Propuesta para disminuir factores de riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo
longitudinal prospectivo con un grupo de pacientes con
diagnóstico de Cardiopatía Isquémica y un
grupo control de dos consultorios 54-55 perteneciente al
policlínico universitario: Francisco Figueroa Velis del
Municipio de Colón, Provincia Matanzas, en el tiempo
comprendido de septiembre del 2007 a marzo del 2009, sobre la
prevalecía de factores de riesgos coronarios en una
muestra de cien pacientes con diagnóstico de
cardiopatía isquemica. La muestra fue seleccionada de un
universo de 150 pacientes pertenecientes a dos consultorios del
médico de la familia. Este está integrado por 35
mujeres y 15 hombres comprendidos entre las edades de 45 a 80
años. Se estudiaron por medio de una encuesta
confeccionada a tal efecto siete factores de riesgo: Edad,
herencia, hipertensión, obesidad, sedentarismo,
hábito de fumar y diabetes mellitus. La encuesta
también fue aplicada a un grupo de control
homogéneo respecto a la muestra. Se encontró que el
factor más frecuente ligado a la cardiopatía
isquemica era la hipertensión arterial (68%) seguido del
sedentarismo (64%), la obesidad (62%), el hábito de fumar
(58%), la herencia el (44%) y la diabetes (8%). El grupo de edad
más frecuente fue el de 60 – 69 años. En el
grupo control hubo pacientes que dijeron no haber tenido
ningún factor de riesgo mientras que en el grupo con
cardiopatía isquémica el índice más
elevado fue en el de más de 3 factores de riesgo con 24
pacientes. Los resultados fueron similares a otros estudios
realizados, Se elaboró una propuesta de
intervención educativa para disminuir el impacto de los
factores de riesgo de la cardiopatía
isquémica.

CAPÍTULO I:

Introducción

Durante los últimos 50 años, los
epidemiólogos han observado grandes variaciones
demográficas y geográficas en la frecuencia de la
cardiopatía isquémica. En la primera guerra
mundial, la cardiopatía isquémica y su
manifestación clínica fundamental, el infarto
miocárdico eran muy raras. (1) Esto se debió en
parte a que el infarto miocárdico empezó a
diagnosticarse con mayor frecuencia en varones de raza blanca en
comunidades urbanas de América del Norte y Europa,
principalmente en personas de elevado nivel
socioeconómico.

En la década de 1920 a 1930 al acumular las
observaciones y las hipótesis acerca de las frecuencias y
las causas de la cardiopatía isquémica se vio clara
la necesidad de métodos precisos y controlados para
estudiar los factores de riesgos coronarios y la historia natural
de la enfermedad. En este estudio se trató de incluir
muestras representativas de la población. A pesar de las
dificultades inherentes a este estudio, por la gran masa de
población que participaba, se obtuvo una
colaboración satisfactoria. En cada individuo que
participó se examinó varias características
que incluyeron peso, presión arterial, química
sanguínea, tabaquismo y datos electrocardiográficos
de cardiopatía isquémica. (2, 3) En otros se
estudiaron más variables como la dieta, el tipo de vida y
las características del comportamiento individual. En cada
estudio se siguieron a los individuos durante varios años
por medio de reconocimientos médicos repetidos y otros
procedimientos de observación para documentar cualquier
tipo de muerte y la aparición de manifestaciones
cardiovasculares entre los participantes.

A finales de la década del 40 y comienzos del 50
se empezaron a estudiar en la población general los
factores ligados a la cardiopatía isquémica y los
mecanismos determinantes. (3) Se observó que su frecuencia
dependía de factores demográficos tales como edad,
sexo y raza y factores personales como: Hipercolesterolemia,
hipertensión arterial, hiperglicemia y obesidad, todos de
fácil diagnóstico mediante reconocimiento
médico general. También se investigó la
importancia de los hábitos personales tales como el
tabaquismo, la vida sedentaria y las costumbres
dietéticas. En años más recientes se ha
estudiado la importancia de factores ambientales como el
Disulfuro de Carbono y los anticonceptivos por vía oral en
relación con la frecuencia de la cardiopatía
isquémica. (3,4)

La prevalecía de esta enfermedad varía
ampliamente de unas áreas geográficas a otras; la
cardiopatía isquémica continúa siendo la
primera causa de mortalidad en la mayoría de los
países industrializados, ocasionando entre el 12 y el 45%
de todas las defunciones. Los datos del Seven Countries Study
obtenidos del análisis de 12.770 varones en 18 comunidades
de 7 países muestran que la tasa de mortalidad coronaria
oscila entre 61 por 10.000 individuos y por 10 años en
zonas rurales del Japón y 681 en el este de Finlandia,
pasando por una tasa del 424 en los EE. UU. Aproximadamente un
número similar de pacientes padece un infarto de miocardio
no letal. (5)

