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Infecciónes del tracto urinario recurrentes




Enviado por PERCY ZAPATA MENDO




    Monografias.com

    La cistitis aguda recurrente o infección
    recurrente del tracto urinario recurrente (ITUr), es común
    en las mujeres y una consulta frecuente en atención
    primaria. Se puede considerar que las mujeres que tienen 2 o
    más infecciones en 6 meses o 3 o más infecciones en
    1 año sufren una ITUr, definición que ha sido
    utilizada en estudios de profilaxis, factores de riesgo y
    autogestión. Sin embargo, desde una perspectiva
    clínica, muchos de los segundos episodios de ITU son
    considerados como una recurrencia y requieren un abordaje
    informado para su diagnóstico y tratamiento. La
    mayoría de esas recurrencias son clasificadas como
    reinfecciones y no como recaídas o fracaso del tratamiento
    inicial, aunque puede ocurrir que la reinfección
    esté provocada por la misma cepa. Los factores de riesgo
    modificables son pocos; un estudio retrospectivo y otro estudio
    de observación de casos y controles indican que puede
    influir la predisposición genética.

    Las recomendaciones están limitadas a mujeres
    adultas no embarazadas sin comorbilidades, aparte de la diabetes.
    Es importante distinguir entre esta población y otras
    -incluyendo niñas pre púberes, hombres y otros
    pacientes con anormalidades anatómicas o funcionales del
    tracto urinario conocidas-. Esto se debe a que en las mujeres
    adultas sanas las ITUr son parte de un proceso de la enfermedad
    natural y esperada, que no implica el fracaso de la terapia o la
    necesidad de una investigación más intensiva. Los
    autores incluyen en el estudio a las mujeres diabéticas
    por ser un problema común en la práctica
    general.

    FRECUENCIA

    La cistitis aguda no complicada ocurre en el 50-80% de
    las mujeres de la población general. Los estudios sobre su
    historia natural muestran que el 30-44% de las mujeres que tienen
    un episodio de cistitis aguda sufrirán una recurrencia,
    frecuentemente dentro de los 3 meses. Los estudios de
    observación de cohorte han hallado una tasa de recurrencia
    de 0,3-7,6 infecciones por paciente año, con un promedio
    de 2,6 infecciones por año. El 50% de las mujeres que han
    tenido 2 episodios de cistitis dentro de los 6 meses
    sufrirá una recurrencia. Luego de una infección
    inicial ocurrirán varias recurrencias, dando como
    resultado un racimo de episodios.

    FACTORES DE RIESGO

    La identificación de los factores de riesgo puede
    ayudar a determinar con precisión aquellos modificables,
    lo que permitirá aplicar estrategias para la
    prevención de la enfermedad. Los factores de riesgo
    conocidos en las mujeres pre menopáusicas son: el uso de
    productos espermicidas y ser sexualmente activas. En un estudio
    de casos y controles de buen poder estadístico se
    estudiaron mujeres de 18-30 años con anormalidades
    conocidas del tracto urinario que experimentaron más de 3
    ITU en el último año o más de 2 en los
    últimos 6 meses y se compararon con mujeres sin ITU en el
    último año y sin antecedentes de ITUr.

    Las mujeres que experimentaron ITU eran 10 veces
    más propensas a haber tenido relaciones sexuales
    más de 9 veces al mes en el año anterior y casi 2
    veces a haber usado un espermicida en el año previo, en
    comparación con las mujeres del grupo control. Un factor
    de riesgo de recurrencia independiente fue el tener una nueva
    pareja sexual.

    Los factores no correlacionados con la recurrencia
    fueron la micción pos coito, la ducha, el consumo de
    cafeína, el antecedente de enfermedad crónica o de
    enfermedad de transmisión sexual, el índice de masa
    corporal, el uso de ropa interior de algodón y el
    baño de espuma.

    También llama la atención que los factores
    relacionados con el comportamiento, como la micción
    después del coito y el mayor consumo de líquido no
    protegen contra la recurrencia. Sin embargo, estos factores de
    riesgo no han sido evaluados por completo y muchos especialistas
    recomiendan la micción pos coito porque remueve los uro
    patógenos de la uretra y es una práctica de bajo
    riesgo.

    Los factores genéticos también representan
    un papel en la susceptibilidad a la recurrencia de la ITU en las
    mujeres. Otros factores de riesgo de recurrencia independientes
    son el antecedente de una primera ITU antes de los 15 años
    y de ITU en la madre. Un estudio de casos y controles de 431
    mujeres con ITUr halló que el antecedente de enfermedad en
    la madre, hermana o hija de la mujer se asoció con ITUr;
    tener un pariente de sexo femenino en primer grado que haya
    experimentado =5 ITU también se asoció con la
    recurrencia de la enfermedad.

