Seguimiento anatomopatológico en recidivas de Hansen (página 2)

• Fiebre, alteraciones del estado hormonal (embarazo,
  parto, lactancia, pubertad,). Alcoholismo, traumas,
  enfermedades intercurrentes, vacunación, stress
  físico o mental, drogas, ioduros y
  bromuros.

• Drogas antileprosas: Dapsona, Rifampicina,
  Ofloxacino, Claritromicina. La destrucción del bacilo
  y la liberación de material antigénico originan
  la reacción.

• Factores genéticos. Paciente con deficiencia
  de glucosa–6-fosfato deshidrogenada.

• En pacientes con lepra lepromatosa portadores de
  moléculas de inmunocomplejo principal de
  histocompatibilidad tipo HLA-A11. (39, 24)

Clínica

Se caracteriza por lesiones nodulares, eritematosas,
dolorosas a la palpación o espontáneamente, llegan
a formar placas eritematosas y dolorosas, las cuales pueden
volverse hemorrágicas, pustulosas y hasta ulceradas
(Eritema nudoso leproso ulcerado o necrotizante).

Ocurren con frecuencia en los miembros superiores e
inferiores, tronco y cara, con tendencia a la simetría. En
su involución, la descamación y pigmentación
son residuales. (42)

Alteraciones sistémicas

Fiebre, astenia, pérdida de peso, cefalea,
dolores difusos en el cuerpo, insomnio, depresión. Aparece
inflamación en ojos, nariz, testículos,
articulaciones y nervios periféricos. (39)

Reacción tipo 3

Fenómeno de lucio o eritema
necrotizante

Se presentan en las formas lepromatosas difusas,
generalizadas de Lucio y Latapi. Consiste en manchas
eritematosas, violáceas, dolorosas, de instalación
rápida, con sensación de ardor o quemazón,
tendencia a la ulceración necrotizante con fiebre,
malestar y escalofríos.

Su mecanismo inmunológico es semejante al eritema
nudoso leproso, pero estas células endoteliales contienen
abundantes bacilos que reaccionan con los anticuerpos
circulantes. Se observas altas concentraciones de la IgG e IgM,
de anticuerpos circulantes anti-Mycobacterium leprae y
complejos antígeno-anticuerpo. (24, 43)

Incapacidades en Lepra

Grados de discapacidades según
clasificación de la Organización Mundial de la
Salud (OMS).

En manos y pies:

• Grado 0: No hay anestesia, ni deformidad, ni
  lesión visible.

• Grado 1: Hay anestesia, pero no hay deformidad, ni
  lesión visible.

• Grado 2: Hay deformidad o lesión
  visible.

Cada mano y cada pie deben examinarse por separado. Las
úlceras, la contractura, la rigidez o desaparición
total o parcial de la mano o el pie se incluyen en esta
clasificación. (1, 10,19)

Prevención de discapacidades

En 1982 la Organización Mundial de la Salud (OMS)
pauta la multiterapia como tratamiento efectivo contra la lepra,
pero las discapacidades y el estigma social restan calidad de
vida a estos enfermos. Unos dos millones de personas sufren
minusvalías como consecuencia directa de la enfermedad.
(44)

Objetivos de la prevención de
discapacidades

-Evitar que aparezcan discapacidades después del
diagnóstico de la enfermedad.

-No permitir que se agraven las discapacidades
existentes en el momento del diagnóstico.

La prevención de discapacidades
incluye:

• Exhaustiva evaluación
  neurológica.

• Adecuado e instantáneo tratamientos de los
  síntomas de lesión nerviosa.

• Educación sanitaria al paciente para el
  "autocuidado". (45)

Término de erradicación

Es la detección completa de la
transmisión, como resultado de la desaparición
total del microorganismo causante de la enfermedad.
(46)

Enfermo de lepra con diagnóstico
tardío

Es el caso nuevo detectado con incapacidad por el tiempo
transcurrido (mayor de un a 1 año) entre el inicio de los
síntomas referidos por el paciente y el momento del
diagnóstico.

Población central para lepra

Contactos intradomiciliarios: de primer orden y segundo
orden

Contactos extradomiciliarios.

Notificación negativa en la
lepra

Se sugiere notificar todos los casos con áreas de
anestesia cutánea. En el caso que la lepra se considera
que la notificación es negativa será de gran
utilidad en la etapa de post eliminación, al tener en
cuenta que se trabajará con una enfermedad de baja
prevalencia. (47)

Descentralización

Nuestro país ha establecido una instancia a nivel
local, los consejos populares, que consolidan el desarrollo de
las acciones, para lo cual resulta de vital importancia estar
adecuadamente preparados. Esa instancia es unos de los usuarios y
a la vez participante principal del sistema de vigilancia.
(13)

1.3 Programa de control de la lepra- Importancia del
diagnóstico histológico en el control y tratamiento
de la lepra.

El programa actual de control y tratamiento de la lepra
establece como meta lograr el diagnóstico temprano de los
casos. Teniendo en cuenta que la lepra no tiene prevención
primaria solo en la medida que logremos realizar un
diagnóstico suficientemente temprano e imponer tratamiento
se irá interrumpiendo la cadena de transmisión y se
logrará ir disminuyendo la incidencia.

El diagnóstico de la enfermedad se basa en los
criterios clínicos fundamentalmente,
bacteriológicos, histológicos y
epidemiológicos. Para su confirmación se
discutirá cada caso en colectivo formado por:

• Jefe del servicio de dermatología del
  hospital que atiende el municipio o del hospital donde se
  sospechó el caso, quien preside la
  comisión.

• Dermatólogos que integran el servicio del
  hospital.

• Dermatólogos y médico de la familia
  que atienden al enfermo.