La mortalidad por cardiopatía isquémica en
España en 1994 para los varones fue de 106,3 por 100.000,
mientras que para las mujeres fue de 76,2. Las tasas ajustadas
por edad para ese mismo año fueron del 98 y 43 por 100.000
habitantes respectivamente, lo que confirma el descenso que se
viene observando en las dos últimas décadas. Estos
datos indican una frecuencia relativamente baja en
comparación con los países del norte y centro de
Europa o con EE. UU. A pesar de ello, la enfermedad coronaria
todavía constituye un grave problema sanitario y uno de
los motivos de consulta más frecuentes en España.
(6,3 ,4) Sin embargo en los Países con menos desarrollo
socioeconómico la cardiopatía isquémica no
es un fenómeno despreciable (aunque no alcance los niveles
de morbimortalidad que la caracterizan). (7)

En Cuba las enfermedades cardiovasculares constituyen la
primera causa de muerte. (24,25) Desde 1968 la tasa de mortalidad
fue en ascenso cada año, hasta 1982 año en que
descendió ligeramente para volver a aumentar en 1983 a la
cifra de 185 por 100 000 habitantes; en 1990 la tasa de
mortalidad por enfermedades cardiovasculares fue de 168 por 100
000 habitantes. (26) En la última década la
cardiología intervencionista ha experimentado un
progresivo desarrollo. La implantación de novedosas
técnicas, la modificación y mejora de otras ya
existentes, así como la instalación de modernos
dispositivos y el uso de nuevas tecnologías han mejorado
la efectividad y seguridad inicialmente establecidas para esas
técnicas.(3) Sin dudas esto ha representado un salto en la
calidad de vida de los pacientes con cardiopatía
isquémica; comparativamente con 16 países
seleccionados, Cuba ocupa el segundo lugar de importancia en la
mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en
las edades comprendidas entre los 35 y 64 años de edad y
se sitúa en el 9º lugar, en las edades más
avanzadas (75 años y más).(27) Uno de los aspectos
terapéuticos más apasionantes en el manejo de los
pacientes con cardiopatía Isquémica es la
revascularización coronaria. En la última
década hemos asistido a unos avances sin precedentes en
las posibilidades y en los resultados obtenidos con las
diferentes estrategias de revascularización. Estos avances
han condicionado un cambio en el enfoque y el manejo de los
pacientes con enfermedad coronaria. (25-27)

En la provincia de Matanzas se ha incrementado el
número de pacientes con esta patología a un 65% con
relación al año anterior. Han aumentado las
complicaciones traduciéndose en el incremento de los
ingresos y de la mortalidad lo que afecta considerablemente la
calidad de vida de los pacientes. Las causas atribuidas son las
siguientes: demora en el diagnóstico, tratamientos
inadecuados, envejecimiento poblacional.

En Colón la tasa ha ido disminuyendo
también paulatinamente. Así podemos observar que en
2005 fue de 211,7 por 100 000 habitantes y a partir de
aquí comenzó a descender a 185,2 en 2006 y 170,2 en
2007. Como es de notar a pesar de este descenso hemos estado por
encima de la tasa nacional, mas del 80 % de estos fallecimientos,
y por sí sola, de casi el 25 % de la tasa de mortalidad.
La magnitud de este problema va en aumento, debido al incremento
de las expectativas de vida de la población cubana, y al
hecho de diagnosticarse en edades cada vez más tempranas
de la vida.

En las condiciones de trabajo consideramos que ha
existido un cambio favorable en el enfoque, manejo y tratamiento
de esta entidad en los últimos años que han
impactado en la letalidad en la fase aguda, lo cual se hace
evidente cuando comparamos diferentes estudios realizados en la
pasada década. (28)

Tradicionalmente En este país los pacientes con
enfermedades cardiovasculares graves han sido asistidos en las
UCI polivalentes, particularmente aquellos con IMA. Las
enfermedades cardiovasculares han constituido como promedio el
25% del total de ingresos que se producen en este tipo de unidad,
de donde, una vez superada la fase aguda son trasladados a la
unidad de cuidados intermedios (UCIM) y de esta al servicio de
cardiología, de manera que tres equipos médicos
diferentes asistían a este tipo de paciente.
(25,26)

Actualmente debido al elevado número de muerte
por enfermedades cardiovasculares cobran un gran valor el
programa para la deducción de enfermedades no
trasmisibles. (19) Debido a esto el esfuerzo se encamina a
detectar los factores que con mayor frecuencia prevalecen en esta
área, teniendo en cuenta la relativa facilidad con que se
puede conocer, para más largo plazo actuar sobre ellos y
lograr la reducción de tan nociva patología. De
ahí que loa autores se plantean el siguiente problema
científico ¿Cómo contribuir al
diseño de una propuesta educativa para la
disminución de los factores de riesgo que prevalecen en la
cardiopatía isquémica en el desempeño del
campo primario?

