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Medicina reproductiva



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    SALUD Estado de completo bienestar físico, psíquico
    y social. “ SER BIO-PSICO-SOCIAL” LA INFERTILIDAD NO
    ES UNA ENFERMEDAD

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    INFERTILIDAD Del 8 – 15% de las parejas experimentan algún
    problema de infertilidad durante su vida fértil. 50 – 80
    millones de personas afectadas de infertilidad Una de cada siete
    parejas es infértil. Constituye un problema de salud
    mundial , a pesar de no representar una enfermedad. Las
    situaciones de angustia, sufrimiento y desesperación que
    aquejan estas parejas para concebir se ha convertido en una
    problemática real para nuestra salud publica PROGRAMA DE
    ATENCION A LA PAREJA INFERTIL

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    RESULTADOS Nivel de la complejidad del centro. Experiencia del
    equipo de trabajo. Los protocolos de trabajo.

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    ATENCION A LA PAREJA CENTROS DE BAJA TECNOLOGIA. (COITO
    PROGRAMADO, INSEMINACION ARTIFICIAL) CENTROS DE ALTA
    COMPLEJIDAD.(FIV , ICSI)

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    CONCEPTUALMENTE Es la incapacidad para conseguir descendencia
    tras un año de relaciones sexuales estables con coitos
    regulares, sin protección anticonceptiva.

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    INFERTILIDAD METODOLOGIA DE TRABAJO. Tiempo adecuado en la
    entrevista Proporcionar información y aliento necesario.
    Lograr una relación optima medico-paciente. Precisar
    factores que definitivamente afectan la capacidad reproductiva –
    EDAD – FRECUENCIA COITAL. – FACTORES MEDIO AMBIENTALES Y
    TOXICOS.

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    ESTUDIO DEL VARON Historia clínica general.(Examen
    físico general y Examen Genital) Valoración por un
    ANDROLOGO ESPERMOGRAMA 40%

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    ESPERMOGRAMA Abstinencia sexual completa de 2-7 días.
    Abstinencia de bebidas alcohólicas periodo no menor de 10
    días. Obtención del semen solo por
    masturbación, no usar condón ni coito y antes de
    comenzar debe orinar y asearse el pene. Dedicarle tiempo
    necesario. La calidad del semen puede estar relacionada con la
    calidad del orgasmo. La muestra debe ser recolectada en el
    laboratorio o en la casa y ser entregada en el laboratorio en un
    periodo no mayor de una hora después de emitida. Si ha
    tenido fiebre ? 38ºC, ha padecido alguna enfermedad o ha
    ingerido algún medicamento en los últimos tres
    meses, debe informarlo al laboratorio. REQUISITOS

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    VALORES NORMALES Volumen: 2 ml o más. Consistencia .Suave.
    Aspecto. Gris , opalescente, PH: 7.2 – 7.8
    Concentración: 20 x 106 espermatozoides/ml o más.
    Motilidad: 50% o más con progresión
    anterógrada (categorías a y b) o 25% o más
    con progresión lineal rápida (categoría a),
    a los 60 minutos de la eyaculación. Morfología: 30%
    o más con morfología normal (En el año 1986,
    Kruger sugirió criterios más estrictos para la
    valoración de la morfología: más del 14% de
    espermatozoides normales; esta sugerencia ha sido considerada
    positivamente sobretodo por su utilidad pronostica en las
    tecnologías de reproducción asistida). Vitalidad:
    50% o más de espermatozoides vivos. Leucocitos: Menos de 1
    x 106 /ml. (Concentraciones superiores hacen pensar en
    infección)

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    NOMENCLATURA Normozoospermia. Espermograma normal. Eyaculado
    normal en cuanto a concentración, morfología y
    motilidad . Aspermia: Ausencia de eyaculado. Azoospermia:
    Ausencia de espermatozoides en el eyaculado. Oligozoospermia:
    Concentración menor a 20 x 106 /ml. Astenozoospermia:
    Menos del 50% de espermatozoides con motilidad progresiva.
    Teratozoospermia: Menos del 30% de espermatozoides con
    morfología normal. Oligoastenoteratozoospermia.
    Afectación de más de tres variables.

