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COHORTE A-2013
Introduccion
Los defectos del tubo neural (DTN), son un grupo de
anomalías congénitas heterogéneas y de alta
complejidad del sistema nervioso central. Comúnmente se
han incluido en este grupo la anencefalia, la espina
bífida, y la encefalocele. Este tipo de anomalías
en el sistema nervioso central son por mucho los defectos mas
comunes producidos en el nacimiento y además son
sobrepasados, en cuanto a frecuencia se refiere,
únicamente por las anormalidades cardiovasculares (Manning
y Archer 2001).
Muchas malformaciones tanto neurales como no neurales,
esta asociadas con los DTN (Davies y Duran 2003). Los casos
más frecuentes son de anencefalia con Craneorraquisquisis
y la espina bífida abierta con mielosquisis, los cuales se
evidencia durante el proceso de neurulación, generalmente
durante las semanas 3 y 4 después de la
fecundación. Estas se originan como consecuencia de una
falla primaria del cierre del tubo neural y clínicamente
se cataloga como aun abierto. La encefalocele, entre otras
lesiones cubiertas por la piel son ejemplos de DTN post-cierre
(Dias y Par-tington 2004). Mas del 75% de los casos de
encefaloceles suceden en la región occipital, mientras que
en las nasal y parietal son menos comunes (Bozinov et al.
2005).
La anencefalia es una muy terrible malformación a
tal punto de llegar a ser letal. Los individuos con espina
bífida han podido aumentar considerablemente su tasa de
supervivencia, esto debido a las investigaciones en
métodos médicos y quirúrgicos. A pesar de
esto, aun persiste un incremento en el riesgo de morbilidad y
mortalidad a lo largo de la vida de los pacientes. Los
tratamientos no restauran en su totalidad la vida normal del
individuo. Aquellos individuos con espina bífida
lumbosacral siguen experimentando déficits motores y
sensoriales de las extremidades inferiores y fallas de
esfínteres tanto anales como uretrales, todos estos en
niveles muy variados. Principalmente todos los individuos con
espina bífida torácica y la gran mayoría de
los pacientes espina bífida lumbosacral tiene un alto
riesgo y en aumento de desarrollar hidrocefalia y
malformación de Arnold-Chiari tipo II (Rintoul et al.2002;
McLone y Dias 2003).
En general las alteraciones congénitas y las DTN
en particular contribuyen significativamente a la mortalidad
neonatal a traves de los primeros años de vida. El cuidado
medico de los pacientes con este tipo de defectos requieren de
constante observación constante de equipos
multidisciplinarios además de grandes sumas de dinero. El
acompañamiento periconcepcional, en ocasiones permite la
disminución del costo de vida en individuos con estas
malformaciones (de Weerd et al. 2004). El desarrollo de
conocimiento y entendimiento del desarrollo normal del tubo
neural y la patofisiologia así como la prognosis y los
periodos susceptibles de los DTN es particularmente importante
para la planeación de estrategias para la
prevención efectiva de estas.
PATOGENESIS DE LOS DTN: EVENTOS DURANTE EL DESARROLLO
EMBRIONARIO
En la cuarta semana de vida intrauterina se inicia el
proceso de cierre del tubo neural, a partir del estado de 6 a 7
somitas (estadios 9 – 10 de Carnegie). El cierre se origina entre
somitas opuestos, expandiéndose caudal y rostralmente, y
permaneciendo abiertos los neuroporos rostral
(anterior-cefálico) y caudal (dorsal-posterior). Entre los
días 24 y 27 se completa el cierre de los neuroporos.
Tradicionalmente, se ha expuesto que la falla en el cierre del
neuroporo anterior origina la anencefalia y que la falla en el
cierre del neuroporo posterior origina la espina bífida
por un proceso de muerte celular en los bordes del tubo,
secundario a la falta de elevación de los pliegues de las
crestas neurales (Greene ND y Copp AJ. 2009; Saitsu H et al.
2004). Sin embargo, el análisis detallado de los DTN
expone una complejidad mayor que indica anormalidades previas a
la formación del tubo, señalando que los DTN se
originan en eventos anormales en la gastrulación y
neurulación (Kibar Z et al. 2007).
NEURULACIÓN: DIFERENCIACIÓN
NEUROECTODÉRMICA E INDUCCIÓN DEL MESÉNQUIMA
ÓSEO
El primordio cerebral se origina en la
neurulación craneal después de la elevación
de los pliegues neurales y de la fusión y
superposición de los bordes que forman el neuroepitelio.