Teniendo en cuenta lo antes planteado y siendo necesaria
y oportuna la introducción se toma por la autora como
objeto de estudio de la presente investigación: los
factores de riesgo que prevalecen en la cardiopatía
isquémica en el desempeño del campo
primario.

El campo de acción: la contribución
al diseño de una propuesta de intervención
educativa para disminuir los factores de riesgo que prevalecen en
la cardiopatía isquémica en el desempeño del
campo primario.

Para dar respuesta al problema se planteó el
siguiente objetivo: elaborar una propuesta que contribuya
a la disminución de los factores de riesgo que prevalecen
en la cardiopatía isquémica en el desempeño
del campo primario del municipio de Colón.

La preocupación del estado cubano por la salud de
nuestro pueblo debe ser respaldada por diferentes acciones del
personal de salud sobre todo a nivel primario donde es mucho mas
fácil la prevalencia con el fin de mejorar la salud de la
comunidad. Las preguntas de investigación que la autora
se plantea son las siguientes:

• 1. ¿Qué referentes
  didáctico- metodológicos utilizar para el
  diseño de una propuesta educativa que disminuya los
  factores de riesgo de la cardiopatía isquémica
  en el campo primario y eleve la calidad de vida de estos
  pacientes?

• 2. ¿Cómo caracterizar la muestra
  según edad?

• 3. ¿Qué vías establecer
  para identificar los factores de riesgo que están
  influyendo en el aumento de la incidencia de la
  Cardiopatía Isquémica en la población de
  Colón?

Novedad científica e importancia
práctica.

La novedad científica que a juicio de la
autora presenta el siguiente estudio es que se
diseñó un programa educativo teniendo como base
teórico práctica el uso de técnicas
participativas en las que el personal facultativo
impartirá los temas sobre los diferentes factores de
riesgo, a los que se unirán temas sociales, culturales,
políticos, etc., todo ello apoyado por las diferentes
entidades comunitarias y familiares, como redes de apoyo y
elementos socializadores, a lo que la autora propone como
educación de iguales.

La importancia práctica de esta
investigación, radica en el diseño de una
intervención educativa, que constituya una herramienta
para la disminución de los factores de riesgo por
Cardiopatía isquémica en el municipio de
Colón, influyendo colateralmente en un mejor conocimiento
de ésta y en la modificación cuando sea posible de
sus factores de riesgo.

La significación social está dada,
en que con la utilización de la estrategia se puede
modificar la visión de los médicos del área
de salud frente a la detección y tratamiento adecuado de
la Cardiopatía isquémica disminuyendo sus factores
de riesgo y a su vez la repercusión que tiene para el
individuo, su familia y la sociedad.

La estructura de la tesis consta de ocho
capítulos:

En el primer capítulo, se abordan elementos
introductorios, que incluyen, la incidencia de factores de riesgo
por cardiopatía isquémica en la comunidad en el
mundo incluyendo a Cuba.

En el segundo se tratan elementos teóricos
particulares de la C.I de los factores de riesgo,
características clínicas y su manejo
adecuado.

En el tercer capítulo se abordan los objetivos de
la investigación.

En el cuarto capítulo se enuncian los aspectos
metodológicos seguidos por la autora para dar
solución al problema científico.

En el quinto capítulo se presenta el
diagnóstico-investigativo desarrollado.

En el sexto capítulo se realiza el
análisis y discusión de los resultados.

En el séptimo capítulo se expone la
propuesta educativa elaborada que representa el resultado de la
labor investigativa de la autora.

En el octavo capítulo se expresan las
conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO II:

Marco
teórico

2.1 GENERALIDADES

Se entiende por isquémia la falta de
oxígeno por perfusión desde un punto de vista
práctico, la isquémia del miocardio se debe casi
siempre a una disminución del flujo sanguíneo a
través de las arterias coronarias. Por este motivo, las
manifestaciones clínicas y las consecuencias
anatomopatológicas de la isquémia coronaria se
denominan indistintamente cardiopatía isquémica
(CI) o enfermedad coronaria. (8)

De igual forma, la reducción del flujo coronario
es secundaria, en la mayoría de los casos, a lesiones
ateroescleróticas; ello explica que los términos
cardiopatía coronaria y aterosclerosis coronaria, aunque
no son sinónimos, se empleen como tales. Sin embargo, la
embolia, el espasmo o la arteritis coronaria pueden ser otras
causas de isquémia cuyos síntomas son, a menudo,
indistinguibles de los producidos por la aterosclerosis.
(9,10)

