Psicología médica (página 3)

Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participación de médico y paciente en la interacción, describen tres niveles o modalidades de relación médico-paciente.

El nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo", es el tipo de relación que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia médica o quirúrgica, pacientes con pérdida o alteración de conciencia, estados de agitación o delirio agudo, etc. En estos casos, el médico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de relación sería el que se establece entre una madre y su recién nacido: relación madre-lactante.

El nivel 2 o de "dirección del médico y cooperación del enfermo", es el tipo de relación que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumáticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El médico dirige, como experto, la intervención adopta una actitud directiva, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinión, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relación de nivel 2 sería el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relación padre-niño.

El nivel 3 o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente", es la forma de relación más adecuada en las enfermedades crónicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumáticas, en las readaptaciones físicas o psíquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo médico actual, en que el paciente puede asumir una participación activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: Así en pacientes diabéticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el médico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, según lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y prioridad de una nueva consulta. El prototipo de relación que establecen es el de una cooperación entre personas adultas: relación adulto-adulto.

Como parece lógico, no es que haya un nivel de relación mejor que otro, pero sí uno más adecuado para un determinado padecimiento o una situación clínica dada. Frecuentemente médico y paciente tendrán que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relación de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE

SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACIÓN:

Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la relación médico-enfermo según el distinto grado de relación interpersonal que adquiere la misma durante el acto médico. Así en una primera fase de llamada, el paciente acude al médico solicitando remedio para sus dolencias y el médico responde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermo. La relación entre un hombre experto y un hombre que sufre es todavía, desde el punto de vista interpersonal, anónima. En una segunda fase de objetivación, el interés del médico se centra en el examen "científico" del proceso patológico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano, relacionándose con el paciente más como "un objeto de estudio" que como una persona.

Finalmente, en la fase denominada de personalización, realizado ya el diagnóstico y establecido el plan terapéutico, es cuando el médico se relaciona, por fin, no sólo con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma determinada, que es ya "su" enfermo.

TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION:

Otra forma de entender la relación médico-paciente, propuesta por Tatossian, distingue dos tipos de relación según que la interacción entre el médico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el órgano enfermo.

En el modelo interpersonal de relación, la enfermedad es considerada como un todo el trastorno forma parte del paciente y se produce una implicación personal en la relación, ya que ésta se establece directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivo-intelectual. El médico no sólo ve el órgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somático y lo psíquico. La actitud del terapeuta resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la relación que se utiliza en psiquiatría y más aún en psicoterapia.

En el modelo técnico de servicio de la relación, la atención se centra en el órgano "que no marcha bien" y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparación del mismo. Se trata de una relación más pragmática, operativa y funcional, dirigida a la obtención de información sobre la alteración del órgano y el tipo de restauración que se pretende. Es el modelo de relación que caracteriza la práctica médica general y las especialidades médicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo físico del paciente, tratando al órgano enfermo, como si de un auténtico objeto se tratara.

Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la relación puede variar, según el momento de que se trate. El médico debe prestar atención a los síntomas y a los exámenes de laboratorio, pero sin desatender la relación con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensión tanto de los síntomas y de su elaboración psicológica como del paciente en su totalidad.

¿Cuál es el papel del familiar en esta relación médico-paciente?:

Pareciera que el único responsable del abordaje del paciente es el médico, pero realmente no lo es… El familiar del niño enfermo juega un papel fundamental, a fin de cuentas es el que mejor conoce al enfermo. Cuenta con suficiente información de vital importancia que si por estrés o enojo o por ser muy exigente no la ofrece al médico, lo cual irá en deterioro del diagnóstico de sospecha que se trata de establecer. Por otra parte, es también obligación del familiar el preguntar la condición de su paciente, pedir de una forma cortés la explicación de términos médicos que no entendió o simplemente pedir que le repitan la información que no entendió. No hay justificación de quedarse con dudas sobre diagnósticos o tratamientos.

Por otra parte, deberán ser pacientes, confiar en el o los médicos que están atendiendo a su niño enfermo, y considerar siempre que si aún no se le ha ofrecido el abordaje inicial seguramente siempre será porque desgraciadamente existe algún otro paciente que corre peligro su vida y requiere de una atención más inmediata.

Recomendaciones a los familiares para tener una buena relación médico-paciente.1) Ofrezca a su médico la mayor cantidad de información disponible sobre la enfermedad que se sospecha durante su interrogatorio.

2) Dele la oportunidad a su médico de establecer un diagnóstico y tratamiento para determinar posteriormente una buena evolución, téngale confianza.

3) Pida siempre que un mismo médico le dé la información a una hora determinada en caso de hospitalización.

4) Nunca busque información de muchas fuentes, ya que encontrará contradicciones, lo que generará incertidumbre.

5) Nunca se quede con ninguna duda sobre el problema que están tratando de resolver los médicos.

6) Si existe mala evolución o no ve mejoría de su paciente hágaselo saber al médico tratante y, de ser necesario, expóngale su interés de solicitar alguna otra opinión médica.

7) Siempre deberá existir un familiar responsable, quien será el único encargado de otorgar y recibir información de la condición del paciente y éste, a su vez, será el que informará al resto de la familia, de esta forma se evitarán malos entendidos.

8) Recuerde que el trabajo del médico es ayudarle, ayúdelo, para el beneficio de su paciente.

TEXTO Nº 7

La paciente gineco obstetra

PACIENTE GINECO OBSTÉTRICA

Las mujeres hospitalizadas debido a un evento obstétrico o ginecológico presentan alteraciones emocionales, particularmente de tipo afectivo que pueden o no formar parte de un trastorno mental.

Algunas de estas manifestaciones responden al evento de manera similar a un estado de crisis, sin considerarse éstas, estados psicopatológicos, a lo cual, hemos denominado malestar psicológico. En el presente trabajo se recomiendan indicaciones diagnósticas, objetivos y estrategias terapéuticas basadas en evidencia para el tratamiento específico de estas manifestaciones en el contexto de una institución, cuya finalidad primaria no es el tratamiento en salud mental. Los tratamientos de tipo cognitivo conductual y los de orientación intersubjetiva, obtienen los mejores niveles de evidencia y recomendación para la problemática mencionada en el contexto hospitalario.

El Servicio de Gineco-obstetricia se encuentra dividido en dos grandes áreas: ginecología y maternidad (obstetricia).

Ginecología

En el área de ginecología se presta el servicio de Cirugía Ginecológica y Hospitalización por enfermedades ginecológicas; se practica todo tipo de cirugía ambulatoria y hospitalizada, por condiciones benignas o malignas (cáncer) de los órganos genitales femeninos.

Se realizan cirugías tanto abiertas como endoscópicas y se cuenta con tecnología de punta para la realización de procedimientos laparoscópicos e histeroscópicos.

Para realizar ayudantías especializadas y brindar apoyo a los ginecólogos que acuden a realizar cirugías, contamos con un ginecólogo especialista en endoscopia ginecológica.

Obstetricia (Maternidad)

El área de Obstetricia cuenta con un servicio de Urgencias, una sala de trabajo de parto, salas de partos y cesáreas, y un área para hospitalización de las pacientes maternas. El servicio de Urgencias atiende pacientes maternas y ginecológicas que presentan enfermedades que ameritan atención urgente o que sean remitidas por los médicos tratantes para su valoración.

En este servicio de Urgencias se debe contar con un gíneco-obstetra de turno las 24 horas del día, todos los días de la semana. En la sala de trabajo de parto (Unidad de Cuidado Obstetrico – UCO) hay cubículos para la atención y monitorización de las pacientes que se encuentren en trabajo de parto, o aquellas maternas que requieran de una monitoría y observación permanente.

En la UCO se debe contar con la presencia 24 horas de otro gíneco-obstetra de turno quién vigila a las pacientes durante su trabajo de parto y le brinda apoyo al ginecólogo tratante. Para la atención del parto de las maternas salas con las respectivas áreas para adaptación del recién nacido. También salas de cesáreas, igualmente equipadas para la atención de eventos quirúrgicos obstétricos y para la adaptación neonatal.

La hospitalización de las pacientes maternas (en post-parto o pacientes embarazadas en tratamientos médicos intrahospitalarios) en la que se cuente con personal de enfermería con amplia experiencia en el cuidado de este tipo de pacientes.

Pasos para programar una cirugía ginecológica

La cirugía debe ser programada por su médico tratante con la Oficina de Programación de Cirugía

El médico tratante debe estar adscrito a la clínica y debe suministrar sus datos personales y la información precisa del procedimiento a realizar

El paciente debe tener la autorización respectiva en caso de pertenecer a una entidad de medicina prepagada, y los días previos a la cirugía tiene que realizar una valoración pre-anestésica en la consulta del Departamento de Anestesia de la clínica.

