Psicología médica (página 4)

• Evalúa y orienta de forma dinámica la selección de los familiares acompañantes en cada caso.

• Se dan las orientaciones psicológicas al personal médico y para médico relacionas con todos los aspectos vinculados a la esfera psíquica para su vigilancia continua.

Recursos humanos

• Psicólogos, psicometristas y personal médico y paramédico.

Recursos materiales

• Local en que se encuentre el paciente.

• En el caso de los familiares local con suficiente privacidad y adecuadas

condiciones de iluminación y temperatura, sillas, mesas de trabajo, lápiz, papel. Pruebas psicológicas para evaluar a los familiares. (test de ansiedad IDARE, test de depresión Beck, Inventario Multifacético de la Personalidad, test de Funcionamiento Familiar FFSIL)

Participación de cada profesional y técnico, y otros servicios implicados

Participación del psicólogo

• Evaluación, diagnóstico y tratamiento psicológico al paciente grave y sus familiares, así como la selección del familiar acompañante.

• Intercambio de las accione psicológicas en el paciente con los miembros del equipo multidisciplinario. Participar en las discusiones de caso que lo requieran para aportar las conclusiones diagnosticas psicológicas así como los afrontamientos y reacciones esperadas y su manejo por parte del resto del equipo asistencia

• Intercambio con los otros psicólogos que atienden otras áreas hospitalarias que tengan puntos de contactos con el paciente grave (vía de ingreso y egreso del paciente a la UCI) y su familia.

Personal médico y paramédico

• Observación y registro diario de la vigilancia psíquica en el paciente grave y el acompañante.

• Actuación como coterapéuta en las intervenciones y tratamientos que así lo requieran.

Procederes en orden cronológico desde la llegada del paciente al servicio

Por las características muy específicas del tipo de atención que recibe el paciente en situación de gravedad, hay que destacar que el orden de actuación es muy dinámico, por lo que no se puede establecer un orden cronológico riguroso:

• Diagnóstico psicológico

.. Realizar la exploración psicológica (por la guía de vigilancia psíquica continua) debe hacerse en cada turno, interpretarse y valorarse evolutivamente y en función de la magnitud y complejidad encausar favorablemente el estado psíquico o reclamar asesoría de personal especializado. Se ejecuta por enfermero, médico y psicólogo.

.. Desarrollar la evaluación psicológica propiamente dicha, que se desdobla en dos partes:

.. Profundización y focalización de la exploración psíquica. (observación y entrevistas, que será longitudinal y evolutiva)

.. Integración de la reflexión e interpretación de los tres eslabones (médico-enfermero-psicólogo) de la dinámica asistencial a través de:

.. Discusión de casos.

.. La entrevista o parte médico-psicólogo, que permite retroalimentación entre médico, el psicólogo y los familiares.

.. Atención psicológica directa, se desarrolla en forma inmediata en la exploración, evaluación, diagnóstico, tratamiento y profilaxis; mediata en la evolución de 24 horas y evolutiva durante la estancia del paciente en la unidad.

.. Atención psicológica indirecta, en la vigilancia de la actitud del personal ante la enfermedad y su evolución, en el paciente y hacia el familiar.

• Especificidad del diagnóstico psicológico en la atención al grave

.. Debe estar dirigido a aspectos psicológicos alterados y compensatorios.

.. Considerar personalidad premórbida del paciente, actitudes, valores, interese, posibilidad de autocontrol.

.. Debe ser longitudinal, dinámico y evolutivo. Diario.

.. Estar basado en las vivencias, tipo de enfermedad y estilos de afrontamiento tanto del paciente como de su familia.

.. Tiene que ser rápido y certero, combinado con las necesidades y urgencias de la unidad.

• Intervención y tratamiento psicológico

.. Mantener una relación adecuada con el paciente a través de visitas breves y frecuentes.

.. Enfocar los motivos esenciales de su malestar, aclarar miedos.

.. Propiciar las descargas emocionales.

.. Propiciar actitud cooperadora, explicando lo necesario del tratamiento y exámenes.

.. Conocer cuáles son los mecanismos de defensa de paciente y familiares y manejarlas.

.. Facilitar siempre datos orientación local y temporal al paciente.

.. Manejar la relación paciente-familiar.

.. Otras situaciones como desacoplar respirador post cirugía.

.. En el paciente suicida, no manejar el intento suicida en ese momento.

.. Técnicas: relajación dirigida, hipnosis, psicoterapia sugestiva.

.. Hacer pequeñas concesiones (alimentación, sueño)

Técnicas psicoterapéuticas para manejo de las manifestaciones psicológicas, tanto para pacientes como sus familiares.

Entre los recursos que podemos emplear en la relación de ayuda están:

• Brindar apoyo: Es propio de cualquier relación de ayuda, consiste en tratar de incrementar la autoconfianza del paciente con el objetivo de reducir ansiedad, agresividad, frustración o cualquier estado afectivo negativo.

• Persuasión: Se emplean elementos racionales y emocionales para modificar un comportamiento inadecuado o para que enfrente determinada situación, es tratar de hacerle comprender al paciente la importancia de determinada conducta a partir de los argumentos que le ofrecemos.

• Ventilación: Se le facilita al paciente que exprese libremente sus emociones negativas, cualquier idea que pudiera estar perturbando su tranquilidad mental. Existe un error generalizado al tratar de reprimir las emociones negativas de las personas, cuando realmente lo que se debe hacer es propiciar la expresión de estas. El pus que daña es el que queda dentro del cuerpo, por lo que son normales las acciones para su salida al exterior. Similar ocurre con las emociones, las que dañan y martirizan al individuo son las que se reprimen, por lo que una tarea es facilitar la expresión de estas.

• Abreación: Se le da la oportunidad al paciente de expresar ideas reprimidas vinculadas a determinados sucesos de su vida presente o pasada, la finalidad es facilitar la libre expresión de sentimientos reprimidos. A través de este recurso, el psicólogo, el médico o la enfermera pueden recibir información de carácter íntimo o personal, que debe quedar bajo estricto secreto profesional, donde el paciente tiene el derecho a que su privacidad sea respetada.

• Proporcionar información: Se le brinda información para tratar de eliminar distorsiones en los conocimientos del paciente y en sus representaciones con respecto a determinadas cuestiones, sobre todo que tienen que ver con su enfermedad. En muchas ocasiones el ofrecer información se convierte en la mejor psicoterapia. La exposición verbal puede tener buenos efectos; pero en otros casos se debe enfrentar al paciente con sus contradicciones para que el mensaje alcance su autoconciencia; por ejemplo, si una persona se muestra muy ansiosa y excitada y al interrogársele sobre el porqué de esta conducta refiere que se debe a que siente mucho miedo, sería necesario que el paciente lograra reconocer a qué teme, pues el miedo puede deberse a muchas cosas.

Después de identificado el miedo, (por ejemplo, a ser entubado) se le ofrecen explicaciones para demostrar lo paradójico de sus ideas y de cómo estas lo pueden acercar a lo que dice que teme; entonces se le explica que su ansiedad y desespero pueden afectar su sistema respiratorio o cardíaco y como consecuencia esto puede provocar que ocurra lo que tanto teme (ser entubado). Generalmente cuando se logra llegar a la autoconciencia del paciente sobre sus ideas contradictorias y los posibles riesgos de estas, se logra modificar la conducta.

• Recursos ambientales y sociales: son aquellos recursos que se emplean para proteger al sujeto de interacciones con personas que le provocan estrés y situaciones de conflicto que sobrepasan la capacidad de afrontamiento del sujeto. A veces, llevados por lo que se cree lógico, se propician encuentros del paciente con determinadas personas (madre, padre, hijos, parejas, etc.), que no resultan favorecedores de estados emocionales positivos. Esto se puede evitar siempre que consultemos explícitamente con el paciente si es partidario del encuentro.

Atención psicológica al acompañante y familiares

• Evaluación y selección del familiar acompañante (fundamentalmente mediante observación y entrevistas) acorde a:

.. Nivel de información que tiene sobre la enfermedad.

.. Actitud ante la enfermedad.

.. Nivel de ansiedad.

.. Deseos del paciente.

• Atención a los familiares

.. A los familiares se le brinda psicoterapia de apoyo, dirigida a adecuar los mecanismos de autocontrol y autorregulación de la personalidad.

.. Otro aspecto importante es la información médica adecuada, que aclara dudas y explica evolución y pronóstico del paciente.