• Epidemiólogo del policlínico y
  municipio.

La biopsia de piel constituye uno de los cuatro pilares
del diagnóstico de la lepra. Desempeña un papel
importante en el diagnóstico diferencial de las lesiones,
en las formas inusuales de reacciones leprosas así como en
la evaluación en la respuesta a nuevas drogas. Sus
limitaciones están dadas por la dificultad para clasificar
la lesión cuando se les pone tratamiento a los
niños; porque pueden transformarse en dermatitis
inespecíficas rápidamente y en el sesgo producido
por la toma de muestra no representativa de las
lesiones.

La selección del lugar de la toma de muestra debe
ser determinada por el dermatólogo, la lesión debe
ser típica y representativa de la forma clínica
sospechada. Si hay más de una lesión se deben tomar
más de una muestra. Si tiene bordes eritematosos, se toma
de esta zona por ser la más activa. Si es una
mácula indeterminada, de su parte central. Si tuberculoide
del borde de la lesión sin incluir piel normal. Si
está diseminada se van necesitar varias biopsias,
seleccionar un área grande de infiltración para
tomar muestras de la misma lesión. Si hay nódulos
tomar más de uno, porque no son comparables entre
sí.

Se realizarán cortes elípticos de piel
(tajada de melón) de 1,2cm de longitud y profundidad que
incluya tejido celular subcutáneo.

Diagnóstico
anatomopatológico:

La interpretación del corte se basa en la
presencia, carácter y posición del granuloma,
estructura infiltrada, severidad en la toma de nervios y anejos,
presencia de edemas, estado del colágeno, número y
localización de bacilos.

Los filetes nerviosos pueden tener proliferación
de las células de Schwann con o sin cambios perineurales.
Destacar que su ausencia no significa que hayan sido
destruidos.

La selectividad de la lesión es la clave del
diagnóstico en orden de importancia la toma neural,
músculos piloerectores, epidermis y subepidermis,
glándulas sudoríparas y haces neurovasculares.
Cualquiera de estos sitios pueden estar afectados por presencia
de bacilos en diferentes modos, granuloma e infiltrado celular,
en este orden de importancia por ejemplo: es más probable
que una muestra corresponda con lepra si hay bacilos en los
nervios y es menos probable que si se observa infiltrado celular
alrededor de los haces neurovasculares.

Los grados de evidencia histológica pueden estar
a favor o en contra de la enfermedad y se sugieren usar de la
siguiente manera:

• Concluyente de lepra.

• Buena evidencia de lepra.

• Sugestiva con duda.

• No mucha evidencia.

• Evidencia ligeramente en contra.

• En contra de lepra, a favor de otros
  diagnósticos.

Las láminas y los bloques
histopatológicos, acompañados del resumen de
historia clínica y datos de identidad del paciente
deberán ser remitidos al laboratorio nacional de
referencia del IPK (Instituto "Pedro Kourí"), los que
deberán ser devueltos a los archivos de Anatomía
Patológica de las provincias con fines
diagnósticos.

Para que una biopsia sea considerada como recidiva debe
mostrar inflamación intraneural, o presencia de bacilos
enteros en los nervios o en los macrófagos, la presencia
de macrófagos espumosos sin bacilos o con escasas formas
granulosas es considerada lesión residual y no como
recidiva.

La lepra no se reactiva globalmente sino en focos
aislados que a veces constituyen una sorpresa. Una biopsia de
piel sin cambios de lepra, o con signos residuales de la
enfermedad no excluye que el paciente tenga una recidiva. Por
esta razón es necesario el manejo conjunto de criterios es
muy importante y cualquiera de ellos que sea positivo es
suficiente para considerar que hay una recurrencia de la
enfermedad. (13)

CAPITULO II

Diseño
metodológico

Se realizó un estudio retrospectivo y transversal
de tipo descriptivo en la provincia Guantánamo, durante el
período comprendido de enero 2003 a diciembre 2011, con el
propósito de proponer una modificación en el
seguimiento de las recidivas de lepra en el Programa de Control y
Tratamiento de la enfermedad de Hansen desde el punto de vista
anatomopatológico.

UNIVERSO

El universo de la investigación estuvo
constituido por 194 pacientes diagnosticados con Enfermedad de
Hansen en el período seleccionado para el estudio desde
enero de 2003 hasta diciembre 2011.

METÓDICA

Inicialmente se tuvo en cuenta los indicadores de lepra
de la provincia durante los últimos 9 años, esto
permitió realizar curvas de tendencias, la
información fue recogida del Registro Estadístico
de la Dirección Provincial de Salud.

Operacionalización de variables

Fueron analizadas las variables que se describen a
continuación:

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS.

De recolección de la
información.

El dato primario se obtuvo a través del registro
estadístico provincial de lepra, además se obtuvo
información relacionada con la incidencia de casos a
partir de los registros estadísticos de la Unidad
Municipal y el Centro Provincial de Higiene Epidemiología
y Microbiología de Guantánamo. Se realizó
una revisión bibliográfica en las bibliotecas del
Hospital General Docente Dr. A. Agostinho Neto, Centro Provincial
de Higiene Epidemiología y Microbiología,
así como en las bibliografías encontradas en la red
de Internet.

Se estableció coordinación con las redes
de apoyo local para la realización de la
investigación.

Procesamiento de la
información:

Se procesó la información de forma
computarizada, para lo cual se creó una base de datos en
una computadora Pentium IV, se utilizó como medidas de
resumen el número absoluto y el porciento.

Métodos Generales

De nivel Teórico

Histórico-lógico: Se puso de manifiesto al
usar las referencias bibliográficas para la
actualización del tema. En la forma de redactar los
antecedentes de forma lógica y/ o organizada, lo que
permitió abordar y revisar el tema de estudio a
través de una secuencia lógica.