Al ingresar a la clínica, además de la autorización de la cirugía, debe también traer el "Consentimiento Informado" debidamente diligenciado por parte de su médico y firmado por usted y un testigo. Este consentimiento informado es el documento que certifica que su médico le explicó en la consulta todos los detalles y por menores de la cirugía, así como las ventajas, posibles alternativas y los riesgos del procedimiento.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BASICOS

MENARQUIA : Se llama menarquia, a la fecha en que aparece el primer periodo menstrual. Esto indica el comienzo de la capacidad reproductiva. El desarrollo de las características sexuales secundarias se asocia a desarrollo mamario, aparición del vello púbico y axilar y aumento de la estatura. El estirón de la pubertad produce un incremento de la estatura de 8 a 9 cm. anuales durante unos dos años. El resurgimiento de la frecuencia y amplitud de la liberación de ciertas substancias del hipotálamo en la pubertad produce la liberación pulsátil de hormona folículo-estimulante y hormona luteinizante, que a su vez inicia la actividad ovárica y el crecimiento folicular. La liberación de la primera de ellas, puede tardar varios meses o incluso años, en ajustarse al patrón adulto y, por lo tanto, el crecimiento folicular será errático al principio. La actividad ovárica aumenta los niveles de estradiol que inducen los cambios puberales, incluyendo el crecimiento del útero y endometrio.

El comienzo de la menstruación se produce entre los 10 y 16 años de edad en la mayoría de las muchachas de países desarrollados. Los primeros ciclos suelen ser anovulatorios y su duración es muy variable. Suelen ser indoloros y se presentan sin previo aviso. Hacia los 6 años después de la menarquía, el 80 por ciento de los ciclos son ovulatorios, y más del 95 por ciento a los 12 años. Es importante conocer el patrón de la menstruación precoz para poder informar correctamente a las chicas y a sus padres. En la mayoría de los casos, la irregularidad menstrual mejorará espontáneamente Algunas muchachas, por otra parte, pueden tener más adelante "achaques" relativos al ciclo. Debido a que los ciclos anovulatorios suelen ser indoloros, por lo general la dismenorrea primaria sólo se inicia cuando la menstruación se regulariza.

La menarquia es el principal marcador psicológico de la transición de la infancia a la edad adulta. Su impacto depende en gran parte de la educación que reciban las chicas en las escuelas y de sus padres. En algunas culturas, las mujeres se consideran impuras mientras tienen la menstruación e incluso se les recluye en unas chozas especiales fuera del poblado. Por suerte, estas prácticas son cada vez más raras.

MENOPAUSIA: Es la ausencia de menstruación debida a la caída abrupta de estrógenos, secundaria a la progresiva y total desaparición de los folículos en el ovario.

Los ovarios dejan de funcionar y se detiene la menstruación. Por lo general, la menopausia natural se presenta alrededor de los 50 años. Se dice que una mujer está en la menopausia cuando no tuvo su menstruación durante 12 meses seguidos. Los síntomas incluyen sofocos, cambios del estado de ánimo, sudores nocturnos, sequedad vaginal, problemas para concentrarse y esterilidad. La menopausia temprana puede ser un efecto de algunos tratamientos para el cáncer, la cirugía para extirpar los ovarios y ciertas enfermedades o afecciones genéticas. También se llama insuficiencia ovárica prematura, insuficiencia ovárica primaria, y menopausia prematura.

Etapas de la menopausia

El periodo menopaúsico comprende: Pre menopausia, Peri menopausia y Postmenopausia:

• a) Pre menopausia: Es el periodo reproductivo anterior a la menopausia. (OMS).

• b) Peri menopausia: Es el tiempo anterior a la menopausia, cuando comienzan los eventos endocrinológicos, biológicos y clínicos de aproximación a la menopausia, y el primer año después de la menopausia (OMS).

• c) Postmenopausia: Es el periodo que se extiende desde la última menstruación en adelante, independiente si la menopausia fue inducido o espontáneo.

PREVENCION DE MUERTES MATERNAS

La estrategia en cuanto a reducción de la mortalidad materna e infantil se basa en acciones que van desde el refuerzo de la promoción y prevención con "Salud a su Casa" hasta el fortalecimiento de la calidad en la atención y la mejora en  la  infraestructura hospitalaria del distrito.

Estrategias

• Mejoramiento en la Red Adscrita de hospitales en la atención a la gestante y recién nacidos, por equipos de salud entrenados y apoyados por gíneco- obstetras desde el primer nivel hasta el tercer nivel de atención. 

• Disponibilidad de los servicios de salud: acceso, permanencia, calidad y pertinencia a mujeres gestantes y recién nacidos. La Secretaría Distrital de Salud velará porque el acceso sea gratuito, de calidad y con oportunidad detectando a tiempo posibles enfermedades de la gestante.

• Fortalecimiento de la red hospitalaria: A través del mejoramiento de la infraestructura de los hospitales actuales y la construcción de  nuevos centros donde los servicios a mujeres gestantes y recién nacidos.

• Refuerzo en vigilancia y control a instituciones prestadoras de servicios de salud: Debido a que la mayoría de mujeres gestantes que mueren pertenecen al régimen contributivo se trabajará con más fuerza para vigilar que se cumplan los protocolos de atención y se garantice la calidad y oportunidad en los servicios.

• Mejoramiento de programas de promoción y prevención: A través de "salud a su casa" se identificarán tempranamente los signos de alerta para gestantes e induciéndolas a controles prenatales oportunos y controles de crecimiento par a sus bebés a fin de  evitar  enfermedades.

• Aumentar la capacitación a los profesionales de la salud que ofrecen atención materna y perinatal para que estén capacitados, entrenados y certificados con el fin de ofrecer atención integral, oportuna y de calidad. 

 METAS

• Reducir las demoras ocasionadas por el desconocimiento de los derechos por parte de las mujeres gestantes. 

•  Eliminar progresivamente las barreras de acceso al sistema de salud y las debilidades identificadas en la calidad de la atención. 

•  Generar atención prioritaria y preferencial en todas las áreas( consultas prenatales, citas médicas, exámenes de laboratorio, farmacia, etc) 

•  Involucrar a las redes de apoyo a la gestante para que participen en los procesos de su cuidado y atención. 

• Generar más y mejor información en educación  sexual  a través de Salud al Colegio en el marco de los derechos sexuales y reproductivos en especial a la población juvenil para evitar embarazos no deseados.

¿CUÁLES SON LAS ALTERACIONES EMOCIONALES MÁS COMUNES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS?

El médico tratante deberá comprender las manifestaciones de la paciente secundarias al proceso de hospitalización, el evento reproductivo y la intervención médica en sí misma. Debe entender que la paciente puede presentar alteraciones psicológicas que no deben considerarse siempre como patológicas; pero que sin embargo, son susceptibles de recibir atención por parte del psicólogo interconsultante.

Espíndola y Morales refieren que las alteraciones más comunes durante la hospitalización son:

1. Cognitivas. Miedo, irritabilidad, agobio, insomnio, minusvalía, ideas catastróficas, percepción de pérdida de control sobre la autonomía, etcétera.

2. Motoras. Estas manifestaciones son esporádicas y generalmente se relacionan con la presencia de padecimientos psiquiátricos propiamente dichos (lentificación para estados depresivos, temblor y tensión muscular en pacientes que refieren trastornos de ansiedad o abuso sexual, entre otros).

3. Vegetativas. Palpitaciones, disnea, hiperhidrosis, náuseas, sequedad de boca.

4. Conductuales. Evitación o huida.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO PARA LAS ALTERACIONES EMOCIONALES EN PACIENTES HOSPITALIZADOS?

TEXTO Nº 8

Pacientes medico quirúrgicos

PACIENTES MEDICO QUIRÚRGICOS, INTERVENCIÓN EN DISCAPACIDADES

La literatura médica aporta cada vez más hallazgos de la utilidad de informar a los pacientes acerca de su enfermedad y tratamiento, y proveerlos de elementos cognitivos y emocionales para una participación más activa y acertada en el afrontamiento de su enfermedad.

Paralelamente, los pacientes desean ser informados de manera amplia, y participar en la toma de decisiones y demás aspectos relacionados con sus tratamientos. Las intervenciones psicoeducativas, en general, tienen los siguientes objetivos:

• Proveer información relacionada con la enfermedad; incluye corregir presunciones erróneas e ideas catastróficas.

• Proveer información sobre cómo

• el paciente puede, a través de su acción u omisión, afectar el curso de su enfermedad o tratamiento.

• Mejorar la adherencia al tratamiento.

• Fomentar conductas saludables.

• Proveer una sensación de control por parte del paciente.

• Fomentar una participación más activa del paciente en su tratamiento.

• Favorecer la adaptación: incluye disminuir el malestar emocional, la ansiedad y los síntomas depresivos, y fomentar la aceptación.

• Mejorar la calidad de vida.

