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Divertículo de Ciego. Presentación de un Caso



  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Caso
    Clínico
  4. Discusión
  5. Complicaciones
  6. Bibliografía

Resumen

El término diverticulosis o enfermedad
diverticular se emplea para designar la agrupación de
varios divertículos, cuando uno o más
divertículos se inflaman se les denomina diverticulitis y
los síntomas o signos dependen del grado de
inflamación, el segmento afectado y las complicaciones que
puedan originarse.1,2,3,4,5

Los divertículos del ciego y el colon ascendente,
rara vez son detectados, pero tienen el interés
clínico de que pueden confundirse con la apendicitis aguda
o con el carcinoma, la frecuencia de divertículo de ciego
se estima de un 0,1 a 2,5 %, siendo más común en
los países asiáticos; la edad promedio de las
personas es de 10 a 15 años menos que las del lado
izquierdo.2,4,5

Reportamos el caso de un paciente del sexo masculino de
25 años de edad con un cuadro de dolor abdominal
localizado en fosa iliaca derecha, de intensidad moderada
asociado a náuseas y anorexia, al examen físico de
abdomen se constata dolor a la palpación y reacción
peritoneal en fosa iliaca derecha.

Se realizan complementarios preoperatorios siendo
positivo solamente el leucograma.

La laparotomía exploradora encontró un
Divertículo de Ciego inflamado (diverticulitis de
ciego).

Se realizo resección de este
(diverticulectomía) y sutura.

El estudio de la pieza confirmó el
diagnóstico operatorio.

Palabras claves: divertículo de ciego, enfermedad
diverticular, diverticulitis.

Abstract.

A review is a case presentation of colonic
diverticulosis and complications of a colonic diverticulosis. The
main one is acute diverticulitis. It commonly occurs in people
over 50 years. It increases with age. The pain is located on the
left lower quadrant. (sigmoid diverticulitis). This case is for a
patient with right colon (ciego) diverticulitis, this
diveticulosis is a true diverticulo and is
infrequently.

Definition: Bursas of mucosal tissue that are formed in
the place in which arteries penetrate the muscular layer to reach
the mucosal and submucosal tissue. They can be formed in the
complete colon, but they are more common in the lower left
quadrant (sigmoid), and infrequent in right
quadrant(ciego).

Keys words: diverticular diseases , diverticulitis,
diverticulosis of the right colon (ciego).

Introducción

La diverticulosis colónica es una entidad
clínica del siglo XX, la palabra divertículo
proviene del latín Diverticulum que significa posada en la
desviación de un camino, posiblemente un lugar de mala
reputación. Aunque se han realizado descripciones
anatómicas de la enfermedad diverticular del colon la
compresión de la patogénesis y de su significado
pertenece al desarrollo de las técnicas
quirúrgicas, radiológicas y terapéuticas de
la era moderna. 1,2

El término diverticulosis o enfermedad
diverticular se emplea para designar la agrupación de
varios divertículos, cuando uno o más
divertículos se inflaman se les denomina diverticulitis y
los síntomas o signos dependen del grado de
inflamación, el segmento afectado y las complicaciones que
puedan originarse. 1,2,3,4,5

En estudios realizados por Ankin y Young, se estima que
la diverticulosis colónica se produce en cerca de 5% de la
población, aunque no es común antes de los 40
años, la incidencia de la enfermedad diverticular aumenta
con la edad, de manera que para el noveno decenio estará
presente en 66% de la población; Parks, informa que la
incidencia es de 5% en el quinto decenio y aumenta a 50% en el
noveno. Se estima que hacia los 60 años de edad cerca del
33% de la población de los países occidentales
tendrá algún grado de diverticulosis
colónica. No tiene predilección por el sexo, es
decir, afecta a varones y mujeres por igual. 1,2,3

