SALUD Estado de completo bienestar físico, psíquico
y social. “ SER BIO-PSICO-SOCIAL” LA INFERTILIDAD NO
ES UNA ENFERMEDAD
INFERTILIDAD Del 8 – 15% de las parejas experimentan algún
problema de infertilidad durante su vida fértil. 50 – 80
millones de personas afectadas de infertilidad Una de cada siete
parejas es infértil. Constituye un problema de salud
mundial , a pesar de no representar una enfermedad. Las
situaciones de angustia, sufrimiento y desesperación que
aquejan estas parejas para concebir se ha convertido en una
problemática real para nuestra salud publica PROGRAMA DE
ATENCION A LA PAREJA INFERTIL
RESULTADOS Nivel de la complejidad del centro. Experiencia del
equipo de trabajo. Los protocolos de trabajo.
ATENCION A LA PAREJA CENTROS DE BAJA TECNOLOGIA. (COITO
PROGRAMADO, INSEMINACION ARTIFICIAL) CENTROS DE ALTA
COMPLEJIDAD.(FIV , ICSI)
CONCEPTUALMENTE Es la incapacidad para conseguir descendencia
tras un año de relaciones sexuales estables con coitos
regulares, sin protección anticonceptiva.
INFERTILIDAD METODOLOGIA DE TRABAJO. Tiempo adecuado en la
entrevista Proporcionar información y aliento necesario.
Lograr una relación optima medico-paciente. Precisar
factores que definitivamente afectan la capacidad reproductiva –
EDAD – FRECUENCIA COITAL. – FACTORES MEDIO AMBIENTALES Y
TOXICOS.
ESTUDIO DEL VARON Historia clínica general.(Examen
físico general y Examen Genital) Valoración por un
ANDROLOGO ESPERMOGRAMA 40%
ESPERMOGRAMA Abstinencia sexual completa de 2-7 días.
Abstinencia de bebidas alcohólicas periodo no menor de 10
días. Obtención del semen solo por
masturbación, no usar condón ni coito y antes de
comenzar debe orinar y asearse el pene. Dedicarle tiempo
necesario. La calidad del semen puede estar relacionada con la
calidad del orgasmo. La muestra debe ser recolectada en el
laboratorio o en la casa y ser entregada en el laboratorio en un
periodo no mayor de una hora después de emitida. Si ha
tenido fiebre ? 38ºC, ha padecido alguna enfermedad o ha
ingerido algún medicamento en los últimos tres
meses, debe informarlo al laboratorio. REQUISITOS
VALORES NORMALES Volumen: 2 ml o más. Consistencia .Suave.
Aspecto. Gris , opalescente, PH: 7.2 – 7.8
Concentración: 20 x 106 espermatozoides/ml o más.
Motilidad: 50% o más con progresión
anterógrada (categorías a y b) o 25% o más
con progresión lineal rápida (categoría a),
a los 60 minutos de la eyaculación. Morfología: 30%
o más con morfología normal (En el año 1986,
Kruger sugirió criterios más estrictos para la
valoración de la morfología: más del 14% de
espermatozoides normales; esta sugerencia ha sido considerada
positivamente sobretodo por su utilidad pronostica en las
tecnologías de reproducción asistida). Vitalidad:
50% o más de espermatozoides vivos. Leucocitos: Menos de 1
x 106 /ml. (Concentraciones superiores hacen pensar en
infección)
NOMENCLATURA Normozoospermia. Espermograma normal. Eyaculado
normal en cuanto a concentración, morfología y
motilidad . Aspermia: Ausencia de eyaculado. Azoospermia:
Ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Oligozoospermia:
Concentración menor a 20 x 106 /ml. Astenozoospermia:
Menos del 50% de espermatozoides con motilidad progresiva.
Teratozoospermia: Menos del 30% de espermatozoides con
morfología normal. Oligoastenoteratozoospermia.
Afectación de más de tres variables.