Inducción-deducción: Se aplicó
durante el proceso de investigación a la hora de
recolección de datos, lo cual nos posibilitó una
mayor veracidad en la información, con el cuidado en la
utilización adecuada de los mismos para lograr deducir la
veracidad de la información recibida. Por otra parte, se
incluyó los nuevos conocimientos sobre el tema y nos
condujo a una conclusión lógica sobre los
mismos.

Análisis y síntesis: Se aplicó a la
hora de procesar la información recogida y resumida para
mejor explicación y aplicación de los resultados,
los que facilitó el entendimiento, previo análisis
pormenorizado de los mismos y la eliminación de cualquier
información que proporcionara sesgo, haciendo una
síntesis de la información obtenida.

Método Estadístico: Al realizar mediciones
mediante la utilización métodos medibles, con el
empleo de medidas de resumen, como el por ciento y número
absoluto, así como la utilización de tablas de
frecuencia simples ya sea de tipo unidimensional, como
bidimensional, según el número de variables a
representar en ellos, con el fin de presentar de manera resumida
y ordenada por filas y columnas los resultados
obtenidos.

Del nivel empírico

Observación y observación participante: Al
realizar una triangulación metodológica se hace
necesario sumar ambos métodos en el proceso de
obtención de la información, ya que la fuente de
obtención de la información no solo serán
datos de archivos u expedientes e historias clínicas sino
trabajadores de diferentes rangos tanto en el área de
trabajo como en el campo de investigación los cuales se
verán directamente.

Entrevista y entrevista en profundidad: Se
obtendrá la información mediante el intercambio
cara a cara, valiéndonos de otros métodos para
dilucidar la veracidad de la información ofrecida por los
interrogados en la entrevistas.

Análisis- Documental: utilizado para la
elevación de la fundamentación teórica de la
investigación, en tal sentido se utilizaron literaturas
especializadas como textos básicos, artículos,
documentos bajados de Internet, análisis de
situación de salud y otros.

Del nivel
matemático-estadístico:

Técnica de procesamiento y síntesis: Los
datos obtenidos fueron procesados a través de un
computador Pentium 4 se reportaron en tablas de
distribución de frecuencia de una y doble entrada, con la
utilización de valores numéricos y porcentuales
para resumir la información.

Técnicas de análisis y discusión:
El análisis y discusión se realizó mediante
la descripción de cada tabla, se compararon los resultados
obtenidos en la investigación con la información y
hallazgos de autores encontrados en las bibliografías
revisadas y sobre la base de los conocimientos teóricos
del autor, lo que permitió arribar a conclusiones y emitir
recomendaciones.

ASPECTOS DE LA BIOÉTICA CONSIDERADOS EN LA
INVESTIGACIÓN.

En la 47ª Asamblea General de la
Organización Mundial de la Salud celebrada en Bali,
Indonesia, en el mes de septiembre de 1995 se adoptaron acuerdos
importantes relacionados con la ética en los procederes
médicos.

En tal sentido en nuestra investigación se han
considerado los siguientes aspectos:

El deber ético y la responsabilidad profesional
de velar por los mejores intereses de los pacientes y familiares
en todo momento e integrar dicha responsabilidad a una
preocupación mayor y compromiso para promover y asegurar
la salud del público.

La bioética ha avanzado extraordinariamente
durante los últimos treinta años en los
países desarrollados y está despertando gran
interés en el resto del mundo. Todo lo concerniente a la
salud se ha convertido en un tema de creciente interés
público a medida que se acentúa el matiz
tecnológico y político de la medicina, ello se debe
en parte a la revolución producida por la
informática y los medios de comunicación, que
posibilitan la divulgación de los adelantos de la ciencia,
pero no podemos dejar de tener en cuenta la ética
profesional que fundamenta las acciones de salud; es el principio
más preciado.

La medicina y la salud son hoy y serán siempre
prácticas sociales con profundo e imprescindible sentido
humanístico y moral. (48)

En la medida que la ciencia y la técnica
amplían nuestra capacidad para intervenir en los procesos
que determinan o modifican la vida de los individuos y las
sociedades el trabajo en el área de la atención
médica en especial en el campo de la epidemiología
y la identificación de los problemas que afectan a las
personas nunca deben influir en la vida privada de
éstas.

Para que se desarrolle adecuadamente este proceso
higiénico epidemiológico tienen los profesionales
que basarse en la información facilitada por la
comunicación y en este marco de la ética
médica, la comunicación y la información son
elementos que contribuyen a la obtención de los datos que
se necesitarán para realizar las investigaciones, sin
causar perjuicios a la vida de los pacientes.

CAPÍTULO III:

Análisis
de los resultados

La lepra ha sido considerada una enfermedad mutilante,
incurable, repulsiva y estigmatizante, lo que ha generado un
trato inhumano hacia las personas que la padecen, constituyendo
aún hoy un problema de salud importante para algunos
países. (49)

En Cuba, se ha hecho gran énfasis en la
búsqueda de los posibles casos de lepra por parte del
Médico de Familia, porque este es el personal
técnico mejor calificado con el que habría mayor
probabilidad de diagnósticos; sin embargo, en nuestras
condiciones de post eliminación, sumado a la necesidad de
enfrentar la pesquisa de otras enfermedades crónicas o
trasmisibles de mayor prevalencia y letalidad, se ha evidenciado
una influencia negativamente en cuanto a la detección de
esta enfermedad de bajas tasas de incidencia, y ha convertido en
hecho el viejo adagio de la medicina que reza: "enfermedad que no
se piensa no se diagnostica." En la base de esta falta de
sospecha clínica de los médicos, está el
desconocimiento de las cuestiones mínimas necesarias para
efectuar su diagnóstico presuntivo. (50)

En la tabla 1 se pone de manifiesto que durante los 9
años en que se realizó el estudio, predominaron los
pacientes del sexo masculino con 121 casos lo que
representó un 62,4% del total de las 194 personas
diagnosticadas con lepra. Es también apreciable en cuanto
a la edad, que hubo una mayor afectación en los pacientes
de 30 a 59 años con 108 afectados que representaron el
55,7% de los enfermos. Hay que señalar como elemento
negativo en el programa que aparecen 5 menores de 15 años
diagnosticados como enfermos, resultado probablemente de una
falla en el diagnóstico oportuno, en el tratamiento o del
seguimiento a un adulto, posible fuente de infección en
estos casos.