Seguimiento, evolución y alta al paciente y su familia

La dosificación, duración y número de sesiones terapéuticas se adecuara de forma personalizada según los objetivos terapéuticos propuestos y su cumplimiento se toma como criterio para el alta el momento en que el paciente es trasladado de la sala.

Evaluación del impacto de los resultados

• Disminución de síntomas: Se medirá a través del autoreporte.

• Automanejo de la enfermedad: Se medirán conocimientos específicos de los que el paciente y familiares deben disponer para un mejor manejo de su actuación ante el proceso.

Información al paciente y sus familiares

• Se informara por escrito en la historia clínica de hospitalización del paciente sobre los resultados llegados desde la intervención psicológica, y las diferentes acciones terapéuticas a seguir, así como orientación y recomendaciones psicológicas.

• Se informara al paciente y su familiar cada intervención asistencial que se realiza por las diferentes etapas, así como el diagnóstico y tratamiento psicológico a seguir, ya que esto va a garantizar una mejor comunicación y relación del equipo medico con los pacientes y sus familiares, realizando con éxitos nuestra intervención en el proceso salud enfermedad.

Preparación para la muerte

De lo que no hay duda es que se ha reducido drásticamente el número de personas en situación límite que requieren apoyo psicológico avanzado para ayudar a morir con dignidad, al menos en algunas zonas geográficas (los grupos de asistencia domiciliaria que trabajan con enfermos menos convencionales en las zonas marginales de las grandes urbes, probablemente, han notado con menos intensidad este efecto favorable de los tratamientos). Sea cual sea el escenario y el número de necesitados, y al igual que se hace en otras enfermedades de mal pronóstico, la asistencia avanzada incluye un diálogo frecuente, conocer las intervenciones terapéuticas que desea o no recibir el enfermo, fomentar el apoyo y asegurar la cercanía de los familiares y de los amigos.

TEXTO Nº 12

Políticas de salud mental

DEFINICIÓN DE SALUD MENTAL:

La que se infiere de la definición de salud de la O.M.S., pues expresa positivamente sus objetivos: "la higiene mental se ocupa de las relaciones existentes entre la sociedad organizada y sus instituciones, y lo que viven los individuos, los grupos y las clases sociales que la componen, buscando prevenir la enfermedad mental y promover el bienestar físico, mental y social de los mismos."

Y reitero: ello abarca no solo la dimensión psiquiátrica de la Salud Mental, sino también, y primordialmente, su dimensión social.

Tres principios básicos ha propuesto la O.M.S. para el estudio de esta dimensión social de la Salud Mental:

• La vida mental es la que da valor a la existencia de los individuos. Las acciones de salud deben tener esto en cuenta.

• La aplicación de los conocimientos provenientes del dominio de la Salud Mental puede mejorar el conjunto de las acciones de salud.

• Los trastornos mentales y neurológicos pueden ser prevenidos o tratados, y las incapacidades que de ellos resultan, pueden ser evitadas o reducida

LAS BASES DE UNA NUEVA POLÍTICA EN SALUD MENTAL

Respondiendo a un proceso social común, los conceptos de salud y enfermedad mental han evolucionado, incluyendo la necesidad de sustituir las estructuras tradicionales de asistencia psiquiátrica.

Un elemento clave de este entramado fue el MANICOMIO, institución arcaica enraizada en una visión social estigmatizante de la locura. Elemento que fue necesario y posible sustituir por una red alternativa de servicios, como primer paso para una más correcta aproximación a las necesidades de Salud Mental de la población.

En este contexto actual, el desarrollo organizado conforme al principio de la ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD, ofrece el marco más adecuado para la articulación de esa nueva red de servicios. Intervención en comunidades afectadas por violencia familiar, política y otros.

EQUIPOS ITINERANTES DE INTERVENCIÓN

Dentro del marco del programa de reparaciones para las víctimas de la violencia política (1980 – 2000) el ministerio de salud en el año 2004 estableció cinco líneas de acción a desarrollar: capacitación, recuperación integral, desde la intervención clínica, acceso de salud y promoción y prevención.

Paralelamente con la política de salud mental vigente, el trabajo de INSM definió tres objetivos:

• Apoyar a la comunidad, organizando actividades de promoción, prevención, atención y rehabilitación en salud mental.

• Desarrollar actividades de capacitación en salud mental con diferentes sectores sociales, poniendo especial énfasis en el personal de la salud.

• Promover un trabajo organizado en las diferentes organizaciones de la comunidad y el ministerio de salud.

La Asociación Médica Mundial ha promulgado la Declaración de Helsinki como una propuesta de principios éticos que sirvan para orientar a los médicos y a otras personas que realizan investigación médica en seres humanos. La investigación médica en seres humanos incluye la investigación del material humano o de información identificables.

El deber del médico es promover y velar por la salud de las personas. Los conocimientos y la conciencia del médico han de subordinarse al cumplimiento de ese deber.

La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, vincula al médico con la fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente", y el Código Internacional de Ética Médica afirma que: "El médico debe actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la condición mental y física del paciente".

El progreso de la medicina se basa en la investigación, la cual, en último término, tiene que recurrir muchas veces a la experimentación en seres humanos.

En investigación médica en seres humanos, la preocupación por el bienestar de los seres humanos debe tener siempre primacía sobre los intereses de la ciencia y de la sociedad.

El propósito principal de la investigación médica en seres humanos, es mejorar los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, y también comprender la etiología y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos disponibles, deben ponerse a prueba continuamente a través de la investigación para que sean eficaces, efectivos, accesibles y de calidad.

En la práctica de la medicina y de la investigación médica del presente, la mayoría de los procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos implican algunos riesgos y costos.

La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajas económicas y médicas. También se debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión, a los que no se beneficiarán personalmente con la investigación, y a los que tienen la investigación combinada con la atención médica.

Los investigadores deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los seres humanos establecida en esta Declaración.

PRINCIPIOS BÁSICOS PARA TODA INVESTIGACIÓN MÉDICA

En la investigación médica, es deber del médico proteger la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano.

La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los principios científicos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo conocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente realizados, y en animales, cuando sea oportuno.

Al investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que puedan perjudicar el medio ambiente. Se debe cuidar también del bienestar de los animales utilizados en los experimentos.

El proyecto y el método de todo procedimiento experimental en seres humanos debe formularse claramente en un protocolo experimental. Este debe enviarse, para consideración, comentario, consejo, y cuando sea oportuno, aprobación, a un comité de evaluación ética especialmente designado, que debe ser independiente del investigador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. Se sobreentiende que ese comité independiente debe actuar en conformidad con las leyes y reglamentos vigentes en el país donde se realiza la investigación experimental. El comité tiene el derecho de controlar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo incidente adverso grave. El investigador también debe presentar al comité, para que la revise, la información sobre financiamiento, patrocinadores, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e incentivos para las personas del estudio.

El protocolo de la investigación debe hacer referencia siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso, y debe indicar que se han observado los principios enunciados en esta Declaración.

La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento.

Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser precedido de una cuidadosa comparación de los riesgos calculados con los beneficios previsibles para el individuo o para otros. Esto no impide la participación de voluntarios sanos en la investigación médica. El diseño de todos los estudios debe estar disponible para el público.

Los médicos deben abstenerse de participar en proyectos de investigación en seres humanos, a menos que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido adecuadamente evaluados y que es posible hacerles frente de manera satisfactoria. Deben suspender el experimento en marcha si observan que los riesgos que implican son más importantes que los beneficios esperados, o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos o beneficiosos.

La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la importancia de su objetivo es mayor que el riesgo inherente y los costos para el individuo. Esto es especialmente importante cuando los seres humanos son voluntarios sanos.

La investigación médica sólo se justifica si existen posibilidades razonables de que la población, sobre la que la investigación se realiza, podrá beneficiarse de sus resultados.

Para tomar parte en un proyecto de investigación, los individuos deben ser participantes voluntarios e informados.

Siempre debe respetarse el derecho de los participantes en la investigación, a proteger su integridad. Deben tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de los individuos, la confidencialidad de la información del paciente y para reducir al mínimo las consecuencias de la investigación sobre su integridad física y mental y su personalidad.