Rutina del estudio. HB, Hto, Glicemia, Urocultivo, HIV, Serologia
para sífilis y marcadores para la hepatitis B y C Doppler
testicular. En casos de Oligoastenozoospermia con sospecha
clínica o sin ella de varicocele. Cariotipo. En casos de
Signos clínicos de Klinefelter, Azoospermia o
Oligoastenozoospermia severa sin otra causa demostrada.
Dosificaciones hormonales (FSH). Solo si Azoospermia o
Oligoastenozoospermia severa. Ultrasonido transrectal. Si se
Sospecha de patología de glándulas accesorias.
Espermocultivo. Solo si existen concentraciones de leucocitos
superiores a 1 x 106 /ml. EXAMENES DEL VARON INFERTIL
ESPERMOGRAMA NORMAL SE DESCARTA EL FACTOR MASCULINO DE LA
INFERTILIDAD SI EXISTE UNA CORRELACION ENTRE LOS PARAMETROS
ESPERMATICOS Y LA POSIBILIDAD DE FERTILIDAD
ESTUDIO DE LA MUJER 15% ES COMUN QUE UNA PACIENTE SEA PORTADORA
DE MAS DE UN FACTOR DE INFERTILIDAD ESTA INDICADO EVALUACION
TEMPRANA Edad mayor de 35 años. Historia de
oligo-amenorrea. Sospecha o diagnóstico previo de
patología uterina tubárica Endometriosis
pélvica. Conyugue subfertil.
VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE INFERTILIDAD Factor
vagino-Perineal Factor Cervical Factor Uterino Factor
Tubo-Peritoneal Factor Endocrino-Ovárico
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INTERÉS Exámenes de
rutina (Hb, Hto, Glicemia, Serologia, HIV, Antigeno HB y C,
Cultivos vaginal y endocervical, Orina VSG.) Estudio del factor
hipotalámico-hipofisis-Ovario(( FSH; LH, Estriol (E2),
Progesterona(P4)) Estudio del eje hipotálamo
hipofisis-tiroides (TSH ,T4;T3) Prolactina (PRL) Perfil de
trombofilia (Anticoagulante lúpico ,anticuerpos
anticardiolipina) Rx Cráneo, Selectiva de silla turca TAC
de Cráneo (Simple y/o Contrastada) Resonancia
magnética. Estudio genético (Cariotipo) Otros.
Determinaciones virales (HSV, CMV) Toxoplasma.
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL Dimensiones de los ovarios por
ecografía.
ECOGRAFÍA E INFERTILIDAD 3er dia. Ecografía basal
determinar numero de folículos antrales.(3-6
folículos en cada ovario) 6to dia ,9no dia, 11-12 dia del
ciclo se evaluara el crecimiento y desarrollo de los
folículos así como la reacción endometrial.
Recordar que las mejores tasas de implantación son
logradas con endometrios mayores de 8-10mm. Ecografía
posterior a la inseminación o coito programado, para
evidenciar la rotura del folículo dominante y demostrar
que existió ovulación.
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA PRIMERA OPCIÓN EN
TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Ciclo Natural
Ciclo Estimulado Uso de Inductores de la ovulación Coito
Programado TASA DE ÉXITO 15-18%
CRITERIOS DE INSEMINACIÓN (Gp:) POR FACTOR MASCULINO
Conteo espermático entre 10 y 20 millones. Cuando la
motilidad A se encuentre entre el 10 y 20% Cuando la motilidad A
+ B se encuentre entre 20 y 40%. Pacientes a los cuales no les es
posible depositar el semen dentro de la vagina (hipospadias
severa, eyaculación precoz, eyaculación
retrógrada o disfunción sexual
eréctil).
(Gp:) POR FACTOR FEMENINO Infertilidad de causa inexplicada.
Infertilidad de causa tubaria corregida por laparoscopia que
demuestra permeabilidad tubaria posterior al proceder
Infertilidad uterina con permeabilidad tubárica
demostrada. Infertilidad de causa hormonal u ovárica.