La neurulación se inicia con la diferenciación del
neuroectodermo desde el ectodermo lateral, proceso dirigido por
la señalización de polaridad celular
(Ybot-González P et al. 2007), tanto para formar la placa
neural como para el cierre del tubo mientras que las vías
de señalización de las proteínas
morfogenéticas (BMPs) (Ybot-González P et al. 2007)
regulan el plegamiento neural. Cuando el neuroepitelio se
diferencia desde la línea media dorsal ectodérmica,
la interacción entre los factores de crecimiento derivados
de los fibroblastos (FGFs) (Bessa PC et al. 2008) y los
antagonistas de BMPs (Monteiro R et al. 2008; Olsen SK y Garbi M.
2003) originan la extensión convergente, en la cual las
células se intercalan en la línea media dorsal.
Cuando la extensión progresa, se forman los pliegues
neurales en los bordes de la placa neural, dispuestos en los
límites entre el futuro cerebro y la médula
espinal. Después, los pliegues se extienden caudal y
rostralmente a la placa (Olsen SK, Garbi M. 2003). En el cerebro
en desarrollo, los pliegues neurales se elevan por el plegamiento
del neuroepitelio medial y la expansión del
mesénquima craneal subyacente, originando pliegues
externamente convexos (Copp AJ. 2005). A medida que los extremos
de los pliegues neurales se acercan a la línea media
dorsal, los epitelios se fusionan y remodelan, creando la
superficie ectodérmica externa (epidermis) y el
neuroepitelio interno (sistema nervioso central) (Aleksic S et
al. 1983). La neurulación o el proceso de
diferenciación celular y el cierre del tubo neural, como
manifestaciones estructurales de la diferenciación, son
esenciales para el desarrollo cerebral y para el desarrollo del
cráneo, el cual se origina a partir de la
diferenciación de componentes del mesénquima
craneal y de las crestas neurales craneales. Además, el
cerebro embrionario es un molde alrededor del cual se desarrolla
el cráneo. En consecuencia, la ausencia de tejido dorsal
neural induce la formación anormal de los elementos
dorsales del cráneo, revelando que la ausencia del
componente óseo (anencefalia) es un defecto primario del
desarrollo y no una degeneración secundaria.
Ahora bien, la anencefalia se origina en un
neuroepitelio deficiente que conlleva a la eversión del
tubo neural cefálico. El tejido expuesto se regenera,
formando un tejido esponjoso compuesto por tejido conectivo,
colágeno y tejido vascular cubierto con una membrana
epitelial, generando una apariencia similar a la del tejido
cerebral. La ausencia completa de cerebro (holoanencefalia)
comprende 65% de los casos de anencefalia y se asocia con
craneorraquisquisis en 80% de los casos. En contraste, la
meroanencefalia es un defecto parcial del cráneo, en el
cual el área cerebrovasculosa protruye a través de
un defecto de línea media. En cualquier caso, la
relación entre el componente neuronal y el componente
óseo demuestra que un proceso anormal de
neurulación primario desencadena la ausencia del
neuroepitelio, alterando la diferenciación mesenquimal y
el desarrollo del tejido óseo craneal. La iniencefalia es
una disrafia de la región occipital. Así mismo, la
cabeza está en retroflexión y se asocia con una
raquisquisis, en la cual el cerebro y el cerebelo protruyen hacia
la columna cervicotorácica, la cual está
relacionada con las anormalidades como la polimicrogiria y
heterotopias gliales compartiendo características con las
anomalías de Dandy Walker y Arnold Chiari. Por lo tanto,
se trata de una disrafia tectocerebelar acompañada de
encefalocele occipital. A diferencia de la anencefalia, en la
iniencefalia sí se desarrolla parte del neuroepitelio pero
su diferenciación incompleta conlleva a que el componente
óseo alrededor de la estructura nerviosa sea defectuoso.
De otro lado, el encefalocele o herniación del cerebro por
medio de un defecto óseo del cráneo puede estar
cubierto por piel intacta o por un epitelio fino (Warkany J y
O'Toole BA. 1981). Dicho defecto se origina en la
separación anormal entre el ectodermo de superficie y el
ectodermo neural en los sitios de cierre del neuroporo
cefálico. La apoptosis media la separación entre el
tejido cerebral (interno – dentro de la futura cavidad
craneal) y el derivado cutáneo ectodérmico (externo
– futura piel) con el propósito de ubicar el
derivado mesenquimal craneano. La apoptosis incompleta entre la
capas germinales ectodermo y mesodermo no permite su
separación, originando un defecto secundario del mesodermo
craneal de la línea media por el cual protruye el cerebro
en desarrollo (Ybot-González P et al. 2002). La
neurulación espinal es la diferenciación
neuroectodérmica en dirección caudal (Stottmann RW
et al. 2006). La espina bífida cursa con un defecto del
cierre óseo que puede estar cubierto por piel (espina
bífida oculta) o asociado con un saco que protruye (espina
bífida quística). La espina bífida es un
defecto óseo a través del cual se hernia el
contenido medular. Este defecto, originado en una
disrupción del mesodermo somítico durante la
gastrulación y en una disrupción de los precursores
del esclerotoma durante la fase membranosa, disminuye la
capacidad del esclerotoma de aportar células a la
formación de las vértebras. El defecto óseo
siempre se relaciona con las anormalidades del tejido nervioso,
de tal forma que los DTN son un espectro originado en la
neurulación anormal, lo cual conlleva a una anormalidad
primaria en la diferenciación del mesénquima
óseo. (Zlotogora J. 1997).