    En el 70,9% de los casos se comprobó la
    existencia de =1 familiares mujeres con cistitis, comparado con
    el 42,4% de los controles sin ITU. Las variaciones en la
    respuesta inmunitaria innata, incluyendo el polimorfismo de los
    receptores símil toll que reconocen los patógenos
    en el tracto urinario, se asociaron con la susceptibilidad a la
    ITUr en la adultez. Las mujeres no secretoras de ciertos
    antígenos de grupos sanguíneos pueden tener mayor
    riesgo de que la Escherichia coli se una a sus células uro
    epiteliales y por lo tanto están en mayor riesgo de ITUr.
    También están implicados los receptores de la
    quimiocina CXC.

    Para la activación y la migración
    apropiada de los neutrófilos hacia el sitio de la
    infección es esencial que estas células expresen
    esos receptores. La baja expresión de CXCR1 ha sido
    relacionada con la pielonefritis recurrente; en las mujeres pre
    menopáusicas con ITUr se ha comprobado la
    disminución de CXCR1 y CXCR2. Los avances en las
    técnicas moleculares y los estudios genómicos
    personalizados han mejorado el conocimiento de la
    predisposición genética a la ITU.

    Estudios de casos y controles han comprobado que en las
    mujeres posmenopáusicas, la incontinencia, el antecedente
    de ITU en la pre menopausia, el estado no secretor y la presencia
    de orina residual luego de la micción se han asociado con
    la recurrencia de la enfermedad.

    En un estudio de 149 mujeres posmenopáusicas con
    enfermedad recurrente versus 53 mujeres control comparables por
    la edad, las mujeres con ITUr tenían mayor volumen
    residual posmiccional (23% ITUr vs. 2% en los controles) y
    reducción de la diuresis (45% de ITUr no complicada vs.
    23% en los controles).

    Las mujeres posmenopáusicas también tienen
    una depleción relativa de lactobacilos vaginales y un
    aumento de E. coli vaginal comparadas con las mujeres pre
    menopáusicas. Esta alteración de la flora vaginal
    normal relacionada con la edad, especialmente la pérdida
    de lactobacilos productores de peróxido de
    hidrógeno, puede predisponer a las mujeres a la
    colonización del introito por E. coli y también a
    la ITU.

    ENFERMEDADES SUBYACENTES QUE FAVORECEN LA RECURRENCIA DE
    ITUs

    La decisión de remitir al especialista en mujeres
    con ITU para la evaluación de la recurrencia se basa
    principalmente en la opinión de los expertos y el criterio
    clínico. No hay ensayos aleatorizados de derivación
    al especialista versus no derivación para identificar
    cuáles son los factores asociados con anomalías
    anatómicas importantes que justifiquen una
    evaluación adicional.

    Los estudios de observación de mujeres que han
    sido remitidas a especialistas en urología han demostrado
    que la cistoscopia y las imágenes tienen un valor limitado
    en las mujeres con ITUr. Un estudio de 100 mujeres remitidas al
    urólogo para la evaluación de la enfermedad
    recurrente no halló anomalías en la cistoscopia,
    salvo la confirmación de la cistitis.

    Estos resultados confirman los de estudios de similar
    diseño. Una evaluación retrospectiva de la base de
    datos de 118 mujeres con una edad media de 55 años que
    fueron remitidas para realizar la cistoscopia halló que 9
    (8%) tenían una anormalidad, incluyendo la estenosis
    ureteral o, un cálculo o fistula en la vejiga. En este
    estudio, la ausencia de anormalidades en la tomografía
    computarizada o la ecografía fue altamente predictiva de
    resultados negativos en la cistoscopia (99%).

    La Guía Urológica Canadiense da una idea
    general de los factores clínicos que pueden indicar la
    necesidad de más investigaciones, incluyendo
    imágenes y derivaciones al especialista. Las guías
    recomiendan proseguir las evaluaciones de la enfermedad
    recurrente en mujeres con antecedentes de cirugía del
    tracto urinario, anormalidades anatómicas conocidas,
    inmunodepresión, cálculos, presencia de organismos
    resistentes a múltiples fármacos, anomalías
    del flujo documentadas, hematuria, fecaluria, hematuria
    macroscópica persistente o hematuria microscópica
    asintomática después del tratamiento de la cistitis
    aguda. Una vez más, estas recomendaciones se basan
    principalmente en la opinión de especialistas.