Pacientes con hiperprolactinemias que han sido corregido su
trastorno y no logran embarazo Infertilidad cervical de causa
anatómica o mala calidad del moco cervical Endometriosis
pélvica con permeabilidad tubarica. Causas combinadas de
infertilidad (multifactorial) Posible causa inmunológica.
Anticuerpos antiespermaticos femeninos o masculinos (No aceptada
por muchos autores)
ESQUEMAS DE ESTIMULACIÓN Esquema con Citrato de Clomifeno.
(Tabletas de 50mg) Dosis mínima. 25 mg. Dosis
máxima. 200 mg. Rango de Dosis: 25 – 200 mg. Esquemas: 3ro
al 7mo día ó 5to al 9no día. Cuando
folículo de 18-24 mm. HCG. Se planifica IIU, antes de las
36 horas de administrada la HCG. Con folículo
intacto.
ESQUEMA DE ESTIMULACIÓN COMBINADO HMG: (FSH/LH) bulbos 75
UI (Pergonal, Menotropin, Menotrofina, Menopur). Dosis
Mínima 75 UI Dosis Máxima. 225 UI HCG. Bulbos
5.000-10.000 UI Clomifeno: 2do. – 6to. día HMG a
partir del 3er. día, depende de la respuesta
ovárica HCG con folículo de 18 – 24 mm.
Planificar IIU antes de las 36 horas de la HCG y Endometrio entre
8 – 10 mm.
SOPORTE A LA FASE LÚTEA Pacientes con signos de
deficiencia de fase lútea. Pacientes con fallos de ciclos
anteriores(abortos) Toda paciente que haya recibido ciclo
estimulado. Pacientes mayores de 35 años.(Reserva ovarica
disminuida) Vía IM considerada como el patrón para
el soporte lúteo. 50mg /dia Vía vaginal: 300
– 600 mg/día en dos o tres dosis. Vía oral:
dosis entre 300-600mg /dia. Otros fármacos usados:
Estradiol y HCG
CRITERIOS DE CANCELACIÓN Desarrollo folicular inadecuado
con folículos menores de 18 mm. después del
día 14 en ciclos naturales o estimulados. No presencia de
folículos en US/TV el día doce del ciclo en
pacientes que usen Clomifeno. Si el día 10 de la
estimulación con clomifeno no tengan desarrollo folicular.
Si endometrio menor de 7 mm. CRITERIOS DE
CANCELACIÓN
PROTOCOLO PARA LA INFECCIÓN VAGINAL Vaginosis Bacteriana
Tratamiento de elección: Metronidazol 500 mg orales cada
12 horas durante 7 días. Clotrimazol o Nistatina 1 tableta
vaginal diaria durante 15 días. Fluconazol 150 mg al
concluir el tratamiento antibacteriano. Alternativa de
Tratamiento. Clindamcina
Tratamiento de elección (1ra línea) Doxiciclina 100
mg orales c/12 horas durante 14 días. Fluconazol 150 mg
orales al concluir el tratamiento. Nistatina o Clotrimazol 1
tableta vaginal diaria durante 15 días. Tratamiento
alternativo (2da línea) Tetraciclina 500 mg c/6 horas
durante 14 días. Eritromicina 500 mg c/6 horas durante 14
días. Tetraciclina o Eritromicina combinada con Quinolonas
(Ciprofloxacino) 500 mg orales c/12 horas durante 7 días.
Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 15
días. Micoplasmas
Clamidias Tratamiento de elección (1ra línea)
Azitromicina 500 mg orales c/12 horas durante 3 días.
Roxitromicina 500 mg orales c/12 horas durante 7 días.
Fluconazol 150 mg orales al concluir el tratamiento. Nistatina o
Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 10-15 días.
Tratamiento alternativo (2da línea) Tetraciclina 500 mg
orales c/6 horas durante 14-21 días. Eritromicina 500 mg
orales c/6 horas durante 14-21 días. Nistatina o
Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 14-21
días.
