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Piodermitis canina

Enviado por Yony Ramirez Borda



  1. Introducción
  2. Piodermia
  3. Diagnóstico
  4. Tratamiento
  5. Manejo de las piodermias crónicas recidivantes

Introducción

Los piodermas son patologías cutáneas muy frecuentes y tiene una elevada incidencia en los perros y puede ser bastante difícil de tratar. que se presentan en los perros de todas las razas, tanto machos como hembras y a cualquier edad.

El principal patógeno implicado en el desarrollo de las infecciones bacterianas de la pieles el S. pseudintermedius, pero la mayoría de las veces existen otros factores subyacentesque favorecen la colonización por parte de este agente.

Los piodermas se clasificanen tres grupos en función de la profundidad de la infección, pioderma de superficie (seudopioderma), pioderma superficial

ypioderma profundo. Siendo los piodermas superficiales los más numerosos en la clínica diaria.

Las infecciones bacterianas de la piel o piodermas se caracterizan por presentar como lesiones primarias pústulas o fístulas que drenan exudado purulento. Pero hayque tener en cuenta que existen otro tipo de procesos dermatológicos que también cursan con lesiones pustulosas, pero que no han sido producidas por bacterias, lo cual complica la posibilidad de llegar a un diagnóstico fácil.

En un gran númerode casos el pioderma se controla muy bien administrando los antibióticos apropiados, pero también muchas veces sucede que una vez terminado el tratamiento vuelven a manifestarse los síntomas. La recurrencia de un pioderma puede obedecer a múltiples causas,lo cual complica el protocolo de aproximación al diagnóstico definitivo. Otra consideración importante que debe hacerse en los piodermas, en el caso de que exista prurito, es si éste es debido al propio pioderma o es consecuencia de la enfermedad subyacente que predispone al padecimiento del pioderma. Por tanto para tener éxito en el diagnóstico y tratamientode un pioderma deberemos considerar los siguientes puntos:

  • Reconocer las diferentes presentaciones clínicas del proceso.

  • Establecer un protocolo lógico de diagnósticos diferenciales y un plan para intentar llegar a descubrir la enfermedad que predispone a nuestro paciente a padecer el pioderma.

  • Establecer un plan terapéutico lógico que nos permita controlar el pioderma y el proceso subyacente.

Piodermia

Se denomina pioderma a la infección de la piel producida por bacterias. Las piodermas son las dermopatías caninas de mayor frecuencia conjuntamente a la dermatitis alérgica a la picadura de pulgas.

  • 1. ETIOPATOGENIA:

La pioderma es una infección bacteriana de la piel, generalmente purulenta, no contagiosa, causada en la mayor parte de los casos por Staphylococcuspseudintermedius, coco grampositivo, coagulasa positivo. Recientemente se ha comprobado que la mayor parte de los estafilococos aislados en perros anteriormente clasificados como St.intermedius son, según la nueva clasificación, St. Pseudintermedius. St. pseudintermedius está presente en numerosas mucosas del perro (nasal, orofaríngea, anal), distribuyéndose a la piel mediante el lamido, pudiendo establecer una colonización o producir una infección cuando las condiciones son adecuadas.

La mayoría de las piodermas son secundarias, siendo numerosos los factores que predisponen a la infección: factores físicos (traumatismos, maceraciones, cuerpos extraños), higiene deficiente, procesos infecciosos y parasitarios (tiñas y sarnas), trastornos pruriginosos (alergias), autoinmunes, defectos en la queratinización de la epidermis (seborrea) y de los folículos (alopecia de los mutantes de color), endocrinopatías (síndrome de Cushing, hipotiroidismo), malnutrición, y malformaciones anatómicas (pliegues).

Es probable que los procesos parasitarios y alérgicos incrementen la humedad y temperatura cutánea, favoreciendo la multiplicación bacteriana, existiendo evidencias de que en la dermatitis atópica hay un mayor grado de adherencia de los estafilococos a los queratinocitos de la epidermis. Además, si el proceso es pruriginoso, las lesiones autoinfligidas rompen la barrera cutánea, facilitando la infección. Por otro lado, las endocrinopatías frecuentemente se asocian a una inmunosupresión, pudiendo afectar también a la barrera cutánea, al alterar su composición lipídica.