Los divertículos son hernias de la mucosa y la
submucosa a través de la capa muscular del colon, lo cual
forma un saco anormal cubierto por la serosa o los
apéndices epiplóicos o el mesenterio de acuerdo con
su localización. Pueden ser adquiridos o
congénitos, son mucho más frecuentes los primeros.
La mayor parte de los divertículos del colon son
adquiridos del tipo de proyección, se les llama
seudo-divertículos, porque no contienen todas las capas de
la pared intestinal sino que son más bien hernias de la
mucosa y de la submucosa a través de la capa muscular
circular del colon y son más frecuente en el colon
izquierdo. 2,3,4,5. Algunos divertículos del ciego son
congénitos, en este caso es un saco formado por la capa
muscular así como por las capas seromucosas.

El colon sigmoide está afectado en más del
90% de los casos de diverticulosis y es el único segmento
afectado del intestino en 50%. La incidencia de enfermedad
solitaria del lado derecho varía de 0,1 a 2,5 % en todos
los casos detectados siendo más común en los
países asiáticos, especialmente en Japón. En
estudios realizados en Hong Kong se observó un aumento de
la frecuencia de este tipo de enfermedad. La edad promedio de las
personas es de 10 a 15 años menos que las del lado
izquierdo. 2,4,5

Caso
Clínico

Datos Generales:

Fecha de ingreso: 20/11/2012

Fecha de egreso: 23/11/2012

Sala L. Cama 5. HC/ 555- 554

MI: "DOLOR ABDOMINAL".

Paciente 25 años de edad, M/B, procedente de
área rural, con antecedentes de salud, no hábitos
tóxicos; que acude a nuestro hospital ya que hace
alrededor de 12 horas comenzó con un cuadro de dolor
abdominal en región de fosa iliaca derecha. Posteriormente
el paciente continúa con dolor siendo más intenso y
acompañado de anorexia y náuseas por lo que es
ingresado en el Servicio de Cirugía de nuestro hospital
para mejor estudio y tratamiento.

EXAMEN FÍSICO (positivo):

Abdomen: plano, suave, depresible, doloroso a la
palpación superficial y profunda en fosa iliaca derecha,
con reacción peritoneal (Blumberg positivo), no
contractura, no masa T; RHA presentes y normales. TR:
normal.

COMPLEMENTARIOS: (Pre-operatorios)

  • Hemoglobina: 13,5g/dl

  • T. de Coagulación: 8

  • T. de Sangramiento: 1

  • Leucograma: 11,5 x 109

  • Grupo: 0 Factor Rh: positivo

  • Glicemia: 4,5 mmol/l

  • Cituria: negativa.

  • Rx de Tórax simple P-A: negativo, sin
    alteraciones pleuro-pulmonares

  • Ultrasonido Abdominal: negativo, sin alteraciones de
    los órganos intraabdominales.

Se realiza una laparotomía exploradora de
urgencia el día 20/11/2012 con el diagnóstico
síndromico de un síndrome peritoneal inflamatorio
viceral y nosológicamente de una apendicitis aguda,
encontrandose un Divertículo de Ciego inflamado
(diverticulitis de ciego), se realiza resección del
mismo(diverticulectomía) más sutura.

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Divertículo de ciego.

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Divertículo de ciego.

6

El paciente evoluciona satisfactoriamente y egresa de
nuestro hospital el día 23/11/2012.

El resultado de la biopsia confirmó el
diagnóstico operatorio.

Discusión

La descripción temprana bien detallada de
divertículo del Colon se lo acredita a Cruveiller en 1849.
Virchow en 1853 y Habersban en 1857 lo relacionaron con problemas
inflamatorios; fue Grasser quien en 1899 describió
claramente la forma de la enfermedad conocida como
Peridiverticulitis. Con el advenimiento de los Rayos X por
Roetgen se estableció que el estudio radiológico
del Colon sea la base fundamental para el diagnóstico de
esta enfermedad. Así Dequarvian en 1914 y Case (1914),
fueron los primeros en demostrar los divertículos del
Colon a través de los rayos X. Mayo y col. 1

