Nivel de conocimiento y práctica de enfermería

Introducción

En la última década la aparición e
incremento de una serie de enfermedades crónico
degenerativas ha venido extendiéndose en nuestra
población, afectando diversas funciones en el organismo,
como la función cardiaca, respiratoria y renal entre
otras; el caso de la Enfermedad renal crónico terminal
(ERCT), ha sido catalogada como: "La enfermedad crónica
más convaleciente de la actualidad, que se desarrolla
aproximadamente en el 11% de la población mundial", es un
problema de salud pública a nivel mundial, con incidencia
y prevalencia creciente, pronostico pobre y altos costos
(Francisco, 2007; Otero, 2003).

La National Kidney Foundation estadounidense ha
propuesto a través de las guías de práctica
clínica K/DOQI (2002) una definición y una
clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC)
con los objetivos, entre otros, de aunar criterios y facilitar de
forma sencilla y práctica el diagnóstico precoz de
la enfermedad independientemente de la causa original.

La ERC se define como una disminución de la
función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o
por un aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73
m2; o como la presencia de daño renal de forma persistente
durante al menos 3 meses; el daño renal se diagnostica
habitualmente mediante marcadores en primer lugar, y en algunos
casos biopsia renal, por lo que el diagnóstico de ERC se
puede establecer por un FG disminuido o por marcadores de
daño renal sin conocimiento de la causa. El principal
marcador de daño renal es una excreción urinaria de
albúmina o proteínas elevada (DOQI, 2002; Mezzano,
2005).

Más del 50% de los casos de Enfermedad renal
crónica (ERC) se debe a diabetes mellitus e
hipertensión, las glomerulonefritis, las enfermedades
quísticas y otras enfermedades urológicas
representan otro 20 – 25% y cerca de la sexta parte de estos
tienen causas desconocidas, es así que, la ERC pocas veces
resulta reversible y conduce a declinación progresiva de
la función renal; esto sucede aun después de que se
ha eliminado un evento desencadenante; lo que ocurre
básicamente se debe a la reducción de la masa renal
que conduce a la hipertrofia de las nefronas residuales con
hiperfiltración y la velocidad de filtración
glomerular en estas nefronas llega temporalmente a valores
supranormales. Estas adaptaciones ponen una carga de trabajo
adicional para el resto de las nefronas lo que ocasiona una
esclerosis glomerular progresiva y fibrosis intersticial
(Lauwrence, 2004).

La ERC es una enfermedad progresiva caracterizada por la
incapacidad del riñón para mantener las
concentraciones de los productos del metabolismo de las
proteínas (como la urea), la tensión arterial, el
hematocrito normal, el equilibrio de sodio, el agua, el potasio y
el ácido básico. Una vez que la creatinina
sérica en un adulto alcanza cerca de 3mg/dl y
ningún factor patógeno de la enfermedad renal es
irreversible, es muy probable que la enfermedad avance hacia la
fase terminal en un periodo de tiempo muy variable (Goldman,
2002).

La clasificación de la ERC se presenta en
estadios, estas son propuestas en las guías K/DOQI del
año 2002. En el estadio 1, daño renal con FG normal
o aumentado (FG 90 ml/min/1,73 m2), las situaciones
representativas de este estadio son los casos con
microalbuminuria o proteinuria persistente con FG normal o
aumentado o el hallazgo ecográfico de una enfermedad
poliquística con FG normal o aumentado (DOQI,
2002).

El estadio 2 corresponde a situaciones de daño
renal acompañadas de una reducción ligera del FG
(FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2). La detección de un FG
ligeramente disminuido puede ser frecuente en ancianos. En la
tercera edición de la NHANES (National Health and
Nutrition Examination Survey) prácticamente un 75% de los
individuos mayores de 70 años presentaron un FG estimado
< 90 ml/min/1,73 m2 92. El hallazgo de un FG levemente
reducido debe llevar a descartar datos de daño renal,
fundamentalmente microalbuminuria o proteinuria mediante la
realización del cociente albúmina/creatinina en una
muestra aislada de orina y alteraciones en el sedimento urinario
mediante el análisis sistemático clásico.
También se valorará la existencia de situaciones de
riesgo de ERC, fundamentalmente HTA y diabetes (Soriano,
2004).

Los casos con ERC estadios 1 y 2 son subsidiarios de
beneficiarse del diagnóstico precoz y del inicio de
medidas preventivas de progresión de la ERC y de la
patología cardiovascular.

