Aspectos psicológicos de la anorexia nerviosa en los adolescentes – Cuba
Introducción
Por distintas razones, los trastornos alimentarios son
enfermedades emergentes que han despertado en los últimos
años un enorme interés en medios sociales y
sanitarios. La incidencia de anorexia nerviosa parece haber
aumentado en las décadas recientes, tanto en nuestro
país como en países extranjeros (Maturana, 2003).
Se trata de enfermedades psicosomáticas que figuran entre
los problemas de salud crónicos más frecuentes en
los adolescentes, y cuya letalidad es la más alta de las
detectadas por trastornos psiquiátricos.
La revisión de estudios realizados en varios
países europeos, asiáticos y Estados Unidos por van
Hoeken, Seidell y Hoek (2003) indica que la prevalencia promedio
para las adolescentes es de 0.3% para la anorexia nerviosa y 1 %
para la bulimia nerviosa. La incidencia total es al menos 8 por
cada 100 mil personas al año para la anorexia nerviosa y
12 por cada 100 mil personas al año para la bulimia.
Además, la incidencia de anorexia nerviosa ha aumentado en
los últimos 50 años, particularmente en mujeres
entre 10 y 24 años de edad.
Existen muchas teorías diferentes acerca de las
causas de desórdenes alimenticios. En general, se dice que
los desórdenes de la alimentación son una
combinación de factores psicológicos, familiares,
genéticos, ambientales y sociales. El término
anorexia proviene del griego a-/ an- (negación) +
orégo (apetecer). Consiste en un trastorno de la
conducta alimentaria que supone una pérdida de peso
autoinducida y que lleva inexorablemente a un estado de
inanición. Aunque la AN suele considerarse una
"patología mental",8-10 no debe olvidarse que los
niños y adolescentes con anorexia nerviosa pueden
presentar complicaciones graves, incluida la muerte, motivo por
el cual se deben controlar y tratar por pediatras.
Los desórdenes alimentarios se describen hace
siglos, como lo demuestra la existencia de los "vomitoriums"
romanos. La AN ha existido por mucho tiempo entre nosotros.
Así lo sugieren las narraciones sobre los santos
medievales y otros casos históricos de ayuno autoinducido.
Richard Morton reconoció por primera vez la AN como
enfermedad, quien la mencionó en la literatura
médica en 1689 en Inglaterra, en el "Tratado para la
consunción", en donde distinguía claramente la AN
de otros estados de emaciación causados por enfermedad.
Casi dos siglos después, en 1874, William Gull
describió varios casos, refiriéndose a un "estado
mórbido de la mente". Su propuesta de tratamiento,
nutrición regular y consejo psicológico, tuvo
buenos resultados. Simultáneamente en París, el Dr.
Charles Lasègue describió el "disturbio familiar" y
la amenorrea asociada al trastorno. Desde entonces se han escrito
miles de artículos científicos sobre este trastorno
en el mundo entero.
Las cifras estadísticas oficiales de los
organismos internacionales ubican estos trastornos entre el 1% y
el 5% de la población entre los 12 y los 30 años
con una marcada prevalencia del sexo femenino y una mortalidad
alarmante situada aproximadamente entre un 5% y un 18% de los
casos referidos. (Silber, 1984).
Por supuesto que las cifras son engañosas y nos
llegan las estadísticas reportadas, lo que no acude a
consulta, no puede llegar…, con esto quiero decir que tanto la
anorexia, la bulimia, como los trastornos alimentarios en
general, están fuertemente asociados, por una parte, a una
imagen de consumo, y por la otra a un condicionamiento
histórico-cultural determinado, que aunque autores como
Toro y Vilardell, (1987), refieren que en la actualidad el
trastorno afecta a todos los niveles socioeconómicos,
aspecto que no hemos podido constatar, al menos en sus
manifestaciones puras, no se presenta en poblaciones cuya entrada
económica es baja.