  • 2. CLASIFICACIÓN:

Las piodermas se clasifican en base a su profundidad en tres grandes grupos:

  • Las seudopiodermas son procesos inflamatorios de la superficie de la epidermis en los que solo existe un crecimiento de gérmenes sobre ésta, sin infección; desde siempre se han incluido la dermatitis aguda húmeda y el intertrigo; no obstante, hoy en día habría que añadir los crecimientos excesivos de estafilococos o de levaduras (Malassezia) que complican con elevada frecuencia las dermatitis alérgicas y los trastornos queratoseborreicos de los perros; las levaduras se tratan más específicamente en micosis.

  • las piodermas superficiales son la infecciones de los epitelios superficiales, bien de la epidermis (impétigo) o de los folículos pilosos (foliculitis superficial); y,

  • Las piodermas profundas (desarrollo bacteriano en la dermis y, a veces, en la hipodermis), las cuales en su mayoría son una evolución de piodermas superficiales, diferenciándose en furunculosis, celulitis, paniculitis, según se afecten los folículos pilosos, el tejido celular subcutáneo y el panículo adiposo, respectivamente. La furunculosis, a diferencia de la foliculitis, es una inflamación del folículo piloso que rompe la pared del folículo y se extiende de forma circunscrita a los tejidos que lo rodean. Cuando lo que hay es un cúmulo de pus circunscrito se habla de absceso.

  • 3. FACTORES PREDISPONENTES:

Hay varias razas con predisposición a varios tipos de piodermas o a otras causas subyacentes. Un factor importante a tener en cuenta es la edad: impétigo en los cachorros, foliculítis idiopática de los animales de pelo corto en jóvenes adultos, y pioderma de los pastores alemanes en animales mayores de 4 – 5 años. No hay predisposición por sexo para desarrollar piodermas, con la excepción del pioderma del pliegue vulvar en las hembras o cuando el sexo es un factor predisponente para problemas subyacentes, como endocrinopatías debidas a tumores testiculares.

Es importante tomar una buena historia para entender que enfermedad está precediendo la infección de la piel del animal. Por ejemplo, un prurito localizado en extremidades, morro y orejas de un perro con dos años de edad con foliculitis, puede sugerir una dermatitis atópica subyacente; sin embargo, si un perro se presenta con prurito con una infección de piel bacteriana, debe recordarse que el pioderma como tal, es una causa importante de prurito y que la enfermada subyacente puede no cursar con él.

  • 5. EXAMEN CLÍNICO:

Eritema, exudación superficial, erosiones sin pústulas y collaretes epidérmicos:

  • Intertrigo: Es la infección cutánea de los pliegues de la piel, típicamente en el morro de las razas braquicéfalas y en sharpeis, alrededor de la base de la cola de los bulldogs, alrededor de la vulva de perras obesas, en la piel interdigital, axilas e ingle. En los gatos, se puede observar en los pliegues faciales de los gatos persas. La piel de las profundidades de los pliegues está pruriginosa, eritematosa, húmeda y puede albergar un exudado graso y blanquecino.

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  • Dermatitis aguda húmeda:

Denominada dermatitis piotraumática y hot spot (punto caliente), Infección superficial exudativa y altamente pruriginosa de las lesiones causadas por mordisqueo o rascadas. Las causas más frecuentes son las pulgas y suele localizarse en las partes posteriores del cuerpo. Otras causas pueden ser el exceso de humedad, falta de ventilación y falta de acicalado, que puede verse en perros de manto grueso.

Clínicamente, se observan áreas de pelo disperso y la piel y el manto húmedos con suaves erosiones cutáneas localizadas. Éstas dermatitis pueden evolucionar a foliculitis bacterianas, en cuyo caso, se podrán ver pápulas y pústulas, y la lesión aparece engrosada y con costra. En los gatos, la infección bacteriana puede ser una complicación de auto traumatismos, como excoriaciones en la cara y cuello, placas eosinofílicas o granulomas eosinofílicos ulcerados. El área está alopécica, con márgenes nítidos delimitados por piel y pelo normal. La lesión surge muy bruscamente y se extiende de manera rápida, en horas, siendo normalmente dolorosa.