El estadio 3 de la ERC es una disminución
moderada del FG (FG entre 30-59 ml/min/1,73 m2). Los datos de
daño renal pueden estar ausentes o presentes pues ya no se
constituyen en parámetros necesarios para el
diagnóstico de este estadio, se observa un riesgo
claramente aumentado de progresión de la ERC y de
complicaciones cardiovasculares y pueden aparecer las
complicaciones clásicas de la enfermedad renal como la
anemia o las alteraciones del metabolismo fosforo-cálcico
(Francisco, 2007; Soriano, 2004).

Los pacientes con ERC en estadio 3 deben ser evaluados
de forma global desde el punto de vista cardiovascular y renal y
deben recibir tratamiento adecuado para la prevención a
ambos niveles y, en su caso, para las complicaciones que se
detecten. Los pacientes con ERC en estadio 3 deben ser evaluados
y tratados conjuntamente con un especialista si el médico
que ha diagnosticado la enfermedad no puede asumir la
evaluación y el tratamiento (MINSA, 2005).

El estadio 4 es una disminución grave del FG (FG
entre 15 y 29 ml/min/1,73 m2); tanto el riesgo de
progresión de la insuficiencia renal al estadio 5, como el
riesgo de que aparezcan complicaciones cardiovasculares son muy
elevados. El nefrólogo debe participar en el manejo de los
pacientes con ERC en este estadio pues, además de la
terapéutica específica de cada caso, habrá
que valorar la instauración de una preparación para
el tratamiento renal sustitutivo, la remisión
tardía del paciente al nefrólogo es un problema
frecuente y con grave repercusión en el pronóstico
(Soriano, 2004).

En el estadio 5 de la ERC, el FG es < 15 ml/min/1,73
m2 y se denomina también fallo renal (kidney failure), la
valoración de la indicación del tratamiento renal
sustitutivo es perentoria, especialmente cuando se presentan
síntomas o signos urémicos (DOQI, 2002).

Cuando el tratamiento conservador de la ERC es
inadecuado y pasa a convertirse en Enfermedad Renal
Crónica Terminal (ERCT), la hemodiálisis, la
diálisis peritoneal y el trasplante del
riñón son las alternativas para su tratamiento. Las
indicaciones para la hemodiálisis incluyen:
síntomas urémicos como pericarditis,
encefalopatía o cuagulopatia; diuresis que no responde a
la sobrecarga de líquidos; hiperpotasemia refractaria;
acidosis metabólica severa; síntomas
neurológicos como convulsiones o neuropatía; de
acuerdo con los lineamientos de la Diálisis outcomes
quality initiative (DOQI), la diálisis se debe iniciar
cuando un paciente tiene una tasa de filtración glomerular
de 10 ml/min o creatinina serica de 8 mg/dl, en los pacientes
diabéticos se debe iniciar cuando la tasa de
filtración glomerular es menor de 15 ml/min o la
creatinina sérica es mayor de 6 mg/dl (Harrinson, 2003;
Lawrence, 2004).

La hemodiálisis es, con frecuencia, la
técnica más utilizada para el tratamiento del
fracaso renal agudo en Estados Unidos; posibilita un cambio
más rápido de la composición de los solutos
del plasma, así como la eliminación del exceso del
agua corporal de forma más rápida que la
diálisis peritoneal o las técnicas de
depuración lenta continua. La hemodiálisis es la
purificación de la sangre a través de un
riñón artificial, que funciona como un filtro
formado por varios miles de fibras de celofán, las que
tienen varios orificios microscópicos, que permiten que el
exceso de agua e impurezas salgan de la sangre y pasen a la
solución dializante, cuando la sangre del paciente pasa a
través de ellos (Allen, 2003; Daugirdas, 2003).

La hemodiálisis actúa retirando sangre del
sitio del acceso arterial del paciente (derivación,
fistula o salida), haciendo circular a través de un
sistema de tubería a un dializador; en el dializador, que
actúa como una membrana semipermeable, se retiran
líquidos, electrolitos y toxinas de la sangre a
través de un proceso de osmosis y difusión, la
sangre fluye después del dializador a través de un
sistema de tuberías al sitio de acceso venoso del
individuo; el liquido se retira por medio de presión
hidrostática aplicado a la sangre y presión
hidrostática negativa aplicado al baño de
dializado, la diferencia entre estas dos presiones se denomina
presión transmembrana, y esto origina el proceso de
ultrafiltración (Brunner, 2002).

Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso
al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos a ella
tienen un portal de entrada para los microbios, que pueden
conducir a septicemia o a una infección afectando las
válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso
(osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo
de acceso usado. También puede ocurrir sangrado, y otra
vez el riesgo depende del tipo de acceso usado (Allen,
2003).

En hemodiálisis hay tres modos primarios de
acceso a la sangre: el catéter intravenoso, la
fístula arteriovenosa (AV) y el injerto sintético.
El tipo de acceso está influenciado por factores como el
curso previo del tiempo de la falla renal de un paciente y la
condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener
múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente
debido a que debe ser usado temporalmente un catéter para
realizar la diálisis mientras se está madurando el
acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso
(Lorenzo, 2001).

El paciente debe tener un especial cuidado con su
fístula, entre los principales cuidados se tiene: lavar
bien con agua y jabón la zona de la fístula todos
los días antes de la hemodiálisis, no permitir
nunca que le tomen la presión arterial en el brazo que
lleva la fístula, ya que podría producir
obstrucción en la misma, no permitir que le pinchen la
fístula para hacerle análisis fuera de la
diálisis ni para poner medicación salvo casos de
necesidad extrema, evitar darse golpes en el brazo de la
fístula, intentar dormir sin apoyarse sobre el brazo de la
fístula, no llevar reloj apretado ni ropa muy ajustada en
el brazo de la fístula, revisar de vez en cuando el
funcionamiento de la fístula colocando los dedos
suavemente sobre ella y notar un temblor fino, si deja de notarlo
hay que comunicar inmediatamente al médico, mirar de vez
en cuando la zona de la fístula, si se pusiera roja o
caliente o hinchada deberá informarse al
médico.

La coagulación de la sangre en los tubos y el
dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta que se
implementó el uso rutinario de anticoagulantes. Mientras
que los anticoagulantes han mejorado los resultados, no
están libres de riesgo y pueden conducir a sangrado
incontrolado; ocasionalmente, la gente tiene reacciones
alérgicas severas a los anticoagulantes, en estos casos la
diálisis se hace sin la anticoagulación o el
paciente se pasa a un anticoagulante alternativo.

La heparina es el anticoagulante usado más
comúnmente en pacientes de hemodiálisis, dado que
generalmente se tolera bien y puede revertirse rápidamente
con protamina, esta se agrega al sistema inmediatamente antes de
que la sangre entre al dializador para evitar la
coagulación; el mecanismo de coagulación se activa
cuando la sangre sale del cuerpo y entra en contacto con
sustancias extrañas (Lorenzo, 2001).

El flujo sanguíneo se inicia a una velocidad
menor para prevenir la hipotensión (100- 200 ml/mim), la
velocidad se puede incrementar hasta 250- 400 ml/min según
el nivel de tolerancia del paciente; el aclaramiento
sanguíneo aumenta de manera directamente proporcional al
flujo sanguíneo, puesto que el aclaramiento se calcula
como el flujo sanguíneo multiplicado por el porcentaje de
reducción del BUN (nitrógeno ureico en sangre) a
través del dializador, esto es parcialmente cierto, un
aumento del 100% en el QB habrá aumentado el aclaramiento
de urea en solo un 33%, el QB utilizado es de 350 -500 en
E.E.U.U. en los países europeos prefieren valores menores
(Lorenzo, 2001; Daugirdas, 2003).

El efecto del flujo de la solución de
diálisis (QD) permite que a mayor velocidad se aumente la
eficacia de la difusión de la urea desde la sangre al
dializado, aunque esto no es importante; el QD es de 500 ml/min,
un flujo de 800 ml/min aumenta el aclaramiento de urea un 12%
aproximadamente cuando el dializador es de alta eficacia y cuando
el QB de sangre es mayor a 350 ml/min. El efecto de la eficacia
del dializador depende de su alta eficacia con una membrana fina
de gran superficie, poros amplios y un diseño que maximice
el contacto entre la sangre y el dializado y así eliminar
un mayor porcentaje de productos de desecho (Daugirdas,
2003).

Otro cuidado importante que tiene que tenerse en cuenta
en el paciente en tratamiento de hemodiálisis es el peso e
ingesta de líquidos; en cuanto a la ingesta de
líquidos, se recomienda una ingesta que impida que el
paciente gane más de 2 kilos de peso entre cada
sesión de diálisis (para ello habrá que
considerar la superficie corporal del paciente y el grado de
función renal residual), por ello es muy importante que
controle la cantidad de líquidos que ingiere, ya que la
acumulación de ello en exceso supondrá que las
diálisis sean más largas y molestas, e incluso
provoque riesgo de ahogo por sobrecarga al corazón,
recomendándose como norma general, ingerir 500 cc de
liquido más de la cantidad que orine el paciente en 24
horas.