Las causas de la anorexia nerviosa son aún motivo
de controversia. A partir de una perspectiva biosicosocial es
posible considerar los distintos factores individuales
(biológicos y psicológicos), familiares y sociales
que confluyen para que en una etapa vulnerable del desarrollo,
aparezca la enfermedad. Se describe como rasgos de personalidad
premórbida de la anoréxica, el perfeccionismo, las
expectativas personales altas, la tendencia a complacer
necesidades de los demás y la baja autoestima. En la
adolescencia, esta características se oponen a las tareas
evolutivas centrales, como son la consolidación de la
identidad y el funcionamiento autónomo. Desde el punto de
vista de los factores biológicos los estudios no son
concluyentes, pero existiría un riesgo genético y
una predisposición fisiológica para desarrollar la
enfermedad. Las familias de las pacientes anoréxicas se
han descrito como con tendencia al aglutinamiento, a la rigidez y
a la evitación de conflictos. Son familias en las que hay
una alta valoración de la abnegación y en las que
se busca el predominio del bienestar y la estabilidad familiar
sobre las necesidades individuales. Los factores sociales
involucrados en el desarrollo de la enfermedad son la
sobrevaloración de la delgadez en la mujer, junto con
fuertes incentivo al consumo de alto contenido calórico,
como un poderoso elemento cultural que favorece que en individuos
y familias vulnerables, los conflictos se localicen en el peso y
la imagen corporal. Por último, la depresión, las
dietas restrictivas, las experiencias nuevas (pubertad, cambio de
escuela, etc) y eventos vitales adversos, podrían
desencadenar la enfermedad en mujeres predispuestas a
ella.
Por otra parte, los trastornos alimentarios y
específicamente la anorexia y la bulimia están
vinculados a la satisfacción de una necesidad vital para
el sujeto: la alimentación-supervivencia, por lo que
aunque aparece descrito y reportado como una entidad
independiente, resulta de un enfoque desintegrador de la
personalidad, ya que no se analiza al sujeto y el síntoma
como una manifestación más de un sujeto que
está actuando de forma tal que daña su integridad
personal, física y psicológica.
Hace un siglo se enfocaba de manera más global el
tema, fueron Laségue (1873) y Gull, (Oxford 1874) quienes
utilizaron por primera vez la expresión anorexia nerviosa
de modo casi simultáneo, considerándola, una
enfermedad psicógena (Toro, 1996). Apenas unos años
después, Freud, (1893), describe un caso de anorexia
tratado con hipnosis y un año más tarde describe
dicha enfermedad como una psiconeurosis de defensa o neurosis de
la alimentación con melancolía.
No siempre el enfoque de la anorexia ha sido
psicógeno, en 1914, empieza a tratarse desde un punto de
vista endocrinológico. Ejemplo de esto es el caso descrito
por Simonds, patólogo alemán, de una paciente
caquéctica a quien al hacerle la autopsia se le
encontró una destrucción pituitaria. A partir de
ahí y durante los siguientes 30 años
prevaleció la confusión entre insuficiencia
pituitaria, (enfermedad de Simonds), y anorexia nerviosa. 15
años más tarde, nuevamente la anorexia nerviosa
pasa a estudiarse principalmente desde el punto de vista
psicológico.
La evolución de la anorexia nerviosa puede ser
variada: algunas personas se recuperan totalmente después
de un único episodio; otras presentan episodios
fluctuantes, con ganancia de peso seguido de recaídas; y
en otros casos, si no se establece un programa
terapéutico, puede surgir un desarrollo de progresiva
desnutrición con la posibilidad de desembocar en estados
caquécticos, y la muerte por inanición, suicidio o
desequilibrio metabólico.
Desarrollo
La anorexia se presenta habitualmente en adolescentes
sin psicopatología previa valorable y sin obesidad
acusada, solamente con discreto sobrepeso. La búsqueda de
la delgadez es para ellos el centro de su vida. Este estilo de
pensamiento extremo los lleva a una disciplina muy rígida
en la dieta, cuyo éxito le da un sentido de eficiencia a
sus vidas y la sensación de tener un núcleo de
personalidad propio.
Por lo general estos pacientes comienzan con una
disminución de la ingesta, sobre todo de alimentos con
alto contenido calórico (hidrato de carbono y grasa), y
muchos de ellos acaban con una dieta muy restringida, que bordea
el ayuno, limitada a unos pocos alimentos. El ejercicio
físico excesivo es también típico. No
reconocen el cansancio y mantienen un alto nivel de actividad, y
es el ejercicio parte de esa autodisciplina para no convertirse
en obeso. Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo la
cantidad de calorías que ingieren por día, y
están cada vez más preocupados por pensamientos
sobre la comida, y es esta preocupación lo que acrecienta
su miedo a no tener control sobre su apetito.