La teoría más acertada de su
producción parece ser la combinación de un
gradiente de presión relativo de la luz de la serosa y la
presencia de un defecto a través del cual se pueden
herniar la mucosa y la submucosa. El defecto o punto de menor
resistencia parece ser aquel en el cual los vasos nutricios
penetran la cubierta muscular para abastecer la mucosa.
Según la Ley de Laplace la presión intraluminal
será mayor en el punto en que la luz sea más
estrecha y la pared más gruesa, esto explica cuando menos
en parte, la mayor probabilidad de que se desarrollen en el colon
sigmoide 2,3,6.7

Además se sugiere que la enfermedad diverticular
es causada por una falta de fibras en la dieta. Las dietas de
bajo residuo producen un aumento en la segmentación al
producir un volumen de heces fecales, originando un
diámetro más amplio del colon y un tiempo de
tránsito más rápido. La constipación
es un factor predisponente al cual se le da un gran valor y como
el sigmoide es el reservorio normal de las heces, en caso de
constipación es sometido a grandes presiones.
6,7,8,9

Los divertículos del ciego y el colon ascendente,
rara vez son detectados, pero tienen el interés
clínico de que pueden confundirse con la apendicitis aguda
o con el carcinoma. Los divertículos del ciego son
absolutamente raros, se han comunicado pocos casos. Estos pueden
ser de dos tipos: los congénitos o verdaderos que por lo
general son únicos y contienen todas las capas de la pared
intestinal, y los adquiridos que por lo general son
múltiples y se acompañas con divertículos en
otros sitios del colon, son falsos ya que contiene solo mucosa y
submucosa. Cuando se inflaman se comportan igual que una
Apendicitis aguda, la única diferencia es que estos
pacientes son mayores en relación a los que presentan
apendicitis que tienen un promedio de 40 años de edad. La
laparotomía o laparoscopía exploratoria es
mandatario, muchas veces es indistinguible de la apendicitis o a
su vez puede semejar un cáncer del ciego perforado, la
cirugía planteada por lo general consiste en una
colectomía derecha con anastomosis ileocólica o
íleo transversa. 2,5,7,8

Los divertículos sin complicaciones no dan
síntomas aunque pueden provocar algún tipo de
molestias. A veces existen extensas áreas de
divertículos en los pacientes que han permanecido
asintomático, los cuales pueden ser hallazgos incidentales
de laparotomías o necropsias. Cuando el orificio de un
divertículo se obstruye se inicia un fenómeno
inflamatorio en el divertículo y la zona vecina del
intestino al propagarse el proceso inflamatorio, el edema
resultante, ocluye los orificios de divertículos vecinos y
el fenómeno patológico avanza a lo largo de la
víscera. 2,5,9,10

En los casos no complicados, el examen físico no
aporta mayores datos y el diagnóstico se realiza por el
estudio de enemas baritado del colon, demostrando los
divertículos alrededor del colon izquierdo y menos
frecuente en otros segmentos, es poco frecuente encontrar todo el
colon afectado. Si el paciente manifiesta perdida de sangre debe
descartarse en primer lugar una enfermedad neoplásica.
Bajo estas circunstancias una exploración
endoscópica es fundamental. 1,3,11

En las emergencias uno de los signos más
frecuentes por lo que acude el paciente al médico es
dolor, que usualmente se presenta en la fosa iliaca izquierda
aunque también se puede localizar en el cuadrante inferior
derecho epigastrio, región lumbar inferior y recto, puede
haber disminución del apetito, episodios de diarreas o
estreñimiento y usualmente no hay perdida de peso. En
ocasiones el cuadro clínico no es bien definido, y debuta
con alguna de las complicaciones, siendo las diverticulitis la
más común. 2,3,11,12