MEDICINA REPRODUCTIVA ALTA COMPLEJIDAD
Algo más de 200 000 nacimientos han ocurrido desde esa
fecha a través de las diferentes técnicas de
Reproducción Asistida. Existen más de 3,000 centros
en el mundo. Tasa de éxito 35-40%. Costo promedio $5,000 –
$10,000 por ciclo.
ETAPAS 1. Estimulación de la ovulación 2.
Aspiración folicular 3. Fecundación 4.
Transferencia embrionaria
TASA DE EMBARAZO CLÍNICO DE ACUERDO AL NÚMERO DE
EMBRIONES TRANSFERIDOS EN FIV 2000 – 2005 (Gp:) 46.0 % (Gp:) 40.3
% (Gp:) 4 (Gp:) 43.8 % (Gp:) 37.9 % (Gp:) 3 (Gp:) 32.3 % (Gp:)
30.8 % (Gp:) 2 (Gp:) 13.0 % (Gp:) 16.0 % (Gp:) 1 (Gp:) CHILE
(Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO (Gp:) No. EMBRIONES
TRANSFERIDOS
TASA DE EMBARAZO CLÍNICO DE ACUERDO A LA EDAD DE LA MUJER
EN PROCEDIMIENTOS DE FIV 2000-2005 (Gp:) 23.8 % (Gp:) 22.2 %
(Gp:) = 40 años (Gp:) 34.4 % (Gp:) 33.4 % (Gp:) 35-39
años (Gp:) 44.5 % (Gp:) 41.4 % (Gp:) < 35 años
(Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO (Gp:) EDAD
DE LA MUJER
TASA DE MULTIGESTACIÓN DE ACUERDO AL NÚMERO DE
EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE FIV 2000-2005 (Gp:)
7.8 % (Gp:) 51.6 % (Gp:) 11.5 % (Gp:) 36.7 % (Gp:) 4 (Gp:) 12.7 %
(Gp:) 37.3 % (Gp:) 9.2 % (Gp:) 30.6 % (Gp:) 3 (Gp:) 0.0 % (Gp:)
28.0 % (Gp:) 0.6 % (Gp:) 20.7 % (Gp:) 2 (Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 %
(Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 1 (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:)
TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE
MULTIGESTACIÓN (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS
(Gp:) 39.6% (Gp:) 40.7 % (Gp:) 4 (Gp:) 42.3 % (Gp:) 36.8 % (Gp:)
3 (Gp:) 35.4 % (Gp:) 27.3 % (Gp:) 2 (Gp:) 12.7 % (Gp:) 12.2 %
(Gp:) 1 (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO
(Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS TASA DE EMBARAZO CLÍNICO
DE ACUERDO AL NÚMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN
PROCEDIMIENTOS DE ICSI 2000 – 2005
(Gp:) 30.4 % (Gp:) 17.8 % (Gp:) = 40 años (Gp:) 31.8 %
(Gp:) 32.7 % (Gp:) 35-39 años (Gp:) 38.8 % (Gp:) 39.2 %
(Gp:) < 35 años (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:)
TASA DE EMBARAZO (Gp:) EDAD DE LA MUJER TASA DE EMBARAZO
CLÍNICO DE ACUERDO A LA EDAD DE LA MUJER EN PROCEDIMIENTOS
DE ICSI 2000 – 2005
(Gp:) 7.9 % (Gp:) 38.1 % (Gp:) 12.3 % (Gp:) 37.7 % (Gp:) 4 (Gp:)
13.3 % (Gp:) 40.8 % (Gp:) 5.8 % (Gp:) 30.4 % (Gp:) 3 (Gp:) 0.0 %
(Gp:) 26.3 % (Gp:) 0.5 % (Gp:) 19.2 % (Gp:) 2 (Gp:) 0.0 % (Gp:)
0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 1.1 % (Gp:) 1 (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE
(Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:)
TASA DE MULTIGESTACIÓN (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS
TASA DE MULTIGESTACIÓN DE ACUERDO AL NÚMERO DE
EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI 2000 – 2005