En toda investigación en seres humanos, cada individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de intereses, afiliaciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento. La persona debe ser informada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su consentimiento en cualquier momento, sin exponerse a represalias. Después de asegurarse de que el individuo ha comprendido la información, el médico debe obtener entonces, preferiblemente por escrito, el consentimiento informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede obtener por escrito, el proceso para lograrlo debe ser documentado y atestiguado formalmente.

Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado a él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En un caso así, el consentimiento informado debe ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada tenga que ver con aquella relación.

Cuando la persona sea legalmente incapaz, o inhábil física o mentalmente de otorgar consentimiento, o menor de edad, el investigador debe obtener el consentimiento informado del representante legal y de acuerdo con la ley vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en la investigación, a menos que ésta sea necesaria para promover la salud de la población representada y esta investigación no pueda realizarse en personas legalmente capaces.

Si una persona considerada incompetente por la ley, como es el caso de un menor de edad, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investigación, el investigador debe obtenerlo, además del consentimiento del representante legal.

La investigación en individuos de los que no se puede obtener consentimiento, incluso por representante o con anterioridad, se debe realizar sólo si la condición física/mental que impide obtener el consentimiento informado, es una característica necesaria de la población investigada. Las razones específicas por las que se utilizan participantes en la investigación que no pueden otorgar su consentimiento informado, deben ser estipuladas en el protocolo experimental que se presenta para consideración y aprobación del comité de evaluación. El protocolo debe establecer que el consentimiento para mantenerse en la investigación, debe obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal.

Tanto los autores como los editores tienen obligaciones éticas. Al publicar los resultados de su investigación, el investigador está obligado a mantener la exactitud de los datos y resultados. Se deben publicar tanto los resultados negativos como los positivos o de lo contrario deben estar a la disposición del público. En la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones institucionales y cualquier posible conflicto de intereses. Los informes sobre investigaciones que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración, no deben ser aceptados para su publicación.

PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACIÓN MÉDICA SE COMBINA CON LA ATENCIÓN MÉDICA

El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en la medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial preventivo, diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigación médica se combina con la atención médica, las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan en la investigación.

Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados.

A fin de aclarar más la posición de la AMM sobre el uso de ensayos controlados con placebo, la AMM publicó en octubre de 2001 una nota de clarificación del párrafo 29 disponible en esta página.

Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes, identificados por el estudio.

El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación nunca debe perturbar la relación médico-paciente.

Cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados han resultado ineficaces o no existen, el médico, con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta Declaración.

TEXTO Nº 13

Intervención por resultados

Los trabajadores de salud de los distritos más afectados por la violencia política pueden, a través de una mejor salud mental, generar una actitud positiva en su vida lo cual influirá en la relación que desarrolle con sus pacientes.

Entre los logros alcanzados por el MINSA, podemos señalar:

• 1. Sensibilización de las autoridades sanitarias y políticas de las zonas intervenidas, sobre la importancia de salud mental.

• 2. Organización de la sociedad civil, afectada y no afectada por la violencia política, en pro de una vida mental saludable.

• 3. Reconocimiento de nuevas situaciones patologizantes en el medio social de la población afectada por la violencia política ( alcoholismo, pandillaje, violencia domestica, trastorno de atención, entre otros)

• 4. Alianzas estratégicas con sectores involucrados (ministerio de educación, ministerio de la mujer, municipalidades, iglesia católica, iglesia mormona, policía nacional, asociaciones familiares, etc.)

• 5. Capacitación y participación activa de la comunidad en la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de sus pacientes.

• 6. Rol rector del ministerio de salud en el plan de reparación recomendado por la comisión de la verdad y reconciliación con víctimas de violencia política.

PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN:

Prevención del tabaquismo.

El plan integral del tabaquismo define objetivos y actuaciones a desarrollar para la prevención de este problema social. El plan se basa en un diagnóstico de necesidades exhaustivo, que incluye un estudio epidemiológico, un análisis de los recursos disponibles y una revisión del marco normativo sobre el tabaco.

El plan promueve la coordinación de los diferentes agentes sociales y prevé la colaboración intersectorial, con actuaciones en el ámbito laboral, educativo y de la salud.

El plan está segmentado en función de criterios poblacionales y define 9 líneas de actuación fundamentales:

• a) comunicación, información y sensibilización de la población;

• b) promoción y prevención en el ámbito educativo, laboral y local;

• c) protocolización de la atención a personas fumadoras;

• d) atención a colectivos de relevancia social;

• e) atención de necesidades especiales de mujeres embarazadas, presos, enfermos mentales e inmigrantes.

• f) formación y desarrollo profesional.

• g) investigación; .

• h) evaluación y calidad.

• i)  marco legislativo.

El médico y la mala praxis médica

Es bien conocido tanto en el mundo de la Medicina como en el del Derecho y, en general, en la sociedad actual, el problema de la mala praxis médica y la importancia del mismo, por razones que trataremos de analizar y que ocupan gran espacio en el trabajo diario del ejercicio de la medicina.

La razón nuclear del problema reside en la existencia y confrontación, a veces, de dos factores de extraordinaria entidad e importancia: por una parte, el bien protegido, que no es nada menos que la salud o la vida y, por otra, la inseguridad jurídica del médico, que está obligado a ejercer una profesión con el margen de error de las ciencias biológicas, con la consiguiente responsabilidad en los casos de respuesta distinta a la esperada o previsible.

En efecto, actualmente la salud no se considera una suerte, sino un derecho, y al médico se le contempla como un técnico y no como un mago, su imagen ha sido deteriorada y, en consecuencia, su credibilidad. Se ha pasado de la antigua "sacralización" del médico a sentarlo en el banquillo de los acusados, a veces como "expiatorio" frente a la frustración de lo que no se puede solucionar, concretamente la enfermedad y la muerte (GALVÁN SAEZ, 1997). FORNES RUIZ (1994) alude al estado de alarma que reina entre los sanitarios por el gran número de demandas que pesan sobre ellos, así como las caprichosas, desiguales y arbitrarias cuantías indemnizatorias y, en tal sentido, manifiesta su preocupación por la inseguridad jurídica en que actúan al faltar normas concretas y específicas que enmarquen la responsabilidad jurídica por las negligencias médicas.

El acto médico causante del daño sobre el que la Administración de Justicia debe pronunciarse asienta, por una parte, en los más esenciales bienes humanos: la vida, la integridad física y mental y el derecho a la salud, cuya importancia y transcendencia es obvia y por ello no precisan más comentarios. Pero ello no debe implicar el olvido de otros bienes que, aún secundarios a los citados, son asimismo muy importantes, tales como la posición y el prestigio de quienes por su profesión y conocimientos tienen encomendado el cuidado de esos derechos.

MALPRAXIS MÉDICA

La mala praxis médica (término fundamentalmente médico, aunque determinado por connotaciones jurídicas), significa mala praxis en el quehacer médico, y tal término procede del griego y significa práctica, obra, ejecución. La enciclopedia Espasa-Calpe matiza la significación de práctica, en oposición a teoría o teórica y el diccionario Larouse distingue varios significados (acción de ejercer o realizar un trabajo, destreza o habilidad que se adquiere con la repetición, uso o costumbre de hacer una cosa, o aplicación de conocimientos adquiridos).

JORNET (1991), citando a ATAZ LÓPEZ (1985) dice que este término se refiere a aquellas circunstancias en las que los resultados del tratamiento ha originado un perjuicio a un enfermo, siempre y cuando estos resultados sean diferentes de los que hubieran conseguido la mayoría de los profesionales en las mismas circunstancias. En este concepto, más amplio y matizado que los etimológicos, ya se adivina la existencia de los elementos fundamentales de la mala praxis, tres fundamentalmente:

1. El hecho, que a su vez abarca la acción u omisión (elemento objetivo), la posible vulneración del deber de cuidado impuesto por las normas de experiencia, cultura, o ciencia (elemento normativo) y la previsibilidad o evitabilidad del resultado (elemento psicológico).

2. El perjuicio o daño causado, y

3. La relación de causalidad entre ambos

Estos términos son el eje de la mala praxis y en ellos nos vamos a orientar.

El hecho viene definido en conjunto por una falta de adecuación con la llamada "lex artis". Según JORGE BARREIRO (1994), la expresión lex artis -literalmente "ley del arte", ley artesanal o regla de la técnica de actuación de la profesión que se trate-, se ha venido empleando de siempre, como afirma MARTÍNEZ CALCERRADA (1986), para referirse a un cierto sentido de apreciación sobre si la tarea ejecutada por un profesional es o no correcta, o se ajusta o no a lo que debe hacerse. De forma que si esta actuación se adecua a las reglas técnicas pertinentes se habla de "un buen profesional, un buen técnico, un buen artesano" y de una buena "praxis" en el ejercicio de una profesión.

