Hiperserotoninemia: Síndrome Serotonérgico y Síndrome Maligno Neuroléptico

Desde que Phillippe Pinel en el 1798, en la
Salpêtrière, removiera las cadenas a 49 mujeres
severamente enajenadas. Por muchos años, nada más
se introdujo en la psiquiatría para aliviar el sufrimiento
crónico de los enfermos mentales — los que permanecieron
encerrados en los asilos para lunáticos — por todos los
países del mundo civilizado. (Véase: Minds
Behind the Brain por S. Finger).

Para orientarnos, en este artículo,
entretejeremos en breve, la historia de los eventos que
culminaron en los dos síndromes que aquí hoy nos
ocupan.

Síndromes estos que son de
importancia singular, ya que al cedernos los conocimientos que
culminaran en el nacimiento de la psicofarmacología, los
dioses actuaron como lo hicieran cuando Prometeo les robara su
fuego sagrado — nos transmitieron conocimientos esenciales —
por los que muy caro pagaríamos.

Nuestro género ha buscado desde el
comienzo de la historia sustancias que le calmen el dolor, la
tristeza, la angustia y el insomnio. En cuanto a la locura, bien
sabemos que en el pasado se consideraba una posesión por
el demonio o una maldición de los dioses — que
hacía del individuo afectado, un paria social que
debía ser excluido y tratado como a alguien privado de
toda condición humana.

De niños, recordamos la experiencia
dolorosa de haber visto deambular las calles de los pueblos donde
creciéramos, a alguien que muchos evitáramos,
mientras que otros de él se burlaban; pero a quien todos
llamábamos, "El Loco".

A los pocos profesionales quienes,
entonces, los trataban o los entendían — los
llamarían "loqueros" — término que aun se usa
para despreciar a los psiquiatras, por lo menos en
español, ya que en inglés es
"shrink".

Un famoso psiquiatra dominicano que
mostraría compasión inédita por sus
"loquitos", como con afección los llamara, fue el
excéntrico Toñito Zaglul director del
patético y dilapidado Manicomio Padre Billini, cuya
escualidez permanece en mí memoria como evidencia dantesca
del descuido eterno de los gobiernos dominicanos por sus
indigentes.

A Zaglul, como catedrático, debo la
inspiración de estudiar esta ciencia; haciéndolo en
abandono de la cardiología y la oftalmología
señaladas por tradición familiar.

Nunca me arrepentiré.

Al principio, para aliviar nuestros
sufrimientos contábamos con seguir nuestros instintos, los
de los animales que siempre nos rodearan y la utilización
de pócimas vegetales.

La historia humana está repleta de
alusiones al uso de sustancias que, alterándonos el
sensorio, aliviaban nuestras miserias. (Véanse mis
artículos acerca del uso y abuso de las drogas en
monografías.com).

La nueva ciencia de la psiquiatría
biológica, basada más en la compresión
bioquímica de los procesos mentales que en el proceso
psicoanalítico, nació en los años cincuenta.
Esta ciencia, anticipada por los cerebros psiquiátricos,
de Washington University, representarían un
esfuerzo mayor para tratar de categorizar los cuadros
clínicos de los desórdenes mentales ––
esencialmente, para asegurar a los psiquiatras del pago de sus
honorarios por compañías de seguros médicos
norteamericanas, siempre vigilantes de cómo no
dispensar sus dineros.

Así nace la ciencia

Lo último, asimismo inspiró a
Sam Guze en Saint Louis a conducir trabajos que
culminarían en la aparición del manual
estadístico diagnóstico — ya en su cuarta
versión, conocido como el DSM-IV. (Las contribuciones de
Guze y sus colaboradores es tema de otros estudios).

El conocimiento de la
neurofisiología y de la acción de los diferentes
neurotransmisores en el sistema nervioso permitió el
desarrollo de las drogas modernas de que hoy disponemos, tanto
para el tratamiento de algunas enfermedades psiquiátricas
propiamente dichas, como para trastornos
neurológicos.

El manejo psicofarmacológico de las
psicosis comenzó con el uso del carbonato de litio. Las
sales de este elemento se usaron en el tratamiento de la gota, o
como sustitutos de la sal de cocina en cardiacos, lo que
llevó a su notoriedad por las severas intoxicaciones que
produjo. En experimentos en animales para aumentar la solubilidad
de los uratos, el australiano Cade encontró que el
carbonato de litio tornó letárgicos a los roedores,
por lo que procedió a utilizarlo en los agitados y en los
maníacos.

