Estados de hipercoagulabilidad primaria y secundaria en la mujer transexual

Summary

Hypercoagulable states primary and
secondary rule by estrogen in the female transexual. The
disorders in the coagulation system, such as the thrombophilia, a
propensity to form blood clots or thrombosis, it is observable in
those persons with a history of risk factors (secondary cause or
combined) or acquired by the consumption of certain drugs, mainly
contraceptives or estrogen replacement, alike in the biological
women, as in the transsexual woman.

Up to this point is controversial, which
estrogen is more "thromboembolic", but seems to be that the
semysynthetic / ethinilestradiol are considered synthetic,
low-risk and natural estrogens (estradiol), but everything will
depend on family history with genetic predisposition, factors of
risk, habits and customs (food, drugs, tobacco) mainly. But it is
also considered "hypercoagulable States" by disorders in the
transsexual woman

Introducción

Los trastornos en el sistema de la
coagulación, como la trombofilia, es
decir, una propensión para formar coágulos de
sangre o trombosis, ocasiona serios daños a la salud, con
secuelas importantes o en estados más graves ocasionar la
muerte "súbita", que no permite ofrecer las medidas
adecuadas en tiempo para el manejo de estados de
hipercoagulabilidad, principalmente por defecto
hereditario (causa primaria), ocasionado por trastornos de la
coagulación.

Demostrado esta, que la mayoría de
los casos ocasionan daños localizados a extremidades
inferiores en venas profundas, por la presencia y
formación de coágulos, que más tarde y en su
mayoría a largo plazo el "desprendimiento" por rompimiento
de estos coágulos o trombos, ocasionando la
emigración de émbolos en el torrente
sanguíneo y su estancamiento o bloqueo en algún
otro vaso de órganos vitales.

Es más observable en aquellas
personas con antecedentes de factores de riesgo (causa secundaria
o combinada) o adquirida por el consumo de algunos medicamentos,
principalmente anticonceptivos o estrógenos de
sustitución, por igual en la mujer
biológica, como en la mujer transexual. También se
ha observado en pacientes de sexo masculino (varón
"biológico", con cáncer de próstata, que se
les ofrece terapias combinados con antiandrogenos y
estrógenos, como el dietilestilbestrol y otros. Así
como en varones transexuales por el uso de anabólicos
proteicos.

Sobre todo, se ha observado también
la trombofilia adquirida, ocasionada por
inmovilización prolongada de miembros inferiores por
fracturas, de ahí la necesidad de osteosíntesis y
su movilización articular y deambulación temprana
asistida. En el postoperatorio en pacientes de edad avanzada y
más en mujeres que consumen anticonceptivos
orales.

De ahí la importancia a descartar en
la mujer transexual, que se someta al proceso de
reasignación, estos antecedentes familiares y personales
de trombofilia, factores de riesgo, así como la llamada
trombosis venosa profunda, por medio de
laboratorio y de estudios como el ecodopler y de imagen de
acuerdo a lo documentado en la historia
clínica.

Estos hechos también se han visto en
atletas jóvenes que fallecen por muerte súbita o
"sincope fulminante", en deportes extremos, como el futbol
soccer, lucha libre y halterofilia, con o sin compromiso del
musculo del corazón, como la
miocardiopatia.

Por eso cuando se comenta sobre riesgo de
trombosis, incluye una gama de condiciones, como son las
características familiares y personales, todas las
condiciones clínicas adquiridas y sobre todo los
trastornos de la herencia o "heredables".

Antecedentes

La hipercoagulabilidad primaria o
hereditaria, es uno de los trastornos considerados
"protromboticos", que deben descartarse antes de iniciar el
proceso de reasignación de sexo en la mujer transexual,
con estrógenos, que recibe la terapia básica para
este proceso de "cambio de sexo".

La hipercoagulabilidad, es considerada como
un exceso de coagulación de la sangre, que se presenta
bajo ciertas condiciones, sea de manera hereditaria o adquirida,
estado de hipercoagulabilidad y tendencia a desarrollar trombosis
o coágulos de sangre, se le conoce también como
trombofilia

De ahí la importancia que debe
descartarse un estado de hipercoagulabilidad o
trombofilia en toda mujer transexual, antes de iniciar la
estrógeno-terapia, como se ha mencionado. Esta terapia
hormonal en personas con este trastorno por predisposición
genética como causa principal y el consumo de hormonas
anticonceptivos orales conteniendo estrógenos o
estrógenos solos, como causa secundaria o
adquirida de hipercoagulabilidad, se han implicado en
suma un aumento del riesgo de enfermedad trombo embolica,
sumamente peligroso. Por lo que el proceso de reasignación
de sexo en la mujer transexual está contraindicado. De
establecerse, se deben tomar medidas muy estrictas preventivas y
de tratamiento al respecto,

Estados hipercoagulables,
hipercoagulabilidad, trombofilia y estados protromboticos, se
consideraran por igual.