CUARTA UNIDAD

TEXTO Nº 14

Psicoterapia de apoyo en la persona

ENFOQUES Y MODALIDADES EN PSICOTERAPIA

Definición y alcances de la psicoterapia

La psicoterapia es un tratamiento para problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada, establece deliberadamente una relación profesional con un paciente, con el objeto de eliminar, modificar o retardar síntomas existentes, cambiar patrones alterados de conducta y promover el crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad.

A partir de esta definición, a continuación se describe cada uno de sus componentes:

Tratamiento para problemas de naturaleza emocional. Refiere que los problemas emocionales son diversos e influyen cada faceta del funcionamiento humano, manifestándose en distorsiones del psiquismo individual, somáticas y de la vida interpersonal y comunal. Las manifestaciones de la enfermedad emocional son múltiples, por lo que es arbitrario e inadecuado separar las dificultades sociales e interpersonales de los desórdenes psíquicos y psicosomáticos, que son siempre concomitantes, aun cuando no siempre obvios.

Realizado por una persona entrenada. En búsqueda de ayuda, el individuo puede establecer una relación con un amigo o una autoridad, motivado por los síntomas incapacitantes y al percatarse de que la propia felicidad y productividad, son saboteadas por fuerzas interiores que no puede comprender ni controlar.

Algunas veces las consecuencias de esta relación son desastrosas para ambos participantes, particularmente cuando se hace el intento de manejar el torbellino emocional que está sufriendo el paciente. El tratamiento de un problema emocional requiere de un alto grado de capacidad que es adquirida solamente, a través de un entrenamiento profesional y de la experiencia.

Deliberadamente establece una relación profesional. La relación, la esencia del proceso terapéutico es deliberadamente planeada y alimentada por el terapeuta. A diferencia de las relaciones no profesionales, que son parte de la naturaleza social del hombre, ésta es iniciada y desarrollada en un nivel profesional y dirigida a metas terapéuticas específicas.

Con el objeto de eliminar síntomas existentes. Como primer paso la terapia busca eliminar el sufrimiento del paciente, así como retirar las dificultades impuestas por sus síntomas.

Modificar. A pesar del deseo de dar un alivio completo, la motivación inadecuada, la disminución de la fuerza del yo, las limitaciones en el tiempo o las finanzas asequibles al paciente, imponen restricciones a la ayuda que se pueda proporcionar y provocan que lo que se logre sea una modificación de los síntomas del paciente, más que una cura de ellos.

Retardar. Hay algunas formas malignas de enfermedad emocional, como los trastornos esquizofrénicos, en los que la psicoterapia, independientemente de lo bien aplicada que sea, sirve únicamente para retardar un proceso inevitablemente deteriorante. Este efecto paliativo es justificado; sin embargo, es necesario ayudar al paciente a conservar su contacto con la realidad.

Modificar patrones alterados de conducta. El reconocimiento de que muchos problemas ocupacionales, educativos, matrimoniales, interpersonales y sociales, son determinados emocionalmente, ha extendido el uso de la psicoterapia a campos considerados hasta la fecha pertenecientes a los terrenos del psicólogo, profesor, sociólogo, sacerdote o legislador. La noción de que la estructura del carácter está involucrada en toda enfermedad emocional, ha ampliado los objetivos de la psicoterapia, del mero alivio sintomático, a la corrección de los patrones y relaciones interpersonales alterados.

Promover un crecimiento y desarrollo positivo de la personalidad. La finalidad de la psicoterapia, es la maduración de la personalidad. Esto ha introducido una nueva dimensión en el campo de la psicoterapia, que trata, por un lado, con problemas de inmadurez de la llamada persona "normal", y por otro, con dificultades caracterológicas asociadas con el desarrollo inhibido, que anteriormente eran consideradas inaccesibles al tratamiento. La psicoterapia aspira a resolver los bloqueos del desarrollo psicosocial, con objeto de que el individuo pueda tener una autorrealización creativa más completa, promover actitudes más productivas hacia la vida y relaciones más gratificantes con la gente.

Enfoques

Existen diversas formas de psicoterapia que se basan en diferentes marcos teóricos, a los que comúnmente se les denomina enfoques. A continuación se mencionan tres de los utilizados en el tratamiento de los problemas de abuso y dependencia a sustancias. Asimismo, se presentan las modalidades psicoterapéuticas más utilizadas.

1. Cognitivo conductual

Este modelo se originó para contender contra la depresión y la ansiedad (Beck). Su fundamento reside en la identificación y modificación de pensamientos desadaptativos, con miras a reducir o eliminar las conductas y sentimientos negativos, modificando los procesos cognitivos que se asocian a las conductas y sentimientos de los usuarios de sustancias. Para promover la motivación, se basa en técnicas de persuasión sociopsicológica. Destaca la empatía como instrumento para enfatizar las ventajas e inconvenientes de la conducta adictiva, explorando los objetivos del paciente y la ambivalencia a través de la reflexión, desarrollando aptitudes para enfrentar el estrés interno y externo, así como el aprendizaje de los motivos de reanudación del consumo. Asimismo, fomenta y refuerza las capacidades y conductas sociales para evitar el uso de drogas.

2. Sistémico

Esta teoría busca entender y analizar cómo un sistema se ve a sí mismo dentro de su realidad, a partir del contexto que le rodea, lo cual incluye principios, normas sociales, valores, educación, etcétera, es decir, los elementos culturales en que se desenvuelve el sistema familiar. Con base en estos aspectos, se hacen intervenciones retomando recursos que ayudan a que la familia esclarezca su forma de vivir, tomando en cuenta que en sus relaciones interpersonales, ellos construirán un nuevo conocimiento de interacción, con el que podrán enfrentar situaciones que le sean conflictivas.

Por eso, las técnicas y estrategias de intervención, van enfocadas a incidir en las relaciones familiares con el mundo que les rodea, y a su vez en cómo éstas influyen en su interacción familiar, para que el sistema reflexione y decida la manera de interactuar entre sus miembros.

En cuanto al abuso y dependencia a sustancias, este modelo plantea retomar alternativas basadas en los recursos sociales con los que cuenta la familia y la percepción que tienen de su propia problemática, para que ellos mismos establezcan o modifiquen sus propias reglas, principios y valores que permitan enfrentar de otra forma la situación del consumo, sin que ésto llegue a generar nuevos conflictos que agudicen más la problemática.

3. Psicodinámico

Se fundamenta en el marco teórico-técnico del psicoanálisis, que de manera esquemática podría presentarse así: el ser humano cuenta con un aparato psíquico que está estructurado y conformado por instancias o partes (yo, ello y superyo), que interactúan entre sí como respuesta a los estímulos tanto internos como externos. Su funcionamiento psíquico está determinado por principios y mecanismos no conscientes, que puestos en acción buscan mantener una adecuada interacción del sujeto con su realidad.

La psicoterapia psicodinámica con sus técnicas, tiene como propósito incidir en la estructura y funcionamiento de dicho aparato psíquico, con el fin de regular adecuadamente la conformación de la personalidad del ser humano, reflejado en un estilo de vida satisfactorio y gratificante.

Modalidades psicoterapéuticas

Psicoterapia individual

Esta modalidad permite profundizar en la exploración psíquica e histórica, así como realizar de experiencias emocionales correctoras, que pueden efectuarse mejor en esta modalidad Terapéutica.

El poder de la terapia individual reside, en parte, en la capacidad del paciente para resolver transferencias, especialmente las negativas. Ésto requiere que el terapeuta no se ocupe de ciertos comportamientos que por muy útiles que sean pueden interferir con la capacidad del paciente para sacar precisamente los patrones más profundos e irracionales de actitudes negativas, y que son los que más necesitan resolverse. Así, el terapeuta no debe dar consejos, pero sí decidir cómo apoyar al ego, pudiendo elegir entre la educación, la retroalimentación interpersonal realista y el reforzamiento para el crecimiento psicológico óptimo. Esta terapia es un terreno ideal para la integración intrapsíquica previamente negada, pero sólo a partir de que haya una demanda en ciertas condiciones y características específicas, es que podrá o no haber tratamiento.