La siguiente droga importante en el manejo
de la psicosis fue la clorpromazina, una fenotiazina (conocida en
los Estados Unidos como "Thorazine" y en nuestro medio como
"Largactil"). El conocido estudio de los colorantes de la anilina
dio lugar a la síntesis de feniotazinas. Ehrlich ––
quien postuló las interacciones específicas entre
las drogas y los tejidos, incluso sugirió que las psicosis
podían tratarse con azul de metileno. La prometazina un
tiempo más tarde resultó tener propiedades
antihistamínicas y fuertemente sedantes, y su descubridor
Charpentier aisló posteriormente la clorpromazina. Dado
que esta droga tiene gran número de acciones
farmacológicas, por lo que le dieran el nombre de
largactil.

La historia prosigue. Con el desarrollo
progresivo de poderosos agentes que rompieran, de nuevo, las
cadenas del enfermo mental. Haciéndolo mientras que
tendían a la producción tardía de
complicaciones tan insospechadas como severas.

Las condiciones aquí estudiadas son
resultado colateral de la introducción de fármacos
más poderosos y más efectivos. Cuyas aplicaciones
abrirían una verdadera Caja de Pandora a nuestro
campo.

Acerca del uso, a veces indiscriminado, de
estas drogas poderosas he escrito artículos acerca de los
daños que pueden ocasionar a mujeres anoréxicas,
cuando se recetan sin juicio, para estimular su apetito.
(Véase mi ponencia: Anorexia nervosa, la Realidad y
los Hechos… Así Hablan los Expertos en
Psikis y monografías.com).

En mi artículo: La
Depresión Anancástica, sus Características y
el Pánico Homosexual… se ofrece una lista
detallada de los agentes antidepresivos hasta ahora
conocidos.

Para simplificar la historia, aquí
se ofrece una cronología de eventos importantes en la
psiquiatría biológica: 

• 1869. Lanzamiento del hidrato de cloral
  para el tratamiento de la manía y de la
  melancolía.

• 1875. Freud propone que se use la
  cocaína como fármaco.

• 1882. Se introduce el
  paraldehído.

• 1892. Kraepelin inicia investigaciones
  en sujetos sanos con drogas como la morfina, alcohol,
  éter y paraldehído.

• 1903. Entran al mercado los
  barbitúricos.

• 1917. Julius Von Wagner-Jauregg, un
  experto en bocio endémico utiliza la piroterapia
  (inyección de plasmodios) para unos casos de psicosis
  por sífilis, por lo que recibió el premio Nobel
  diez años más tarde. Hasta la fecha, otro
  psiquiatra ha recibido el mismo galardón; este fue
  Eric Kandel.

• 1922. Se produce coma artificial
  inducido por barbitúricos.

• 1927. Dos años después
  del descubrimiento de la insulina, Manfred Sakel la utiliza
  en el tratamiento de los esquizofrénicos, generando
  choques hipoglucémicos.

• 1931. La reserpina, alcaloide de una
  planta utilizada folclóricamente en la India antigua,
  se introduce en occidente por Sen y Bose.

• 1934. Ladislas von Meduna produce
  convulsiones, para el tratamiento psiquiátrico,
  inducidas por el pentilenetetrazol.

• 1937. Antonio Caetano (De Abreu Freire)
  Egas-Monis, un neurocirujano, político y
  diplomático portugués, introdujo la
  leucotomía prefrontal para el tratamiento de
  enfermedades psiquiátricas. Aunque a este
  discípulo de Cajal se debe el método de la
  arteriografía cerebral, se le dio en 1949 el Premio
  Nobel por la psicocirugía, procedimiento que
  cayó en desuso por sus catastróficos efectos
  sobre el psiquismo. Muchos todavía cuestionan el
  habérsele otorgado, en controversia, el mencionado
  galardón.

• 1938. La terapia electroconvulsiva,
  aún utilizada en depresión severa, se introduce
  en medicina por los italianos Ugo Cerletti y Lucio
  Bini.

• 1940. Tracey Putnam da a conocer su
  experiencia con la fenitoína, un fármaco
  antiepiléptico.

• 1943. La dietilamida del ácido
  lisérgico (LSD) es sintetizada por Albert Hofmann.
  Creando la cultura del ácido y los
  trips.

• 1949. El psiquiatra australiano John
  Cade describió el tratamiento de la excitación
  maníaca con Eskalith, marca del carbonato de litio.
  Inicialmente había observado en animales que el Litio
  los aletargaba.

• 1952. Se lanza la clorpromazina. Dos
  años antes Charpentier la había sintetizado con
  el fin de conseguir un histaminérgico que sirviera
  como reforzador anestésico. El cirujano francés
  Laborit mostró que producía una
  hibernación artificial. Pero su verdadero (y actual
  uso) en agitación y psicosis se debe a los grupos de
  Paraire y Sigwald, Delay y Deniker, Lehmann y
  Hanrahan.