ASPECTOS EMOCIONALES EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

La ciencia médica trata de las relaciones entre salud y enfermedad, el arte de la medicina se preocupa de las relaciones entre seres humanos.

Lo emocional de un paciente quirúrgico lo podemos entender desde los tres aspectos que entran en relación: 

Los cirujanos, quienes conciben que su actividad dentro de la medicina, es un arte, siendo su escenario el cuerpo del paciente.

El paciente por ser un humano, es inteligente y libre, corporal, social y espiritual; no es solamente un mecanismo biológico, compuesto de tejidos, órganos y sistemas.  

La enfermedad como entidad que altera íntegramente a la persona que la padece

Así, el paciente, dueño del cuerpo sobre el cual el médico interviene, percibe lo que le sucede desde la totalidad de su ser; la atención que se le otorgue debe contemplar la diversidad de sus necesidades: biológicas, psicológicas, sociales y espirituales (de carácter ético y religioso); la atención, entonces, deberá tener en cuenta estos factores que provienen, no tanto del cuerpo enfermo, sino del sujeto que sufre la enfermedad.

Tomar en cuenta estos aspectos determinan la calidad de la actuación
profesional, además marca un estilo particular de atención y de
relación entre un sujeto que sabe y otro que busca el beneficio de ese
saber.  

LA AFECTACIÓN PSICOLÓGICA QUE PRODUCE LA CIRUGÍA

Las necesidades emocionales del paciente estarían determinadas por su capacidad de adaptarse a las situaciones que le representen peligro, de adaptarse al riesgo que la cirugía represente y al enfrentarse a temores y ansiedades asociadas con acontecimientos de su historia.

La enfermedad y el proceso quirúrgico, leve o grave, trae consigo una serie de pérdidas: intimidad, autodeterminación, rutina diaria compañía, confort de hogar, imagen corporal.

Se da un efecto de dificultad en cualquiera de las distintas etapas de la experiencia quirúrgica, desde el momento de la indicación de la operación hasta cada alternativa del proceso. Por ejemplo, los principales temores surgen en torno a: la anestesia general, a no despertar, a la pérdida del control consciente de la situación, a la sensación de indefensión; la vivencia de pasividad y dependencia; a la herida que marca el cuerpo; a la pérdida del órgano; a la irrupción de la intimidad; al dolor; a "no quedar como antes"; a no ser aceptado.

Otras preocupaciones son fuente también de ansiedad pre operatoria y están ligadas a la aceptación de la realidad del cuerpo que se lo percibe vulnerable y mortal; así como la posibilidad de daños en la imagen corporal como consecuencia de la cicatriz que queda como marca.

El impacto emocional puede variar de acuerdo al carácter de la cirugía, si ésta es reparadora o mutilante. Aunque se tenga la seguridad de la finalidad curativa de la cirugía, sin embargo, se vive el proceso como de amenaza a la integridad física y por eso se dan con frecuencia también los temores de fragmentación corporal.

Surgen fantasías y temores relacionados al órgano que va a ser intervenido, pues éste tiene un significado que puede estar ligado a la funcionalidad o a otras capacidades, por ejemplo, en cuanto compromete la identidad del paciente. Es el caso de órganos vinculados con la sexualidad, la reproducción, la capacidad intelectual o funcionalidad física, etc.

Muy importante es tener en cuenta el tiempo que tome el proceso quirúrgico en su totalidad, incluida la rehabilitación, pues este tiempo será el que facilite o dificulte la recuperación pronta y equilibrada, tomando en consideración los aspectos emocionales. En un proceso prolongado hay mayor deterioro tanto físico como mental o emocional, pues no todas las personas tienen la misma capacidad de tolerancia ni están todos preparados para aceptar nuevas dificultades. 

Son quejas frecuentes la pérdida de la intimidad, la vergüenza por la desnudez, pues son aspectos que se viven como atentatorios al pudor. 

La pérdida de la autonomía y funcionalidad y, en ocasiones, la excesiva pasividad del proceso son otras de las circunstancias que dan motivos a malestar.

El ambiente hospitalario frío y ajeno, lleno de ruidos extraños que marcan cada pulsación del cuerpo o diferentes funciones orgánicas son factores que producen ansiedad y que recuerdan constantemente la enfermedad.

  LA ENFERMEDAD Y EL PROCESO QUIRÚRGICO

El paciente está expuesto, en el plano objetivo a las condiciones propias de la enfermedad, y a los factores que actúan después, asociados con la enfermedad.

En el plano subjetivo o personal el paciente está expuesto a las predisposiciones hereditarias que no son modificables y, en algunos casos, limitan o restringen la terapia; está expuesto también a las influencias de los sucesos infantiles, que pertenecen al pasado, y que no se pueden deshacer u olvidar; y, a la frustración real, por dichos sucesos, ya sea privación del amor, pobreza, discordias familiares, etc.

El impacto de la enfermedad depende del significado que se le otorgue
y como se la ubique dentro del contexto personal.  

RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE

La respuesta del sujeto al que se le propone la intervención quirúrgica, como alternativa de curación, dependerá de cómo el profesional defina la relación médico – paciente. En esta relación profesional es donde naturalmente se manifiesta la ansiedad producida por el proceso; no debe dejarse al azar, a la improvisación o a la intuición.  

La reacción o la respuesta de la persona que debe enfrentarse a vivir la situación de cirugía está en relación directa con su estilo personal de responder a las diferentes circunstancias de su vida; estas respuestas son variadas, y van desde las respuestas consideradas "normales", hasta las de tinte patológico. Para las primeras, el cirujano, concediendo tiempo y atención personalizada a su paciente puede generar aceptación. Ante la segunda alternativa debe estar cauto y observar el alcance de las mismas para que no se salgan de su control. Entre ellas, tenemos las Respuestas de pasividad y dependencia extremas; cuando un paciente refiere "doctor, yo estoy en sus manos, lo que usted diga se hará; ¿qué le puedo decir?". El profesional quedará encantado con la confianza dada, no va a percibir que se trata de una actitud muy infantil, en la que toda la responsabilidad será de él; ante cualquier eventualidad deberá enfrentar reacciones desorganizadas, por parte del paciente y de su familia, quien lo hará único responsable de la situación.

La contestación oportuna ante una situación de este tipo será la que le permita al paciente participar activamente en el proceso, eligiendo lo elegible, como parte interesada. Lo que tendrá el cirujano en sus manos, no será la salud del paciente, sino únicamente el bisturí; a la enfermedad tendrán que combatirla juntos.

Respuesta de tipo melancólico: "yo esto lo sabía, ya me lo imaginaba, y ahora ¿ qué será de mí?" El paciente da por seguro lo peor. La actitud es de entrega pasiva no al profesional sino al destino, a la fatalidad, más en el fondo culpa y castigo.

Ante este tipo de pacientes, el médico deberá diferenciar entre la depresión reactiva o la personalidad melancólica; será necesario tener en cuenta antecedentes psiquiátricos, familiares, consumo de fármacos.

La respuesta fóbica: "no doctor, no me operaré, tengo miedo de morir, de no despertarme, de que me pase algo durante la operación". La actitud pesimista, no es de resignación, como la anterior respuesta melancólica, sino de terror y deseos de fugarse.

Respuesta contra fóbica: "vea doctor, si hay algo que hacer, hay que hacerlo enseguida, mientras más pronto mejor". Si se examina a este paciente se encontrará taquicardia, piel húmeda, temblor, etc. El cuerpo denuncia el temor negado por la mente.

Ante situaciones como ésta el profesional no debe dejarse apresurar, más bien tomar las cosas con la calma correspondiente, sin olvidar detalles.

Respuesta maníaca: "no puede ser doctor, si yo siempre he sido sano. Hace poco que tengo esta molestia, ¿está seguro?" En este caso lo que se niega no es el riesgo de la cirugía sino la misma enfermedad. Este paciente demorará en regresar al consultorio, en realizarse los exámenes complementarios, incluso podrá no aparecer.

Respuesta histérica: Donde el paciente hará un drama de su situación, y convertirá al cirujano en su héroe y a la familia en sus espectadores. No va a manifestar sus miedos mediante la huida, sino por medio de síntomas de conversión somática, difusos: dolores inespecíficos, taquicardia, etc.

Este estilo de respuesta del paciente, obliga al cirujano a ir descartando, a veces con dificultades, uno a uno el origen orgánico de las "complicaciones". En estos casos el profesional afable, con toda cordialidad, tratará de no caer en el juego seductor de su paciente, y se mantendrá alerta para no plegarse a su voluntad.

Respuesta paranoide: "Doctor usted me examinó hace poco tiempo y no me dijo nada; será que el diagnóstico anterior no era apropiado. ¿ Es necesaria la operación?". Se evidencia una gran desconfianza por parte del paciente, quien se siente perjudicado por la propuesta, creándose un clima de agresión que llega a involucrar al personal auxiliar, al médico, etc., ante cualquier dificultad.