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  • Sobrecrecimiento Bacteriano:

Caracterizado por un excesivo número de bacterias. Esta condición da lugar a prurito, descamación y mal olor; y generalmente está asociado a enfermedades alérgicas o endocrinas.

  • Piodermamucocutáneo canino:

Esta condición se caracteriza por la aparición de costras y erosiones en los labios, parpados, vulva, prepucio y ano.

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Piodermamucotánea del prepucio, se observa tumefacción,

eritema y erosión en el borde mucocutáneo.

Pápulas, pústulas, collaretes y alopecia focal:

  • Impétigo:

Enfermedad pustular que suele afectar la piel abdominal de los cachorros y raramente a los gatitos, normalmente si estas infectados por endoparásitos, enfermedad viral. Las pústulas son de pequeño tamaño y no foliculares (no se observa pelo en el centro de la pústula). Las pústulas se rompen fácilmente produciéndose una costra amarillenta por el secado del pus. El animal no suele mostrar dolor ni prurito.

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  • Foliculitis Bacteriana:

Se caracteriza por pápulas, pústulas foliculares, collaretes y alopecia uniforme. Raramente en gatos.

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Foliculitis superficial dispersa:

Se caracteriza por la ausencia de pústulas y la presencia de amplios collaretes con bordes eritematosos y ligeramente exudativo. Esta forma de foliculitis se suele ver en el tronco.

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  • Piodermas profunda:

Se caracteriza por lesiones ulcerativas costrosas localizadas en la dermis y/o en el tejido subcutáneo, edema tisular y exudación purulenta a hemorrágica. Más frecuentes en perros de pelo corto. Su distribución más frecuente es en abdomen, tronco y puntos de presión

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Pústulas grandes, nódulos y bullas hemorrágicas en el abdomen

ventral de un perro con foliculitis y furunculosis

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  • Pioderma del pastor alemán:

Es un pioderma profundo idiopático, se observan lesiones que van desde pápulas, erosiones y costras, hasta úlceras, fístulas, furúnculos, alopecia e hiperpigmentación, siendo variable el prurito. Es común observar linfadenopatía periférica. Lateral al muslo, en el tronco, las rodillas y en los labios.

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  • Furunculosis:

Es el resultado de la rotura de un folículo piloso y del vertido de su contenido en la dermis, con la reacción inflamatoria piogranulomatosa o granulomatosa circulante. Los tipos de furunculosis son el acné de la barbilla, piogranulomas interdigitales, el pioderma de los callos y el granuloma por lamido. En los gatos el acné de la barbilla es un defecto de queratinización que origina la formación de comedones

Foliculitis y furunculosis extensa profunda

en un bull terrier. Se observan nódulos, furúnculos y alopecia.

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Diagnóstico

El diagnóstico de las piodermas se realiza en base a:

  • a. Anamnesis: prurito primario o secundario. Tratamientos anteriores.

  • b. Examen clínico: lesiones, dermograma (áreas corporales afectadas).

  • c. Métodos complementarios:

  • Citología: neutrófilos sanos y degenerativos con cocos intra y extracelulares.

  • Cultivo y antibiograma: cuando no responde al antibiótico empírico o cuando hay dudas en el diagnóstico.

  • Histopatología: se utiliza para investigar la causa subyacente.

Tratamiento

El tratamiento de las piodermas caninas consiste en tres puntos:

  • Antibioticoterapia sistémica

  • Terapia tópica

  • Inmunomoduladores

  • A. ANTIBIOTICOTERAPIA SISTÉMICA:

Debe utilizarse en los casos en queestán afectadas amplias zonas de lapiel. Las reglas generales más importantespara el tratamiento del piodermacon antibióticos son:

  • Elegir el antibiótico adecuado.

  • Administrarlo a la dosis, la frecuencia

  • y durante el tiempo que seanecesario.

Antes de seleccionar el antibiótico (tabla I) se debensopesar varios factores como sensibilidad del agente acombatir, los posibles efectos secundarios y el coste.