Tabla 1. Distribución de los casos de lepra
según edad y sexo. Guantánamo.
2003-2011.

Fuente: Departamento de estadísticas
provincial de salud.

En cuanto a la distribución de los casos
según los municipios de residencia por grupos de edades;
existen 110 pacientes (57,9%) residentes del municipio cabecera
de la provincia, seguidos del municipio El Salvador con un 13,8%
y Baracoa con 10,3%. Lugares estos donde la tasa de prevalencia
de la enfermedad; a pesar de ser baja, ofrece todavía un
riesgo importante de padecimiento y de trasmisión de la
enfermedad.

En la tabla No. 2, se observa que en cuanto a la
clasificación de Madrid de 1962, hubo 124 casos de Lepra
Lepromatosa (LL), lo que representó el 63,9% del total de
casos, elemento importante ya que es la que mayor periodo de
incubación tiene, motivo por el cual durante los controles
de foco se debe realizar una búsqueda exhaustiva de la
fuente de infección, la realización de un buen
examen dermatoneurológico, así como el seguimiento
periódico de los contactos. A continuación le sigue
la Lepra Dimorfa (LD) con 40 pacientes (20,6%).

En este estudio también se puede apreciar que
según la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), predominó la forma multibacilar
con 164 casos de Hansen lo que representó el 84,5% de los
pacientes. Si se tiene en cuenta que los multibacilares son los
casos bacilíferos de la enfermedad, es alarmante esta
cifra ya que por sí sola habla de trasmisión de la
enfermedad en la comunidad. Elemento este que avala que las
acciones a desarrollar en el programa deben de ser mucho
más enérgicas si se quiere eliminar la lepra como
un problema de salud en la provincia. Se debe destacar que 176
pacientes (90,7%) fueron diagnosticados precozmente, sin embargo
existe un número nada despreciable del 9,3% de los casos
que aún se diagnostican tardíamente y tener en
cuenta que estos fueron multibacilares.

Tabla 2. Clasificación de Madrid de los casos
según edad.

Fuente: Departamento de estadísticas
provincial de salud.

En la Tabla 3 se muestra que predominaron los resultados
de baciloscopías positivas, con 132 muestras (68,04% del
total de muestras) y dentro de las positivas en primer lugar el
tipo lepromatoso con 91 (73,2%) muestras, seguidos de la dimorfa
con 28 (70,0%). El mayor porcentaje de baciloscopías
negativas fue en las indeterminadas con un 66,7% de las
muestras.

Tabla 3. Resultado de la baciloscopia según
formas clínicas.

Fuente: Departamento de estadísticas
provincial de salud.

Como se puede observar en la tabla 4 predominaron los
contactos extradomiciliarios con 8945 contactos lo que
representó un 84% seguido de los intradomiciliarios de
segundo orden. Predominando los contactos en la forma
bacilífera de la enfermedad con 10076 personas con riesgo.
Destacando que las personas que conviven con el enfermo (tanto
las más cercanas así como otros familiares), el
17,1% estuvo en contacto con la forma más infecciosa de la
enfermedad. Lo que favorece la trasmisión de la enfermedad
en la relación de los casos con la posible fuente de
infección.

Tabla 4. Distribución de los contactos
según clasificación de sanitaria.

Fuente: Departamento de estadísticas
provincial de salud.

En la investigación realizada se pudo observar
que predominaron los casos donde la fuente de infección
provenía de poblaciones de riesgo de portar enfermedad de
Hansen.

Durante el período analizado se pudo encontrar
solamente en 119 casos la fuente de infección, como se
aprecia en la tabla No. 5 predominando en 69 casos para un 58%
como fuente de infección un vecino, le continuó
aquella donde el contacto no fue intradomiciliario de 1er orden
como esposo o hijos sino de otro tipo, tíos, primos, etc
con 29 para un 24,4%. En la forma tuberculoide la fuente de
infección más frecuente fueron los vecinos con un
66,7%, lo que evidencia el poco control en el seguimiento de las
fuentes por parte del médico de asistencia, le siguieron
en orden de frecuencia la dimorfa 63,6% y la lepromatosa
56,8%.

Es necesario destacar que solamente el 17,7% de los
casos donde se encontró la fuente de infección (21
pacientes) fueron contactos intradomiciliarios de primer orden
sin embargo en un número bien considerable de pacientes no
se pudo encontrar la fuente de infección (75 los que
representaron el 38,6%) si se tiene en cuenta lo anteriormente
planteado es posible pensar que existe un subregistro importante
de casos.

También es interesante destacar que de los casos
estudiados, 116 acudieron de forma espontánea y 42 su modo
de detección fue en estudio de población de riesgo.
Lo que permite inferir que la labor preventiva y la
búsqueda activa de casos por parte del equipo
básico de salud fueron insuficientes.

Tabla 5. Fuente de infección según
diagnóstico de lepra.