La terapia psicodinámica se basa en la relación de transferencia, esto es, el espacio y dispositivo a través del cual se da el trabajo de análisis, elaboración y resolución de los conflictos intrapsíquicos, postulados como causa de la dependencia y del funcionamiento del sujeto, es decir, del origen, del por qué se es, y del cómo se es.

La psicoterapia como proceso de tratamiento, debe contemplar las recaídas como elementos de análisis, elaboración y resolución, ya que en general, pueden definirse como actuaciones de los pacientes, que son características de los sujetos adictos, vinculadas a los impulsos inconscientes ante situaciones angustiantes.

Los aspectos principales a trabajar en una psicoterapia individual, son las siguientes:

• Las razones que llevan al paciente a la psicoterapia y las que pueden hacerle permanecer en ella.

• Condiciones psíquicas del paciente en relación a la dependencia, es decir, a su historia (temporalidad, trayectoria de uso de las sustancias, frecuencia del consumo y situaciones o circunstancias en que ocurre).

• El lugar que ocupa y juega el paciente en su interacción con los otros y en la relación terapéutica (transferencia).

• El significado y la función que tiene la droga en la conexión entre el campo psíquico-emocional y la realidad externa.

• El sentido o significados que tiene el acto de drogarse para el paciente.

• Otros deseos que tiene el paciente, que pueden hacer que deje de drogarse.

Terapia psicodinámica

La experiencia ha mostrado que los motivos y las razones por las que se presentan a tratamiento un gran porcentaje de presuntos pacientes, están vinculadas con la angustia y la demanda de otro (familiar, amigo, institución, etcétera). El que no acudan por sí mismos, imposibilita realizar un tratamiento con él, que no demanda, ya que no ocupa su lugar de paciente, que es imprescindible.

Lo anterior, lleva a que en las primeras sesiones se tenga que hacer un trabajo con la demanda, para ubicar su función y el lugar que le correspondería en una relación verdaderamente terapéutica, que es el de ser paciente.

Mientras que como sujeto no se asuma la condición de dependiente, será difícil que se acepte la posición de paciente, lo cual es un deslizamiento terapéutico que permite que cambie la dependencia de la droga al terapeuta, de forma transitoria y resolutiva. Por lo tanto debe ser manejada como tal, manteniéndola estratégicamente, ya que este tipo de relación posibilita un tratamiento que de otra manera no se daría. La relación transferencial se resolverá esclareciéndola, poniendo fin al tratamiento.

Lo que la droga significa para el adicto y la función que ha venido cumpliendo, es la razón de su uso y dependencia. Es fundamental abordar y analizar ese significado y su función, con el fin de eliminar o sustituir aquellos significados basados en la mera fantasía (felicidad, potencia, creatividad, lucidez, etcétera), para darle su real y verdadero sentido, esto es, resignificar el objeto droga y el por qué y para qué la usa.

El drogarse como acto viene a sustituir algo que no ha sido posible articular en palabras. El paciente, al hablarlo, con ayuda del psicoterapeuta y a través de sus intervenciones, da lugar a su verbalización y con ello a un saber, que dará sentido a los actos anteriores, meramente impulsivos, que son en términos generales un llamado de atención que demanda la presencia de otro. El terapeuta, es un apoyo para abordar la separación y perdidas no elaboradas, entre ellas, principalmente la de la madre y ahora la del objeto droga.

Mientras existan actuaciones sin sentido, es decir, actos que no sean simbolizados, el paciente estará en riesgo de recaída.

La construcción de la autonomía y separación de objetos previos en el paciente, son posibles a partir de la construcción de un lugar propio en función de un deseo particular diferente al querer drogarse.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva es un sistema que intenta reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas contraproducentes, mediante la modificación del pensamiento erróneo o defectuoso y las creencias desadaptativas, que subyacen a estas reacciones (Beck, 1976).

Una de las ideas básicas de la terapia cognitiva es ayudar al paciente a reducir la intensidad y la frecuencia de los impulsos de consumir droga, mediante la refutación de las creencias subyacentes, y enseñarle técnicas específicas a fin de controlar y manejar sus impulsos. Específicamente, tiene como objetivo reducir la presión e incrementar el control.

En el tratamiento del abuso de sustancias, esta terapia se caracteriza por los siguientes aspectos: a) supone un trabajo de colaboración basado en la confianza, b) es activa, c) se apoya en gran medida en el descubrimiento guiado y la comprobación empírica de las creencias, y d) intenta contemplar el consumo de la droga o la bebida como un problema técnico, para el que existe una solución concreta.

Muchos individuos tienen creencias conflictivas en relación con los pros y contras de utilizar una droga. A veces, están tan trabados en esa lucha entre ambas creencias opuestas que, paradójicamente, buscarán la droga para poder aliviar la tensión que les genera dicho conflicto.

La aplicación terapéutica de este modelo, que consiste en modificar el sistema de creencias del individuo, va más allá de enseñarle a evitar o afrontar las situaciones de alto riesgo.

TEXTO Nº 15

Psicoterapia de apoyo en la familia y comunidad

PSICOTERAPIA DE FAMILIA

Está indicada cuando existe un miembro de la familia afectado por un trastorno psicológico grave y hay poco o ningún reconocimiento de la enfermedad por parte del enfermo (por ejemplo adicciones, cuadro psicótico, anorexia, depresión, etc..) y esto termina afectando a todo el funcionamiento familiar. El objetivo terapéutico es ayudar a todo el grupo familiar a tomar conciencia del problema y aprender a manejarlo apropiadamente, para que el miembro "enfermo" pueda ponerse finalmente en tratamiento si así fuera necesario. Analizando así mismo, las pautas de comportamiento en el resto de miembros de la familia que inconscientemente pueden estar contribuyendo al mantenimiento del problema. También está indicada cuando el conflicto central se sitúa en las relaciones familiares, padres-hijo, entre hermanos, etc… en cuyo caso el objetivo terapéutico es favorecer el diálogo y comunicación para poder resolver el conflicto en cuestión.

TERAPIA FAMILIAR

Esta modalidad considera a la familia como paciente y al miembro adicto como el síntoma por el que se acude a tratamiento. Los procesos de la dinámica familiar, como la comunicación, roles, involucramiento afectivo, reglas y disciplina, control, realización de tareas, valores e ideales, constituyen un modelo de abordaje terapéutico para detectar los factores que promueven y mantienen las conductas adictivas, favoreciendo el esclarecimiento de relaciones interpersonales y familiares que llevan a la solución del conflicto.

Las distintas orientaciones teóricas de esta modalidad incluyen: la estructural-sistémica, estratégica, psicodinámica y los enfoques conductuales. Las intervenciones pueden centrarse en el paciente, en la familia nuclear, en el cónyuge y en el tratamiento simultáneo multifamiliar y de redes sociales.

Una de las propuestas para el trabajo en terapia familiar con adicciones fue desarrollada por Stanton y Todd en 1982, que sugiere una aproximación estructural-estratégica, donde lo estratégico es el eje o la guía, pero integra también muchos elementos estructurales. El procedimiento más específico es recurrir a la teoría estructural de Minuchin como una guía; trabajar estructuralmente dentro de las sesiones, a través de la conexión vigente de nuevos patrones, y aplicar técnicas estructurales tales como unión, acomodamiento, pruebas de límites, reestructuración, entre otras, y recurrir al modelo estratégico de Haley en términos de su énfasis a un plan específico, casos de extrasesión, cambio del síntoma, colaboración entre el sistema de tratamiento, entre otros.

Diferentes prácticas que prevalecen en el campo del abuso de drogas, ponen un énfasis continuo sobre el involucramiento activo de la familia de origen de los adictos en la terapia, aún si él no está viviendo con ellos. Por lo común, estas familias no son capaces de atravesar éxitosamente esta etapa y en lugar de ello se quedan fijas en un círculo en el cual el adicto entra, sale o permanece de manera inapropiada ligado a su familia. Por bien de todo el grupo, el terapeuta puede ayudarlos a avanzar correctamente. En este sentido, se les pide que regresen a una de las etapas tempranas donde no se había negociado exitosamente, para hacerlo "bien" en esta ocasión. Además, se restablece el control parental de manera gradual y apropiada. Debe notarse que este proceso frecuentemente intensifica la experiencia total de la familia, logrando que como miembros estén más unidos. Algunas veces el resultado de esa "comprensión" es la insistencia en la separación con menor ambivalencia que antes. Durante este período el terapeuta debe intentar prevenir el proceso desde su recorrido hasta su curso normal para aligerar y planear la partida del paciente.