TABLA I. Antibióticos sistémicos para aplicación por vía oral en los piodermas

caninos (White, 1996 y Deboer, 1997)

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Cualquier antibiótico que se elija tiene que ser "a priori" activo frente a S. pseudintermediusy resistente a la inactivaciónpor parte de las beta-lactamasas. Si es posible,utilizaremos antibióticos de espectro reducido, yaque los de muy amplio espectro pueden dar problemasgastrointestinales en tratamientos prolongados, poralterar la flora intestinal y predisponer a invasionescutáneas por parte de Malasseziapachydermatis.

También habrá que decidir sobre si es mejor utilizar unantibiótico bactericida o bacteriostático. En este sentidoelegiremos un bacteriostático cuando el animalposea un sistema inmune competente, y optaremos porun bactericida en las inmunodeficiencias, cuando loindique el antibiograma, cuando haya infecciones gravesprofundas e infecciones mixtas (de gramnegativoscongram positivos) y también en los piodermasrecurrentes crónicos, ya que, en estas situaciones,las bacterias desarrollan rápidamente resistenciasfrente a los antibióticos bacteriostáticos. Por otra parte,hay que recordar que no existe una correlación directaentre los resultados del antibiograma y la efectividadreal de los antibióticos sobre el animal y que la actividadde los antibióticos puede variar a lo largo de suutilización en los tratamientos prolongados.

Los antibióticos sistémicos para tratar piodermasproducidasporS. pseudintermediusse pueden clasificar envarias categorías:

  • Antibióticos no recomendables, por no tener actividadcontra lo gérmenes más importantes que causanlospiodermas. Incluyéndose en este grupo penicilina,ampicilina, amoxicilina, hetacilina, tetraciclina y sulfamidasno potenciadas.

  • Antibióticos de primera línea, indicados para unprimer tratamiento. Son generalmente efectivos contrael 80% de las cepas de estafilococos, pero suelendesarrollar resistencias si se utiliza durante muchotiempo, siendo, por tanto, poco recomendables si hayque tratar casos crónicos. En este grupo se incluyensulfamidas potenciadas como loscompuestos de trimetoprim-sulfadiacinayormetroprim-sulfadimetoxina. Sedebe ser precavido en la utilizaciónde sulfamidas a dosis altas o duranteperíodos largos, ya que pueden provocarhipotiroidismo iatrogénico yqueratoconjuntivitis seca. Otros antibióticosa considerar en este gruposon la eritromicina, la lincomicina,cloranfenicol y clindamicina.

  • Antibióticos excelentes. Son muyefectivos contra S. pseudintermedius, haymuy pocas cepas resistentes, tienenrelativamente pocos efectos secundariosy no suelen desarrollarse resistencias aunque se utilicen en tratamientoslargos. Todas estas característicashacen a este grupo especialmente indicadoen los piodermas que requierentratamientos prolongados. Los antibióticosincluidos en este grupo son:

  • La oxacilina, de la que no se handescrito resistencias en tratamientos depioermas en animales de compañía.Debemos tener en cuenta que este antibióticono funciona exactamente igualque la dicloxacilina, antibiótico estrechamenterelacionado, que se utilizamucho en Medicina humana, pero que no es tan eficaz en perros .

  • Las cefalosporinas que incluyenvarios compuestos, de entre los cualesparece que la cefalexina es elmás eficaz y debe reservarse sobretodo para piodermasprofundas .

  • Amoxicilina-clavulánico.

  • Antibióticos efectivos, pero generalmenteinnecesarios. Son un grupoque actúa muy eficazmente contra S.pseudintermedius, pero que tienen efectossecundarios importantes, algunos de los compuestosson difíciles de administrar, y no suele ser necesario utilizarloshabitualmente porque tenemos otros más baratose incluso más efectivos. Aquí se incluyen aminoglicósidoscomo la gentamicina y la amikacina (quedeben darse vía parenteral y son nefrotóxicos) y fluoroquinolonascomo la enrofloxacina, ciprofloxacinaymarbofloxacina (que no deben administrarse en perrosjóvenes debido a su potencial, toxicidad y desarrollode resistencia con su utilización prolongada). Excepcionalmente constituyen una buena opción si seva a tratar una dermatitis u otitis en las que se han aisladoPseudomonas. En estas situaciones las fluoroquinolonasson los antibióticos de elección. Por otraparte, enrofloxacina y ciprofloxacina son antibióticoscon una penetración extracelular e intracelular muybuenas, y elevada actividad dentro de los fagocitos.Se acumulan en células inflamatorias de la piel, y portanto llegan muy bien a las zonas necróticas o con elevadadestrucción tisular. Por tanto, este tipo de antibióticosdeben reservarse para piodermasprofundosque cursen con gran destrucción tisular. Tanto en lospiodermas profundos como en las dermatitis en queestan implicadas las Pseudomonasdeben utilizarse auna dosis doble y hasta cuádruple a la indicada, estoes: 5-10 mg/Kg P.O. dos veces al día (la dosis normales de 2,5-5 mg/Kg dos veces al día).