GASTRULACIÓN E INDUCCIÓN
ECTODÉRMICA
Los DTN involucran a las tres capas germinales
primarias, por tanto si la neurulación anormal es el
evento a partir del cual se altera la inducción de la
diferenciación del tejido nervioso y del tejido
mesenquimal, la alteración de la neurulación
anormal debe originarse en una etapa previa del desarrollo. La
integración desordenada del eje medial durante la
regresión de la estría primitiva resulta en un
proceso notocordal anormal que desencadena la disrupción
de los somitas mesodérmicos adyacentes. La
reparación embrionaria incompleta de esta anormalidad
resulta en un amplio espectro fenotípico que incluye a las
hemivértebras, las vértebras en mariposa, la
anomalía de Klippel-Feil y la agenesia sacra, todas
malformaciones relacionadas con los DTN y la espina bífida
(Zlotogora J. 1997).
El cierre del tubo se inicia en el límite entre
el cerebro posterior y la región cervical creando dos
regiones activas: una rostral del cerebro posterior y una caudal
en la región espinal superior. El cierre subsecuente de la
región espinal es un mecanismo de cremallera en
dirección caudal que actúa alcanzando el neuroporo
posterior. Las variaciones en el cierre de las dos regiones
activas involucran la interacción entre vías del
desarrollo reguladas por la proteína Sonic Hedgehog (Shh),
las BMPs y la vía Wnts.
Un desequilibro entre agonistas y antagonistas de la
diferenciación inestabiliza el desarrollo
neuroectodérmico impidiendo el cierre completo del tubo
(Oyen N et al. 2009).Este desequilibrio entre la
gastrulación y el inicio de la neurulación explica
las manifestaciones óseas y neurológicas de los
DTN. Igualmente, un aumento en la acción de las BMPs, por
ausencia de su antagonista, incrementaría la
diferenciación desordenada de células dorsales y de
la cresta, induciendo una diferenciación anormal del
mesénquima óseo y de la neurulación espinal
(Kondo A et al. 2009).
ETIOLOGIA DE LOS DTN
CAUSAS GENETICAS DE LOS DEFECTOS DEL TUBO
NEURAL
Muchas líneas de evidencia sugieren un componente
genético a los DTNs. Primero, estas alteraciones
están asociadas con síndromes genéticos
conocidos incluyendo el síndrome Meckel, meningocele
anterior sacral y la estenosis anal, entre otros. Están
frecuentemente asociados con las trisomias 13 y 18, y varios
rearreglos cromosómicos. Segundo, en los DTNs que ocurren
sin síndromes paralelos, el riesgo de recurrencia en
hermanos es de 2 a 5% (N. Risch, 1991), lo cual representa un
incremento sobre lo observado en la población en general.
M.J. Khoury et al. (1988) han mostrado que para que un factor de
recurrencia sea tan alto, un teratogeno ambiental tendría
que aumentar el riesgo por lo menos 100 veces para exhibir el
mismo grado de agregación familiar, haciéndolo un
componente genético esencial. Tales teratogenos potentes
son extraordinariamente raros; sin embargo, un teratogenos que
ejerce tal riesgo tan relativamente alto es la
talidomida.
La evidencia de un factor genético se ve
reforzada por la presencia de antecedentes familiares en un
número de los afectados. Mientras que la historia familia
de los DTNs ha sido reportada en el 8.5% de un grupo de familias
estudiadas, la inspección de estas múltiples
familias muestra que las parejas padre e hijo afectadas son
raras, las parejas mas relativamente afectadas están en
segundo y tercer grado, lo que sugiere una herencia oligogenica.
Se presume que en la próxima década se pueda tener
mas información de la transmisión padre e hijo, ya
que ahora los niños nacidos con estos defectos reciben un
suficiente cuidado medico sofisticados y pueden llegar a la
madurez y reproducirse.