Fuente: Departamento de estadísticas
provincial de salud.

Es muy importante destacar que el 100% de los casos que
fueron diagnosticados en todo el período de estudio no
fueron estudiados con biopsia al final de su tratamiento. Pero
además muchos de los pacientes diagnosticados tuvieron
relación con casos anteriormente diagnosticados. Poniendo
de manifiesto importantes brechas en los propósitos
fundamentales de la vigilancia de la enfermedad.

En la tabla 6 se puede apreciar la distribución
de pacientes que presentaron recidivas después de un
año de tratamiento, con terapia multidroga según la
clasificación de Madrid. Se puede apreciar que 11
pacientes reaccionaron en la baciloscopía al concluir el
tratamiento, lo que representó al 6,7% de los casos,
destacando que todos fueron casos con Hansen en su forma
multibacilar.

Esto es un aspecto negativo también en el
programa, ya que no debería suceder cuando existe un
control adecuado de estos pacientes en cuanto al tratamiento
directamente supervisado.

Tabla 6. Pacientes con recidivas según formas
clínicas.

Fuente: Departamento de estadísticas
provincial de salud.

DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

La lepra es de particular importancia para los
médicos porque las diferentes respuestas del
huésped plantean un problema diagnóstico
desafiante, lo cual provoca innegables dificultades en su
detección debido a su diversidad de expresiones
clínicas y su baja prevalencia, que contribuye a que
especialistas poco entrenados puedan hacer diagnósticos
erróneos, pues no piensan en la lepra como un posible
diagnóstico.

Es bueno señalar que el sexo masculino es el
más afectado por la lepra, lo que se atribuye en gran
medida a su mayor movilidad y con ello mayor posibilidad de
contagio; también se ha podido demostrar que los
tabúes sociales hacen que la exploración en las
mujeres sea menos minuciosa que en los hombres. (3,
42,47)

Hay autores como Iñiguez, Molina y otros en sus
investigaciones que atribuyen esta diferencia a factores
ambientales del tipo biológico y genético. (49,
50)

Gil Suárez y Gómez señalan en sus
estudios que entre ambos sexos existe una diferencia de 2:1 entre
varón y hembra. (51, 52)

Montenegro, en su estudio plantea que tanto la
incidencia como la prevalencia es más alta en los varones
que en las hembras en la mayor parte de las regiones del mundo,
con excepción de determinadas áreas de
África, en la que se han observado tasas mayores entre las
mujeres, demostrándose una mayor susceptibilidad en este
sexo.(53,54)

Otros autores plantean que no existe un criterio
aceptado universalmente en cuanto a la relación entre sexo
y formas clínicas de la enfermedad, infiriéndose
que la lepra es más frecuente en los hombres que en las
mujeres. Estos factores realmente influyen de forma directa en la
enfermedad, con mayores posibilidades para el hombre que para las
mujeres por ponerse más en contacto con el reservorio y
fuente de infección. (3, 17, 28,50)

Parece existir una mayor unidad en el criterio que una
de las formas clínicas afecta más a los hombres,
por ser el sexo femenino más resistente, lo que apunta
hacia un franco predominio de la lepra lepromatosa en los hombres
y la tuberculoide en las mujeres, esto también fue
atribuido sin confirmación a factores de resistencia y el
predominio general del hombre sobre las mujeres a la
limitación de contactos con irregularidades especiales.
(52,53)

Se plantea que al sexo masculino se le atribuye el
más importante papel en la transmisión, a pesar de
que el período de tiempo entre la infección
subclínica y las manifestaciones es más largo. (3,
18,49)

En investigaciones realizadas en España y otras
localidades se señala que la prevalencia no es buen
indicador para determinar precozmente la regresión de la
endemia. Sin duda el mejor indicador epidemiológico para
evaluar los resultados de los programas de lucha contra esta
enfermedad, es el descenso de casos nuevos anualmente.
(55)

Con relación a la edad, se detectó que el
mayor número de enfermos de la muestra se encuentran en
las edades comprendidas entre los 30 y los 59 años y, de
éstos, el mayor porcentaje se ubica entre los 40 y los 49
años. Esta información podría producir
varias interpretaciones. En primer lugar, que el promedio de edad
de los pacientes indica que el grupo más afectado se
encuentra en el período más productivo de la vida,
tanto desde el punto de vista físico como intelectual y
emocional; en segundo lugar, que estos pacientes han sido
infectados en edades tempranas y su permanencia en el tratamiento
podría significar desarreglos importantes en
términos de su rendimiento cotidiano, lo cual,
tratándose como ya se dijo de grupos de edades más
productivas, podría contribuir a acentuar los elementos
socio-culturales asociados a la lepra.

En tercer lugar, se constata lo que en los
últimos años se ha venido observando en Cuba, con
relación a la reducción de la participación
infantil (menores de 15 años) entre los casos de lepra
registrados. Esta información coincide con la que aportan
Rojas, en el sentido de que en las regiones de baja prevalencia,
la mayor proporción de enfermos se encuentra entre los
individuos de mayor edad. (56)

Sin embargo, conviene acotar que tal patrón de
distribución etaria no coincide con lo observado en
países tales como, Burma, India, Noruega y Filipinas,
donde "las tasas de incidencia generalmente aumentan hasta un
máximo entre los 10 y los 20 años de edad y
después declinan".(57)

En relación con la clasificación
clínica de la lepra, Rabello fue uno de los primeros en
establecer el concepto de formas polares. A partir de la lepra
indeterminada, los pacientes sin tratamiento evolucionan a la
forma lepromatosa si no tienen resistencia (Mitsuda negativos) o
para la forma tuberculoide si tienen buena resistencia (Mitsuda
positivos). (58)