Por otra parte, los antibióticos se dividen según suaplicación clínica en:

  • Para aplicar en Piodermassimples o de primeraintención.

  • Para casos de Piodermasrefractarios.

  • Para casos de infecciones resistentes y tratamientos a largo plazo.

El tiempo que debe administrarse un antibiótico, comonorma general es todo el que sea necesario hasta quedesaparezcan las lesiones y dos semanas más. Esto significaque es preciso administrarlo durante un mínimode 3-4 semanas en los Piodermassuperficiales y almenos 6-8 semanas en los piodermasprofundos.

  • B. TERAPIA TOPICA:

Se utiliza prácticamente en todos los casos de piodermascaninos. En algunos sólo con el tratamientotópico se podría corregir el pioderma superficial, perocasi siempre se complementa con antibióticos sistémicos.

Cuando se aplican los tópicos adecuadamente,se acelera la curación, se previenen las recidivas delpioderma y se reduce la necesidad de antibióticos sistémicos.

La gran variedad de compuestos químicos activosfrente a las infecciones cutáneas se pueden aplicar enforma de champús, geles, cremas, ungüentos, sprays,lociones e inmersiones. Los champús son las alternativasmás utilizadas debido a que los piodermas suelen ser procesos extensos. Las cremas, ungüentos ygeles no son muy apropiados debido al pelaje densode los perros y su tendencia a lamerse, pero sin embargo,pueden ser muy útiles en los piodermas localizados. Cuando se apliquen preparados tópicosdebe tenerse en cuenta que, si son irritantes, la pielpuede ser recolonizada por el patógeno y el tratamientoresultará ineficaz. Si utilizamos un champú excesivamentedesengrasante, puede interferirse la capacidadde permeabilidad cutánea y resultar más contraproducente que beneficioso. También se debe tener encuenta que, para que la piel adquiera su estado denormalidad, pueden ser necesarias semanas e inclusomeses de tratamiento, por lo que se deberá aplicar elchampú de forma regular y durante un prolongado período.

En base a todo esto debemos tener en cuenta lossiguientes principios generales para aplicar unaterapia antibacteriana en preparados tópicos:

  • Estar seguros del diagnóstico antes de aplicar elproducto tópico.

  • Elegir el compuesto químico en base a la naturalezay distribución de las lesiones.

  • Tener un completo conocimientode las características de cada productoen cuanto a sus indicaciones,contraindicaciones, compatibilidades,incompatibilidades, duración delos efectos y forma de aplicación.

  • Recordar que la cooperación delpropietario, es decir, la capacidadde éste para seguir las instrucciones,es un factor muy importante en la terapiatópica.

Las cremas, ungüentos y los gelesdeben guardarse para situacionesmuy concretas. La mayoría de losantibióticos de aplicación tópica sonpoco efectivos contra S. pseudintermediusyademás llevan asociados corticosteroidesque no son deseables. Los más utilizados son compuestos de peróxido de benzoilo, mupirocina, ácido fucsídicoyclorhexidina 0,5% o 1% y deben aplicarse dos veces al día en capasmuy finas hasta la curación de las lesiones, y despuéscada dos días, para mantenimiento.El tratamiento tópico con champús antibacterianos ysoluciones para inmersiones templadas aceleran lacuración del pioderma, ayudando a eliminar el materialinfectado y las lesiones superficiales reblandecidas.Además previenen las recaídas, limitando elnúmero de bacterias de la superficie cutánea. El efectoresidual del champú es de aproximadamente unasemana, por lo que será necesario aplicarlo con frecuencia(2-3 veces por semana) hasta que desaparezcanlos síntomas, y después una vez por semana comotratamiento de mantenimiento. Se recomienda elegir uncompuesto que tenga buen efecto residual y que no reseque ni irrite la piel. Los productos más utilizados incluyen clorhexidina 0,5% o al 1%, peróxido de ben-zoilo con aditivos humectantes (microperals).Los productos a base de iodo están menos indicadosporque resecan mucho la piel ytiñen los mantos blancos. El champúdeetil-lactato 10% estámuy indicado en las piodermas superficiales