Los análisis de segregación han demostrado
evidencia de un gen que ha sido desarrollado en series de
familias con DTN, uno demostrando evidencia para un gen dominante
y otro para un gen con efecto recesivo (F. Demenais et al. 1982;
R.M. Fineman et al. 1982). Estos estudios tienes pequeños
reconocimientos y tiene problemas comunes de comprobación.
Los estudios realizados en gemelos son de naturaleza
anecdótica, en donde comparan las diferencias en cuanto al
sexo en lugar de comparaciones más formales entre
dicigoticos y monocigoticos. La cantidad limitada de
información esta basada en muy pequeños grupos de
muestras pero en un rango del 3.7 a 18%.
Las anormalidades cromosómicas,
específicamente aneuploidia, se encuentran en el 5 a 17%
de los casos con DTNs (R.F. Hume et al. 1996; T. Philipp y D.K.
Kalousek 2002). Están frecuentemente asociados con
trisomias 13 y 18. Un estudio por Kennedy y otros, sugiere una
frecuencia de anomalías cromosomales en 6.5% de los
pacientes con DTNs. Una gen o genes en la región de
13q33-34 asociado con un síndrome de delecion 13q ha sido
mostrado u observado de causa DTNs (J. Luo et al. 2000). Estos
rearreglos citogeneticos pueden ser pistas claves a los genes
candidatos y han sido ya resumidos (E.C. Melvin et al.
2000).
Las bases genéticas de los DTN se han inferido a
partir de la descripción de un mayor número de
fetos femeninos afectados por éstos en relación con
fetos masculinos. Asimismo, hay un riesgo mayor de recurrencia en
linajes maternos que paternos, así como mayor
proporción de consanguinidad entre los padres de hijos
afectados por DTN y un riesgo de recurrencia 3 a 4 veces mayor
para una pareja con un hijo previamente afectado, además
de varios síndromes que cursan con DTN como el
síndrome de Meckel-Gruber y las trisomías 13 y
18.
FACTORES AMBIENTALES ASOCIADOS CON LOS
DTN
Hay numerosas causas exógenas para los DTNs, las
cuales han sido postulada e investigadas. Se han encontrado
factores para los cuales no existe una asociación
significante con estos defectos entre los que se encuentran la
edad de los padres, infecciones periconcepcionales maternas,
numero de embarazos previos exitosos, el uso recreativo de
drogas, la ingesta de cafeína, fumar y el alcohol. Se ha
investigado la hipertermia, aunque la mayoría de estos
estudios han dado resultados algo extremos e inconsistentes. Sin
embargo, el incremento en el riesgo de DTNs esta definitivamente
asociado con la diabetes y obesidad maternas (ambos asociados con
el metabolismo de glucosa), y el uso de medicamentos anti
convulsionantes (para el tratamiento de epilepsia). Por ejemplo,
dogas anti epilépticas administradas a madres en embarazo
induce malformaciones congénitas, el aumento de la
incidencia va de un 3% sin drogas a un 9% con la
administración de ellas (S. Kaneko et al. 1999). Estos
números pueden elevarse a un 28% cuando se dan o mas
drogas de este tipo a madres epilépticas (L.B. Holmes et
al. 2001). La bien conocida droga antiepiléptica, acido
valproico, es teratogenica cuando se a mujeres en estado de
embarazo, y su administración resulta en una prevalencia
de 1 a 2% de incidencia de espina bífida (H. Nau. 1994).
Adicionalmente, existen datos que sugieren que este agente
también induce retardo mental en niños con
manifestaciones no físicas.
La exposición a fumosnisinas, un metabolito
fúngico comúnmente encontrado en el maíz,
también esta implicado, y estudios tanto in vivo como in
vitro han demostrado una asociación de exposición
con DTNs (T.W. Sadler et al. 2002). La exposición prenatal
de ratones a cadmio has mostrado que el metal puede localizarse
en el tubo neural en desarrollo y puede resultar en DTNs (S.K. De
et al. 1990). Este conocimiento de las exposiciones ambientales
sin embargo es insuficiente para explicar el grado de
agregación familiar observado en estas
malformaciones.
Muchos estudios han demostrado que las suplementacion
materna periconcepcional con acido fólico (AF) reduce la
prevalencia de riesgo de DTNs entre un 5 y 70% implicando genes
involucrados en el metabolismo de los folados. Aun así el
riesgo no es del todo eliminado, lo que sugiere que factores
adicionales usualmente genéticos son responsables por el
desarrollo de los DTNs (C.R. Scriver. 1985).