Ante este paciente, el médico debe documentar sólidamente su propuesta, sin traspasar el límite del sometimiento. Es necesario no enojarse y comprender que de lo que el paciente desconfía es de sus propias capacidades para hacer frente a la situación y no del médico quien es solo objeto de las proyecciones del paciente.

Respuesta obsesiva: Es el prototipo de paciente controlado, y razonador. El médico no debe dejarse engañar por el aparente equilibrio y tranquilidad de su paciente; el miedo es muy intenso y lo controla mediante su excesivo control y rigurosidad. Lo hacen candidato a una gran tensión con todas sus complicaciones, puesto que el acto quirúrgico y la anestesia le impiden ejercer el control que desea.

Este paciente necesita sentir, con tendencia a prolongar la conversación sobre aspectos técnicos y no hablar de sus temores. A veces una mano en el hombro, en el momento oportuno, puede resquebrajar la coraza de estos pacientes.

Respuesta hipocondríaca: Este paciente, con sus síntomas complicados y múltiples, su desconfianza, su conocimiento de la patología y de las contraindicaciones de la medicina, es la pesadilla para algunos médicos. El cirujano se erige en su salvador, es la forma de demostrar que tenía razón. Aunque proteste verbalmente, sin embargo su rostro transmite gran satisfacción ante la indicación quirúrgica.

El peligro con estos pacientes es extralimitarse en la indicación e importancia de la operación.

  LA COMUNICACIÓN

Todo proceso de adaptación emocional demanda un proceso de información.

  "Aún antes de que se plantee la necesidad de la operación, el conocimiento de los distintos tipos de reacciones psicológicas de los pacientes brinda elementos útiles en la anamnesis de cada enfermo para una mejor interpretación de los datos obtenidos".

Cuando el médico conoce la estructura del psiquismo puede entender que:

– un enfermo que transgrede indicaciones suele estar negando la realidad de su enfermedad porque ésta le resulta muy difícil de sobrellevar

– un paciente con rasgos maníacos puede tener un subregistro del dolor y enmascarar síntomas importantes de ser tratados a tiempo

-  un paciente negador que parece muy tranquilo puede demorar aceptar la indicación por miedo

– En todo caso, es importante y resulta beneficioso indagar con tacto los temores y las preocupaciones, que por lo general no son de fácil relato, sólo se logran conocer cuando se ofrece un espacio apropiado para ello. Así como contar con el consentimiento del paciente para el procedimiento a se va a realizar.

El valor que se da a la información y al consentimiento por parte del paciente tiende a resaltar su autonomía y su capacidad para resolver y decidir sobre su futuro y sobre los tratamientos que recibirá. Se evita el paternalismo médico que en ocasiones es autoritario y hasta omnipotente.

Con respecto a la información, es frecuente que como el paciente está presionado por malas noticias y por una realidad amenazante, sus mecanismos psicológicos de defensa le impidan que escuche o que comprenda la información.

  Cuando un paciente acude a un tratamiento médico lo que pide, además de que se le resuelva su situación de malestar físico, es que le provean de atención humana, para impedir el desequilibrio y para sostener su dignidad.

Con "atención humana" el enfermo quiere que el profesional le demuestre interés a él como una persona total, integrada no solamente por un cuerpo quebrantado físicamente, sino también como alguien que siente y piensa. En ocasiones junto con sus síntomas orgánicos y sus quejas confusas le está diciendo "demuéstreme que le intereso", "preocúpese de mí, de lo que siento, y pienso".

Mediante la comunicación, apoyo, demostrando paciencia, acompañándolo, incluyendo a la familia más cercana, el profesional previene recaídas que pueden ser peores que la enfermedad misma.

En ocasiones el enfermo quiere que el médico o sus cuidadores se pongan en su lugar, "para que sientan las mismas sensaciones confusas y deprimentes".

Los factores emocionales, la estructura de la personalidad la dinámica familiar y la enfermedad misma, tienen un papel muy importante en la relación del médico con su paciente. Entonces, al comprender como el paciente se trastorna por los síntomas de la enfermedad, pueden prevenirse desencadenamientos de otros síntomas que interfieren el proceso de recuperación de la cirugía.

Por otra parte, y por el lado del médico, éste también está expuesto a las consecuencias de su actuación profesional. Su preparación lo habilita para "curar", y en ocasiones no está dispuesto a no lograrlo; está comprometido parte de su ser profesional y personal. También en él se producen sentimientos que son interesantes afrontar. Entre ellos, la frustración, por ejemplo, cuando se produce la muerte de su paciente. Es por lo general, que el profesional decide objetivar la situación, incluyendo a su paciente y su entorno. Son también maneras de protegerse de la ansiedad propia de la situación que no se puede remediar. Y he allí la postura casi de omnipotencia que muestra, que algunas veces se transforma en distante con el paciente.

LA NECESIDAD DE SEGURIDAD POR INMINENTE INTERVENCION QUIRURGICA.

1 DEPARTAMENTO QUIRURGICO:

Recibe esta denominación e conjunto de instalaciones hospitalarias cuya finalidad principal es la realización de la intervención quirúrgica.

Sus condiciones indispensables son:

• No ser un lugar de paso para ninguna dependencia hospitalaria.

• Estar aislado o separado físicamente de las demás áreas hospitalarias.

Zonas del departamento quirúrgico:

• Estéril: ausencia de microorganismos patógenos o no patógenos.

• Aséptico: ausencia de microorganismos patógenos.

• Limpio: zona que teóricamente está limpia.

• Sucio: zona contaminada o susceptible de estarlo.

Debemos saber que dentro de estos términos o zonas existen distintos grados. En función de la distinción de estas zonas está montada la infraestructura del bloque quirúrgico:

Estructura tradicional:

• Quirófano

• Zona intermedia

• Zona de lavado.

Quirófanos: sala de operaciones, es decir es el lugar donde tiene lugar las intervenciones quirúrgicas.

Zona intermedia: espacio situado entre dos quirófanos. Se ocupa de dotar al quirófano del material necesario en la intervención y de recoger este material una vez finalizada la intervención.

Zona de lavado: zona destinada al lavado quirúrgico. Puede estar compartida por dos quirófanos o encontrarse en uno.

(Para acceder al bloque quirúrgico indumentaria especial)

Descripción de las distintas zonas del departamento quirúrgico, para que sirve y de que material disponen:

Zona de lavado: es el lugar donde el cirujano y sus ayudantes, la/s enfermera/s instrumentista/s se realizan el lavado quirúrgico. Esta zona, por lo general, va provista de agua destilada. La zona donde se encuentra esa agua es de acero inoxidable con grifos accionables a pedal o con el codo. Así mismo está dotada de gorros quirúrgicos, de mascarillas quirúrgicas, calzas, cepillos para las uñas, manos, brazos y antiséptico. Se comunica a través de una ventana acristalada con la/s sala/s de operaciones correspondientes. Permite el acceso a la sala de operaciones a través de puertas batientes u oscilantes si estas existieran.

Zona de intermedias o despensas inter quirúrgicas: son aquellas estructuras que en caso de existir están situadas entre dos salas de operaciones distinguiéndose en ellas una zona de limpio y otra de sucio. Suele estar conectada con la sala de operaciones con sus correspondientes ventanas. Sirve para dotar a la sala de operaciones de todo lo preciso para la intervención (ropa, medicamentos, instrumental…) y para retirar lo que se ha utilizado en la intervención. Consta de sueros, gasas, compresas, paquetes quirúrgicos completos, cajas de instrumental, vestimenta de quirófano…

Quirófano o sala de operaciones: es la cúspide de la esterilidad. En ella se realizan las intervenciones quirúrgicas. Solo accederán a ellas, además del paciente, las personas que forman parte activa en la intervención.

Características que debe poseer: algunas de ellas son extensiva a todo el bloque quirúrgico:

• Suelo y paredes no absorbentes y de fácil limpieza (no porosas)

• Estructura sencilla, amplia y sin recovecos. Los diseños modernos abogan por el círculo y las tradicionales por el cuadrado. Las dimensiones han de ser lo suficientemente grandes como para permitir la de ambulación de las personas de la intervención, así como del material que se necesita en ella.

• Suelo de material aislante

• El color del ámbito quirúrgico debe ser relajante (verde, azul, gris, siempre claros)

• Temperatura y humedad: han de ser tal que impidan la desecación excesiva de órganos y tejidos expuestos en la intervención quirúrgica durante un largo periodo de tiempo. Y además que impida la proliferación de gérmenes, que en un ambiente calidito estarían proliferando, por lo que deducimos que la humedad debe rebasar el 50% y que la temperatura no sobrepasara los 22 o 25ºC.

• Todo el bloque quirúrgico y el quirófano se encuentran aislados del exterior, no tiene ventanas.