El estudio de una experiencia quirúrgica
colectiva demuestra que la colectomía electiva del
segmento afectado para la enfermedad benigna es segura sin
mortalidad y con baja morbilidad. Otros plantean que la
colectomía y la anastomosis íleo rectal es bien
aceptada por los pacientes y logra el control después de 6
meses de la aparición y ningún paciente requiere
medicamento antidiarreico. Para realizar una correcta
decisión es importante la evaluación global del
paciente, edad, hábitos de vida sexual, y la existencia de
otras patologías tiene valor la evaluación
neoplásica. 5,13,14,15 9

Complicaciones

  • Peritonitis Localizada y Absceso Pericólico o
    Flemón

La perforación localizada y el absceso
constituyen las complicaciones más frecuentes de la
diverticulitis. Se presentan entre el 10 y el 60% de los
pacientes tratados por cirugía. La pericolitis de
evolución insidiosa asociada a diverticulitis se debe al
compromiso y recubrimiento que afecta los apéndices
epiploicos, mesenterio, intestino, vejiga o útero. Los
abcesos localizados se presentan más comúnmente que
las perforaciones libres, éstos a su vez pueden penetrar a
pelvis o retroperitoneo y raros como en un caso nuestro operado
que disecaba todo el retroperineo y regiones inguinoescrotales
derecha e izquierda. 5,16,17,18

  • Perforación

La perforación de un divertículo a cavidad
libre es la complicación más grave de la enfermedad
diverticular complicada y se presenta entre el 4 y 15 % de los
pacientes operados, es poco común, y esta a su vez puede
ser más frecuente en el paciente con bajas en sus defensas
o que reciben tratamiento con esteroides. Los pacientes con
perforación de un divertículo a cavidad libre
están sumamente graves, y su presentación
clínica es un cuadro de Abdomen agudo, puede existir un
cierto de grado de shock séptico por cuanto en la cavidad
abdominal la ruptura del divertículo ha provocado una
peritonitis purulenta o peritonitis fecal, la tasa de mortalidad
oscila entre el 6 y el 35 %. 16,17,18

Para su mejor comprensión Killimback reúne
4 etapas evolutivas de la perforación del
divertículo:

I.- La perforación está delimitada por el
mesenterio y la serosa del Colon, esta puede mejorar con
tratamiento médico, drenaje espontáneo a la luz del
colon o pasar a la siguiente etapa.

II. Se ha formado un absceso pericólico y si esta
se perfora forma un absceso pélvico, está
encapsulado por los órganos vecinos.

III. Se ha roto el absceso pélvico y
pericólico a la cavidad abdominal sin comunicación
a la luz del colon.

IV. Se ha formado una peritonitis fecal por paso de las
heces a la cavidad abdominal. 16,17,18

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  • Hemorragia

El mecanismo etiopatogénico del sangrado por
enfermedad diverticular es bastante discutido ya que la
localización del punto o puntos sangrantes ha sido hasta
ahora muy difícil, inclusive después del examen
anatomopatológico de las piezas resecadas en la vigencia
de la hemorragia. Para algunos autores, la ulceración y el
sangrado consecuente sería por el traumatismo provocado
por la presencia del fecalito en el interior del
divertículo, llevando a la laceración de la arteria
adyacente, para otros como Chifflet, la hemorragia no depende de
la presencia de los divertículos en el colon, sino
también de alteraciones vasculares generales que
acompañan a la enfermedad por cuanto los que lo presentan
son personas añosas y con arteriosclerosis o
malformaciones arteriovenosas, además son pacientes que
presentan también hipertensión arterial, Harb Gamma
y colaboradores en un trabajo presentado son partidarios de este
concepto.