La causa más frecuente de isquémia
miocárdica es la ateroesclerosis de las arterias
coronarias epicárdicas. Con frecuencia, la íntima
arterial presenta lesiones en la placa de ateroma que favorecen
la formación de trombos; durante las primeras fases de la
evolución de la placa –cuando su tamaño no es
excesivo– no comprometen en exceso la luz arterial y no
modifican el grado de isquémia preexistente; de esta
forma, el trombo se incorpora y la placa crece sin que se
traduzca en un cuadro clínico definido. No obstante, si la
luz del vaso ya está reducida inicialmente, un trombo
puede alterar el equilibrio, desencadenar la isquémia y,
en consecuencia, agravar el cuadro clínico. Si la
obstrucción que produce es total y no existe
circulación colateral a la zona o ésta es
insuficiente, sobrevendrá la necrosis del miocardio.
Así pues, la trombosis coronaria es la causa de gran parte
de los infartos de miocardio y de un número apreciable de
casos de angina inestable. (11)

Disfunción endotelial. Síndrome X
El endotelio desempeña un papel esencial en la
regulación del tono arterial coronario. Diferentes
situaciones clínicas, entre las que se incluyen la
hipertensión y la hipercolesterolemia, pueden reducir la
capacidad del endotelio para generar óxido nítrico
y, en consecuencia, limitar la respuesta vasodilatadora de los
vasos coronarios, tanto epicárdicos como prearteriolas. Se
ha sugerido que este mecanismo puede ser responsable de la
isquémia iocárdica en los pacientes con angina de
pecho y arterias coronarias angiográficamente normales, el
denominado síndrome X o angina microvascular.
Idéntico mecanismo se ha invocado para explicar la
isquémia miocárdica en pacientes
posmenopáusicas con arterias coronarias normales y
deficiencia de estrógenos. (12-16)

Otras causas de isquémia
miocárdica, otras situaciones diferentes a la
aterosclerosis o al espasmo pueden provocar isquémia y
originar un cuadro clínico (angina, infarto de miocardio,
muerte súbita) similar al de aquéllas. Estas causas
poco frecuentes deben sospecharse en pacientes adolescentes o
jóvenes, sin factores de riesgo coronario o con
enfermedades generalizadas que afectan el sistema arterial. Las
más frecuentes son las malformaciones congénitas de
las arterias coronarias, la disección espontánea de
éstas (suele ocurrir durante el embarazo), las vasculitis
(poliarteritis nudosa, Wegener, Takayasu) y enfermedades
metabólicas (amiloidosis). Consecuencias y manifestaciones
clínicas de la isquémia miocárdica. (17) La
isquémia provoca la liberación celular de
sustancias como la serotonina, la histamina o la bradicinina y
permite la acumulación de metabolitos ácidos y de
potasio; se cree que alguna de estas sustancias estimula las
terminaciones nerviosas y provoca el dolor característico
de la isquémia miocárdica. (18)

La reprivación de oxígeno y nutrientes
producida por la isquémia crónica determina una
reducción de los fosfatos de alta energía y una
disminución de la capacidad contráctil del
miocardio (miocardio hibernado). Incluso una isquémia
transitoria de unos minutos de duración puede causar un
trastorno metabólico y una depresión de la
contractilidad prolongados que no se recuperan hasta transcurrida
una semana (miocardio "aturdido"). La isquémia altera
igualmente las propiedades elásticas del miocardio
originando una disfunción diastólica. (19,3,4) Otra
consecuencia de la isquémia es la alteración de las
propiedades eléctricas de las células
cardíacas, al reducir la energía necesaria para el
funcionamiento de la bomba de sodio; esta alteración
eléctrica provoca a menudo arritmias cardíacas que
pueden ser letales. Por último, la disminución del
flujo coronario puede ser tan profunda que determine la muerte
celular o necrosis miocárdica. Así pues, el dolor
coronario (angina de pecho), la insuficiencia cardiaca, las
arritmias o la necrosis (infarto de miocardio) son consecuencias
de la isquémia y constituyen las formas de
presentación habituales de la cardiopatía
coronaria. (20) En un paciente determinado, la enfermedad puede
comenzar con cualquiera de ellas, y es habitual que en su
evolución estén presentes más de una. La
angina de pecho es la forma inicial de presentación en
aproximadamente el 45% de los pacientes, el infarto de miocardio
en el 42% y la muerte súbita en el 13%. (21)

2.2 Epidemiología

La cardiopatía isquémica (ischemic
heart disease, IHD) causa más muertes y discapacidad
y tiene un coste monetario mayor que cualquier otra enfermedad en
los países desarrollados. Es la enfermedad más
común, grave, crónica y peligrosa en Estados
Unidos, donde más de 12 millones de personas la padecen,
más de seis millones sufren de angina de pecho y
más de siete millones han padecido un infarto de
miocardio. (3) La cardiopatía isquémica guarda
relación estrecha con la alimentación a base de
abundantes grasas y carbohidratos, tabaquismo y vida sedentaria.
(22) En Estados Unidos y Europa occidental está aumentando
entre los pobres pero no entre los ricos (quienes han adoptado un
estilo de vida más saludable), mientras que la
prevención primaria ha retrasado esta enfermedad hasta
etapas posteriores de la vida en todos los grupos
socioeconómicos. (4,5) La obesidad, resistencia
insulínica y diabetes mellitus tipo 2 están
aumentando y constituyen factores de riesgo importantes para la
cardiopatía isquémica. (23,76) Con la
urbanización en el mundo desarrollado, los factores de
riesgo para padecer cardiopatía isquémica
están aumentando rápidamente en estas regiones. Se
prevé un gran incremento de la cardiopatía
isquémica en todo el mundo, probablemente se convierta en
la causa más frecuente de muerte hacia el año 2020.
(24)

Las formas clínicas de la enfermedad
isquémica cardiaca

• Angina de pecho.