• Las puertas, si existen, deben ser batientes, en su defecto podemos encontrar puertas corredizas.

• Filtros de aire, que deben ser objeto de limpieza exhaustiva.

• Fuentes de iluminación abundantes y siempre fijas al techo (nunca faltan). También hay luces auxiliares (flexos, focos…). Las fuentes de iluminación pueden estar adosadas al techo o suspendidas por un brazo central (lámpara circular provista de "X" focos que hay que graduar)

Material presente en la sala de operaciones (común): mesa de operaciones de acero inoxidable regulable, accionable a manivela o palanca, versátil (puede adoptar diferentes posturas) y con permisividad para acoplarle los distintos elementos necesarios para una intervención. Mesa/s auxiliar/es de instrumental en términos generales o con denominaciones especificas como sucede en el caso de la denominada mesa cigüeña. Todas sirven para depositar material y son de acero inoxidable. Mesa de mayo o mesa de la enfermera instrumentista. Es una mesa de instrumental pero no auxiliar. Es la mesa en la que la enfermera instrumentista deposita todo el material necesario para la intervención.

• Además de la lámpara de techo, en un quirófano resultan imprescindible varios focos unifocales o multifocales.

• Aspiradores, como mínimo dos, uno para el anestesista y otro utilizado en la intervención.

• Cubetas o contenedores, pueden tener ruedas o no.

• Bisturí eléctrico: es un instrumento que consta de 3 partes:

• Condensador o modulo

• Pala aislante

• Terminal o mango, es el propio bisturí.

Se utiliza para erradicar pequeños elementos (verrugas) y/o para realizar ligaduras de vasos sanguíneos sangrantes por electrocauterio.

• Negatoscopio: son pantallas iluminadas que permiten la visualización de negativos (cardiografías)

• Equipo de anestesia o carro de anestesia. Consta de distintos elementos, entre ellos destaca el carro con la medicación anestésica (fármacos, sueros…) En el carro no debe de faltar un aspirador, sondas de aspiración de diferentes tamaños, tubos endotraqueales de distintos tamaños (son tubos cuya finalidad una vez situado dentro de la tráquea es permitir la sustitución de las vías aéreas, cuando se utiliza la anestesia general, la ventilación mecánica es total, mientras que si se utiliza la local no hace falta ventilación mecánica o esta es solo parcial).Aparte de los tubos necesitamos un respirador artificial, un ambur y mascarillas de distintos tamaños. El ambur es un balón que se hincha con aire y que permite proporcionar gases anestésicos y oxigeno. Funciona manualmente mediante una mascarilla. Todo debe de estar revisado antes de cada intervención y repuesto después de cada intervención. Además de estas 3 zonas que hemos visto, es necesario comentar otras

Zona de pre anestesia: es aquella donde el paciente es recibido antes de la intervención quirúrgica y donde permanecerá por un lapsus de tiempo variado. Allí se valora sus constantes vitales donde se constata su identidad y el tipo de intervención. Suele existir esta zona físicamente o en ocasiones esta zona es la propia antesala del quirófano (pasillo que antecede al quirófano). No suele haber material, salvo ropa de cama y tensiómetro.

Zona de reanimación: es aquella donde el paciente permanecerá por un tiempo variable en función de la intervención, de la anestesia empleada y del estado general del paciente. Es una unidad de cuidados intensivos situada en el propio departamento quirúrgico con unas dimensiones variables atendida constantemente por uno o varios profesionales de enfermería y por uno o varios anestesistas.

A todos los efectos dispondrá de toda la maquinaria inherente a una unidad de vigilancia intensiva, desde monitores para registrar las distintas funciones vitales hasta carro de reanimación cardiopulmonar pasando por todos los materiales habituales.

Equipo quirúrgico básico:

• Humano: está compuesto por aquellas personas que forman parte activa de la intervención quirúrgica. Pueden ser estéril o no, son miembros estériles el cirujano y sus ayudantes, la enfermera instrumentista y sus ayudantes. Son miembros no estériles el anestesista, la enfermera circulante y la enfermera de la sala de reanimación.

• Material: (consta de dos elementos)

• Material textil: sabanas (suelen ser verdes, enteras o fenestradas), paños (enteros o fenestrados) y todas aquellas prendas que puedan ser tanto textiles como desechables.. Ropa quirúrgica: el uniforme específico del tarea quirúrgica suele ser distinto al del resto del hospital y además ira provisto de gorro para cubrir el cabello, mascarilla para cubrir la boca, nariz y calzas para cubrir los zapatos. Pero si además el profesional sanitario se va a hacer un miembro estéril, además de esta ropa debe de colocarse una bata y guantes estériles.

• Instrumental quirúrgico: es de acero inoxidable de alta calidad, La variedad es enorme y va en función de la finalidad y de la zona anatómica a la que se vaya a acceder con este instrumental. El básico comprende:

1.- Material de corte y disección: es aquel que sirve para cortar o diseccionar tejidos. El instrumento de corte pro excelencia son el bisturí y las tijeras que suele ir acompañados de pinzas de disección. El bisturí consta de dos elementos, mango y hoja. Cada mango tiene su hoja. Si el mango es más largo, la hoja también lo será. Las tijeras son de distintos tamaños, grosor, forma. Así podemos encontrarnos tijeras curvas, rectas, anchas, estrechas, de quitar puntos, de punta redonda (tijeras roma), de punta fina, etc. Las tijeras imprescindibles en el instrumental quirúrgico básico son dos:

• Tijeras de Mayo: es la tijera de la enfermera instrumentista (es ancha y fuerte para cortar).

• Tijeras del propio equipo quirúrgico (utilizada por el cirujano).

2.- Material de hemostasia: las pinzas de hemostasia sirven par cauterizar pequeños vasos sangrantes. Su finalidad es inhibir la hemorragia mediante la aplicación de electrocauterio de onda corta.

Las pinzas de hemostasia básicas son los denominados mosquitos. Pueden ser mas largos o mas cortos, curvos o rectos y siempre sin dientes.

3.- Pinzas de Kocher: la mas pequeña puede confundirse con el mosquito. Es una pinza automática porque se ancla sobre si misma, pueden ser con dientes o sin dientes y sirven para apresar y tirar aunque a veces se utiliza como material de hemostasia

4.- Pinzas de allis, duval, péan, foerster: sirven para introducir o sacar algo.

5.- Separadores: separan todo tipo de tejidos. En función del tejido que separen serán mas grandes o pequeñas, más potentes o menos, manuales o automáticas…

Lo más imprescindible son los de rastrillo y el farabeuf.

6.- Material de sutura: esta compuesto por la aguja, el hilo o sutura y por los porta agujas. Los portas son rectos o curvos, las agujas son rectas o curvas, sin ojos o con ojos, enhebradas (atraumáticas o traumáticas), circular o triangular.

Las suturas son muy variadas, hay una amplia gama en el mercado, se elige en función de la carga que va a soportar y del tejido que va a unir. Se clasifican en reabsorbibles y no reabsorbible.

7.- Pinzas de campo o cangrejos: son las primeras que se utilizan en la intervención quirúrgica, como su nombre indica sirve para sujetar los campos (formado por 4 paños) a la piel del paciente. Las hay de 1º campo y de 2º campo, siendo unas más cortas que las otras.

1º campo: son más cortas y sujetan la piel que no sea muy gruesa.

2º campo: son más largas y gruesas y sujetan tejidos mas gruesos.

2 LA CIRUGIA:

El mayor auge de la cirugía fue a partir de la Ilustración.

Los medico con la llegada de los nuevos descubrimientos de la epoca del Renacimiento comienzan a reivindicar en la cirugía junto con los antiguos cirujanos barberos.

La primera intervención quirúrgica que salió exitosa fue realizada en 1846.

Concepto de cirugía:

En la actualidad definimos a la cirugía como la ciencia que se preocupa de dar atención y cuidados peri operatorios (pre, trans y postoperatorios) al paciente susceptible de intervención quirúrgica siendo esta el elemento principal de la cirugía, pero no el único. Está encaminada a:

• La corrección de deformaciones o defectos ya sean congénitos o adquiridos

• La reparación de lesiones

• El diagnostico y tratamiento

• Disminución del sufrimiento

• La prolongación de la vida o aumento de la calidad de esta

Indicaciones de la cirugía:

Está indicada cuando haya que conservar la vida, en determinados procedimientos diagnósticos, mantener el equilibrio mecánico corporal, obtener alivio y asegurar la capacidad vital, evitar infecciones y facilitar la cicatrización.

Tipos de cirugía:

Nosotros vamos a ver las que van a incidir en las respuestas del paciente.

• Según la responsabilidad del paciente:

• Voluntarias

• Involuntarias

• Según la evidencia que la cirugía tiene para el paciente:

• Externa

• Interna

Las secuelas de la intervención quirúrgica van a influir en las respuestas psicológicas del paciente dependiendo de la edad y de la zona que va a ser intervenida.