Los pacientes tratan de reprimir sus deseos de comer, y
en lugar de aversión a la comida, a menudo se observa en
ellos interés por ella, que se manifiesta en la compra de
libros de cocina, el arreglo de la mesa, los platos, la comida.
Se han descritos casos de pacientes quienes preparan una gran
comida para la familia, pero que ellos no prueban.
El término anorexia, aunque
etimológicamente significa pérdida del apetito
(derivado del prefijo "an" y del griego "orexis") no está
adecuadamente expresado, pues las personas con anorexia nerviosa
se niegan a comer para conseguir la delgadez, pero la
sensación de hambre puede estar presente, no sólo
al inicio de la enfermedad, sino también durante
ésta. Por lo general sólo pierden el apetito cuando
están en pleno estado de emaciación.
La pérdida de peso puede ser paulatina, de forma
tal que se produce una adaptación a la
malnutrición, pero muchas anoréxicas se vuelven
débiles si la pérdida de peso es progresiva, y
tienden a ser, además, hipoactivas.
La persona con este trastorno mantiene un peso corporal
por debajo del nivel normal mínimo para su edad y su talla
(Criterio A). Si la anorexia nerviosa se inicia en la
niñez o en las primeras etapas de la adolescencia, en
lugar de pérdida puede haber falta de aumento de peso (p.
ej., mientras que el sujeto crece en altura). El Criterio A
proporciona una guía para determinar cuándo el
individuo alcanza el valor umbral para ser considerado de peso
inferior. Esto significa que el peso de la persona es inferior al
85 % del peso considerado normal para su edad y su talla (de
acuerdo con alguna de las diversas versiones de las tablas de la
Metropolitan Life Insurance o de las tablas de crecimiento usadas
en pediatría).
Existe otra guía adicional algo más
estricta (usada en los Criterios de Investigación de la
CIE-10), en la que se especifica que el individuo debe tener un
índice de masa corporal (IMC) igual o inferior a 17,5
kg/m2. (El IMC se calcula en metros cuadrados, dividiendo el peso
en kilogramos por la altura.) Estos valores límite son
sólo una ayuda para el clínico, ya que parece poco
razonable especificar un estándar único para el
peso mínimo normal de todos los individuos de una edad y
talla determinadas.
Para determinar el peso mínimo normal de un
individuo, el clínico debe considerar también su
constitución física y su historia de peso previa.
Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una
disminución de la ingesta total. A pesar de que los
individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos
con alto contenido calórico, la mayoría de ellos
acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos
alimentos. Existen otras formas de perder peso como la
utilización de purgas (p. ej., vómitos provocados y
uso inadecuado de laxantes y diuréticos) o el ejercicio
excesivo. Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso
a ganar peso o a convertirse en obesas (Criterio B). Este miedo
generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de
hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo. Existe una
alteración de la percepción del peso y de la
silueta corporal (Criterio C).
El diagnóstico clínico de la anorexia
nerviosa se basa en la clasificación del Manual
Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales
(DSM IV). Estos criterios incluyen:
Rechazo a mantener el peso corporal por encima de
un valor mínimo para su talla, edad y sexo.
(peso/talla menor 85% para la edad). Aunque el DSM IV sugiere
un peso/talla menor 85% para la edad este criterio puede no
ser han rígido. Si el adolescente cumple con todos los
otros criterios de anorexia nerviosa y tiene un peso/talla de
90%, el diagnóstico de anorexia nerviosa aún
puede ser hecho.Miedo intenso a ganar de peso, incluso si
éste está claramente por debajo de lo
normal. Aunque los pacientes con anorexia nerviosa tienen
por definición un peso por debajo de lo normal, ellos
están convencidos que si dejan de hacer los esfuerzos
para controlar su peso y actividad física se
convertirán en obesos.Alteración en la percepción de la
imagen corporal. Los pacientes con anorexia nerviosa
generalmente se ven a sí mismas o a partes de su
cuerpo como muy gordas (muslos, abdomen, mamas o
glúteos)Ausencia de menstruación por más de
3 meses consecutivos en adolescentes post menarquia. Este
criterio no es aplicable en adolescentes hombres.