Con la experiencia, ha llegado a ser claro que el tratamiento de terapia familiar debe versar, sobre la triada compuesta por el adicto y ambos padres, antes que en cualquier otra cosa. Si este primer paso se pasa por alto, el proceso de la terapia vacilará y posiblemente fallará. En algunos casos con matrimonios adictos donde se ha empezado con la pareja, se ha encontrado que este trabajo solamente sirve para tensar o disolver el matrimonio, favoreciendo así, que el adicto termine regresando con sus padres.

El grado de facilidad difiere en cada familia en la cual se puede hacer la transición de la familia de origen a la de procreación. Algunas veces el terapeuta puede hacer un reflejo en pocas sesiones, mientras en otros casos, puede necesitar que ellos se involucren en el proceso mismo del tratamiento. La clave es empezar con la triada padres-hijo, y abandonarla para así crear buena disposición del adicto para liberarse.

Desde este enfoque, en la terapia familiar se intenta incluir a todos los integrantes que viven en el hogar, o a los que están en cercanía inmediata. La regla del juego es ver cómo interactúan los miembros de la familia, antes de concluir las sesiones. Por otro lado, los compañeros pueden servir para numerosas funciones, pueden actuar aliados al adicto y ayudarlo a afirmarse más apropiadamente. De igual modo, los compañeros proveen datos adicionales sobre las interacciones familiares, de los cuales los terapeutas pueden sacar ventaja.

Por lo anterior, queda claro por qué se pone énfasis en la participación de los miembros de la familia en la terapia, ya que el consumo de droga forma parte de la interacción familiar y un terapeuta que no tiene acceso a ellos opera en una severa desventaja. La participación en el tratamiento regularmente está limitada al adicto y a su familia inmediata. Este puede ser un sistema primario, pero existen otros que están relacionados de manera apropiada e incluyen amigos, parientes importantes, consejeros vocacionales, empleados, autoridades legales o escolares y desde luego, un equipo especial de profesionales en el tratamiento de drogas.

Reyes (2002), sugiere algunas técnicas dirigidas a la búsqueda de patrones alternos, derivadas de la visión estructural y estratégica:

1) Creación de límites: se refiere al apego excesivo entre el sistema parental y el adicto, ya sea uniendo a los padres, encomendando tareas conjuntas, reduciendo el control excesivo, etcétera.

2) Representación: traer al consultorio (sesión terapéutica) el patrón disfuncional a nivel interrelacional, para crear cambios hacia estructuras más funcionales.

3) Intensidad: se trata de movilizar la homeostasis para lograr un cambio en los patrones disfuncionales.

4) Reencuadre: modificar la "realidad" parcial de la familia que tiene como verdadera, hacia otra realidad "alterna".

5) Desequilibrio: alterar la homeostasis de manera deliberada por parte de algunos miembros de otro subsistema, para generar pautas de comportamiento más acordes con el ciclo familiar.

6) Búsqueda de lados fuertes: se trata de encontrar los atributos positivos de cada miembro de la familia para fortalecer una visión más amplia.

7) Complementariedad: analizar las conductas disfuncionales, y determinar qué otras conductas, creencias o pensamientos lo mantienen, ya que toda reacción repercute en el resto de la familia.

PSICOTERAPIA DE GRUPO

La terapia de grupo permite resolver directamente en el grupo, las transferencias múltiples (a la madre, al padre, a los hermanos y a los abuelos), que experimentan todos los pacientes, y que pueden explorarse simultáneamente. La terapia de grupo tiene la facultad de sacar inmediatamente las resistencias, ya que lo primero que se pide a los pacientes, es que expresen espontáneamente todos sus sentimientos. Así, las resistencias fundamentales de carácter salen involuntariamente en cada sesión como: el aislamiento, la sospecha, la seducción, la intelectualización, el estar absorto, la arrogancia, y la impulsividad, son ejemplos de lo que debe resolverse.

La terapia de grupo es un terreno productivo para el análisis de las resistencias, que por otras razones no pueden aparecer en las sesiones individuales. Así, la terapia de grupo permite, en primer lugar, que aparezcan comportamientos que, de otra forma, en las sesiones individuales nunca aparecerían; evidencia que las diferencias individuales de los miembros de un grupo pueden provocar múltiples resistencias; que los miembros del grupo pueden retroalimentarse mutuamente, considerando sus cualidades rechazadas. Y por último, que éstos pueden servir como objetos de observación, pues miran claramente en los demás la dinámica que temen ver en ellos mismos.

A pesar de estos beneficios, la terapia de grupo en adicciones guarda características muy particulares. Para realizar un trabajo eficaz con pacientes adictos, el terapeuta grupal tiene que plantear el tratamiento en dos etapas claramente diferenciadas.

En la primera, el paciente adicto generalmente se encuentra bajo la presión externa que procede de sus familiares, empleadores, entre otros y se ven juzgados u obligados, debido a los problemas de salud física relacionados con el consumo. El terapeuta en este primer momento, se percata inmediatamente que muchos pacientes se encuentran en un estado mental grave, caracterizado por sentimientos de culpa, vergüenza y depresión, o se sienten agresivos porque hay personas que les obligan a cumplir demandas que consideran injustas, desproporcionadas y vengativas. Incluso cuando es el propio paciente el que desea tratamiento, cree que podría consumir drogas y beber de una forma segura y "normal". La realización de la terapia está más motivada por sus remordimientos y por el deseo de eludir condenas mayores, que por el deseo de aprovechar activamente los aspectos más eficaces de ésta. Por lo anterior, el terapeuta grupal tiene que afrontar las dificultades de manejar a un paciente resistente en dos planos. Cuando el paciente no se opone y se rebela activamente contra el tratamiento, intenta convencer al terapeuta y a los demás miembros del personal que están implicados activamente en su recuperación.

La habilidad de tratar la adicción consiste en poder superar la enorme negación y resistencia, activa o pasiva, que se presenta en la mayoría de los pacientes adictos. Esto conlleva la consideración de algunos aspectos éticos y terapéuticos muy importantes. El terapeuta grupal no puede mantenerse al margen adoptando una postura de neutralidad; el tiempo, grado de dependencia de la sustancia y ausencia de motivación son factores que juegan en contra de la evolución de la terapia, a diferencia de los tratamientos habituales con pacientes no adictos. El motor básico en los adictos, consiste en llevarles a que perciban y comprendan la relación que hay entre sus dificultades actuales en la vida diaria y el consumo de alcohol o drogas. Cuando esto se ha logrado, se les debe transmitir las ventajas de no beber o no consumir drogas, comparadas con los problemas derivados del consumo continuo de ellas.

La mayoría de los terapeutas saben que no se debe decidir por los pacientes, ni se debe comprometer la alianza terapéutica. Pero, cuando se trata de un grupo de pacientes adictos en las primeras etapas de la recuperación, que están intentando tomar decisiones sobre las drogas o el alcohol, se debe reconsiderar esta afirmación.

En la segunda etapa, una vez que se ha utilizado la fuerza y la disuasión del grupo para ayudar a que los pacientes adictos interioricen su responsabilidad sobre la abstinencia, se debe llevar gradualmente al grupo a reconocer los factores internos que han contribuido a su propensión al consumo de drogas como fuente de gratificación y regulación efectiva. Los participantes deben explorar y comprender la conexión entre el consumo de drogas, su patología de carácter y su incapacidad para establecer relaciones íntimas sanas y satisfactorias. Asimismo, deben revisar su pasado y la historia de sus relaciones tempranas con la familia de origen.

En el contexto de la vivencia del aquí y el ahora el grupo comienza a vislumbrar la forma que tienen de recrear el pasado en el presente. Aprovechándose del apoyo y feedback grupales, los participantes empiezan a adquirir conciencia y a identificar sus estilos destructivos interpersonales, sutiles y no tan sutiles. El objetivo final en este momento, consiste en llevar a los pacientes a una posición que les permita desarrollar habilidades interpersonales sanas, de forma que éstas puedan generalizarse y llevarse a la práctica, en el mundo real. Los pacientes llegan a aprender cómo saborear, aprovechar y establecer relaciones recíprocas satisfactorias, sin sucumbir al impulso de sabotearlas.