de los animales con pielessensibles. Los champús que contienenbrea y azufre proporcionan ademásde la actividad antimicrobiana, efectokeratolítico y keratoplástico y

deben utilizarse en los piodermasquese acompañan de seborrea. En loscasos en que se observe un piodermaconMalassezia funcionan muy bienlos champús que combinan clorhexidinaconmiconazol o Ketoconazol.Finalmente algunos champús quecontienen iodo, sulfuro de selenio yperóxido de benzoilo puede resecar demasiado la piel, sobre todo si seutilizan muy frecuentemente. En estoscasos se pueden utilizar humectantesque además de contrarrestarel efecto de sequedad de la piel, reducen el prurito que puedeexacerbarse por la utilización de loschampús irritantes.

  • C. INMUNOESTIMULANTES INESPECÍFICOS:

No se trata de un tratamiento curativo sino principalmente de prevenir recurrencias. Su efectividad es difícil ya que se usan junto con el tratamiento específico.

  • Levamisol: 2.2mg/kg cada 48 horas

  • Cimetidina: 6-10mg/kg cada 8 horas

  • Propionibacteirum acnés

  • Bacterias de Staphylococcus

  • Virus

Manejo de las piodermias crónicas recidivantes

Cuando luego de alcanzada la curación, se interrumpe el tratamiento con antibiótico y reaparecen los signos en 2 semanas o más, si no se ha reconocido la existencia de otra enfermedad de base, probablemente estemos frente a un caso de "pioderma crónica recidivante idiopática". Las piodermas recidivantes más comunes son las superficiales y dentro de ellas las foliculitis y la pioderma superficial diseminada, donde las mismas causas predisponentes, si no se corrigen, favorecen las recidivas.

TABLA II. Causas subyacentes de laspiodermas recidivantes orecurrentes

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En las de superficie la causa se reconoce con facilidad y en las profundas en general se trata de pacientes que no han alcanzado la curación completa.

Las etiologías más comunes de piodermas recidivantes son:

  • Enfermedad dermatológica subyacente persistente

  • Hipersensibilidad bacteriana

  • Inmunodeficiencia (generalmente en piodermas profundas)

  • Cepas de Staphylococcuspseudintermediusresistentes (muy raro)

  • Pioderma no estafilocócica (por lo usual se trata de patógenos secundarios)

TABLA III. Listado de diagnósticos diferenciales de las piodermas superficiales recurrentes

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Una vez descartadas todas las probables causas de base, debemos tener en cuenta que las piodermas idiopáticas son enfermedades tratables pero no curables.

En el manejo de estos cuadros es fundamental la comunicación con el dueño del animal, quien debe ser un buen observador para detectar temprano las recidivas y cumplir prolijamente con los protocolos de tratamiento.

Si nuestro paciente presenta 3-4 episodios al año, se recomienda tratarlos individualmente. Si por el contrario las recidivas son mas frecuentes o si la enfermedad de base no puede ser corregida, luego de curadas las lesiones, se propondrá una terapia de mantenimiento con antibióticos sistémicos junto con el tratamiento tópico y el uso de inmunomoduladores.

Los antibióticos de elección para estos protocolos son la cefalexina, amoxicilina-ácido clavulánico y enrofloxacina.

Los esquemas terapéuticos son diversos: semanas alternas, dosis completa 2 veces por semana, única dosis diaria, terapia en días alternos.

Si bien el desarrollo de resistencia bacteriana no se ha comprobado, los tratamientos de mantenimiento con antibióticos deben ser la última opción.

 

 

Autor:

Ramirez Borda Yony

UNIVERSIDAD NACIONAL MICAELA BASTIDAS DE APURIMAC

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA

2013


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