Algunas personas se encuentran «obesas»,
mientras que otras se dan cuenta de que están delgadas,
pero continúan estando preocupadas porque algunas partes
de su cuerpo (especialmente el abdomen, las nalgas y los muslos)
les parecen demasiado gordas. Pueden emplear una amplia variedad
de técnicas para estimar el tamaño y el peso de su
cuerpo, como son el pesarse constantemente en una báscula,
la medida de las diferentes partes del cuerpo de manera obsesiva
o el mirarse repetidamente al espejo para observar las zonas
consideradas «obesas». El nivel de autoestima de las
personas que sufren este trastorno depende en gran medida de la
forma y el peso del cuerpo. Consideran un logro perder peso y un
signo de extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el aumento
de peso como un fracaso inaceptable de su autocontrol. Algunas
personas son conscientes de su delgadez, pero niegan que
ésta pueda tener implicaciones clínicas
graves.
En niñas que ya hayan tenido la primera regla o
amenorrea (debida a niveles anormalmente bajos de
estrógenos por disminución de la secreción
hipofisaria de las hormonas foliculostimulantes [FSH] y
luteinizante [LH]) es indicadora de una disfunción
fisiológica (Criterio D). La amenorrea es consecuencia
generalmente de la pérdida de peso, pero en una
minoría de casos la precede.
En las niñas prepuberales la anorexia nerviosa
puede retrasar la aparición de la menarquia. Muy a menudo
los familiares de la paciente la llevan al médico cuando
se dan cuenta de su acentuada pérdida de peso (o cuando
observan que no gana peso). Si la paciente decide buscar ayuda
médica, es debido al malestar somático y
psicológico que le ocasiona el comer tan poco. Es raro que
una mujer con anorexia nerviosa se queje de pérdida de
peso per se. Normalmente, las personas con este trastorno tienen
escasa conciencia de su alteración, la niegan y pueden
explicar historias poco creíbles. Por esta razón es
necesario obtener información de los padres o de otras
fuentes con el fin de evaluar el grado de pérdida de peso
y otras características de la enfermedad.
Un individuo puede tener una historia familiar de
desórdenes anímicos como depresión. Los
desórdenes alimenticios usualmente son asociados con
sentimientos de inutilidad, tristeza, ansiedad, y
perfección. Esto puede causar que una persona utilice las
dietas o la pérdida de peso para proveerse de un sentido
de control o estabilidad. Así mismo, los estudios
demuestran que los pacientes con desórdenes alimenticios
tienen una mayor incidencia de abuso de sustancias.
Los adolescentes que participan en deportes y
actividades artísticas, que enfatizan la delgadez y la
competencia, como el ballet, atletismo, gimnasia y patinaje,
tienen mayor predisposición a desarrollar un desorden de
la alimentación.
La presión familiar puede también
convertirse en un factor significativo que contribuye al
desarrollo de estas enfermedades. El tener que lidiar con
dificultades, pérdidas o bromas pesadas acerca del peso de
familias y amigos puede disparar los desórdenes
alimenticios.
Conclusiones
Los adolescentes con anorexia nerviosa presentan de
manera general las siguientes características:
El temor casi fóbico a engordar. Las distorsiones
de la imagen corporal.
Conductas que despliegan con el único objetivo de
intentar adelgazar y así, conseguir estar más a
gusto consigo misma.
Baja autoestima o deterioro acelerado. Dependiendo su
valoración personal, éxito social, así como
cualquier otro objetivo o logro que se propongan de la
dimensión de su cuerpo.
Aumento del aislamiento social y sentimientos de
soledad, lo cual no consiguen resolver con la
delgadez.
Sentimientos de tristeza, soledad y angustia.
Suelen pasar varios años desde el inicio de la
enfermedad hasta que el paciente recibe tratamiento y ayuda
especializada. No acuden voluntariamente a consulta y no tienen,
(hasta muy avanzada), conciencia de enfermedad.
El paciente no suele ir a consulta hasta que los signos
externos del trastorno se hacen visibles a la familia o a alguna
persona cercana a la paciente. No suelen acudir por sí
solos a consulta, dado que la negación de la enfermedad es
una característica propia del trastorno. Es relativamente
frecuente que estas personas acudan a otros especialistas para
intentar paliar los síntomas orgánicos. Por lo cual
resulta de especial importancia la interdisciplinariedad de la
atención de salud, lo que sin duda mejoraría el
pronóstico de estos pacientes.
Los tratamientos no resultan lo suficiente eficaces,
dado el alto porcentaje de pacientes que siguen un curso
crónico, y mueren por inanición o por
suicidio.
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Autor:
Yamilka Batista Pérez
Enviado por:
Lisandra León Brizuela