• Infarto del miocardio. (IMA)

• Insuficiencia cardiaca. (IC)

• Muerte súbita.

• Arritmias

2.3 Fisiopatología

Las grandes arterias coronarias epicárdicas
pueden contraerse y relajarse; en las personas sanas sirven como
conductos y se les denominan vasos de conducción, mientras
que las arteriolas intramiocárdicas normalmente exhiben
cambios en el tono y por lo tanto se les llama vasos de
resistencia. (25) La contracción anormal de los vasos de
conducción origina isquémia grave en la angina de
Prinzmetal. Asimismo, la contracción anormal o ausencia de
dilatación normal en los vasos de resistencia
también puede originar isquémia. Cuando provoca
angina se denomina angina microvascular.
(26-30)

La circulación coronaria normal es dominada y
controlada por las necesidades deoxígeno del miocardio.
Éstas se satisfacen por la capacidad del lecho
vascularcoronario para variar considerablemente su resistencia
vascular coronaria (y porconsiguiente el flujo sanguíneo),
mientras el miocardio extrae un porcentaje alto y relativamente
fijo del oxígeno. (31) En condiciones normales, las
arteriolas de resistencia intramiocárdicas poseen una
inmensa capacidad de dilatación. Por ejemplo, con el
ejercicio y estrés emocional, los cambios de las
necesidades de oxígeno afectan a la resistencia vascular
coronaria y de esta forma regulan el porte de oxígeno y
sustratos (regulación metabólica). (32) Estos
mismos vasos se adaptan a alteraciones fisiológicas de la
presión arterial con la finalidad de mantener el flujo
coronario en niveles apropiados a las necesidades del miocardio
(autorregulación). (33)

Al reducir la luz de las coronarias, la ateroesclerosis
limita el incremento correspondiente de la perfusión
cuando aumenta la demanda, como sucede durante el ejercicio o la
excitación. Cuando esta obstrucción luminal es
pronunciada, disminuye la perfusión del miocardio en
estado basal. (34) El flujo coronario también puede verse
limitado por trombos, espasmos y, raras veces, por émbolos
coronarios o por el estrechamiento de los orificios coronarios
causado por aortitis sifilítica. (35,1,24,) Las
anomalías congénitas, como el origen anómalo
de la coronaria descendente anterior izquierda en la arteria
pulmonar, pueden asimismo ocasionar isquémia e infarto en
la lactancia, pero son causas muy raras en el adulto.
También puede producirse isquémia miocárdica
cuando aumenta en exceso la demanda de oxígeno, como
ocurre en la hipertrofia ventricular izquierda grave por
hipertensión o estenosis aórtica. (36) Esta
última puede presentarse como una angina indistinguible de
la producida por la ateroesclerosis coronaria .Cuando la
capacidad acarreadora de oxígeno de la sangre disminuye,
como sucede en los casos de anemia o en presencia de
carboxihemoglobina, rara vez origina isquémia
miocárdica por sí misma, pero puede reducir el
umbral isquémico en pacientes con obstrucción
coronaria moderada. A menudo coexisten dos o más causas de
isquémia, como una mayor demanda de oxígeno por
hipertrofia ventricular izquierda secundaria a arteriosclerosis
coronaria. (37,45)

2. 4 Ateroesclerosis coronária

Las coronarias epicárdicas constituyen el sitio
principal de la ateroesclerosis. Los principales factores de
riesgo de ateroesclerosis [lipoproteína de baja densidad
(low-density lipoprotein, LDL) plasmática elevada,
lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein,
HDL) plasmática reducida, tabaquismo, hipertensión
y diabetes mellitus alteran las funciones normales del endotelio
vascular. Estas funciones comprenden a la regulación local
del tono vascular, conservación de una superficie
anticoagulante y defensa contra las células inflamatorias.
Si se pierden estas defensas, la contracción,
formación luminal de coágulos e interacción
con los monocitos y plaquetas de la sangre serán
anormales. (38) Este último fenómeno origina
acúmulo en la capa subíntima de grasa,
células de músculo liso, fibroblastos y matriz
intercelular (esto es, placas ateroescleróticas), que
aparecen a una velocidad irregular en distintos segmentos del
árbol coronario epicárdico y finalmente originan
reducción segmentaria del área transversal. Cuando
la estenosis reduce el área transversal casi 75% no es
posible incrementar la circulación para cubrir una mayor
demanda miocárdica. Cuando el área luminal se
reduce casi 80%, o más, en ocasiones disminuye la
circulación en reposo y una reducción mayor del
orificio estenosado puede reducir el flujo coronario de manera
notable, originando isquémia miocárdica.
(39)