El metabolismo del AF y la homocisteína es
esencial para entender el desarrollo del defecto porque los
polimorfismos genéticos de las enzimas involucradas en
esta vía metabólica interactúan de manera
diferencial con el ambiente. Esta vía convierte el AF en
compuestos de tetrahidrofolato dirigidos a otras vías del
metabolismo de la vitamina B12 y a la síntesis del ADN
(Christensen B et al. 1999). La enzima
5,10-Metil-tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) convierte el
5,10–Metil-tetrahidrofolato, en 5-Metil-tetrahidrofolato,
intermediario en la conversión del metabolismo de la
homocisteína a metionina. Los polimorfismos en la MTHFR
han sido relacionados con un incremento en el riesgo de padecer
DTN y otras enfermedades, incluidas las enfermedades
cardiovasculares y el cáncer de colon (van der Put NM et
al. 1995).
Los polimorfismos de un sólo nucleótido
(SNPs) representan variaciones de un sólo par de bases del
ADN (Botto LD et al. 2000) y se estima que alrededor de 60.000
SNPs relacionados con genes del metabolismo tienen consecuencias
funcionales en la proteína codificada. Dos SNPs, el 677C T
y el 1298 C tienen un efecto dosis-dependiente sobre la
cinética enzimática. La homocigocidad para el SNP
677C T (genotipo TT) se asocia con una disminución de 70%
de la actividad enzimática de la MTHFR y la
heterocigocidad (genotipo CT) se asocia con un decremento de 30%.
Estudios de casos y controles establecieron que la
distribución de polimorfismos funcionales de la MTHFR que
alteran el balance folato/homocisteína están
involucrados en la etiología del DTN (Wilcken B et al.
2003).
De otra parte, el riesgo relativo de desarrollar DTN de
un portador de uno de los SNPs funcionales varía en
razón al poseedor del polimorfismo. Los niños con
espina bífida, así como sus padres, son portadores
del genotipo TT de forma más frecuente que la
población general. Si el padre es el portador del genotipo
TT se estima un riesgo relativo (RR) de 2,2 para desarrollar
espina bífida en la descendencia. Si la madre es la
portadora, el RR para su descendencia es de 3,7 y si un individuo
es portador de TT (embrión en desarrollo) el riesgo de
desarrollar espina bífida es de 2,9 (VollsetSE. 2005). De
lo anterior se concluye que el SNP 677C T en el embrión y
en los padres está asociado con un riesgo mayor de
desarrollo de los DTN de forma dosis dependiente (Christensen B
et al. 1999).
Ahora bien, las alteraciones genotípicas en la
MTHFR explican las variaciones epidemiológicas de los DTN.
Por ejemplo, Finlandia y México representan dos extremos
en la prevalencia de los DTN y en las frecuencias alélicas
de 677C T. La prevalencia en México de los DTN es de 16,5
por 10.000 y en Finlandia es de 3,5 por 10.000 nacimientos
(Barbosa PR et al. 2008), mientras que la frecuencia del genotipo
TT en México es de 32,2% y de 4% en Finlandia (Gos M Jr et
al. 2002).
Sin embargo, en los modelos animales de DTN no se han
encontrado defectos en el metabolismo del AF (Wen S et al. 2009),
indicando que aunque los defectos de la neurulación son
los precursores de la manifestación clínica de los
DTN y que la cinética enzimática disminuida de la
MTHFR es un factor de riesgo genético-metabólico,
la causa más temprana del disrafismo reside en eventos del
desarrollo susceptibles a ser corregidos por la suplencia de AF
tales como la supervivencia de las células
neuroepiteliales por la reparación del ADN. Asimismo, el
ácido fólico y la vitamina B12 (cobalamina) se
relacionan con la síntesis y reparación de
nucleótidos y son intermediarios en la metilación
de la homocisteína. La reparación del ADN parte de
la síntesis de metionina, usando cobalamina y folato. La
metionina sintasa metilcobalamina dependiente cataliza la
metilación de la homocisteína a metionina y la
reducción del nucleótido pirimidílico
desoxiuridinmonofosfato (dUMP) a desoxitimidil monofosfato
(dTMP).
La síntesis y reparación del ADN son
dependientes de la concentración del ácido
fólico (Patterson D et al. 2008); por tanto, una
disminución de los niveles plasmáticos de AF
disminuye la disponibilidad del nutriente intracelular, llevando
a un déficit en la reparación y síntesis del
ADN que disminuye el índice mitótico en los
momentos críticos de la gastrulación y la
neurulación.
La clase socioeconómica de los padres,
ocupación y posibles exposiciones a agentes tóxicos
debido a su ocupación, han sido catalogados como factores
de riesgo en la generación de DTNs (Shaw et al. 2002;
Blanco Muñoz et al. 2005).
CLASIFICACION DE LOS DTN
Los DTN se pueden dividir en dos grandes
categorías: 1) anormalidades abiertas, y 2) las
malformaciones cerradas, estas dos según el tipo de
lesión que se presenta. A continuación se
enumeraran las más representativas de cada uno de estos
grupos.