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    Rutina del estudio. HB, Hto, Glicemia, Urocultivo, HIV, Serologia
    para sífilis y marcadores para la hepatitis B y C Doppler
    testicular. En casos de Oligoastenozoospermia con sospecha
    clínica o sin ella de varicocele. Cariotipo. En casos de
    Signos clínicos de Klinefelter, Azoospermia o
    Oligoastenozoospermia severa sin otra causa demostrada.
    Dosificaciones hormonales (FSH). Solo si Azoospermia o
    Oligoastenozoospermia severa. Ultrasonido transrectal. Si se
    Sospecha de patología de glándulas accesorias.
    Espermocultivo. Solo si existen concentraciones de leucocitos
    superiores a 1 x 106 /ml. EXAMENES DEL VARON INFERTIL

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    ESPERMOGRAMA NORMAL SE DESCARTA EL FACTOR MASCULINO DE LA
    INFERTILIDAD SI EXISTE UNA CORRELACION ENTRE LOS PARAMETROS
    ESPERMATICOS Y LA POSIBILIDAD DE FERTILIDAD

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    ESTUDIO DE LA MUJER 15% ES COMUN QUE UNA PACIENTE SEA PORTADORA
    DE MAS DE UN FACTOR DE INFERTILIDAD ESTA INDICADO EVALUACION
    TEMPRANA Edad mayor de 35 años. Historia de
    oligo-amenorrea. Sospecha o diagnóstico previo de
    patología uterina tubárica Endometriosis
    pélvica. Conyugue subfertil.

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    VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE INFERTILIDAD Factor
    vagino-Perineal Factor Cervical Factor Uterino Factor
    Tubo-Peritoneal Factor Endocrino-Ovárico

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    ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE INTERÉS Exámenes de
    rutina (Hb, Hto, Glicemia, Serologia, HIV, Antigeno HB y C,
    Cultivos vaginal y endocervical, Orina VSG.) Estudio del factor
    hipotalámico-hipofisis-Ovario(( FSH; LH, Estriol (E2),
    Progesterona(P4)) Estudio del eje hipotálamo
    hipofisis-tiroides (TSH ,T4;T3) Prolactina (PRL) Perfil de
    trombofilia (Anticoagulante lúpico ,anticuerpos
    anticardiolipina) Rx Cráneo, Selectiva de silla turca TAC
    de Cráneo (Simple y/o Contrastada) Resonancia
    magnética. Estudio genético (Cariotipo) Otros.
    Determinaciones virales (HSV, CMV) Toxoplasma.

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    ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL Dimensiones de los ovarios por
    ecografía.

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    ECOGRAFÍA E INFERTILIDAD 3er dia. Ecografía basal
    determinar numero de folículos antrales.(3-6
    folículos en cada ovario) 6to dia ,9no dia, 11-12 dia del
    ciclo se evaluara el crecimiento y desarrollo de los
    folículos así como la reacción endometrial.
    Recordar que las mejores tasas de implantación son
    logradas con endometrios mayores de 8-10mm. Ecografía
    posterior a la inseminación o coito programado, para
    evidenciar la rotura del folículo dominante y demostrar
    que existió ovulación.

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    INSEMINACIÓN INTRAUTERINA PRIMERA OPCIÓN EN
    TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Ciclo Natural
    Ciclo Estimulado Uso de Inductores de la ovulación Coito
    Programado TASA DE ÉXITO 15-18%

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    CRITERIOS DE INSEMINACIÓN (Gp:) POR FACTOR MASCULINO
    Conteo espermático entre 10 y 20 millones. Cuando la
    motilidad A se encuentre entre el 10 y 20% Cuando la motilidad A
    + B se encuentre entre 20 y 40%. Pacientes a los cuales no les es
    posible depositar el semen dentro de la vagina (hipospadias
    severa, eyaculación precoz, eyaculación
    retrógrada o disfunción sexual
    eréctil).