En el Congreso de leprología de Madrid de 1953 se
mantuvieron los criterios de Rabello y se definió un nuevo
grupo de pacientes a los que se denominó «bordeline
o dimorfos». Este grupo también evolucionaba a
partir de una forma indeterminada, pero no presentaba aspectos
clínicos de las formas polares tuberculoides o
lepro-matosas y eran, por tanto, interpolares. En aquella
época fueron definidos como un grupo inestable con
tendencia a la evolución hacia la forma lepromatosa si no
eran tratados. Ridley y Jopling, manteniendo las formas polares,
propusieron en los años sesenta una modificación de
la clasificación de Madrid, subdividiendo a los bordelines
o dimorfos en dimorfos tuberculoides, dimorfos dimorfos y
dimorfos lepromatosos. (59)

Desde el punto de vista operacional, la
clasificación adoptada por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) contempla dos categorías: la lepra
paucibacilar, que engloba los pacientes con lepra indeterminada,
tuberculoide y la mayoría de los dimorfos tuberculoides
siempre que tengan la baciloscopía negativa, y la lepra
multibacilar, que comprende los pacientes dimorfos dimorfos,
dimorfos lepromatosos y lepromatosos, todos ellos con
baciloscopía positiva, sin que importe su
intensidad.

Relacionado con las formas clínicas de la
enfermedad y su respuesta inmune, los pacientes que presentan
fuerte respuesta inmune celular desarrollan la forma localizada
de la enfermedad, su sistema inmune es capaz de destruir gran
número de bacilos, y la enfermedad es paucibacilar; estos
pacientes se encuentran en el polo tuberculoide (TT) del espectro
(lesiones granulomatosas). En el polo opuesto, en la lepra
lepromatosa (LL), la reactividad específica inmune celular
está prácticamente ausente, por lo que los bacilos
se multiplican en los macrófagos y en otras
células; la enfermedad es multibacilar, se infiltra en los
nervios periféricos y se extiende a casi toda la piel. Las
células leprosas o espumosas contienen gran número
de bacilos y se acumulan para formar nódulos. Entre esos
dos polos opuestos existe un amplio espectro de manifestaciones
limítrofes en la línea de borde (BT y BL). El grupo
de casos indeterminados usualmente presentan una o varias manchas
hipopigmentadas siempre hipoestésicas y
anhidróticas, y se les considera como la forma más
temprana de la enfermedad. Más de las dos terceras partes
de las personas infectadas pueden curarse espontáneamente;
algunas permanecen en el mismo estado paucibacilar y progresan
hacia las formas BT, BL y LL. (60)

Se demuestra de esta manera que los casos multibacilares
son los más representativos, lo que se corresponde con
estudios realizados en otros países de diferentes
latitudes, que al existir un mayor control del programa se
disminuyen las formas paucibacilares, se notifican de forma
precoz todos los casos nuevos que puedan aparecer y que
inmunológicamente tienen pocas defensas.
(61,62)

La baciloscopía para lepra se utiliza para la
clasificación bacteriológica de los pacientes con
lepra en: paucibacilares (índice bacilar igual a 0) y
multibacilares (índice bacilar mayor a 0). En la
baciloscopía para lepra, se deben tomar 5 muestras como
mínimo: moco nasal, linfa de oreja derecha, linfa de oreja
izquierda, linfa de 2 lesiones si existen o linfa de codos,
rodillas o falange proximal del dedo del corazón tanto
derecho como izquierdo. Las 5 muestras tomadas se colocan en la
misma lámina, se hacen las 5 baciloscopías y se
saca el INDICE BACILAR, informando para ello el resultado de cada
una de las 5 baciloscopías realizadas, anotando el
número de cruces de cada sitio para poder obtener el
índice bacilar (I.B), el cual es igual a la suma de las
cruces dividido por el número de sitios tomados. Este
índice cuando se toman 5 muestras puede oscilar entre 0.2
y 3 para los multibacilares y para los paucibacilares será
0. (63)

La baciloscopía para lepra se utiliza para la
clasificación bacteriológica de los pacientes con
lepra en: paucibacilares (índice bacilar igual a 0) y
multibacilares (índice bacilar mayor a 0), este dato junto
con la clínica y la histopatología permitirá
ubicar a los enfermos en el grupo de lepra indeterminada,
tuberculoide, dimorfa o lepromatosa; en el control del
tratamiento a administrar; desde el punto de vista
epidemiológico ya que permite conocer si aumentan o
disminuyen las fuentes de infección, previniendo la
aparición de nuevas fuentes como son las evoluciones de
formas indeterminadas a formas lepromatosas; en la
evaluación del programa ya que cuantificando la
proporción de casos nuevos clasificados
bacteriológicamente, la proporción de pacientes
multibacilares sometidos a control bacteriológico durante
el tratamiento y la vigilancia, se puede determinar el
funcionamiento del programa en una región. (63)

La bacteriología es la técnica que nos
permite confirmar el diagnóstico, determinar los
pronósticos, realizar la clasificación de los
pacientes según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y además comprueba la efectividad del tratamiento.
Es realizada en todas las parte del mundo donde exista lepra, es
de fácil manejo, pero resulta cruenta en la
extracción de la muestra. (4, 16,17)

En esta investigación observamos que el mayor
número de casos multibacilares fueron
bacteriológicamente positivos en el momento del
diagnóstico, lo que coincide con estudio realizado de
Brazil que señala que las formas multibacilares (MB)
muestran la presencia de muchos bacilos circulante en la linfa.
La cantidad de bacilos existente son los que originan la
infiltración y las lesiones observadas en la lepra
lepromatosa y dimorfa (MB) así como las alteraciones
neurológicas. (64)

