacientes de estos grupos de
  edad (punto anterior) que tienen varios factores de riesgo es
  necesario el criterio clínico.

• En los diabéticos con
  antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162
  mg/día) como estrategia de prevención
  secundaria.

• Para los pacientes con ECV y alergia
  documentada a la aspirina, se debe utilizar el Clopidogrel
  (75 mg/día).

• Hasta 1 año después de un
  síndrome coronario agudo es razonable el tratamiento
  combinado de aspirina (75-162 mg/día) y Clopidogrel
  (75 mg/día).

Hipertensión y
Diabetes

• Medir la presión arterial en
  cada visita.

• Si hay cifras elevadas en 2 visitas se
  confirma el diagnóstico de hipertensión
  arterial.

• Debe lograrse una Presión
  Arterial =140/80 mm Hg.

• Metas más bajas como PAS <130
  mmHg, son apropiadas para ciertos individuos, como los
  pacientes más jóvenes.

• Deben hacer modificación del
  estilo de vida para lograr reducir la presión
  arterial.

• Los pacientes con presión
  arterial confirmada = 140/80 mmHg, deben iniciar un
  rápido y oportuno tratamiento farmacológico con
  IECA o ARA II.

• Generalmente se requiere el tratamiento
  con varios medicamentos (2 o más agentes en su dosis
  máxima).

• Administrar uno o más
  antihipertensivos antes de acostarse.

• Si se utilizan I-ECA, ARA II o
  diuréticos, se debe monitorear la función renal
  y el nivel de potasio sérico.

• En las embarazadas con diabetes e
  hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de
  presión arterial de 110-129/65-79.

• Los I-ECA y los ARA II están
  contraindicados durante el embarazo.

Dislipidemia y Diabetes

• Medir el perfil lipídico en
  ayunas anualmente o cada 2 años si los valores de
  lípidos son de bajo riesgo (colesterol
  LDL<100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y
  triglicéridos <150 mg/dL).

• Se recomienda reducir el consumo de
  grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el
  consumo de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y
  vegetales; pérdida de peso (si procede) y aumentar la
  actividad física.

• Independientemente de los niveles
  basales de lípidos y de la modificación del
  estilo de vida, deben recibir tratamiento con estatinas todos
  los diabéticos con:

• Enfermedad cardiovascular
  (ECV=Enfermedad coronaria o Enfermedad arterial oclusiva
  periférica o Stroke) manifiesta.

• Sin ECV, >40 años con 1 o
  más factores de riesgo cardiovascular (antecedentes
  familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión,
  tabaquismo, dislipemia o albuminuria).

• Para los pacientes con menor riesgo que
  los anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40
  años) pero cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o
  tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad
  cardiovascular, se debe considerar el tratamiento con
  estatinas, además del cambio de su estilo de
  vida.

• En las personas sin ECV manifiesta, el
  objetivo principal es un colesterol LDL es <100
  mg/dl.

• En los individuos con ECV manifiesta,
  una opción es un objetivo de colesterol LDL más
  bajo <70 mg/dl con la indicación de una dosis
  elevada de una estatina.

• Se aconseja mantener un nivel de
  triglicéridos <150 mg/dL y de colesterol HDL >40
  mg/dL en los varones y en las mujeres >50mg/dL.

• La terapia con estatinas está
  contraindicada en el embarazo.

Enfermedad Coronaria y
Diabetes

• En pacientes asintomáticos, no
  se recomienda hacer exámenes de rutina.

• En los pacientes con enfermedad
  arterial coronaria conocida hay que tener en cuenta el
  tratamiento con I-ECA , Aspirina y Estatinas (si no
  están contraindicados) para reducir el riesgo de
  eventos cardiovasculares.

• En los pacientes con un infarto de
  miocardio previo, los ß-bloqueantes deben continuar por
  lo menos 2 años después del evento.

• Evitar el tratamiento con
  Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona, Troglitazona)
  en los pacientes con insuficiencia cardíaca
  sintomática.

• La Metformina puede usarse en pacientes
  con insuficiencia cardíaca congestiva estable siempre
  que la función renal sea normal, evitar en pacientes
  con ICC inestable u hospitalizados.