Desarrollo

La hipercoagulabilidad o trombofilia se
clasifica en general de una manera sencilla, en cuanto su origen
o causa, que esta clasificación ha permitido establecer un
diagnóstico más certero ante un evento de
tromboembolia, sea pulmonar o de otro órgano
vital.

Hipercoagulabilidad primaria o
hereditaria. Personas con una anormalidad específica de la
coagulación bien identificada y otros por
descubrir.

• Mutación del factor V. Factor V
  Leiden (causa común)

• Mutación del gen de la
  protrombina. gen 20210 A (causa común)

• Proteína C y S

• Antitrombina III

• Deficiencia del activador del
  Plasminógeno y del Cofactor II de la
  Heparina

• Disfibrinogenemia. Hiperhomocisteinemia
  por déficits congénito.

• Síndrome de
  Antifosfolípidos Primario

• Otros raros.

Hipercoagulabilidad secundaria o
adquirida. Personas con diversas condiciones clínicas con
mayor riesgo aumentado de trombosis, la "patología
precisa" de la trombosis no está bien definida o
comprobada en algunos casos.

• Inmovilización
  prolongada de miembros inferiores o superiores con yeso o
  aparato inmovilizador (alto riesgo de trombosis),
  coagulación intravascular diseminada, infarto de
  miocardio, sepsis (infecciones masivas), prótesis
  valvulares.

• Procesos quirúrgicos abiertos o
  cerrados por laparoscopia. En el cáncer y neoplasia o
  tumores ocultos no diagnosticados. Catéteres
  venosos.

• Miocardiopatía
  (en jóvenes principalmente). Uso de
  anticonceptivos orales,
  estrógenos orales con o sin
  combinación con progestágenos. Anemia
  drepanocítica, síndrome nefrótico y
  sobre todo tabaquismo

• Hiperhomocisteinemia por déficit
  vitamínico /ácido fólico, complejo
  B.

Los anticonceptivos y estrógenos
solos, administrados en la mujer biológica sin
antecedentes de trombofilia y como medida de prevención
del embarazo y menopausia, se considera en mujeres jóvenes
como de bajo riesgo de trombosis, al igual que en
la menopausia que consume estrógenos orales sin
progestágenos. Pero en la mujer transexual, se considera
de alto riesgo, durante todo el proceso de reasignación de
sexo, que puede durar hasta cuatro años, además
este efecto esta potencializado con el uso combinado con
antiandrogenos hormonales y los "puros".

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Hasta este momento es controversial, cual
estrógeno es más "tromboembolico", pero parece ser
que están los semisinteticos / etinilestradiol y
sintéticos de más alto riesgo relativo. De bajo
riesgo relativo los estrógenos naturales (estradiol), pero
todo dependerá, como se ha mencionado en diferentes
publicaciones, de antecedentes familiares con
predisposición genética, factores de riesgo, de los
hábitos y costumbres (alimentación, drogas,
tabaquismo) principalmente. El estrógeno
dietilestilbestrol es considerado de alto riesgo.

Además, en la mujer
transexual en reasignación de sexo,
dependerá del estrógeno
seleccionado, de su susceptibilidad, la dosis, forma de
administración y su combinación con otras
substancias o medicamentos que producen interacción o de
suma (paracetamol, progestágenos, isoflavonas y otros como
la aspirina y vitamina E), se incluye los alimentos (jugo de
toronja) y productos alimenticios (agregados de vitamina K y
otros de raíces) o naturales (hierba de san juan, soya,
alcachofa). Infinidad de "productos milagrosos o de complemento
alimenticio" que están contraindicados.

Lo mismo se establece cuando se utilizan en
combinación con antiandrogenos, hasta este
momento son de mayor riesgo la flutamida, nilutamida abiraterona
y los análogos en combinación

Esta observación se extiende a los
anti estrógenos (clomifeno, tamoxifeno) y
anabólicos proteicos (masterolona, oximetolona, dianabol)
principalmente los orales. Utilizados en el varón
transexual, de forma empírica y auto medicada. Moduladores
como el raloxifeno

Pero también a los "estados
hipercoagulables" por desórdenes o trastornos en
la mujer transexual, como:

• Diabetes mellitus

• Dislipidemias (Híper –
  colesterol y triglicéridos).