• Según su objetivo:

• Curativa: cuando lo que pretende es curar la enfermedad.

• Paliativa: cuando hace desaparecer o disminuir la sintomatología pero no la enfermedad, ej: la extirpación de un tumor.

• Diagnostica: cuando se trata de constatar la presencia de la enfermedad o para saber su grado de complejidad.

• Reconstructiva: cuando pretende remodelar o reconstruir órganos deformados o inexistentes.

• Estética: cuando esta encaminada a la corrección de tejidos previos, ya existentes que se han deteriorado, esta muy relacionada con la reconstructiva.

• Según el grado de riesgo:

• Mayor (anestesia general y/o epidural)

• Menor : Va en función del tipo de anestesia que se utiliza, del tejido que va a ser intervenido, de la complejidad de la intervención, de la perdida hemática. No se pueden clasificar dependiendo del ingreso del paciente.

• Según el factor tiempo (según la inmediatez de esa intervención):

• Urgente: puede ser inmediata o relativa; compromete la vida de un paciente o la integridad anatómica de la persona

• Programada: Desde que el paciente es diagnosticado y se prescribe la necesidad o no de la intervención, puede ser esencial, electiva, estas condicionan la calidad de vida del paciente y opcional, el paciente decide realizársela o no.

EL PACIENTE QUIRURGICO:

La cirugía para el paciente es un acto de fe, mientras que para los profesionales sanitarios es un mal necesario.

Una intervención quirúrgica por muy pequeña que sea siempre supone:

• Una alteración de la continuidad de la barrera antimicrobiana (piel), por lo tanto siempre está presente el riesgo de que se de la infección.

• Una sección del árbol circular

• Una disfuncionalidad bien por abrasión, extirpación, retirada….

• Una sensación (miedo, pánico, temor) que está motivada a priori por el desconocimiento. Este estado tiene connotaciones psicológicas (llamadas reacciones homeostáticas) y también fisiológicas.

Consecuencias de la cirugía para el paciente:

• Penetración de la barrera antimicrobiana

• Alteración del árbol vascular

• Extirpación o disfuncionalidad de los tejidos y órganos

• Reacciones de estrés tanto psicológicas como fisiológicas y se les denomina reacciones homeostáticas

Definición de reacción de estrés:

Factor físico, químico o emocional que produce tensión e incluso enfermedad. Sus consecuencias son tanto fisiológicas como psicológicas.

Respuestas de estrés psicológico:

La reacción psicológica por excelencia es el temor. Y la manifestación de ese temor es la ansiedad.

¿A que se tiene temor?: a la muerte, a la anestesia, a la incapacidad funcional, al resultado de la intervención, al dolor, a la amenaza, a la sexualidad…

ANSIEDAD:

Podemos definirla como la conducta que se genera ante un estado de amenaza. Gracias a este estado que se genera se produce un estado de alerta de lo que podemos deducir que un cierto grado de ansiedad resulta necesario e imprescindible para conservar la vida, ej, al cruzar la calle veo que se aproxima un coche cerca y lo que hago es salir a correr para cruzar rápido…

La ansiedad es perjudicial tanto en exceso como en defecto. Siempre aparece como respuesta a un estado de amenaza.

Tipos de ansiedad:

Según la dinámica psicológica:

• Ansiedad confusional: suele presentarse en la fase pre operatorio.

Concepto: amenaza de desestructuración de la persona a nivel físico o psíquico al no entender lo que ocurre dentro o fuera de ella.

Manifestaciones: preguntas abundantes, alteraciones en el lenguaje (dislalias), dificultad para entender, temblores, vacilación.

Factores introductores que aumentan la ansiedad: cambios de planes, terminología técnica utilizada, número de personas, instrumental, medicamentos.

Conductas niveladoras de la ansiedad: preguntas, entender, clasificar, ordenar…

Medidas de control: informe discriminado y gradual.

Aumenta la ansiedad disminuye la información.

• Ansiedad paranoide o persecutoria: es más propia del intra operatorio inmediato (minutos antes de la intervención)

Concepto: amenaza de desestructuración por ataque externo.

Manifestaciones: agresividad, desconfianza, prevención, intentos de acercamiento, reclamaciones, amenazas y protestas, idealización, verificación del diagnostico.

Factores introductores: dolor físico, sufrimiento, atuendo quirúrgico, actitudes autoritarias, inmovilizaciones, ocultar información.

Conductas niveladoras: cautelar, huida, contraataque.

Medidas de control: alianza entre el equipo y el paciente, con la finalidad de ver como agresor a la intervención quirúrgica, enfermedad.

• Ansiedad depresiva: suele darse en la fase postoperatoria.

Concepto: amenaza de desestructuración a cualquier nivel (físico, psicológico) por una pérdida o por un vaciamiento.

Manifestaciones: insomnio, fatiga, astenia (dolor del tono muscular), abatimiento, euforia, despreocupación.

Factores introductorios: postración, sobreprotección, abundancia o escasez de visitas, presencia de religiosos, dependencia, deceso (muerte) de compañeros de sala.

Conductas niveladoras: elaboración del duelo (es necesario e imprescindible pero depende de la situación y hay que controlarlo).

Medidas de control: respeto del duelo en un tiempo considerable, terapia ocupacional.

Reacciones de estrés fisiológico:

• Van en consonancia con la gravedad de la intervención.

• Aumento intervención Aumento de estrés fisiológica.

• Mientras que las psicológicas no siempre son directamente proporcional.

Efectos de las respuestas fisiológicas:

La estimulación de los receptores (reacciones de alerta) pone en marcha una serie de reacciones neurológicas, hormonales y químicas.

En primer lugar se produce una estimulación del sistema nervioso simpático. Esto provoca una caso constricción que empieza siendo periférica y que simultáneamente en función de la gravedad de la intervención se instaura a nivel renal, gastrointestinal…

El objetivo y efecto positivo de esta vasoconstricción es mantener la presión sanguínea y garantizar un flujo adecuado al corazón y al cerebro.

Simultáneamente se produce una vasodilatación a nivel coronario y cardiaco, con el objetivo de mantener la presión sanguínea.

A consecuencia de la vasoconstricción disminuye la actividad renal, manifestándose esto como oliguria o incluso anuria, como la actividad gastrointestinal, manifestándose anorexia, meteorismo y estreñimiento.

Las reacciones (respuestas) hormonales son:

A nivel de las capsulas renales se producen:

• Una hiperproducción de glucocorticoides y aldosterona, esto se traduce como retención de Na que tiene como efecto positivo un aumento del volumen de líquido y como efecto negativo una pérdida de K.

• Un mayor catabolismo de proteínas y grasas que tiene como efecto positivo un aumento de la energía y disposición de aminoácidos y como efecto negativo pérdida de peso.

• Una hiperproducción de plaquetas que tiene como efecto positivo la prevención del sangrado y como efecto negativo la posibilidad de formación de trombos.

• A nivel de la hipófisis se da una hipersecreción de hormonas antidiuréticas. Su efecto positivo es elevar el volumen sanguíneo y su efecto negativo es la posibilidad de sobrecarga de líquidos.

Las respuestas metabólicas son:

• Aumento del metabolismo de grasas e hidratos de carbono para obtener energía.

• Degradación de proteínas orgánicas para formar nuevos tejidos.

Todo ello motiva una pérdida de peso que hace necesario una dieta hiperproteica (mas aporte de proteínas).

Los factores de riesgo de las intervenciones quirúrgicas:

Podemos hacer una distinción ente los que son inherentes al propio paciente y los que están en función de la intervención:

Inherentes al paciente:

• Edad del paciente: edades extremas de la vida, acrecienta los riesgos, por insuficiencia en el desarrollo de órganos, ej, los recién nacidos, tanto o más si estos son prematuros y por otro lado extremo por los cambios fisiológicos atribuibles a la edad.

• Estado nutricional: tanto el defecto como el exceso. Por defecto, una desnutrición conlleva a un enlentecimiento de la capacidad genertativa, pero ademas provoca una deficiencia del sistema autoinmune. Por exceso, va a comportar un riesgo si esta alteración es una obesidad, tanto mas cuanto mayor sea la obesidad, algunas de las consecuencias de esta obesidad son:

• Aumento de la tensión arterial.

• Complicaciones respiratorias

• Complicaciones cardiológicas

• Dificultades de cicatrización por exceso de tejido adiposo.

• Falta de riesgo sanguíneo

• Descenso de movilidad con aumento de las secreciones (neumonías) y aumento de formación de trombos.

• Consumo de fármacos y estado general de salud: patologías metabólicas cardiopulmonares, etc. Aumenta el deterioro de la necesidad de oxigeno, añadiendo que la farmacoterapia que este tipo de enfermedad precisa que en muchos casos interaccionan con la medicación anestésica como la medicación betabloqueante.