    Clínicamente, a la recurrencia se la clasifica
    como una recaída si se produce dentro de las 2 semanas
    siguientes al episodio previo, lo que indica el fracaso del
    tratamiento inicial, ya sea debido a la falta de acción
    del antimicrobiano o a la persistencia del nicho de la
    infección. En estas pacientes debe realizarse un
    urocultivo para mostrar que el fármaco tenía
    actividad contra el patógeno urinario. Además de la
    derivación al especialista o la realización de
    imágenes se debe tener en cuenta si la mujer cumple con
    cualquiera de los criterios antes mencionados o si hay
    deterioro.

    PATÓGENOS RESPONSABLES

    La patogénesis de la ITUr es similar a la de
    infección esporádica; el 68-77% de las recidivas
    causadas por E. coli implican cepas genéticamente
    indistinguibles de las que causaron las infecciones anteriores.
    Los estudios prospectivos han demostrado que la misma cepa de E.
    coli puede causar recurrencia 1 a 3 años más tarde,
    incluso con cultivos de orina negativos durante la
    infección inicial y la recurrencia. Este hallazgo apoya la
    idea de que existe un reservorio vaginal o rectal para los
    microorganismos causales, y que la recurrencia ocurre cuando el
    patógeno urinario proveniente de la flora intestinal
    coloniza la zona peri uretral y asciende hacia la vejiga. Una
    hipótesis alternativa y más reciente derivada de
    experimentos en animales es que las bacterias invaden y persisten
    dentro del epitelio vesical causando recurrencias por
    re-emergentes vesicales.

    Estos nichos de organismos infecciosos intracelulares
    alojados en el epitelio vesical han sido demostrados en modelos
    de ratón con infección del tracto urinario pero no
    está clara cuál es la importancia de este
    fenómeno en los seres humano. Este concepto plantea la
    cuestión de si las características de la propia
    cepa bacteriana como la propensión a la invasión
    celular es la que predispone a la enfermedad recurrente del
    huésped.

    DIAGNÓSTICO Y CONFIRMACIÓN

    La presentación clínica de la ITUr es la
    misma que la de la cistitis aguda esporádica. Los
    síntomas genitourinarios locales de disuria, polaquiuria o
    urgencia miccional aparecen en forma repentina. La hematuria
    macroscópica y el dolor suprapúbico también
    pueden estar presentes como parte de la cistitis no complicada.
    Los síntomas suelen ser los mismos que en los episodios
    previos, y las mujeres ambulatorias con ITUr no complicada hacen
    con precisión un autodiagnóstico
    correcto.

    A pesar de que generalmente no se necesita hacer el
    urocultivo para diagnosticar la cistitis esporádica, la
    opinión especializada afirma que el urocultivo es
    útil para las mujeres que se presentan con enfermedad
    recurrente, en particular si antes no se había hecho el
    cultivo de orina. El propósito de este cultivo es
    confirmar el diagnóstico y elegir el antimicrobiano
    apropiado. Esto es importante en la enfermedad recurrente para
    distinguir la infección de la vejiga hiperactiva o de la
    cistitis intersticial, que también pueden presentarse con
    urgencia miccional y malestar vesical.

    En los estudios de observación de la enfermedad
    recurrente, E. coli sigue siendo el germen predominante, pero
    cada vez es mayor la probabilidad de que el patógeno
    urinario sea resistente o no sea E. coli. Los episodios futuros
    responden bien a los regímenes empíricos y pueden
    ser manejados sin urocultivo. Como se señaló
    anteriormente, los estudios de observación muestran que
    las imágenes radiográficas no suelen ser
    útiles, pero ante la sospecha de un nicho de
    infección (por ej., un cálculo) se puede hacer una
    tomografía computarizada o una
    ecografía.

    DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

    Los episodios recurrentes pueden ser tratados con el
    mismo régimen antibiótico utilizado para la
    cistitis esporádica. Posteriormente, el tratamiento
    empírico inicial se adaptará según el
    resultado del urocultivo o la respuesta
    clínica.

    Las guías internacionales (Infectious Diseases
    Society of America, European Society of Clinical Microbiology and
    Infectitous Deseases, Society of Obstetricians and Gynaecologists
    of Canada y la Canadian Urological Association) fueron
    desarrolladas por consenso de un grupo interdisciplinario de
    especialistas en urología, atención primaria,
    medicina familiar, enfermedades infecciosas, obstetricia y
    ginecología y, medicina de emergencia.