Modalidades complementarias

Programa de los Doce Pasos

Alcohólicos Anónimos (AA), es una asociación mundial de hombres y mujeres que comparten entre sí sus experiencias, fortalezas y esperanzas, como un esfuerzo por recuperarse del alcoholismo. Este grupo se basa en el programa de los Doce Pasos para la recuperación, que actúa como una guía personal hacia la sobriedad. Este plan es una fuente muy poderosa de información, valor, fortaleza y esperanza para sus miembros.

Ofrece un soporte para la recuperación en el proceso del desarrollo personal que alienta la búsqueda interna y los aspectos de la vida que se han visto afectados por el uso de alcohol y drogas. Se dice que los Doce Pasos es "un programa de vida para llevarse toda la vida."

Un error frecuente en los grupos de AA es que este principio se confunde; el programa se vuelve "mi vida" y no se considera como sólo "parte de ella".

Explicación terapéutica de los Doce Pasos:

1. Admitimos que éramos impotentes ante el alcohol, que nuestras vidas se habían vuelto ingobernables. "No puedo recuperarme de mi adicción yo solo, necesito la ayuda de otros".

2. Llegamos al convencimiento de que un poder superior podría devolvernos el sano juicio. "La adicción ha afectado mi manera de pensar. No razono adecuadamente, ni tengo un pensamiento claro para ser consciente de mis emociones y manejarlas para comportarme de manera positiva".

3. Decidimos poner nuestra voluntad y nuestras vidas al cuidado de Dios, como nosotros lo concebimos. "Tener buena disposición". Pediré ayuda y estaré dispuesto a seguir instrucciones.

4. Sin temor, hicimos un minucioso inventario moral de nosotros mismos. "Evaluaré mis lados fuertes y débiles actuales, para poder aprovechar los primeros, para vencer los segundos". De esta manera podremos llegar a una mejor comprensión de quiénes somos y cómo vivimos.

5. Admitimos ante Dios, ante nosotros mismos, y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros defectos. "Discutiré mi evaluación personal al menos con otra persona y escucharé su retroalimentación".

6. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos librara de todos nuestros defectos de carácter. "Dios nos da valor, fortaleza y esperanza, así como los medios para resolver nuestros problemas, de nosotros depende el aportar la ACCIÓN". "Cuando creó la mente humana para razonar, no nos ordenó el no usarla. Cuando creó el universo basado en la ley de las consecuencias, no nos dio la orden de no hacer caso de las consecuencias de nuestra conducta".

7. Humildemente le pedimos que nos libre de nuestros defectos. "Dios concede la fe, el valor, la fortaleza, la esperanza y los medios para combatir los defectos de carácter (conductas autodestructivas)". El trabajo duro nos corresponde a nosotros: ACCIÓN.

8. Hicimos una lista de todas aquellas personas a quienes habíamos ofendido y estuvimos dispuestos a reparar el daño que les causamos. "Nos dirige claramente a ser parte activa del mundo real y disponernos a reparar los daños que hayamos causado".

9. Reparamos directamente a cuantos nos fue posible el daño causado, excepto cuando el hacerlo implicaba perjuicio para él o para otros. "No basta con dejar de consumir y asistir a psicoterapia, si seguimos llevando una vida de autodestrucción".

10. Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos equivocamos lo admitimos inmediatamente. "Nos da la orden de vivir con sentido de responsabilidad, día tras día, de reconocer nuestros errores y emprender la acción correctiva a la primera oportunidad". Significa que hay que mantenerse conscientes de lo que se está haciendo y de las consecuencias a las que nos enfrentamos. Se aprende a separar lo que uno piensa, lo que uno siente y lo que uno hace. Se aprende a que haya congruencia en ello.

11. Buscamos, a través de la oración y la meditación, mejorar nuestro contacto consciente con Dios, como nosotros lo concebimos, pidiéndole solamente que nos deje conocer su voluntad para con nosotros y nos de la voluntad para cumplirla. "Nos dice que busquemos en la recuperación nuestro significado y nuestro propósito".

12. Obteniendo un despertar espiritual como resultado de estos pasos, tratamos de llevar el mensaje a otros alcohólicos y de practicar estos principios en todos nuestros asuntos. "Para conservar tenemos que darlo".

La experiencia no es cognitiva ni conductual, aunque al involucrarse por un tiempo se empieza a pensar de una manera racional, y al trabajar el programa la conducta empieza a cambiar al igual que las relaciones interpersonales. Por ello, se puede decir que el programa de autoayuda de AA, basado en los Doce Pasos, tiene una orientación cognitivo conductual que cambia la forma de pensar, sentir y actuar del individuo; por lo que ambos modelos de abordaje al problema de las adicciones pueden llegar a integrarse fácilmente. Esta integración ofrece a los psicoterapeutas una gran ventaja para trabajar con la enfermedad de la adicción, en todos los niveles del proceso de recuperación. Asimismo para algunos individuos, lograrlo requiere de grandes y profundos cambios, así como de un gran apoyo externo, de ahí que el trabajo psicoterapéutico pueda reforzarse y acelerarse de diferentes formas, con ayuda de otras fuentes.

Independientemente de las modalidades y de los aspectos específicos que se trabajan en cada una, en el tratamiento de las adicciones es imprescindible por un lado, integrar diversas formas de psicoterapia en la atención del paciente y la familia, y por otro, abordar anticipadamente el posible retorno al uso de drogas, aun cuando se ha logrado la abstinencia. Para ello es necesario tratar lo que comúnmente llamamos recaídas.

TEXTO Nº 16

Etica y confidencialidad médica

Confidencialidad: el término significa "lo que se hace o dice en confianza o con seguridad recíproca entre dos o más personas". Así se denomina al derecho del paciente a que todos aquellos que lleguen a conocer datos relacionados con su persona, por su participación directa o indirecta en las funciones propias de las instituciones sanitarias, respeten su intimidad y cumplan con el deber de secreto. La salvaguarda de la confidencialidad es un deber de la institución, responsable de garantizar la protección de los datos frente a un mal uso o acceso injustificado a los mismos.

• Confidente necesario: todo aquel que queda justificado para conocer datos confidenciales de un paciente o usuario por ser su colaboración necesaria para asegurar la atención sanitaria y los servicios profesionales que hacen necesario recoger información confidencial.

• Datos de carácter personal: cualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identificables.

• Documentación clínica: conjunto de soportes físicos, de cualquier forma, clase o tipo, en los que se contiene información clínica y asistencial.

• Estado de necesidad: caracterización jurídica de una determinada situación, recogida en el artículo 20 del Código Penal, en la que una persona, para evitar un mal propio o ajeno, lesiona un bien jurídico de otra o infringe un deber, siempre que: a) el mal causado no sea mayor que el que se trate de evitar; b) la situación de necesidad no haya sido

provocada intencionalmente por el sujeto, y c) que el necesitado no tenga, por su oficio o su cargo, obligación de sacrificarse.

• Información clínica: cualquier dato que permita adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o el modo de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperar la Intimidad, lo más interior y reservado de la persona o grupo familiar:

• Paciente: Todo aquel que requiere asistencia sanitaria porque necesita cuidados para el mantenimiento o recuperación de la salud.

• Privacidad: derecho de todo ser humano a determinar y controlar qué información sobre sí mismo es revelada, a quién y con qué motivo.

• Secreto médico: compromiso que adquiere el médico, ante el paciente y la sociedad, de guardar silencio sobre toda información que llegue a conocer sobre el paciente en el curso de su actuación profesional. La palabra secreto hace referencia a "lo que debe mantenerse separado de la vista y del conocimiento de los demás"

• Usuario: persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, prevención de enfermedades e información sanitaria

MARCO ÉTICO DE REFERENCIA

Históricamente se ha considerado que los profesionales de la salud tienen la obligación ética de mantener el secreto de todo aquello que conocen en el ejercicio de su profesión. Con esta confianza el paciente se acerca a su médico. Sin embargo, en nuestro tiempo se han planteado excepciones al deber de confidencialidad, justificadas por el deseo de evitar graves daños al propio paciente o a terceras personas.

Las bases morales que sustentan el deber de confidencialidad del médico y, de manera compartida o derivada, de otros colaboradores implicados en los cuidados de la salud, se han apoyado tradicionalmente en tres argumentaciones: el respeto a la autonomía personal, la existencia de un pacto implícito en la relación clínica y la confianza social en la reserva de la profesión médica.