• 1953. Nathan Kline confirma que la
  reserpina puede utilizarse en el tratamiento de la
  esquizofrenia. Este mismo investigador fue uno de los
  primeros en informar en 1958 la utilidad de los IMAO en el
  tratamiento de la depresión.

• 1954. Berger descubre el
  meprobamato.

• 1955. Thomas Kuhn encuentra que la
  imipramina sirve para la depresión, pero no para la
  depresión agitada.

• 1959. Paul Janssen, quien luego tuvo su
  propio laboratorio farmacéutico, sintetizó el
  haloperidol, una butirofenona — modelo de las discinesias y
  de los efectos extra-piramidales severos.

• 1960. Richard Sternbach, de
  Laboratorios Roche, inaugura la era de las benzodiacepinas al
  descubrir el clordiazepoxido (Librium). Después
  aparecerá el diazepam (Valium), lorazepam
  (Ativán) y una serie de ansiolíticos muy usados
  en la práctica médica actual.

• 1970. Los anticonvulsivos carbamazepina
  y ácido valproico resultan útiles en el
  trastorno bipolar tipo I.

• 1972. Ray Fuller, basado en
  investigaciones previas de Arvid Carlsson, sintetiza la
  fluoxetina.

• 1986. El ansiolítico no
  benzodiacepínico Buspirona es aprobado por la
  FDA.

• 1987-2000. Aparece la fluoxetina, y
  otros antidepresivos catalogados como SSRI y SNRI (como la
  sertralina, fluvoxamina, paroxetina, revoxetina, citalopram,
  venlafaxina, y también la trazodona).

Durante este último período
se lanzan los anti psicóticos atípicos del tipo de
la olanzapina, clozapina, quetiapina, pipotiazina y risperidona.
Aparecen nuevos anticonvulsivos como el gabapentin, el
vigabratrin, lamotrigina y topiramato. Agentes anti-Alzheimer
como la rivastigmina y el donepezil.

Todos de mucho interés para el
clínico alerta.

Ahora, habiendo entretejido nuestra
historia, como acostumbramos, exploraremos la lección de
esta jornada.

Síndrome
serotonérgico

Es una reacción farmacológica
potencialmente mortal que hace que el cuerpo disponga de
demasiada serotonina, un sustancia producida en el cerebro que
actúa como neurotransmisora.

El síndrome de la serotonina se
presenta con más frecuencia cuando se toman juntos dos
medicamentos que afectan el nivel de serotonina corporal. Los
medicamentos hacen que demasiada serotonina sea liberada o que
demasiada serotonina permanezca sin ser utilizada en áreas
funcionales del cerebro.

Por ejemplo, uno puede desarrollar este
síndrome si ingiere medicamentos para la migraña,
llamados triptanos, junto con antidepresivos, llamados
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
(ISRS) e inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina/norepinefrina (ISRSN).

Los ISRS populares abarcan: Celexa, Zoloft,
Prozac, Zoloft, Paxil y Lexapro. Los ISRSN abarcan: Cymbalta y
Effexor. Las marcas comerciales de los triptanos comprenden:
Imitrex, Zomig, Frova, Maxalt, Axert, Amerge y Relpax.

El síndrome de la serotonina es
más probable que ocurra cuando la persona comienza el uso,
o más adelante, cuando incrementa la dosis del
medicamento.

Los antidepresivos antiguos, llamados
inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) también pueden
causar el síndrome de la serotonina con los medicamentos
descritos arriba, al igual que meperidina (un analgésico)
o dextrometorfano (un antitusígeno).

Las drogas psicoactivas, como el
éxtasis y el LSD ("ácido") han sido igualmente
asociadas con el síndrome de la serotonina.

Síntomas   

Los síntomas ocurren en
cuestión de minutos a horas y pueden ser:

• Inquietud

• Agitación

• Alucinaciones

• Incoordinación

• Taquicardia

• Rápidas fluctuaciones de la
  presión arterial

• Hiperpirexia

• Hiperactividad refleja

• Náuseas

• Vómitos

• Diarrea

Para hacer un diagnóstico del
síndrome de la serotonina, la persona tiene que haber
estado tomando un medicamento que cambie los niveles de
serotonina corporales y presentar al menos tres de los siguientes
signos o síntomas:

• Agitación

• Marcha no coordinada
  (ataxia)

• Sudoración profusa
  (diaforesis)

• Diarrea

• Reflejos hiperactivos

• Fiebre

• Cambios en el estado mental como
  confusión o, en ocasión,
  hipomanía

• Espasmos musculares

• Escalofríos

• Temblores

Si una persona recientemente comienza a
tomar, o incrementa la dosis de un neuroléptico, se deben
considerar otras afecciones, como un síndrome maligno por
neurolépticos — que más adelante se
describe.