Se estima que el 35 % de los pacientes con
Diverticulosis presentan hemorragias ya sea en forma
microscópica (sangre oculta en heces) o
macroscópica en algún momento. 19,20

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  • Fístulas

Las Fístulas asociadas a enfermedad diverticular
complicada se presentan en el 2% de los casos, estas
fístulas son el resultado de un absceso pericólico
localizado, y conforme a los órganos adyacentes adheridos
al segmento de colon afectado pueden afectar vejiga urinaria,
útero, vagina, uréteres, Íleon, trompas de
falopio, etc. El absceso diverticular se descomprime a sí
mismo a una víscera hueca adyacente originando de esta
manera la fístula, esto puede eliminar la necesidad de una
intervención quirúrgica de urgencia, ya que el
absceso está siendo drenado por una vía interna.
3,5,21

El 8% de los pacientes tendrán fístulas
múltiples, de ahí que el diagnóstico
diferencial con enfermedad de Chron tiene que considerarse y ser
meticulosamente excluido. Se establece que entre el 10 al 25% de
los pacientes sometidos a resección del colon presentan
fístulas y éstas por lo general son
Colocutáneas.

Se presentan más fístulas en pacientes del
sexo masculino por cuanto es probable que en las mujeres el
útero sirve como pared para separar el Sigmoides de otros
órganos vecinos, y las mujeres que presentan
fístula colovesicales o colovaginales generalmente han
sido sometidas a una histerectomía. 3,5,21

La fístula colovesical es el tipo más
común de todas las fístulas Colónicas y se
presentan entre el 2 y 4% de los pacientes con diverticulitis y
constituye el 50% de todas las fístulas. Los
síntomas y signos comprometen el tracto urinario pudiendo
presentar neumaturia en un 75%, disuria en un 94%, infecciones
urinarias a repetición con dolor abdominal
acompañado de fiebre y escalofríos en un 30% y
fecaluria en un 45%. 3,5,21

  • Obstrucción

La obstrucción intestinal secundaria a
diverticulitis se presenta en cerca del 10% de los casos de
obstrucción del Colon. Es rara la obstrucción
completa, por lo general es parcial y se resuelve con tratamiento
médico. No se aconseja realizar enema de bario por que
puede producir una perforación. Lo ideal es utilizar
sustancia hidrosoluble a baja presión que servirá
no solo para evaluar el grado de obstrucción sino que
servirá también para descartar una patología
benigna o maligna. 5,20,21,22

 Recomendaciones de cuando intervenir
quirúrgicamente a un paciente con enfermedad diverticular
del colon: 5,7,21,23

Absolutas:

• Episodios recurrentes de
Diverticulitis.

• Pacientes que no responden a terapia
antibiótica de amplio espectro asociada a NPT entre 24 y
48 horas.

• Hemorragia persistente: Inestabilidad
Hemodinámica a pesar de haber hecho todas las maniobras
terapéuticas posibles. Transfusión de más de
6 unidades de sangre en 24 horas. Aparición de un segundo
episodio de sangrado.

• Sepsis (absceso, peritonitis)

• Oclusión intestinal.

• Fístulas.

• Imposibilidad de hacer un diagnostico diferencial
en caso de sospecha de neoplasia

• Diverticulitis del Colon
derecho.

  • Diverticulitis del Ciego

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    Valdez2. Revisión bibliográfica
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Autor:

1Luis Alberto Martínez
Cruz.

2 René Celaya
Alvarez.

3 William Mora
Martínez.

4 Elton Manoel Sánchez
Lima.

1. Doctor en Medicina. Especialista de 1er
grado en MGI. Máster en Urgencias Médicas en la
APS. Residente de 3 er año de Cirugía
General.

-Dirección: San Fernando / San
Ignacio y San Cristobal, núm 28419. Pueblo -Nuevo.
Matanzas. Cuba.

-Código postal: 40100.

  • 2. Doctor en Medicina.
    Especialista de 1er grado en Cirugía
    General.

  • 3. Doctor en Medicina.
    Especialista de 1er grado en Cirugía
    General.

  • 4. Doctor en Medicina.
    Especialista de 1er grado en MGI. Residente de 3 er
    año de Cirugía General.

. Hospital General Docente
Clínico-Quirúrgico "José Ramón
López Tabrane".

Matanzas. Cuba.

2013.

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