La estenosis ateroesclerótica segmentaría
de las arterias coronarias epicárdicas se debe con
frecuencia a la formación de una placa que puede fisurarse
o sufrir hemorragias o trombosis. Cualquiera de estos hechos
puede agravar transitoriamente la obstrucción, reducir el
flujo coronario y producir manifestaciones clínicas de
isquémia miocárdica, como se describirá
más adelante. (40-47) La localización de la
obstrucción influye en la cantidad de miocardio que sufre
isquémia y determina así la gravedad de las
manifestaciones clínicas. Por lo tanto, las obstrucciones
críticas de los vasos como la coronaria principal
izquierda o la porción proximal de la coronaria
descendente izquierda anterior son especialmente peligrosas. A
menudo, el estrechamiento coronario y la isquémia
miocárdica se asocian al desarrollo de vasos colaterales,
sobre todo cuando la estenosis se produce de manera gradual.
(41,42) Cuando están bien desarrollados, estos vasos
colaterales pueden proporcionar un flujo sanguíneo
suficiente para poder mantener la viabilidad del miocardio en
reposo, pero no en situaciones de aumento de la demanda.
(43)

Una vez que la estenosis grave de una arteria
epicárdica proximal ha reducido el área transversal
en casi 70%, o más, los vasos de resistencia distales
(cuando funcionan normalmente) se dilatan para reducir la
resistencia vascular y mantener el flujo sanguíneo
coronario. En la estenosis proximal se desarrolla un gradiente de
presión que disminuye la presión
posestenótica. Cuando los vasos de resistencia
están dilatados al máximo, el flujo
miocárdico depende de la presión en la arteria
coronaria distal a la obstrucción. (44, 36, 49) En estas
circunstancias, el incremento de la demanda miocárdica de
oxígeno por la actividad física, estrés
emocional, taquicardia, o todos ellos, pueden precipitar una
isquémia en la región perfundida por la arteria
estenótica, manifestada clínicamente por angina o
electrocardiográficamente por depresión del
segmento ST. Las modificaciones del calibre de la arteria
coronaria estenótica secundarias a fenómenos
vasomotores fisiológicos, espasmos patológicos
(angina de Prinzmetal) o pequeños tapones plaquetarios
pueden alterar el delicado equilibrio entre el aporte y
necesidad. (45,50)

Factores de riesgo. Son rasgos,
característicos o ciertas condiciones
Bibliografías, Psicológicas y Sociales que se
asocian a un incremento de la susceptibilidad para desarrollar
determinadas enfermedades y que cumplen los siguientes
requisitos:

• Asociarse con una frecuencia significativa a una
  determinada enfermedad.

• Proceder a la enfermedad durante un periodo de
  tiempo dado.

• Predecir la ulterior aparición de la
  enfermedad a la cual predispone cuando esta
  presente.

Poseer un carácter patogénico
ambientar

Las investigaciones epidemiológicas sobre la
aterosclerosis han sido muy numerosas durante los últimos
30 años y han demostrado que en los pacientes con
enfermedad coronaria se presentan, con mayor frecuencia que en la
población general, una serie de signos biológicos y
hábitos adquiridos, (52) su presencia en un individuo
determinado aumenta la probabilidad de que éste padezca la
enfermedad.

Los más importantes, además de la edad y
el sexo, son el tabaco, la hipertensión arterial y la
dislipemia. Los factores de riesgo de la cardiopatía
isquémica se pueden clasificar en modificables o no
modificables. (46)

Factores de riesgo
inmodificables

Son aquellos factores de riesgo que no se modifican
cuando se interviene sobre ellos como:

• Edad: a mayor edad más riesgo de
  cardiopatía isquémica.

• Sexo: los varones tienen más riesgo de
  cardiopatía isquémica que las
  mujeres.

• Herencia: factores hereditarios

Factores de riesgo modificables

Son aquellos factores que actuando sobre ellos pueden
modificar el curso de la cardiopatía isquémica
como:

• Hipercolesterolemia: los niveles altos de colesterol
  en la sangre se pueden disminuir con dieta,
  disminución de la obesidad, ejercicio físico y
  en la mayoría de los casos con.
  Fármacos.

• Hipertensión arterial: se modifica
  prácticamente con las mismas medidas que para
  disminuir el colesterol en sangre.

• Tabaco: el abandono del hábito
  tabáquico siempre mejora el estado de
  salud.

• Diabetes mellitus: controlando los niveles de
  glucemia en sangre, se puede mejorar la evolución de
  la cardiopatía isquémica. Para algunos autores
  la diabetes es un factor de riesgo inmodificable.