El síndrome de la serotonina no se
diagnostica hasta que no se descarten otras posibilidades,
incluyendo infecciones, intoxicaciones, problemas de metabolismo
y abstinencia de drogas. Algunos síntomas de este
síndrome pueden simular los síntomas debido a una
sobredosis de cocaína, litio o un IMAO.

Los exámenes pueden
abarcar:

• CSC

• Pruebas de la función
  tiroidea

• Examen toxicológico

• Electrocardiograma (ECG)

Tratamiento   

Los pacientes con el síndrome de la
serotonina deben permanecer en el hospital para
observación minuciosa.

El tratamiento específico es asunto
especializado que sería innecesario cubrir en esta
lección.

Sin tratamiento, el síndrome de la
serotonina puede ser mortal, pero si se aplica un tratamiento
efectivo, los síntomas generalmente pueden desaparecer en
menos de 24 horas.

Ahora estudiaremos otra complicación
del uso de algunos fármacos psicoactivos.

Síndrome
neuroléptico maligno

El síndrome neuroléptico
maligno es el más raro de todos los trastornos secundarios
inducidos por fármacos. Representa ser el más grave
y constituye normalmente una emergencia neurológica. La
que, de no tratarse adecuadamente, puede tener consecuencia
fatal.

Esta emergencia se caracteriza por fiebre,
rigidez extra piramidal, deterioro cognitivo y disfunción
autonómica. Aunque puede ser desencadenado por todos los
fármacos anti psicóticos (clozapina, risperidona,
prometazina, y otros), son los neurolépticos más
potentes como el haloperidol o la flufenazina los que lo producen
con mayor frecuencia.

El síndrome neuroléptico
maligno también ha estado asociado a fármacos no
neurolépticos que actúan sobre las vías
dopaminérgicas, como son la metoclopramida o el
litio.

Se estima que este síndrome se
desarrolla en el 0.5-1% de todos los pacientes expuestos a los
neurolépticos. Usualmente, este desorden se produce al
comenzar un tratamiento, pero puede también ocurrir
más tarde.

El síndrome neuroléptico
maligno se caracteriza por la tríada hipertermia, rigidez
muscular de origen extra piramidal y deterioro del estado mental.
En el 75% de los casos, se observan leucocitosis y
elevación de la creatino-fosfokinasa, siendo el 95% de los
pacientes deficientes de hierro. Otros síntomas son
taquipnea (78%), diaforesis (60%) y oscilaciones de la
presión arterial. Los síntomas extra piramidales
más frecuentes son la rigidez (90%) y el tremor (56%),
aunque también se han reportado coreas y
distonías.

El cuadro clínico comienza con
mareos y confusión, progresando hasta estupor y coma. El
EEG muestra unos cambios difusos. Una vez que se manifiestan los
primeros síntomas, la progresión es rápida
alcanzando el punto máximo a las 72 horas. La
duración de esta condición oscila ampliamente,
desde unas pocas horas hasta dos o más meses. Algunas
veces se resuelve sin tratamiento, otras veces queda un
parkinsonismo residual y, en el 5% de los casos, aún
cuando se diagnostique y trate con rapidez, es fatal.

Etiología

S Se cree que el síndrome
neuroléptico maligno se debe a un antagonismo sobre los
receptores dopaminérgicos D2 en el hipotálamo,
vías nigroestriadas y ganglios basales de la médula
espinal. El resultado es la rigidez muscular y los temblores
extra piramidales. El bloqueo de los receptores
hipotalámicos es la causa de la hipertermia.

El diagnóstico precoz y la
rápida adopción de medidas terapéuticas son
esenciales para el pronóstico del síndrome
neurológico maligno. Numerosas enfermedades y condiciones
pueden ocasionar síntomas parecidos a los de este
síndrome. La Asociación Americana de
Psiquiatría ha desarrollado unos criterios de
diagnósticos específicos, los que más
adelante reproducimos…

Tratamiento

La administración de
neurolépticos se debe suspender inmediatamente.
Además, Deben administrarse fluidos intravenosos en forma
rápida con el fin de expandir rápidamente el
volumen extravascular que se encuentra reducido por la
deshidratación y la fiebre. Una de las complicaciones
más frecuentes es la insuficiencia renal debida a la
deshidratación y a los depósitos de mioglobina en
los túbulos renales. Es importante la aplicación de
medidas de enfriamiento para controlar la hipertermia.

Tratamiento en detalle no es el tema de
esta disertación.

Sin embargo, cabe aquí mencionar que
una forma especial de tratamiento es la terapia electro
convulsiva. Su mecanismo permanece desconocido, pero parece ser
bastante eficaz no solo en el tratamiento del síndrome
neurológico maligno sino también en todos los tipos
de trastornos catatónicos.

Bibliografía

Suministrada por solicitud.

Apéndice

Autor:

Dr. Félix E. F.
Larocca