    Las recomendaciones son orientadoras, ya que luego
    pueden ser mejoradas dependiendo de los patrones locales de
    asistencia, la disponibilidad de agentes específicos y los
    factores individuales. Ejemplos de precauciones
    específicas de acuerdo a la geografía son, en el
    Reino Unido, el uso de trimetoprima y no de
    trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimazol). El British National
    Formulary alerta acerca de que el cotrimoxazol debe ser usado en
    las ITU solamente si existe una buena evidencia
    bacteriológica de sensibilidad a este fármaco y una
    buena razón para preferir esta combinación y no un
    solo antibiótico.

    Por otra parte, pivmecilinam no está disponible
    en Estados Unidos y la fosfomicina no está disponible en
    el Reino Unido. Los conceptos sobre la preferencia de agentes
    ahorradores de fluoroquinolonas y el uso criterioso de
    antimicrobianos son universales.

    La mayoría de las recurrencias puede ser tratada
    durante lapsos cortos, como en la cistitis aguda estándar,
    aunque hay pocos estudios para orientar sobre la duración
    del tratamiento en las mujeres diabéticas. El argumento
    para tratar a estas mujeres durante 7 días es que los
    datos provenientes de estudios de observación indican que
    tienen mayor riesgo de complicaciones, como la pielonefritis. Sin
    embargo, no está claro si un tratamiento más
    prolongado puede disminuir dicho riesgo.

    En ausencia de evidencia específica en cuanto a
    la duración óptima del tratamiento en estas
    mujeres, se acepta como razonable un curso de 3 a 7 días,
    dependiendo en parte de cualquier secuela urológica de la
    diabetes, como la vejiga neurogénica. Además del
    tratamiento antimicrobiano, las pacientes con ITUr deben recibir
    asesoramiento acerca de los factores de riesgo modificables, como
    es evitar el uso de diafragma y de espermicidas, incluyendo los
    condones con espermicida. La posibilidad de recurrencias futuras
    también debe ser comentada con la paciente a la hora de
    planificar las estrategias preventivas que mejor se adapten a
    ella.

    PREVENCIÓN

    La diversidad de estrategias efectivas para prevenir las
    recurrencias induce a usar un enfoque centrado en la paciente. La
    decisión más importante es si hacer profilaxis
    antimicrobiana o iniciar el tratamiento. La segunda opción
    no es verdaderamente preventiva sino que ofrece la ventaja de
    minimizar la exposición al antibiótico, ya que se
    deja a la paciente con un nivel elevado de control de las
    recurrencias: se le indica que inicie el curso de
    antibiótico cuando aparecen síntomas de ITU o bien,
    consultar al médico si los síntomas que se
    presentan son diferentes de los ocurridos en los episodios
    previos, si no se resuelven con el tratamiento indicado, o si
    empeoran durante el tratamiento o, si el diagnóstico o la
    adherencia a los métodos del control de la natalidad
    están en duda.

    Estudios de observación longitudinales han
    mostrado que este abordaje es seguro y efectivo y ofrece muchas
    ventajas potenciales para las mujeres que sufren pocas
    recurrencias; ellas son el uso reducido de antibióticos,
    mayor comodidad y costos generales más bajos.

    PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

    La profilaxis antimicrobiana se hace administrando una
    dosis baja de antibiótico después del coito, 3
    veces por semana o diariamente, dependiendo de si la paciente
    puede relacionar temporalmente la recurrencia a los encuentros
    sexuales. Si el coito es infrecuente y los antibióticos
    solo se administran después de cada coito esta estrategia
    puede ser ahorradora de antibiótico.

    Típicamente, la profilaxis se usa durante 6 meses
    y luego se suspende. Si las recurrencias vuelven a producirse
    durante el periodo de tratamiento profiláctico, su
    duración debe ser mayor. Más de 10 estudios
    clínicos aleatorizados han mostrado que la profilaxis con
    dosis baja de antibiótico es altamente eficaz por la
    duración del tratamiento antibiótico, comparado con
    el placebo. Un meta análisis de 7 estudios clínicos
    halló un 85% de reducción del riesgo de
    recurrencias comparado con el placebo, y el número de
    mujeres necesario de tratar para obtener un beneficio fue
    2,2.

    La elección del agente antimicrobiano debe
    basarse en la historia microbiológica de la paciente y la
    tolerancia a los fármacos, el costo para la paciente y el
    objetivo de minimizar los efectos sobre la flora intestinal. Los
    estudios aleatorizados han comparado la nitrofuoranoina, la
    trimetoprima, la cinoxacina y el
    trimetoprima-sulfametoxazol.