ABIERTAS
ANENCEFALIA: Es un defecto del tubo neural que
ocurre cuando el extremo encefálico (la cabeza) del tubo
neural no logra cerrarse, generalmente entre el 23 y el 26
día del embarazo, dando como resultado la ausencia de una
parte importante del cerebro, el cráneo y del cuero
cabelludo. Los niños con este trastorno nacen sin la parte
anterior del cerebro-la parte más grande del mismo que es
responsable del pensamiento y la coordinación. El tejido
cerebral restante a menudo se encuentra expuesto-es decir, no
está recubierto de hueso o piel.
Esta condición es uno de los trastornos
más comunes del sistema nervioso central fetal.
Anualmente, entre mil y 2 mil bebés estadounidenses nacen
con anencefalia. El trastorno afecta a las niñas
más a menudo que a los varones. Se desconocen las causas
de la anencefalia. Aunque se cree que la dieta de la madre y la
ingestión de vitaminas pueden desempeñar un papel
importante, los científicos afirman que existen muchos
otros factores relacionados (Instituto nacional de trastornos
neurológicos y accidentes cerebrovasculares. S.f.
sección trastornos encefálicos).
Cuando la ausencia del encéfalo es parcial, se
conoce como Meranencefalia y Holoanencefalia cuando la ausencia
es completa (Manual de procedimientos, 2012).
MIELOMENINGOCELE: Esta anomalía ocurre
porque el tejido nervioso se incorpora a la pared del saco,
alterando el desarrollo de las fibras nerviosas (Moore y Persaud.
2004). En el mielomeningocele la médula espinal protruye o
queda completamente desplazada hacia el espacio subaracnoideo,
que hace relieve.
Los mielomeningoceles pueden estar cubiertos por piel o
por una membrana delgada que se rompe con facilidad. Los
problemas secundarios al desplazamiento de las raíces
nerviosas determinan la aparición frecuente de trastornos
neurológicos en estos enfermos. Los defectos del tubo
neural de esta serie pueden no ser mortales, pero cuando son
graves producen alteraciones motoras y mentales que requieren
tratamiento durante el resto de la vida del afectado.
RAQUISQUISIS: El tipo más grave de espina
bífida es la mielosquisis o raquisquisis, ya que se
produce antes de los 28 días de
gestación.
En ocasiones los pliegues neurales no se elevan y
persisten en la forma de una masa aplanada de tejido nervioso. En
estos casos la médula espinal del área afectada
está abierta por la falta de fusión de los pliegues
neurales. La espina bífida con mielosquisis puede deberse
a una anomalía del tubo neural originada por el
crecimiento local excesivo de la placa neural, que hace que el
neuroporo caudal no se cierre a finales de la cuarta semana. La
médula está representada por una masa aplanada de
tejido.
La raquisquisis o mielosquisis, no siempre es mortal,
pero provoca importantes problemas clínicos.
(Otárola y Rostion 2007).
CERRADAS
ESPINA BÍFIDA OCULTA: Es la forma
más leve y consiste únicamente en la falla de
fusión de los arcos vertebrales sin hernia de meninges.
Constituye cerca del 10% de todas las EB, habitualmente es
asintomática y puede manifestarse únicamente por la
presencia de mechones de pelo, nevos o fositas dérmicas
sobre el sitio del defecto. Muy rara vez se asocia a
fístulas de líquido cefalorraquídeo, pero
cuando éstas se presentan son la causa de cuadros de
meningitis de repetición. Ésta se encuentra en la
población general entre el 10 y el 15%, sobre todo en el
ámbito de la primera vértebra sacra. Este trastorno
no se considera una malformación congénita grave
(Manual de procedimientos, 2012).
MENINGOCELE: En los casos más graves de
espina bífida, cuando el saco contiene meninges (duramadre
y aracnoides) y líquido cefalorraquídeo, que hacen
prominencia desde el canal vertebral en la región
afectada, el defecto se denomina meningocele. En los meningoceles
puede faltar la duramadre en la zona del defecto, y la aracnoides
sobresale por debajo de la piel. Sin embargo, la posición
de la médula espinal y las raíces raquídeas
es normal. Los síntomas neurológicos de este cuadro
suelen ser leves, pero pueden existir anomalías de la
médula espinal (Otárola y Rostion.
2007).
MIELOSQUISIS: El tipo más grave de espina
bífida es la mielosquisis o raquisquisis, ya que se
produce antes de los 28 días de gestación. En
ocasiones los pliegues neurales no se elevan y persisten en la
forma de una masa aplanada de tejido nervioso. En estos casos la
médula espinal del área afectada está
abierta por la falta de fusión de los pliegues
neurales.