La incidencia de cardiopatía isquémica
aumenta con la edad, siendo máxima entre los 50 y los 65
años y excepcional antes de los 35. Afecta en mayor grado
el sexo masculino, de manera que en el grupo de edad inferior a
45 años es 10 veces más frecuente en los varones
que en las mujeres; entre los 45 y los 60 años, 2 veces
más en los varones, y en edades superiores tiende a
igualarse. (45-50)

Aunque la enfermedad coronaria se ha considerado
tradicionalmente una enfermedad masculina, ésta es
también una causa muy importante de mortalidad en las
mujeres mayores de 60 años. (46)

El hecho de que el sexo masculino sea un factor de
riesgo para la enfermedad coronaria se ha interpretado como que
el riesgo cardiovascular es menor en las mujeres, que los
factores de riesgo son menos predictivos en mujeres que en
hombres y que, por tanto, las medidas de intervención
serían menos efectivas. Sin embargo, estudios de
intervención recientes han demostrado que los factores de
riesgo para la cardiopatía isquémica y las
estrategias para prevenir la enfermedad cardiovascular
también son importantes en las mujeres. (47-51)

La menopausia y el uso de anticonceptivos orales
aumentan el riesgo de enfermedad coronaria; estos últimos,
que tienden a elevar la presión arterial y las
lipoproteínas séricas, han demostrado una fuerte
interacción con otros factores de riesgo, en particular el
tabaco. (63)

Tabaco. Múltiples estudios
epidemiológicos han demostrado claramente que el consumo
de cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer de
pulmón, enfermedad vascular periférica, infarto de
miocardio y muerte súbita. Dicho riesgo guarda
relación con el número de cigarrillos, la
precocidad del hábito. (9,62)

Cuando se abandona el hábito tabáquico, el
riesgo de enfermedad coronaria decrece en un 50% durante el
primer año y se aproxima al de los no fumadores al cabo de
2-10 años. Los mecanismos a través de los cuales el
tabaco favorece la aterogénesis son la lesión del
endotelio por el monóxido de carbono circulante. Otros
efectos del humo del tabaco son el aumento del
fibrinógeno, una reducción de la
fibrinólisis, el aumento de la concentración
plasmática de lípidos y el incremento de la
agregación plaquetaria, provocada probablemente por un
aumento de los niveles de catecolaminas circulantes.
(48)

El tabaco es responsable de más del 50% de las
muertes prevenibles, de las cuales más de la mitad son de
origen cardiovascular. El efecto nocivo ocurre en hombres y en
mujeres, aumentando con la cantidad diaria y la duración
del consumo. En el fumador pasivo también aumenta el
riesgo de enfermedad coronaria y de otras enfermedades
relacionadas con el tabaco. (1,28) El tabaquismo se asocia
fundamentalmente con los fenómenos isquémicos
agudos, probablemente porque su mecanismo de acción sea la
trombosis sobreañadida y el vasoespasmo, además de
favorecer el desarrollo de la aterosclerosis.

Estudios recientes han demostrado que el fumar puros y
cigarrillos bajos en nicotina también aumenta el riesgo de
cardiopatía isquémica. (49,47)

Hipertensión arterial. Las cifras de
presión arterial, tanto sistólicas como
diastólicas, se correlacionan con la incidencia de
enfermedad coronaria y de accidentes vasculares cerebrales.
(65)

El riesgo aumenta de forma continua a lo largo del rango
de presiones, de forma que los individuos con hipertensión
arterial límite o fronteriza tienen un riesgo algo
superior al de los normotensos. Algunos estudios han mostrado una
reducción en la incidencia de accidentes coronarios,
enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca con el
tratamiento antihipertensivo. Este factor de riesgo al parecer
actúa a través de una lesión de la pared
arterial y favoreciendo su permeabilidad a los lípidos.
(50)

La hipertensión arterial no tiene edad ni sexo de
presentación, pero se ha observado en edades tempranas de
la vida, con la diabetes mellitus, es la responsable de la mayor
parte de las insuficiencias renales y cardíacas,
así como de la muerte por glomerulopatías
secundarias a ella, consecuencia además de
glomérulonefritis aguda postestreptococcica
afección condicionada por malos hábitos
higiénicos y el hacinamiento. (3,7,70)

Se han diseñado estudios para identificar
variables que discriminarían a los sujetos con un
historial paterno de enfermedad coronaria prematura de los
sujetos considerados controles, en estudios se demostró
que la fuente prevalencia de un historial personal de
tensión arterial elevada en varones y la incidencia de
mayores valores de presión diastólica alta en las
mujeres sugiriendo que esto puede jugar un papel importante en el
riesgo de cardiopatía isquémica. (51,35)

En Cuba se aplica desde hace varias décadas un
programa de atención a hipertensos, con el
propósito de prevenir la tensión sanguínea
descompensada, la cual tiende a incrementarse en los
últimos tiempos en el país y el orbe.
(52,23)