Muchos autores consideran que el respeto a la autonomía personal es la premisa más importante para fundamentar la salvaguarda de la confidencialidad. El argumento sería que sin confidencialidad no hay privacidad, y sin ella se pierde el control de la propia vida. Existe una relación recíproca entre el derecho del paciente a preservar su intimidad y la obligación de secreto por parte del médico, que se manifiesta en la puesta en marcha de medidas adecuadas para la protección de datos sanitarios.

Pero una fundamentación exclusiva de la confidencialidad en la autonomía del paciente plantea problemas con aquellos que sufren limitaciones o carecen de ella, pudiendo llegar a ser una obligación muy poco exigente en algunas situaciones, como cuando se ha producido una pérdida irreversible de las funciones mentales. Del mismo modo, algunas informaciones podrían ser reveladas por considerar que no afectan a la vida del paciente, lo cual añade el problema de tener que determinar cuándo una información puede afectar a la vida presente o futura de un determinado paciente. Debe recordarse, a este respecto, que el secreto médico se fundamenta básicamente en el respeto a la persona6. Por eso no corresponde al facultativo, ni a sus colaboradores, juzgar lo que es o no importante para cada paciente, a la hora de decidir si se puede divulgar o no, o si se debe proteger más o menos.

Una segunda razón que justifica el deber de secreto es la existencia de un pacto implícito en la relación clínica. Esta promesa tácita de discreción puede entenderse como un auténtico contrato según el cual se intercambia información, propiedad del paciente, con la condición de que sea utilizada exclusivamente para su atención sanitaria. Este enfoque sirve para prevenir las indiscreciones del personal sanitario, que no tiene derecho a desvelar nada de lo conocido en la consulta, porque es propiedad privada del paciente. Pero en el caso de pacientes que carecen de autonomía, este argumento no ayuda a justificar el deber de confidencialidad, dado que un contrato exige capacidad de decisión por ambas partes, y el paciente no la tiene.

La tercera razón para justificar la obligación de secreto es la confianza social en la reserva de la profesión médica. Si no existiera el compromiso de los médicos de salvaguardar la confidencialidad, los pacientes no se acercarían a la consulta confiadamente. La falta de información derivada de esa desconfianza podría llegar a perjudicarles seriamente.

Las consecuencias de una medicina sin confidencialidad serían muy graves para la sociedad. Se trata pues de una justificación utilitarista del deber de secreto.

La lealtad es otro modo de enfocar la fundamentación del deber de secreto. Por ella se espera que el facultativo y sus colaboradores hagan uso de la información sólo para la finalidad para la que fue recogida. Como justificación ética es más exigente que la razón de respeto a la autonomía y la razón de cumplimiento de la promesa o pacto de la relación clínica. Además, resuelve mejor el problema que se planteaba con los pacientes con capacidad limitada o ausente. Por su parte, la razón de garantía social indispensable para la práctica de la medicina, como argumento utilitarista para justificar el deber de confidencialidad, también fundamenta la necesaria lealtad del médico para preservar la privacidad de la relación médico-paciente.

No obstante, hay tres grandes supuestos en los que se plantea hacer excepciones al deber de secreto: para evitar un daño a otras personas, para evitar un daño a la propia persona, y por imperativo legal. La justificación de la ruptura del secreto se apoyaría en excepciones a las razones que fundamentan el deber de confidencialidad:

a) Para evitar un daño a otras personas

En general, cuando una persona dispone de una información cuya utilización puede evitar un daño a terceros, su intuición moral la obliga a actuar. El problema se plantea cuando la información no le pertenece, como sucede en la relación médico-paciente. Una primera posibilidad sería solicitar permiso al paciente para hacer uso de la información: con ello el problema quedaría resuelto. El dilema se produce en la práctica cuando el médico no dispone de autorización explícita para desvelar información.

La razón de respeto a la autonomía de la persona llevada al extremo obligaría a mantener el secreto. Pero también podría razonarse que no hay obligación de respetar la autonomía de quien la utiliza para perjudicar a otros.

Una interpretación estrictamente contractual de la relación médico enfermo, en la que el facultativo se debe únicamente a su paciente, obligaría a un secreto absoluto. Sin embargo, pocos médicos aceptarían que el compromiso con el enfermo implique una promesa de confidencialidad que incluya la posibilidad de permitir un daño a terceras personas.

Marco deontológico de referencia

Los códigos deontológicos son el resultado de una larga tarea de selección de normas y criterios mediante los cuales los profesionales quieren regular la práctica de su profesión. La medicina es una de estas profesiones, quizás la más emblemática. En la Tabla 1 se recogen los principales Códigos de Deontología de las profesiones sanitarias en nuestro país.

Ejemplo:

(Ver la ley del médico en el Perú)

A modo de síntesis, y centrándonos en los Códigos de Medicina, desde el punto de vista deontológico, el secreto profesional es un deber inherente al ejercicio de la profesión, que abarca toda la información que se llegue a conocer sobre un paciente y obliga a todas las personas que por su actividad laboral participan directa o indirectamente en la atención del enfermo. En sus justos y restringidos términos se permite (que no se impone) la revelación de información confidencial, sin consentimiento del interesado, en ciertas situaciones como: por imperativo legal, para evitar un daño grave a terceras personas, la sociedad o el propio paciente, en las enfermedades y acontecimientos de declaración obligatoria (nacimientos, defunciones,…), y cuando el facultativo sea injustamente acusado por el paciente o sea llamado a testificar en materia disciplinaria.

En la búsqueda del ansiado equilibrio, algunos principios deontológicos recogen varios de los requisitos médicos convenientes para la protección de los datos en la esfera médica.

• El principio de parquedad:

De acuerdo con este principio, los profesionales sanitarios deben limitarse a recabar y registrar lo estrictamente necesario para asegurar una atención médica de calidad. Así, es conveniente no constatar, salvo que sea imprescindible, aquellos detalles que, de revelarse, podrían acarrear situaciones embarazosas para todos. Por ejemplo, para tratar a un paciente con gonococia no es imprescindible registrar que ha sido cinco días después de volver de un viaje de negocios.

• El principio de transparencia

Es conveniente actuar correctamente, pero también dejar ver que se está actuando correctamente. Para ello lo mejor es que el paciente pueda conocer qué tipo de información sobre su persona está recogida, así como quién y bajo qué condiciones puede acceder a ella, estén esos datos informatizados o no.

• El principio de responsabilidad

Este principio está estrechamente relacionado con la máxima hipocrática "Primum non nocere". Por una parte implica que todos los profesionales deben ser cuidadosos y responsables en el manejo de la información sanitaria, habida cuenta de las consecuencias que para los pacientes pueden tener pequeños errores u olvidos. Por otra, recuerda que el trabajo en equipo no debe utilizarse como excusa para difuminar responsabilidades.

• El principio de universalidad

Hace referencia a que las medidas de seguridad para proteger los datos sanitarios deben ser aplicadas siempre, en todos los centros y para todos los usuarios.

Fundamento legal del deber de secreto

Desde el punto de vista jurídico el secreto médico nace de una promesa tácitamente formulada al conocer el facultativo una serie de informaciones confidenciales del paciente mediante el ejercicio de su profesión. Se apoya en una serie de principios jurídicos que regulan el secreto de acuerdo con diferentes criterios o doctrinas, que en las legislaciones de diferentes épocas y países determinarán los matices y limitaciones del secreto. Centrándonos en la legislación vigente actualmente en nuestro país, la pluralidad de normas, de muy diferente rango, destinadas a proteger la confidencialidad de los datos relativos a la salud, podría clasificarse en: normativa internacional, comunitaria, de ámbito interno y de ámbito autonómico. En la Tabla 1 se recoge una selección de las mismas como ejemplo.

En el ámbito peruano, la de mayor rango es la Constitución, que establece el derecho a la intimidad de los ciudadanos, recomendando limitar el uso de la informática y remitiendo la regulación del secreto profesional a una ley específica.

El derecho a la intimidad viene regulado más extensamente en la Ley Orgánica de Protección Civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar, considera intromisión ilegítima, catalogada como falta grave, la revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional y oficial de quien lo revela, imponiendo la obligación de indemnizar el daño causado.

Hoy se cuenta con ley que regula la autonomía del paciente de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.