• Dislipidemias de causa genética.
  Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar
  Combinada, la Hipercolesterolemia Poligénica, la
  Disbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares
  y el déficit de HDL

• Disminución de la actividad
  fibrinolítica

• Estasis venoso e
  hiperviscosidad

• Obesidad. Síndrome
  metabólico

• Otros, como purpura trombocitopenia
  trombotica (alto porcentaje)

Por eso en familiares con antecedentes de
trombofilias hereditarias: en donde el trastorno parece tener una
base genética, "estado de hipercoagulabilidad primario",
deben ser tomados en consideración antes de reasignar a la
mujer transexual.

En la trombofilia adquirida, constituida
por estados de hipercoagulabilidad ligada a circunstancias
clínico-patológicas que condicionan un mayor riesgo
trombótico en la mujer transexual, deben ser evitados con
las medidas preventivas adecuadas..

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Trombofilia "estudio de
laboratorio"

Ante causas hereditarias de trombosis
más frecuente en la mujer transexual en México,
tienen alto riesgo de padecer trombosis cerebrales y trombosis
venosa profunda, especialmente si se trata de una mujer
transexual auto medicada con anticonceptivos orales o con
estrógenos en la diagnosticada.

Los exámenes que deben solicitarse
en toda mujer transexual, que se someterá a la terapia con
estrógenos y antiandrogenos, para su cambio de sexo,
está contemplado en un protocolo de seguridad establecido
en donde se incluyen exámenes de laboratorio y
además de otros.

Biometría hemática completa
con frotis y reticulocitos, química sanguínea
sérica con función renal, pruebas hepáticas,
principalmente las transaminasas, colesterol,
triglicéridos y glicemia.

Sobre todo las "funcionales", como: Tiempo
de Protrombina (TP), Tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPA), Tiempo de Trombina (TT), Fibrinógeno.
Plaquetas.

Si estas pruebas de coagulación se
encuentran alteradas, a pesar de su "repetición" sea con
pruebas de unión y otras, deben investigarse las causas
genéticas o heredables. Es decir, estudios completos como
las cuantitativas, ensayos inmunológicos y estudios
genéticos, en busca de las causas que han
provocado este estado hipercoagulable.

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Se recomienda la siguiente
bibliografía, para ampliar el conocimiento de
"trombofilias":

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• http://pdf.revespcardiol.org/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13113924&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=25&ty=105&accion=L&origen=cardio&web=http://www.revespcardiol.org&lan=es&fichero=25v60n12a13113924pdf001.pdf

• http://www.monografias.com/usuario/perfiles/dra_mireille_emmanuelle_brambila/monografias

• Carlos
  Martínez-Murillo, Angélica
  Romo-Jiménez, César Zavala-Hernández,
  Elizabeth Gaminio-Gómez, Efreen Horacio
  Montaño-Figueroa, Christian Ramos-Peñafiel,
  Juan Collazo-Jaloma, Trombofilia primaria en
  México: experiencia de una
  institución./ Primary thrombophilia in
  Mexico; experience of a single institution./ Servicio de
  Hematología del Hospital General de México,
  Secretaría de Salud. Coordinación de UMAE,
  Dirección de Prestaciones Médicas. IMSS. b
  Instituto Nacional de Rehabilitación. Re, Med.
  Hospital General de Mexico. Vol. 73. Núm. 04. Octubre
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  Pérez-Gómez y Ramón Bover. La
  nueva cascada de la coagulación y su posible
  influencia en el difícil equilibrio entre trombosis y
  hemorragia. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1217-9

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  Thrombophilia: A laboratory Scientist´s View. Semin
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Comentarios y
conclusiones.

Los estados de hipercoagulabilidad o
trombofilia, suceden hechos clínicos, que no sucede en el
laboratorio, ya que se requiere de daño
endotelial como activador de la coagulación, por
eso el factor tisular es muy importante en la coagulación
o en el inicio de la cascada de la
coagulación "en vivo", hasta la fibrinogenesis,
es un mecanismo de la reparación de la herida con
sangrado.

En la trombofilia, el sistema de balance de
la coagulación y anticoagulación natural, esta
"desbalanceado" que lleva a una
complicación o estado de trombofilia.

En la mayoría con un exceso de
producción de trombina (transformación de
fibrinógeno a fibrina) o por sustancias similares o
genéticas (primarias) o adquirida (secundarias), que estos
factores ocasionan consecuencias o de complicación
importante, que le produce un estado de hpercoagulabilidad o
trombofilia, con sobreproducción de trombina o de
substancias, anormalidades similares (factor V y VIII), como se
ha mencionado para el sistema anticoagulante, es decir su buen
funcionamiento, sin falla o balanceado (coagulación y
anticoagulación natural)

Por eso en la trombofilia se pierde este
mecanismo homeostático (desbalance), con una
predisposición para la trombosis o formación de
coagulo de sangre

La trombosis es una predisposición a
la formación trombos, que se procesan en vasos venosos
como arteriales, principalmente en venas profundas de miembros
inferiores y que puede mantenerse por tiempo
prolongado de una manera estacionaria o embolizar, es
decir su desprendimiento por ruptura y emigrar por el torrente
circulatorio para volverse a estacionar en otros vasos de
órganos vitales, ocasionando por compromiso obstructivo e
isquémico daños de importancia.