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    (Gp:) POR FACTOR FEMENINO Infertilidad de causa inexplicada.
    Infertilidad de causa tubaria corregida por laparoscopia que
    demuestra permeabilidad tubaria posterior al proceder
    Infertilidad uterina con permeabilidad tubárica
    demostrada. Infertilidad de causa hormonal u ovárica.
    Pacientes con hiperprolactinemias que han sido corregido su
    trastorno y no logran embarazo Infertilidad cervical de causa
    anatómica o mala calidad del moco cervical Endometriosis
    pélvica con permeabilidad tubarica. Causas combinadas de
    infertilidad (multifactorial) Posible causa inmunológica.
    Anticuerpos antiespermaticos femeninos o masculinos (No aceptada
    por muchos autores)

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    ESQUEMAS DE ESTIMULACIÓN Esquema con Citrato de Clomifeno.
    (Tabletas de 50mg) Dosis mínima. 25 mg. Dosis
    máxima. 200 mg. Rango de Dosis: 25 – 200 mg. Esquemas: 3ro
    al 7mo día ó 5to al 9no día. Cuando
    folículo de 18-24 mm. HCG. Se planifica IIU, antes de las
    36 horas de administrada la HCG. Con folículo
    intacto.

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    ESQUEMA DE ESTIMULACIÓN COMBINADO HMG: (FSH/LH) bulbos 75
    UI (Pergonal, Menotropin, Menotrofina, Menopur). Dosis
    Mínima 75 UI Dosis Máxima. 225 UI HCG. Bulbos
    5.000-10.000 UI Clomifeno: 2do. – 6to. día HMG a
    partir del 3er. día, depende de la respuesta
    ovárica HCG con folículo de 18 – 24 mm.
    Planificar IIU antes de las 36 horas de la HCG y Endometrio entre
    8 – 10 mm.

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    SOPORTE A LA FASE LÚTEA Pacientes con signos de
    deficiencia de fase lútea. Pacientes con fallos de ciclos
    anteriores(abortos) Toda paciente que haya recibido ciclo
    estimulado. Pacientes mayores de 35 años.(Reserva ovarica
    disminuida) Vía IM considerada como el patrón para
    el soporte lúteo. 50mg /dia Vía vaginal: 300
    – 600 mg/día en dos o tres dosis. Vía oral:
    dosis entre 300-600mg /dia. Otros fármacos usados:
    Estradiol y HCG

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    CRITERIOS DE CANCELACIÓN Desarrollo folicular inadecuado
    con folículos menores de 18 mm. después del
    día 14 en ciclos naturales o estimulados. No presencia de
    folículos en US/TV el día doce del ciclo en
    pacientes que usen Clomifeno. Si el día 10 de la
    estimulación con clomifeno no tengan desarrollo folicular.
    Si endometrio menor de 7 mm. CRITERIOS DE
    CANCELACIÓN

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    PROTOCOLO PARA LA INFECCIÓN VAGINAL Vaginosis Bacteriana
    Tratamiento de elección: Metronidazol 500 mg orales cada
    12 horas durante 7 días. Clotrimazol o Nistatina 1 tableta
    vaginal diaria durante 15 días. Fluconazol 150 mg al
    concluir el tratamiento antibacteriano. Alternativa de
    Tratamiento. Clindamcina

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    Tratamiento de elección (1ra línea) Doxiciclina 100
    mg orales c/12 horas durante 14 días. Fluconazol 150 mg
    orales al concluir el tratamiento. Nistatina o Clotrimazol 1
    tableta vaginal diaria durante 15 días. Tratamiento
    alternativo (2da línea) Tetraciclina 500 mg c/6 horas
    durante 14 días. Eritromicina 500 mg c/6 horas durante 14
    días. Tetraciclina o Eritromicina combinada con Quinolonas
    (Ciprofloxacino) 500 mg orales c/12 horas durante 7 días.
    Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 15
    días. Micoplasmas

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    Clamidias Tratamiento de elección (1ra línea)
    Azitromicina 500 mg orales c/12 horas durante 3 días.
    Roxitromicina 500 mg orales c/12 horas durante 7 días.
    Fluconazol 150 mg orales al concluir el tratamiento. Nistatina o
    Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 10-15 días.
    Tratamiento alternativo (2da línea) Tetraciclina 500 mg
    orales c/6 horas durante 14-21 días. Eritromicina 500 mg
    orales c/6 horas durante 14-21 días. Nistatina o
    Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 14-21
    días.

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    MEDICINA REPRODUCTIVA ALTA COMPLEJIDAD

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    Algo más de 200 000 nacimientos han ocurrido desde esa
    fecha a través de las diferentes técnicas de
    Reproducción Asistida. Existen más de 3,000 centros
    en el mundo. Tasa de éxito 35-40%. Costo promedio $5,000 –
    $10,000 por ciclo.