CRANEO BIFIDO: Se conoce con este nombre a un
grupo de trastornos debidos a una falla en la formación
del cráneo, generalmente asociados a malformaciones del
encéfalo. Estos defectos se sitúan habitualmente en
la línea media y su localización puede ser nasal,
frontal, parietal u occipital. Esta clasificación se
subdivide en dos: craneomeningocele y encefalocele.
Craneomeningocele. Al igual que en el caso de la
EB, es una herniación de las meninges a través de
un defecto pequeño, generalmente situado al nivel
occipital.
Encefalocele o Encefalomeningocele. Se debe a la
herniación de meninges y parte del encéfalo a
través de un defecto óseo de tamaño
importante.
Cuando el tejido cerebral herniado contiene parte del
sistema ventricular, se conoce como
Encéfalomeningohidrocele (Manual de procedimientos,
2012).
DIAGNOSTICO
Durante el tiempo en el que el tubo neural se encuentra
abierto en sus dos extremos, este se comunica libremente con la
cavidad amniótica. Cuando ocurre un defecto del tubo
neural, sustancias fetales como la a-fetoproteína (AFP) y
acetilcolinesterasa, son excretadas al líquido
amniótico, lo que permite detectarlas a manera de
marcadores bioquímicos para DTN, tanto en el propio
líquido como en el suero de la madre. Cuando hay
concentraciones elevadas de AFP o cuando un examen
ultrasonográfico ordinario lleva a sospechar la presencia
de defectos congénitos, se requiere una prueba con
ultrasonografía de alta resolución para poder hacer
el diagnóstico definitivo y específico de un
DTN.
La deficiencia de folatos puede influir en el desarrollo
de los DTN, por lo que una manera indirecta de medirlos es
mediante un estudio de sangre que determine su
disminución.
El frotis de sangre periférica, en el que la
hipersegmentación neutrofílica refleja el balance
negativo de folatos y, es un hallazgo característico que
una sola célula con un núcleo de seis o más
lóbulos constituye una sospecha clínica de anemia
megaloblástica.
Anencefalia puede ser diagnosticada durante el embarazo,
por medio de pruebas de cribado o tamizaje (pruebas prenatales)
para detectar defectos de nacimiento y otras condiciones. La
anencefalia se evidencia en un resultado anormal en una prueba de
sangre o suero o puede ser visto durante un ultrasonido. (centers
for disease control and prevention)
La prueba de cribado que indica si hay defectos de
nacimiento o no se realizan en el segundo trimestres del
embarazo. Estas se realizan entre las semanas 15 y 20 del
embarazo, incluyen suero de la madre y una evaluación
completa de ultrasonido del bebé en busca de la presencia
de anomalías estructurales, también conocido como
un ultrasonido anomalía.(CDC)
suero materno
El suero materno es un simple análisis de sangre
para identificar si una mujer tiene un riesgo mayor de tener un
bebé con ciertos defectos congénitos, como defectos
del tubo neural o trastornos cromosómicos como el
síndrome de Down. También se conoce como un "prueba
cuádruple o triple", dependiendo de la cantidad de
proteínas medidos en la sangre de la madre. Por ejemplo,
se prueban los niveles de 4 proteínas AFP
(alfa-fetoproteína), hCG, estriol, y la inhibina-A.
(CDC)
Ultrasonido Anomalía
Un ultrasonido crea imágenes del bebé.
Esta prueba normalmente se efectuará alrededor de 18 a 20
semanas de embarazo. El ultrasonido se utiliza para comprobar el
tamaño del bebé y busca defectos de nacimiento u
otros problemas en el bebé. (CDC)
Sin embargo la prueba de cribado o tamizaje puede
arrojar resultados anormales incluso si el bebé se
encuentra en perfectas condiciones, por lo tanto se hacen pruebas
de diagnostico para confirmar, estas incluyen:
Ultrasonido de Alta
Resolución
conocido como un ultrasonido de nivel II, se utiliza
para examinar con más detalle los posibles defectos de
nacimiento u otros problemas con el bebé que se sugieren
en las pruebas de selección previas. Se realiza entre las
semanas 18 y 22 de embarazo.