La trombosis usualmente se presenta en
venas profundas de miembros inferiores, pero puede presentarse en
cualquier vaso, como se ha mencionado como en el cerebro,
pulmón, en la retina del ojo y en el mesenterio
principalmente, como es observado en mujeres
transexuales,

Los eventos que se presentan, debido a
ciertos factores que pueden ser adquiridos y estos son de mayor
importancia en la mujer transexual, pero los de origen
hereditario, son necesarios descartarlo antes de esperar un
evento trombotico, que hasta este momento aún es
discutible, ya que cada día se descubren más causas
congénitas y otras que se heredan de manera familiar
obligada y de presentarse este origen primario, no permite su
reasignación sexual.

De ahí la importancia de efectuar
pruebas coagulación y hemáticas, previos a la
reasignación sexual y tomar las medidas necesarias, lo
más amplio posible, que debe incluir, alimentación
hipocalórica restrictiva a ciertos nutrientes, como la
grasa animal, hábitos y costumbres (evitar tabaquismo,
drogas y medicamentos), ejercicio combinado y estricto, como el
aeróbico y anaeróbico. Precauciones que son muy
importante, como mantener el sistema circulatorio con un
colesterol, triglicéridos dentro de los rangos normales o
más bajos, mantener una hidratación optima, evitar
la retención hidrosalina, así como todas las
medidas anticoagulantes, ante un evento de cirugía, sea
abdominal u ortopédica, sin importar sea cirugía
abierta o por laparoscopia.

La importancia además de mantenerse
en actividad aun en viajes prolongados, utilizar medias
elásticas anti-tromboticas en viajes de turista
aéreo o por avión e infinidad de condiciones
exigentes en toda mujer transexual que consume estrógenos
de por vida.

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Los eventos de trombosis pueden ser
únicos y en su mayoría son fulminantes, o
múltiples que se deben a diferentes factores que
condicionan este hecho, ocasionando la llamada trombofilia
secundaria, como se ha observado por consumo de hormonas
o estrógenos solos o en combinación con
progestágenos. También se presentan en la obesidad,
procesos infecciosos o en caso de fractura de hueso y de otros
hechos que se hace necesario una cirugía o
inmovilización prolongada de miembros inferiores y de
otros, pero también se debe a factores de la herencia
ocasionando la trombofilia primaria, como se ha
mencionado, que "incrementan" esta situación.

Actualmente con el conocimiento de la
cascada de la coagulación y los estados hipercoagulables o
de trombofilia, se está observando cada día mas
dentro del ámbito de la medicina, la participación
de hechos de trastornos de la coagulación, con
formación de trombos, algunos con un proceso muy lento de
su formación y que requiere años, otros debido a
predisposición heredofamiliar, han ocasionado infinidad de
muerte súbita o "fulminante" o daños permanentes en
algún órgano vital, debido a la alta incidencia de
trombos, si a esto le sumamos otros factores de riesgo
secundarios, como la obesidad y todo lo que conlleva, así
como la ingesta de estrógenos en combinación con
antiandrogenos en la mujer transexual, que este es el objetivo de
nuestra publicación, cada día se observa más
estos estados de trombofilia o de trombos y que debe ser muy
estricto su búsqueda en la mujer transexual, sobre todo en
vasos profundos, aunque no exista el antecedente de familias con
trombofilia, ya que algunas pruebas funcionales son considerados
inespecíficas, pero ante cualquier sospecha o
alteración de estos exámenes o algunas
manifestaciones clínicas, deben efectuarse las
investigaciones por causa primaria.

Por lo que el proceso de
reasignación de sexo con estrógenos en
combinación con otros medicamentos y hormonas en la mujer
transexual, debe considerarse ya de riesgo alto y los protocolos
de seguridad deben establecerse con requisitos muy estrictos o
rigurosos, sobre todo los hábitos y costumbres como ya se
mencionado, evitar el tabaquismo y drogas, por mencionar solo
algunos ejemplos, y el aprendizaje de síntomas que no
corresponden al proceso de reasignación y que en su
mayoría son inespecíficos, así como algunos
signos, que se presenta en la piel y que puede ser una
manifestación de un estado de hpercoagulabilidad en fase
inicial o de latencia.

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Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle
Brambila

Higiene mental – Trastornos y
enfermedades somáticas

Mexicali Baja California. México
2013