• Hábitos tóxicos, la adicción a determinadas drogas producen alteraciones cerebrales, hepáticas y cardiológicas, el consumo de tabaco provoca un endurecimiento de las paredes de los vasos a consecuencia de ello, aumenta la resistencia vascular periférica, se eleva la tensión arterial existiendo una hipo perfusión (vasoconstricción).

• Estado mental del enfermo, depresiones severas conllevan difíciles postoperatorio.

De la propia intervención: también produce una serie de riesgos, estos provienen de la patología, otras de la propia intervención, que conlleva perdidas hemáticas trauma tisular y orgánico.

TERCERA UNIDAD

TEXTO Nº 10

Pacientes con TBC y VIH

ABORDAJE PSICOLÓGICO CON PACIENTES CON TBC Y VIH

En las personas que presentan la infección por el VIH son más frecuentes los siguientes trastornos psiquiátricos: depresión mayor, distimia, trastornos de adaptación, trastornos asociados al abuso de drogas, ansiedad y trastornos de la personalidad. En ocasiones, estas patologías psicológicas existen antes del contagio del VIH. Por otra parte, en algunos enfermos que consumen drogas intravenosas, determinados trastornos afectivos o de la personalidad (por ejemplo, en algún caso muy concreto, una personalidad antisocial) o claros cuadros psicopatológicos han desempeñado un papel fundamental en el inicio y en el mantenimiento del abuso de drogas. Se trata de verdaderos enfermos mentales, quienes además de su patología psiquiátrica, consumen drogas. Esta distinción, nada sutil, no se suele hacer en la práctica común, ni mucho menos por la sociedad y los medios de comunicación, lo cual es cuando menos inapropiado y, siempre, injusto.

Diversas enfermedades oportunistas que afectan al sistema nervioso central pueden dar lugar a un déficit neurológico focal, a delirio o a demencia. La demencia, como grave trastorno cognitivo global de la memoria, del juicio y del pensamiento abstracto, puede hacer más complejo el espectro de los problemas psicológicos en el paciente infectado por el VIH. La causa más frecuente de demencia en los pacientes con sida es la encefalopatía por el VIH, en la actualidad un cuadro menos frecuente que hace una década, sin duda como reflejo del efecto beneficioso de los nuevos tratamientos antivíricos

La Tuberculosis (TB) representa actualmente un importante problema de salud pública para nuestro país y el cumplimiento irregular así como el abandono del tratamiento constituyen circunstancias que condicionan la aparición de cepas resistentes.

En el ámbito de la Tuberculosis Multidrogo-resistente (TB-MDR), en el ámbito de la TB-MDR, para la cohorte del año 2005, se tiene una tasa de abandono de 15% en el esquema Individualizado, situación que contribuye directamente en el incremento del riesgo de transmisión y refleja la importancia de la adherencia al tratamiento para el éxito de los programas de prevención y control.

Los trastornos mentales y del comportamiento constituyen cinco de las diez principales cargas de morbilidad mundial y cuando coexisten con enfermedades infecciosas sin ser detectadas oportunamente representan un factor de riesgo para la adherencia terapéutica.

En el manejo de casos con TB y TB MDR la vulnerabilidad emocional, la escasa conciencia de enfermedad, el consumo de sustancias psicoactivas, la ausencia de soporte familiar/social, así como los eventos adversos en la esfera mental, secundarios a los medicamentos antituberculosis, representan una amenaza para el DOTS y DOTS PLUS respectivamente.

La salud mental es un estado complejo y dinámico de bienestar y equilibrio entre la persona con su medio ambiente y constituye un factor protector en contra del abandono del tratamiento. Las necesidades de atención en la esfera emocional y la importancia de la adherencia terapéutica en el abordaje de la TB y TB MDR, plantean el hecho de controlar los factores de riesgo psicológico que dificultan la adherencia al tratamiento e incrementan la vulnerabilidad al abandono en las personas afectadas por esta enfermedad.

ANTECEDENTES

La Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT), está trabajando en el fortalecimiento de los procesos de evaluación, diagnóstico y seguimiento de la salud mental, a través del desarrollo de estrategias conjuntas de promoción, prevención y rehabilitación, desde un enfoque integral, multidisciplinario y de respeto hacia las personas afectadas.

En éste contexto promueve la incorporación de profesionales de Salud Mental (Psiquiatras y Psicólogos) en el Comité de Evaluación y Retratamiento Nacional (CERN) y a través del Oficio Circular N° 6651-2008-DGSP/MINSA a los Comités de Evaluación y Retratamiento Intermedio (CERI) de las DISAS y DIRESAS a nivel nacional.

El CERN tiene la responsabilidad de evaluar y aprobar los expedientes que apliquen a iniciar tratamiento en los esquemas TB-MDR propuestos por el CERI, los casos que son enviados por las DIRESAS donde no se ha implementado el DOTS PLUS y aquellos que requieran apoyo de medicamentos de segunda línea por presentar RAFA.

En las reuniones del CERN, la participación activa y sistemática del profesional Psicólogo, en el contexto de Salud Mental, promoverá la implementación, el seguimiento y la retroalimentación oportuna de estrategias que, desde su ámbito de competencia, faciliten el manejo de los factores de riesgo relacionados con la adherencia, contribuyendo

con la disminución de los abandonos y la mejora en la calidad de vida de las personasen tratamiento para TB MDR.

La Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis, considera que la participación de los profesionales de Salud Mental: Psicólogo y Psiquiatra, desde su ámbito de profesional respectivo, facilitará el manejo de los factores de riesgo y las Reacciones adversas a Fármacos Antituberculosis (RAFA), que comprometan la esfera mental, contribuyendo con la disminución de los abandonos al tratamiento y la calidad de

vida las personas con Tuberculosis en el nivel local.

CONCEPTOS GENERALES

En el marco del presente informe se considera necesario establecer algunas definiciones importantes:

a. Adherencia Terapéutica:

Proceso complejo y multidimensional que refleja el grado de coincidencia entre el comportamiento de la persona afectada por Tuberculosis (PAT) y las indicaciones emitidas por el equipo multidisciplinario; implica una actitud de compromiso y participación activa en el mantenimiento del régimen terapéutico por parte de los proveedores de la atención y las PAT.

Salud Mental:

Estado complejo y dinámico de bienestar en permanente búsqueda de equilibrio que surge de la interacción dinámica de los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales que se expresa en la conducta de la persona, en las actitudes, afectos, conocimientos y valores.

Trastorno Mental y del Comportamiento:

Representa la ruptura del estado de equilibrio y bienestar; en su desarrollo

intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales, que se traduce en

conductas disfuncionales que se consideran anormales o patológicos.

Abandono al tratamiento en Esquema para TB MDR:

Es la inasistencia o interrupción del tratamiento antituberculosis durante un

período igual o mayor a 60 días consecutivos.

DOTS: Siglas de Directly Observed Treatment Short Course, nombre en inglés de la terapia directamente observada de corta duración, que constituye la estrategia de la OMS para el control de la TB.

DOTS PLUS:

Estrategia complementaria al DOTS, en la que se utilizan fármacos de segunda línea para manejo de TB MDR.

ABORDAJE PSICOLOGICO EN PACIENTES CON VIH

Para los pacientes con VIH, el apoyo psicológico tiene una gran importancia dado que esta infección está marcada socialmente. El miedo irracional a contagiarse genera la discriminación, la marginación y el aislamiento social.

Además, el apoyo psicológico ayuda a una mayor adherencia a las terapias antirretrovirales y a los controles periódicos y también mejora los resultados del tratamiento farmacológico.

Cabe recordar que el apoyo psicológico no sólo es necesario para el paciente sino también para su familia.

Durante el asesoramiento, un consejero calificado te ayudará a afrontar la enfermedad y a cambiar tus pensamientos, sentimientos o comportamientos respecto a la infección por el VIH. Tu familia y allegados también se pueden beneficiar del asesoramiento psicológico.

Normalmente dura un corto espacio de tiempo, de 8 a 20 visitas, pero podría prolongarse por meses, incluso años.

Puedes obtener terapia a corto plazo en más de una ocasión, mientras se desarrolla la infección por VIH.

Las sesiones terapéuticas pueden ser individuales o como parte del grupo.

TIPOS DE TERAPIA PSICOLÓGICA

Existen varios tipos de terapia. La elección de asesoramiento está basada en las necesidades individuales, historial y síntomas. Aquí tienes las principales

Terapia interpersonal. Se enfoca en solventar los problemas analizando las relaciones actuales

Terapia cognitiva del comportamiento. Trata de identificar los pensamientos irracionales o incorrectos y ayuda a solventar los problemas de conducta.

Terapia psicodinámica. Se centra en las experiencias infantiles y juveniles no resueltas y en cómo estas han impactado en los sentimientos y pensamientos actuales.

¿Por qué se recurre a la terapia psicológica?