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    ETAPAS 1. Estimulación de la ovulación 2.
    Aspiración folicular 3. Fecundación 4.
    Transferencia embrionaria

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    TASA DE EMBARAZO CLÍNICO DE ACUERDO AL NÚMERO DE
    EMBRIONES TRANSFERIDOS EN FIV 2000 – 2005 (Gp:) 46.0 % (Gp:) 40.3
    % (Gp:) 4 (Gp:) 43.8 % (Gp:) 37.9 % (Gp:) 3 (Gp:) 32.3 % (Gp:)
    30.8 % (Gp:) 2 (Gp:) 13.0 % (Gp:) 16.0 % (Gp:) 1 (Gp:) CHILE
    (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO (Gp:) No. EMBRIONES
    TRANSFERIDOS

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    TASA DE EMBARAZO CLÍNICO DE ACUERDO A LA EDAD DE LA MUJER
    EN PROCEDIMIENTOS DE FIV 2000-2005 (Gp:) 23.8 % (Gp:) 22.2 %
    (Gp:) = 40 años (Gp:) 34.4 % (Gp:) 33.4 % (Gp:) 35-39
    años (Gp:) 44.5 % (Gp:) 41.4 % (Gp:) < 35 años
    (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO (Gp:) EDAD
    DE LA MUJER

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    TASA DE MULTIGESTACIÓN DE ACUERDO AL NÚMERO DE
    EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE FIV 2000-2005 (Gp:)
    7.8 % (Gp:) 51.6 % (Gp:) 11.5 % (Gp:) 36.7 % (Gp:) 4 (Gp:) 12.7 %
    (Gp:) 37.3 % (Gp:) 9.2 % (Gp:) 30.6 % (Gp:) 3 (Gp:) 0.0 % (Gp:)
    28.0 % (Gp:) 0.6 % (Gp:) 20.7 % (Gp:) 2 (Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 %
    (Gp:) 0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 1 (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:)
    TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE
    MULTIGESTACIÓN (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS

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    (Gp:) 39.6% (Gp:) 40.7 % (Gp:) 4 (Gp:) 42.3 % (Gp:) 36.8 % (Gp:)
    3 (Gp:) 35.4 % (Gp:) 27.3 % (Gp:) 2 (Gp:) 12.7 % (Gp:) 12.2 %
    (Gp:) 1 (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:) TASA DE EMBARAZO
    (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS TASA DE EMBARAZO CLÍNICO
    DE ACUERDO AL NÚMERO DE EMBRIONES TRANSFERIDOS EN
    PROCEDIMIENTOS DE ICSI 2000 – 2005

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    (Gp:) 30.4 % (Gp:) 17.8 % (Gp:) = 40 años (Gp:) 31.8 %
    (Gp:) 32.7 % (Gp:) 35-39 años (Gp:) 38.8 % (Gp:) 39.2 %
    (Gp:) < 35 años (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:)
    TASA DE EMBARAZO (Gp:) EDAD DE LA MUJER TASA DE EMBARAZO
    CLÍNICO DE ACUERDO A LA EDAD DE LA MUJER EN PROCEDIMIENTOS
    DE ICSI 2000 – 2005

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    (Gp:) 7.9 % (Gp:) 38.1 % (Gp:) 12.3 % (Gp:) 37.7 % (Gp:) 4 (Gp:)
    13.3 % (Gp:) 40.8 % (Gp:) 5.8 % (Gp:) 30.4 % (Gp:) 3 (Gp:) 0.0 %
    (Gp:) 26.3 % (Gp:) 0.5 % (Gp:) 19.2 % (Gp:) 2 (Gp:) 0.0 % (Gp:)
    0.0 % (Gp:) 0.0 % (Gp:) 1.1 % (Gp:) 1 (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE
    (Gp:) TRIPLE (Gp:) DOBLE (Gp:) CHILE (Gp:) LATINOAMERICA (Gp:)
    TASA DE MULTIGESTACIÓN (Gp:) No. EMBRIONES TRANSFERIDOS
    TASA DE MULTIGESTACIÓN DE ACUERDO AL NÚMERO DE
    EMBRIONES TRANSFERIDOS EN PROCEDIMIENTOS DE ICSI 2000 – 2005

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