Prueba de tejido o vello
coriónico
Es una prueba en la que el médico recolecta una
pequeña porción de la placenta, llamada de
vellosidades coriónicas, y luego se examina para detectar
anomalías cromosómicas o genéticas en el
bebé. Se completa entre 10 y 12 semanas de embarazo, antes
que la amniocentesis. (CDC)
Amniocentesis
El médico recolecta una pequeña cantidad
de líquido amniótico por la zona que rodea al
bebé. Sirve para medir los niveles de proteína del
bebé, lo cual puede indicar ciertos defectos de
nacimiento. Las células en el líquido
amniótico pueden ser probados para los trastornos
cromosómicos, como el síndrome de Down, y los
problemas genéticos, como la fibrosis quística o la
enfermedad de Tay-Sachs. Se completa entre la 15 y 18 semanas de
embarazo. Estas son algunas de las proteínas que una
amniocentesis mide:
AFP: Es producida por el feto también conocida
como alfafetoproteína. Un alto nivel de AFP en el
líquido amniótico podría significar que el
bebé tiene un defecto que indica una abertura en el
tejido, como un defecto del tubo neural (anencefalia o espina
bífida) o un defecto de la pared del cuerpo, como
onfalocele y gastrosquisis.
AChE: Producida por el bebe neonato también
conocida como acetilcolinesterasa. Esta enzima puede pasar del
feto al fluido que rodea al bebé si hay una abertura en el
tubo neural. (CDC)
Espina bífida
Diagnostico prenatal
En la mayoría de los casos, la espina
bífida se diagnostica antes del nacimiento. Sin embargo,
algunos casos leves pueden pasar desapercibidos hasta
después del nacimiento. formas muy leves como la espina
bífida oculta en la que no hay síntomas,
podrían no detectarse nunca.( National institute of
neurological disorders and stroke)
Los métodos de detección se realizan en
segundo trimestre (16-18 semanas de gestación) por medio
de la medición alfafetoproteína sérica
materna (MSAFP) y el ultrasonido fetal. La amniocentesis es otra
prueba que podría realizarse.(NIH)
Diagnostico posnatal
Los casos leves de espina bífida (oculta,
cerrado) que no se diagnostican durante un examen prenatal se
pueden detectar después del nacimiento mediante un examen
de rayos X radiografía simple. Las personas con las formas
más graves de espina bífida suelen tener debilidad
muscular en los pies, las caderas y las piernas que provocan
deformidades que pueden estar presentes en el nacimiento. Los
médicos pueden usar imágenes de resonancia
magnética o una tomografía computarizada para
obtener una visión más clara de la médula
espinal y las vértebras.(NIH)
Encefalocele
Para el diagnostico se emplea la amniocentesis,la
renosancia magnética, la tomografía axial
computarizada tridimensional para planificar la
reconstrucción de la base del cráneo y la
ecografía que puede ser puede ser transabdominal o
transvaginal. (Ayala Suarez, et al)
La mayoría de los encefaloceles son
diagnosticados prenatalmente por ecografía. Sin embargo,
la resonancia magnética puede brindar detalles superiores
de anomalías del sistema nervioso central. El
diagnóstico de encefalocele en la etapa prenatal se basa
en la demostración del defecto del cráneo con
diversos grados de herniación de parénquima
cerebral. La apariencia ecográfica clásica es de
una masa en la línea media del cráneo, la
mayoría de casos es a nivel occipital y en menor
frecuencia, frontal. El diagnóstico de esta
anomalía no puede ser dado antes de la semana 10, pues
hasta esa edad fetal recién se están formando los
huesos del cráneo. El uso del suero materno para
diagnosticar la enfermedad también es común, sin
embargo es poco confiable para el encefalocele pues el tejido
herniado frecuentemente está cubierto por
piel y cabellos sin existir tejido expuesto al líquido
amniótico que es lo que se quiere detectar con este
estudio. (Ayala Suarez, et al)
PREVENCION Y TRATAMIENTO
Como primera medida de prevención es recomendado
la ingesta de acido fólico antes del embarazo. Los niveles
de ácido fólico se relacionan directamente con la
cantidad de crecimiento tisular y su deficiencia conduce a graves
anomalías del desarrollo intrauterino, entre ellas, los
DTN. También se ha sugerido que los niveles bajos de
folatos agravan o aumentan el efecto de un trastorno
genético subyacente. (Manual de procedimientos,
2012).
También puede ser de mucha ayuda brindar consejo
genético y pruebas diagnósticas prenatales a las
mujeres con antecedentes personales o familiares de embarazos con
productos con DTN, ya que se sabe que la probabilidad de que se
obtenga un hijo con algún tipo de DTN cuando se tienen
antecedentes positivos para esas malformaciones, se incrementa
hasta en un 10%.(Manual de procedimientos,
2012).
En cuanto a tratamientos lo mas adecuado es por medio de
la remoción quirúrgica del defecto, pero esto
depende de la malformación, no en todos los casos en
necesario hacer cirugías como por ejemplo la espina
bífidaa oculta. Y en el caso de la anencefalia la
mayoría de los bebes mueren poco después de su
nacimiento (CDC).
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