El estudio bacteriológico es un indicador de
mucha importancia pues señala que la fuente de
infección permanece activa, o sea aún se
está trasmitiendo la enfermedad. Se considera que el ser
humano enfermo es la única fuente de infección, la
enfermedad se transmite de persona enferma bacilífera a
persona sanas susceptibles. La capacidad de infección de
los casos multibacilares es de 4 a 11 veces más grande que
la de los casos paucibacilares. (17)

La principal fuente de infección la constituyen
los casos no tratados, que eliminan grandes cantidades de bacilos
a través de las secreciones nasales. La eliminación
por lesiones ulceradas es mucho menor y prácticamente nula
por la piel no lesionada, dado que los bacilos se ubican por
debajo de la epidermis. (23)

A pesar de que el número de casos ha disminuido,
aún en nuestra provincia la transmisión se mantiene
y por ende seguirán apareciendo enfermos con lepra.
(4)

En literaturas revisadas, sobre poliquimioterapia se
plantea que existen ideas muy amplias acerca de la
negativización del índice bacteriológico, se
dice que esta lo acelera, pero esto no es sustancial, debido a
que no existen evidencias de las tasas de aclaramiento del bacilo
bajo la terapia medicamentosa, según el comité de
expertos de la organización mundial de la salud
señala que la tasa de depuración del bacilo en la
terapia multidrogas es aproximadamente de 0.6 – 1 logaritmo por
año. (65)

Noorden, en relación con el riesgo de adquirir
lepra para el contacto conyugal de un enfermo, señala la
baja rata de transmisión entre esposos, que oscila entre
el 0,3% en Japón, 5,5% en India y 7,8% en Brasil (66). En
México fue del 3% (67) y representó el 5,4% de los
casos en nuestro estudio, lo que no debe confundirse con la
frecuencia de la lepra entre cónyuges, uno sano y otro
enfermo, investigación que no pudimos realizar. La baja
patogenicidad de M. leprae y la alta resistencia de los
adultos ante la bacteria, conducen a que pocos cónyuges
contraigan la enfermedad, a pesar del contacto íntimo,
repetido y directo. Varios estudios de seguimiento de contactos
muestran la ocurrencia de lepra en casos secundarios como hijos o
hermanos, pero muy poco se menciona al cónyuge (66,68). En
98 familias con un miembro enfermo de lepra, sólo
existía un caso de lepra conyugal (69); entre 410
contactos de 120 casos índices seguidos durante 5
años, 14 personas desarrollaron la enfermedad y en ese
grupo sólo 2 eran esposos (70). En Cuba, en cinco
años de seguimiento, no se detectaron cónyuges como
fuente de infección, pero si un familiar como el padre o
la madre (71). Resulta de gran relevancia educar en todo lo
concerniente a este importante problema de salud, para evitar el
diagnóstico tardío y, por ende, las complicaciones,
además de contribuir a la disminución de la
morbilidad por dicha afección.

La quimioterapia de la lepra comenzó en el 1941
con derivados de sulfonas. En 1982 la OMS recomendó
terapia combinada con diamino-difenil-sulfona (DDS), rifampicina
(RMP) y clofazimina (CLO) por 2 años para las
multibacilares y con RMP y DDS por 6 meses para las
paucibacilares. Esta poliquimioterapia a permitido curar
alrededor de 12 000 000 de enfermos e impedir entre 2 y 3
millones de discapacidades considerado como un avance
significativo en la medicina para el bienestar del hombre y
permitiendo un 90% de la reducción de la prevalencia
mundial desde el 1985 hasta el 2000 (de 12 a 1,2 x 10 000 hab).
(72)

En el 1991 se propuso la Organización Mundial de
la Salud (OMS) la eliminación global de la lepra para el
año 2000, posponiéndose hasta el 2005 ya que en 27
países de los de mayor endemia la incidencia no
disminuyó en ese período y en 6 de estos el
número de caso nuevos incrementó, con un 15 % de
casos en niños, lo que indica que la transmisión
activa persiste. La OMS ha estimado que el porcentaje de
recidivas postratamiento es de 0,1% por año en pacientes
multibacilares y seguidos por pocos años. Reportes del
instituto de Marchoux en Bakamo registraron inicialmente
recaídas de 2,9% o 0,8% por 100 pacientes-año en
pacientes multibacilares tratados durante 2 años. Cuando
el seguimiento se prolongó por más de 2,5
años las recidivas subieron al 20% o 3,3 por 100
pacientes-año. (73, 74)

Teniendo como premisa estos antecedentes la OMS ha
planteado la necesidad de vigilar la emergencia de la resistencia
a los antimicrobianos, principalmente a la rifampicina, ya que
esto puede reducir significativamente la eficacia del tratamiento
y obstaculizar la erradicación de la lepra.
(73)

Guantánamo no cuenta con un banco de patrones de
biopsias realizadas después de un año de
tratamiento, así como de patrones histológicos que
pudieran contribuir al diagnóstico de las recidivas en los
casos Hansen, elementos estos que pudieran ayudar al momento de
la definición de un caso que después de recibir
tratamiento con las drogas establecidas en el programa, no ha
resuelto su curación, no obstante éstas han sido
observadas por médicos dedicados al manejo de la
lepra.