    Aunque 1 estudio mostró mejores resultados con
    100 mg diarios de nitrofurantoína en comparación
    con 100 mg diarios de trimetoprima (riesgo relativo 3,58), no hay
    estudios aleatorizados y meta análisis que puedan orientar
    sobre cuál es la mejor clase de antibiótico para la
    profilaxis.

    En otro estudio aleatorizado no se halló
    diferencia significativa en la tasa de recurrencias con el uso de
    125 mg de ciprofloxacina poscoito comparado con 125 mg de
    ciprofloxacina diarios, indicando que la administración
    poscoito fue tan efectiva como la administración diaria.
    Los efectos adversos más comunes son las náuseas y
    la candidiasis.

    Es importante destacar que el uso de una dosis diaria de
    nitrofurantoína durante años puede causar toxicidad
    pulmonar, aún en las dosis bajas que se usan para la
    profilaxis; se desconoce si la aplicación de
    regímenes intermitentes o durante períodos
    más cortos también produce toxicidad pulmonar. Por
    suerte, los informes indican que dicha toxicidad se revierte al
    suspender la nitrofurantoína.

    OPCIONES A LOS ANTIBIÓTICOS

    Las estrategias de prevención no antimicrobianas
    incluyen el uso de probióticos vaginales, de productos
    derivados del arándano y la repleción de
    estrógenos. Una revisión reciente de Cochrane de 24
    ensayos clínicos, incluyendo a 14 estudios publicados
    desde 2008, concluyó que los productos de arándanos
    no ofrecen una protección importante contra las
    recurrencias (riesgo relativo 0,74), mientras que otro meta
    análisis comprobó que el número de eventos
    se redujo a la mitad (0,53). Por lo tanto, el beneficio potencial
    del arándano en términos del tipo de producto
    (sólido versus líquido), dosificación y
    población de pacientes óptima sigue sin
    dilucidar.

    En un estudio aleatorizado controlado con placebo, el
    lactobacilo oral fue inferior a la profilaxis con
    trimetoprima-sulfametoxazol en cuanto al lapso hasta la
    aparición de la recurrencia, pero el grupo de tratamiento
    antibiótico mostró resistencia antibiótica
    con mayor frecuencia. Sin embargo, los supositorios vaginales de
    lactobacilos fueron superiores al placebo para prevenir las
    recurrencias.

    Los estrógenos orales no tienen acción
    preventiva, particularmente debido a sus potenciales efectos
    adversos sistémicos, pero los estrógenos vaginales
    prometen ser beneficiosos para las mujeres
    posmenopáusicas.

    Un ensayo aleatorizado controlado con placebo de 93
    mujeres que usaron durante 8 meses una crema vaginal con
    estrógenos informó 0,5 de recurrencias/paciente
    año en el grupo tratado versus 5,9 recurrencias/paciente
    año en el grupo placebo. Un estudio de un anillo vaginal
    liberador de estrógeno comparado con controles, en 103
    mujeres durante 36 semanas, comprobó un retraso
    significativo del tiempo hasta la primera recurrencia en el grupo
    tratado.

    Por contraste, otro estudio de pesarios vaginales con
    estrógeno versus nitrofurantoína en 171 mujeres
    halló mayor incidencia de ITU sintomática en el
    grupo estrógeno. Los eventos adversos asociados con las
    cremas vaginales con estrógeno son la picazón, el
    ardor y las manchas de sangre ocasionales.

    EL TRATAMIENTO DE LA BACTERIUREA ASINTOMÁTICA
    COMO PREVENTIVO DE LAS ITUs

    Los resultados de ensayos aleatorizados bien realizados
    muestran que los estudios de detección de la bacteriuria
    asintomática y su tratamiento no previenen la enfermedad
    sintomática en las mujeres pre menopáusicas no
    embarazadas, diabéticas y, otras poblaciones no cubiertas
    por esta revisión.

    Las mujeres con bacteriuria asintomática tienen
    mayor riesgo de ITUr, pero el tratamiento de la bacteriuria
    favorece la resistencia antimicrobiana sin evitar las
    recurrencias. Ya en la década de 1970, los estudios de
    observación de cohorte y ensayos no controlados realizados
    en el último año indican que el tratamiento de la
    bacteriuria asintomática puede predisponer a las mujeres a
    una recurrencia de la cistitis. En efecto, la exposición a
    cualquier antimicrobiano puede aumentar el riesgo de cistitis
    aguda por la alteración de la flora vaginal
    normal.

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