Nefropatía y
Diabetes

• Optimizar el control glucémico y
  de la presión arterial.

• Determinar la albuminuria una vez por
  año en los diabéticos tipo 1 con una
  duración de la diabetes =5 años y en todos los
  diabéticos tipo 2 en el momento del
  diagnóstico.

• Determinar la Creatinina sérica
  por lo menos una vez al año en todos los adultos con
  diabetes, sin importar el grado de albuminuria. Esta
  determinación debe ser utilizada para estimar la tasa
  de filtración glomerular (TFG) y la etapa en la que se
  halla la enfermedad renal crónica (ERC), si
  está presente.

• En los pacientes con microalbuminuria
  (30-299 mg/día) o macroalbuminuria (superior 300 mg /
  día) , excepto las embarazadas, se debe indicar
  tratamiento con IECA o ARA II.

• Reducir la ingesta de proteínas
  a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/día en los individuos
  que se hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/kg
  de peso corporal/día en las últimas etapas de
  la ERC.

• Si se utilizan I-ECA, ARA II o
  diuréticos controlar la Creatinina y los niveles de
  K.

• Para evaluar la progresión de la
  enfermedad se aconseja controlar la albuminuria.

• Considerar la derivación a un
  nefrólogo cuando la TFG estimada es <60 ml/min/1.73
  m2.

Neuropatía
Diabética

• Todos los pacientes deben examinarse
  para detectar la polineuropatía simétrica
  distal (PSD)

• En el momento del diagnóstico de
  la diabetes tipo 2.

• 5 años después del
  diagnóstico de la diabetes tipo 1.

• Por lo menos una vez al año a
  partir de entonces, con pruebas clínicas
  simples.

• Pruebas que confieren alta sensibilidad
  para el diagnóstico de polineuropatía
  sensitivo-motora son:

• Percepción Vibratoria (usando un
  diapasón de 128 Hz).

• Prueba de monofilamento.

• Evaluación del reflejo
  aquiliano.

• Considerar otras causas de
  neuropatía como las medicaciones neurotóxicas,
  la intoxicación por metales pesados, el abuso de
  alcohol, la deficiencia de vitamina B12 (especialmente en
  aquellos que consumen Metformina por largos períodos),
  enfermedad renal, neuropatía crónica
  desmielinizante inflamatoria, neuropatía hereditarias
  y vasculitis.

• Neuropatía autonómica
  diabética:

• Taquicardia en reposo, Intolerancia al
  ejercicio, Hipotensión ortostática.

• Constipación, gastroparesia,
  diarrea e incontinencia fecal.

• Disfunción eréctil,
  disfunción sudo-motora.

• Falla en la respuesta autonómica
  a la hipoglucemia.

• Neuropatía autonómica del
  tracto genito-urinario(Infecciones urinarias a
  repetición, incontinencia ó vejiga
  palpable)

Se recomiendan aliviar de los
síntomas específicos relacionados con la PSD
dolorosa y la neuropatía autonómica, ya que mejora
la calidad de vida del paciente.

Cuidado de los pies

• Examen exhaustivo anual del pie que
  incluye:

• Inspección, evaluación de
  los pulsos y prueba para la pérdida de
  sensación protectora.

• Educar a todos los pacientes con
  diabetes para el autocuidado de los pies.

• Se recomienda el enfoque
  multidisciplinario para las personas con úlceras de
  los pies y pies de alto riesgo, especialmente aquellos con
  historia de úlcera previa o
  amputación.

• Derivar a los especialistas en el
  cuidado de los pies a los pacientes con pérdida de la
  sensibilidad de protección y anormalidades
  estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en
  las extremidades inferiores, para la prevención y
  vigilancia durante toda la vida.

• La detección de la enfermedad
  arterial oclusiva periférica crónica incluye
  historia de claudicación intermitente y
  evaluación de los pulsos pedios.

• Considerar la obtención del
  índice tobillo-brazo (ITB) ya que muchos pacientes con
  arteriopatía periférica son
  asintomáticos.