Según datos recientes de La Organización
Mundial de la Salud, se estima que unos 700 millones de personas
padecen de HTA, la cual en muchos países afecta hasta un
30% de la población. (27)

Ésta es una de las condiciones más comunes
y perjudiciales a la salud humana y aparece asociada al
desarrollo de otras enfermedades letales, incluidas las
insuficiencias cardíacas y renales, cardiopatía
isquémica y accidentes cerebro-vasculares.
(53)´

El tratamiento de la hipertensión arterial reduce
el riesgo cardiovascular, pero no lo revierte completamente. El
riesgo de enfermedad cerebrovascular y de suficiencia cardiaca se
reduce considerablemente con el tratamiento antihipertensivo; sin
embargo, el efecto protector sobre la enfermedad coronaria es
más débil. (51) Probablemente esto último se
deba, en parte, a la limitada duración de los ensayos
clínicos con fármacos antihipertensivos, que no ha
sido suficiente para demostrar un efecto mayor.
(54,65)

Hiperlipemia. La correlación entre el
colesterol sérico y la incidencia de cardiopatía
coronaria es evidente a partir de los estudios
epidemiológicos y de ciertas investigaciones
experimentales que demuestran la posibilidad de provocar
aterosclerosis en algunas especies animales aumentando el
contenido en grasa de la dieta. (40) El valor predictivo del
colesterol desaparece con la edad y es escaso con cifras
inferiores a 220 mg/dL; no obstante, actualmente se recomienda la
cifra de 200 mg/dL como límite superior de la normalidad.
Por el contrario, existe una buena correlación entre el
colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y
la incidencia de coronariopatía, así como una
relación inversa entre ésta y las
lipoproteínas de alta densidad (HDL), relación que
se mantiene de forma independiente de la edad. El nexo entre la
hipertrigliceridemia y la enfermedad coronaria no parece
totalmente establecido y los estudios muestran resultados
dispares. (55)

En los estudios epidemiológicos se ha observado
también una buena correlación entre la ingesta de
colesterol en la dieta, los niveles de colesterol sérico y
la prevalencia de enfermedad coronaria. La reducción de la
proporción de grasas saturadas de la dieta parece, pues,
aconsejable en los individuos con cifras de colesterol superiores
a 220 mg/dL. (56,3)

Algunas enfermedades que cursan con una
alteración de los lípidos se acompañan de
una incidencia elevada de aterosclerosis, como sucede en la
hipercolesterolemia familiar o, en menor grado, en el mixedema.
(57)

Los tres factores citados, tabaco, hipertensión y
dislipemia, contribuyen de forma independiente al riesgo de
presentar enfermedad coronaria; el aumento moderado de dos o tres
de estos factores supone un riesgo similar al de una
hipercolesterolemia o una hipertensión arterial graves.
(58) En la práctica diaria son más frecuentes los
aumentos moderados, y debe actuarse sobre ellos si se desea
reducir la incidencia de infarto de miocardio y en general de
enfermedad coronaria. (58,55)

Predisposición familiar. La enfermedad
se presenta con mayor frecuencia en ciertas familias, cuyos
miembros son afectados incluso durante la juventud. Los factores
genéticos y familiares pueden actuar a través de
otros factores de riesgo: hiperlipemia familiar, diabetes,
incidencia familiar de hipertensión arterial. No obstante,
es posible que exista una predisposición hereditaria
independiente de estos factores. (45,46)

Diabetes. La incidencia de enfermedad coronaria
y de vasculopatía periférica se halla elevada en
los diabéticos y en los pacientes con una curva de
glucemia (prueba de tolerancia a la glucosa) anormal. Así,
en las mujeres la diabetes triplica la incidencia de
cardiopatía coronaria e iguala el riesgo al de los varones
no diabéticos. Esta enfermedad determina una
elevación de los lípidos sanguíneos y una
mayor concentración de glucosaminoglicanos en la
íntima arterial. (59,70)

La diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 tienen un elevado
riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. La enfermedad
macrovascular en los diabéticos no ha recibido la misma
atención que la enfermedad microvascular; sin embargo,
esta complicación mayor, que produce cardiopatía
isquémica, arteriopatía periférica e ictus,
es la causa más importante de morbimortalidad en la
población diabética, especialmente en la diabetes
tipo 2. (55,70) La dislipemia diabética con moderada
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia y concentraciones
bajas de cHDL es muy frecuente y conlleva un elevado riesgo
cardiovascular. Una situación muy frecuente en la
población occidental es la presencia de intolerancia a la
glucosa asociada a hipertensión arterial,
hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de cHDL, obesidad
central e hiperinsulinismo. Esto explica el porqué, cuando
se realiza un diagnóstico de diabetes mellitus, muchas
personas ya presentan enfermedad aterosclerótica.
(59,5)