Según refirieron algunos especialistas en la
materia en conversaciones realizadas fuera del marco de esta
investigación, en su experiencia profesional no cuentan
con patrones histológicos en los casos de recidivas, por
lo que no existen evidencias histológicas de estos casos.
Fundamentado esto en que, el Programa para el control y
tratamiento de la lepra no establece biopsiar la recidiva y mucho
menos al final del tratamiento de la enfermedad a pesar de ser el
criterio histológico uno de los pilares para el
diagnóstico por lo que es posible proponer una
intervención en el programa que permita rebiopsiar los
casos que tengan recidivas al final del tratamiento y que esta se
realice teniendo en cuenta el sitio de la toma de muestra durante
la biopsia realizada para la notificación del caso como
nuevo. (75)

Debido a que se ha observado la recidiva de lepra en
pacientes tratados con monoterapia de dapsona durante años
es recomendable realizar un seguimiento clínico y
baciloscópico anual a fin de detectarla tempranamente.
(17)

La lepra no se reactiva globalmente sino en focos
aislados que a veces constituyen una sorpresa.

La biopsia de piel sin cambios de lepra o con signos
residuales de la enfermedad, no excluye que el paciente tenga
recidiva, por esta razón, el manejo conjunto de los
criterios de recidiva es muy importante, y cualquiera de ellos
que sea positivo es suficiente para pensar que haya una
recurrencia de la enfermedad.

Las recidivas en la lepra puede ser secundaria a la
persistencia del agente viable en los nervios, ganglios
linfáticos o en la piel, a M. Leprae resistente a
la monoterapia (equivalente al mal empleo de la poliquimioterapia
establecida por programa) o a la reinfección, factor
éste muy difícil de diferenciar de aquel de la
persistencia bacilar. (76, 77)

Es evidente que con estos fundamentos independientemente
de que el programa de control y tratamiento de lepra actual
esté diseñado para lograr impactar exitosamente en
el reto que representa el mantener eliminada la lepra, reducir
aún más la incidencia y lograr un accionar
temprano, así como una percepción mayor del riesgo
en los grupos vulnerables, en este sentido se hace necesario
diseñar un flujograma de seguimiento que permita
rebiopsiar las recidivas de la enfermedad contribuyendo de esta
manera a bajar el indicador por debajo del 0,1% de los casos
según establece la OMS.

Basado en esto se confeccionó el siguiente
flujograma de seguimiento, con una actuación
multidisciplinaria, constituyendo el Aporte Práctico de la
investigación.

3.2 Propuesta de flujograma para el seguimiento de
las lesiones dermatológicas sospechosas en la
Atención Primaria de Salud.

Conclusiones

• Al abordar los antecedentes históricos
  tendenciales de la lepra permitió una visión
  amplia del problema que representa la misma para el mundo,
  Cuba y la provincia Guantánamo. En su
  fundamentación teórica se analizaron a
  profundidad los presupuestos relacionados con la enfermedad,
  lo que permitió tener elementos actualizados para el
  desarrollo de esta investigación.

• Predominaron los pacientes enfermos de lepra del
  sexo masculino, en el grupo de edades de 30 a 59 años
  de edad, con forma clínica lepromatosa y dimorfa y
  desde el punto de vista sanitario las multibacilares. Se
  encontró mayor porcentaje de los contactos
  extradomiciliarios en la forma bacilífera de la
  enfermedad con dificultades en el hallazgo de la fuente de
  infección.

• La lepra en la provincia Guantánamo en los
  últimos años ha tenido un incremento en cuanto
  el número de casos, existiendo dificultades con el
  seguimiento de ellos, con la consecuente aparición de
  recidivas de la enfermedad.

• Se elaboró un flujograma de seguimiento desde
  el punto de vista anatomopatológico de los casos de
  lepra sustentado en los elementos teóricos y
  metodológicos que rige el Programa Nacional de Control
  y Tratamiento de la enfermedad, como modalidad al seguimiento
  de los casos con recidivas de Hansen.

Recomendaciones

Realizar una intervención en el programa desde el
punto de vista anatomopatológico que permita establecer
patrones histológicos en la recidiva de los casos
contribuyendo al diagnóstico.

Referencias
bibliográficas

• 1- González Prender, M, A. Historia de
  la lepra en Cuba, cuaderno de historia de la salud
  pública. La Habana: S.E, 1963 p: 19.

• 2- Organización de Mundial de la Salud
  guía para la eliminación de la lepra como
  problema de salud publica .1 ed. GINEBRA. Organización
  Mundial de la Salud, 1995.

• 3- OMS. Reporte de las discusiones
  técnicas de la XXI Asamblea General. La vigilancia de
  las enfermedades transmisibles. Cron OMS, 2000;
  22:10

• 4- Centro Provincial de Higiene
  Epidemiología y Microbiología.
  Guantánamo. Información Estadística de
  Lepra municipio Guantánamo. 2010.

• 5- Organización Panamericana de la Salud
  /Organización Mundial de la Salud: Eliminación
  de la lepra de las Américas. Lepra al día,
  boletín 8,2000

• 6- OMS. Reporte de las discusiones
  técnicas de la XXI Asamblea General. La vigilancia de
  las enfermedades trasmisibles. Cron OMS, 2000;
  22:10.

• 7- Souza M. Historia y Geografía de la
  Lepra. Curso de Epidemiología un Lepra. Brasil;
  1942.

• 8- OPS/OMS. Proyecto Lepra. Informe de la
  Reunión Técnica OPS-OMS de consulta sobre la
  eliminación de la lepra como problema de salud
  pública a nivel sub-nacional poseliminación de
  la lepra. La Habana: OPS/OMS; 1998.

• 9- OPS/OMS. Informe Conferencia OPS-OMS sobre
  la Eliminación de la Lepra en las Américas.
  Brasilia: OPS/OMS; 1996:27-9.

• 10- González Prendes MA. Historia de la
  lepra en Cuba. La Habana: Empresa Consolidada de Artes
  Gráficas; 1963.p.39.

• 11- Portuondo F. Historia de Cuba. La Habana:
  Editorial Pueblo y Educación; 1973.

Partes: 1, 2, 3