• Derivar al paciente con
  claudicación significativa o un ITB positivo para una
  más amplia evaluación.

Cuidado Pre-concepcional

• Antes de intentar la concepción,
  los niveles de HbA1C deben estar lo más cercanos
  posible a lo normal (<7%).

• Todas las mujeres diabéticas en
  edad fértil deben recibir asesoramiento
  preconcepcional en las visitas para el control de la
  diabetes.

• Los medicamentos para cada mujer deben
  ser evaluados antes de la concepción, ya que los
  fármacos comúnmente utilizados para tratar la
  diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o
  no se recomiendan durante el embarazo, incluyendo las
  estatinas, los I-ECA, los ARA II y la mayoría de los
  tratamientos no insulínico.

Como muchos embarazos no son planificados,
en todas las mujeres en edad fértil considerar los riesgos
y beneficios de los medicamentos que están contraindicados
en un embarazo potencial e impartir los consejos
correspondientes.

Adultos Mayores

• Los adultos mayores que son
  funcionales, cognitivamente intactos, y tienen una esperanza
  de vida significativa deben recibir cuidado de la diabetes
  con objetivos similares a los desarrollados para los adultos
  más jóvenes.

• Los objetivos glucémicos en los
  adultos mayores que no cumplen con los criterios anteriores
  pueden ser más laxos, utilizando criterios
  individuales, evitando el riesgo de complicaciones
  hiperglicémicas agudas.

• Se deben tratar otros factores de
  riesgo cardiovascular considerando los beneficios y las
  características de cada paciente.

• La detección de las
  complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los
  adultos mayores, pero se debe prestar especial
  atención a las complicaciones que conducen al
  deterioro funcional.

Atención
en el Hospital

Pacientes críticamente
enfermos:

• Iniciar tratamiento con Insulina
  Intravenosa, se recomiendan límites de glucemia entre
  140 y 180 mg/dL.

• Metas más estrictas (110-140
  mg/dL) son para pacientes seleccionados (pacientes
  quirúrgicos, con síndrome coronario agudo y
  pacientes con nutrición parenteral), siempre que se
  pueda lograr sin hipoglucemias graves.

Pacientes no críticamente
enfermos:

• No hay pruebas claras para establecer
  objetivos glucémicos específicos.

• Puede tomarse como indicador una
  glucemia de 140-180 mg/dl.

• Para los pacientes con comorbilidades
  graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos.

• El método preferido es la
  insulina subcutánea programada con componentes basal,
  nutricional y corrector.

• El monitoreo de la glucosa se inicia en
  cualquier paciente que no se sabe diabético y que
  recibe tratamiento asociado con alto riesgo de hiperglucemia,
  como el tratamiento con dosis elevadas de
  glucocorticoides.

• Si la hiperglucemia es documentada y
  persistente, considerar el tratamiento de estos pacientes con
  los mismos objetivos glucémicos que los pacientes con
  diabetes conocida.

• Cada hospital debe adoptar y aplicar un
  protocolo para el manejo de la hipoglucemia.

• Determinar HbA1C en los
  diabéticos que no dispongan de resultados de los
  últimos 2-3 meses y en pacientes con factores de
  riesgo para diabetes no diagnosticados que presentan
  hiperglucemia en el hospital, con el seguimiento y la
  atención apropiada al alta hospitalaria.

Inmunizaciones

• Se debe vacunar anualmente contra la
  influenza a todos los diabéticos =6 meses de
  edad.

• Se debe administrar la vacuna
  antineumocócica polisacárida a todos los
  pacientes diabéticos =2 años. Se recomienda
  revacunar una sola vez a los mayores de 64 años si
  fueron vacunados antes de los 65 años y ya pasaron
  más de 5 años.

• Otras indicaciones para la
  revacunación son el síndrome nefrótico,
  la enfermedad renal crónica y otros estados de
  inmunosupresión, como el postrasplante.

• Administrar vacunación contra la
  hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes que tienen
  edades comprendidas entre 19 a 59 años.

• Considerar la administración de
  la vacuna contra la hepatitis B para adultos no vacunados con
  diabetes que edad = 60 años.

Autor:

Dr. Justo Venereo