La gente que está infectada con VIH tienen un riesgo enorme de desarrollar depresión

El asesoramiento psicológico te ayuda a lidiar con los aspectos emocionales de la depresión.

Los terapeutas especializados en el dolor te ayudan a afrontar aspectos relacionados con el final de la vida.

¿Es la terapia psicológica eficaz?

La eficacia de la terapia varía. Algunas personas responden estupendamente. Otras apenas encuentran consuelo. En líneas generales, los estudios concluyen que el asesoramiento psicológico puede ayudar a tratar efectivamente a las personas con VIH que también desarrollan problemas relacionados con la depresión.

El asesoramiento psicológico a veces desemboca en que una persona que recibió terapia se convierte luego ella misma en un miembro del grupo de apoyo a otras personas inmersas en una terapia. Los grupos de apoyo son buenos lugares para compartir información, para obtener consejos para la resolución de problemas y para compartir emociones relacionados con la infección.

TEXTO Nº 11

Pacientes de UCI, estados agónicos y muerte. Manejo de duelo

ATENCIÓN PSICOLÓGICA EN UNIDADES DE CUIDADOS AL

PACIENTE GRAVE Y SU FAMILIA

INTRODUCCIÓN

La práctica profesional del psicólogo está relacionada con una amplia demanda en diversos campos de la actividad humana, entre ellos el relacionado con la salud, pues se ha podido comprobar la influencia de los aspectos psicológicos en el proceso salud-enfermedad.

Muchos autores aluden al papel de los estilos de vida, la influencia de los estados emocionales y las características de personalidad que inciden en dicho proceso.

El aporte de la Psicología en el campo de la salud está en la posibilidad de entender el papel de la subjetividad, tanto en el mantenimiento de un determinado estado de salud, como en el surgimiento de las enfermedades y su evolución.

Morales, F. considera que es interés de la Psicología el estudio de aquellos procesos que participan en la determinación del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermos y su recuperación; un amplio modelo de actividades que incluye acciones para la promoción de salud, la prevención de enfermedades, la atención de los enfermos y personas con secuelas. Esto abre un amplio campo para la intervención del psicólogo, pero en el caso que nos ocupa solo nos centraremos en lo referente a la atención de los enfermos, específicamente los pacientes graves.

Las tareas de atención psicológica especializada al grave y su necesidad no provoca dudas; el hombre siempre sabe acerca de lo inevitable de su final, pero su proximidad directa provoca en él una serie de cambios psicológicos. Bruscamente el paciente ha de modificar la idea de sí mismo, sus relaciones con los demás, su visión de futuro. Por otra parte, hay que tener en cuenta que el manejo del paciente crítico conduce a un aislamiento temporal del medio habitual, a la elaboración de nuevas formas de reacciones interpersonales y adaptación a otras condiciones de vida, aumentando las exigencias a su estado psíquico, con agudización de los fenómenos de estrés o tensión emocional.

Basado en estos elementos se plantea la necesidad de un sistema de vigilancia de la esfera psíquica para el paciente grave, que garantice la detección precoz de las alteraciones. Observación continua del cuadro subjetivo-emocional del paciente, su estado anímico, sensaciones y sentimientos, representaciones sobre su enfermedad, sus causas y posibles derivaciones.

Por otra parte, producto de los requerimientos de esta atención hospitalaria es muy importante la atención psicológica a los familiares de estos pacientes partiendo del hecho de que están muy afectados emocionalmente, predominando el temor por la vida de su familiar, realizan esfuerzos por mantenerse en su inmediatez, desean hablar con médicos y enfermeras y conocer su gravedad, expresar sus propias inquietudes y sentimientos.

También se ha demostrado utilidad de la introducción del acompañante en unidades cerradas de terapia, para el paciente y para el propio personal asistencial. Pero están sometidos al enfrentamiento directo con la gravedad de su familiar grave, a las condiciones de trabajo de la unidad, donde no existe rutina, todo lo cual provoca marcada tensión psíquica, que en correspondencia con las particularidades individuales de la personalidad, provocan distintas formas de ansiedad. Esto hace necesario una evaluación psicológica, para luego seleccionar al más indicado, acorde, además a los deseos del paciente.

Padecer una enfermedad grave implica un reto adaptativo desde el punto de vista psicológico para pacientes y familiares. La mera hospitalización puede constituir una experiencia de aislamiento y desamparo en el que se les priva de sus espacios vitales: familia, amigos, intimidad, autodeterminación, etc.

En el caso del paciente grave, desde su rol de sujeto activo pasa a rol de sujeto pasivo, dependiente de las atenciones de los demás y en muchos casos con disminución de la capacidad para la toma de decisiones. Otro acontecimiento al que se enfrentan es a la posibilidad real de la muerte, lo que puede tener un gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico.

El papel de la mente en el enfrentamiento de las enfermedades se reconoce ampliamente desde la segunda mitad del siglo pasado. Muchas enfermedades ya no se consideran independientes de la influencia de la mente, por lo que cuando se desequilibra la salud psíquica y se descontrolan las emociones, el organismo pierde parte de su inmunidad natural. Las nuevas investigaciones sobre el sistema inmunológico influido por la mente han ido adquiriendo cada vez mayor impulso, ya que los estados psicológicos negativos pueden tener como consecuencias afectaciones en la inmunidad del individuo.

Por otra parte, Pérez Lovelle resalta el papel activo del hombre en su relación con el ambiente y llama "papel de la psiquis en la determinación de la salud" al aporte de lo que denomina "la instancia psíquica" a las causas de todo lo relacionado con el estado de salud de los individuos. Reconoce que la comprensión del papel de la psiquis en la determinación de la salud parte del análisis de la interacción de la salud con la personalidad.

Ante las manifestaciones psicológicas de pacientes y familiares se requiere de atención psicoterapéutica, cuya estructuración se da a tres niveles.

Un primer nivel en el que se realizan acciones educativas fundamentalmente a través de la persuasión, la sugestión y la información. Por su sencillez pueden estar al alcance de cualquier profesional de la salud, pues es suficiente con tener conocimientos básicos de psicología, el sentido común y la experiencia de la vida.

Un segundo nivel en el que se utilizan técnicas dirigidas a modificar síntomas o conductas específicas, entre ellas diversas modalidades conductuales y la relajación, que puede ayudar a que el paciente aprenda a relacionarse con la angustia que le producen los síntomas de su enfermedad, así como con las emociones que esta puede provocarle. Por último, un nivel más profundo en el que se utilizan técnicas de reestructuración de la personalidad, en las que se requiere de entrenamiento y que no son las de mayor empleo en las UCI.

Para ejercer la acción psicoterapéutica existen recursos de los cuales dispone el personal asistencial y que pueden ser empleados en su trabajo diario. Por recursos psicoterapéuticos entendemos aquellos que de manera consciente y planificada son utilizados en una relación profesional de ayuda psicológica, para el tratamiento de los problemas y trastornos de la personalidad u otros cambios deseados y se basan en el control de aspectos comunicativos verbales y no verbales. Aunque existen diferentes recursos psicoterapéuticos uno de los más importantes se relaciona con la personalidad de quien ofrece la ayuda; por eso es recomendable que expresemos actitudes de aceptación y comprensión, lo que favorecerá el proceso de cambio y creará condiciones exitosas para la intervención.

Estos resultados nos hacen comprender que el estado psíquico supone un requisito de valor en la recuperación, por lo que no debemos dañar el buen funcionamiento del organismo a causa de desequilibrios mentales. Si a esto añadimos que por las Unidades de Cuidados Intensivos ingresan anualmente aproximadamente 500 personas, con un promedio de entre 3-4 familiares acompañantes, podemos suponer cuantas personas pudieran ser beneficiadas con la atención psicológica.

Objetivos

• Diagnóstico y tratamiento psicoterapéutico al paciente en situación de amenaza vital.

• Comunicación y orientación psicológica en cuanto al tratamiento y pronóstico a los pacientes graves y sus familiares.

• Preparación psicológica del paciente en los diferentes procederes invasivos así como el control y manejo de manifestaciones secundarias.

• Selección y atención preparatoria y psicoterapéutica del acompañante del paciente grave.

Criterio de admisibilidad

Los pacientes hospitalizados y que requiera de cuidados especiales al grave y necesiten atención psicológica y sean remitidos por su equipo de salud. Se incluyen los familiares de estos pacientes.

Estructura asistencial

• Al ingresar el paciente en la UCI el psicólogo evalúa las demandas psicológicas que plantean la enfermedad aguda a cada paciente y a su familia.

• Hace un diagnóstico e intervención dinámica, rápida y certera, por las características propias de estas unidades y el tipo de paciente que se encuentra en ellas.

• Participa en las entrevistas médicas matutinas con el objetivo de evaluar la dinámica familiar en las familias de los pacientes ingresados en el servicio.