Por ello, es importante valorar el volumen de diuresis
residual del paciente, determinado por la diferencia entre la
tasa del filtrado y la tasa de reabsorción tubular
residual que permite una mayor ingesta de líquidos y por
otro lado, gracias a su contenido en sodio, potasio y
fósforo, mantener una dieta menos estricta. Todo lo
anterior facilita un mejor control del estado nutricional, de la
volemia, del peso seco y en algunos casos, de la tensión
arterial (Rodríguez y Gómez; 2002).

Cuando se realiza el proceso de ultrafiltración
de líquidos, la hipotensión, resulta ser la
complicación más frecuente durante el tratamiento
de hemodiálisis, esta se define como toda
disminución aguda de la presión arterial percibido
por el paciente, que precisa la intervención del personal
de enfermería; el episodio hipotensivo se relaciona con
otras complicaciones, que asociadas a los problemas vasculares y
a la depleción de sodio, dificultan el rellenado vascular
y produce hipovolemia; no solo ocasiona malestar en el enfermo
sino que también incrementa la mortalidad, además
de limitar la rehabilitación del enfermo y aumentar el
consumo de tiempo y recursos extras por parte del personal que
trabaja en la unidad de hemodiálisis (Thongzhi,
2002).

Son muy diversas las complicaciones que se presentan en
los pacientes con ERCT en tratamiento de hemodiálisis,
dentro de las cuales sobresalen las complicaciones
cardiovasculares suscitadas principalmente la
Hipertensión; ésta se presenta debido a que al
progresar la enfermedad renal se desarrolla hipertensión
por la retención de sal y agua, los estados de
hiperreninemias y la administración exógeno de
eritropoyetina; el control de la hipertensión se puede
realizar con restricción de sal (2 gr. al día) y
agua, pérdida de peso si es necesario y terapéutica
farmacológica, los fármacos adjuntos que se
necesitan frecuentemente reflejan la dificultad en lograr y
mantener el control hipertensivo en estos pacientes (Daugirdas,
2003; Lawrence, 2004).

Los pacientes con ERCT tienden hacia un estado de gasto
cardiaco alto, a menudo tienen sobrecarga de liquido
extracelular, derivación de sangre a través de una
fístula arteriovenosa para diálisis y anemia,
además de la hipertensión, estas anormalidades
aumentan el trabajo miocárdico y demanda de oxigeno, por
lo tanto, estos pacientes presentan también, tasas
aceleradas de aterosclerosis; todos estos factores contribuyen a
hipertrofia ventricular izquierda y dilatación (Lawrence,
2004).

Daugirdas (2003), refiere que en el paciente en
diálisis aparece habitualmente el edema agudo de
pulmón como el resultado de una sobrecarga de liquido en
el contexto de una disfunción ventricular izquierda o a
menudo encubierta; el papel de la sobrecarga de líquidos
se evidencia rápidamente a partir de la inspección
de los pesos del paciente en la historia clínica, menos
frecuente aparece edema pulmonar sin un excesivo aumento de peso
y es entonces más probable que pueda ser debido a un IMA,
pericarditis y ocasionalmente endocarditis.

La anemia de la ERC es característicamente
normocrómica y normocítica, se debe de manera
principal a la menor producción de eritropoyetina, que se
vuelve clínicamente significativa cuando la tasa de
filtración glomerular cae por debajo de 20-25 ml/min, a la
par, muchos de estos pacientes presentan también
deficiencia de hierro, la hemólisis de bajo grado y la
hemorragia causada por disfunción plaquetaria o
hemodiálisis participan en una función adicional
(Lawrence, 2004).

Referido al sistema de coagulación: se presenta
tendencia al sangrado manifestado como epistaxis, menorragia,
hemorragia del tracto gastrointestinal, equimosis, purpura, entre
otros. Los pacientes con ERC tienen un defecto cualitativo en la
función plaquetaria y anormalidades en el factor VIII de
la coagulación, que conllevan a un tiempo de sangrado
prolongado. Arango y Orrego (2008) en un estudio sobre anemia,
realizado en Colombia, concluyen: que el estado de la enfermedad
renal disminuye los valores de hemoglobina y es necesario
focalizar esfuerzos para evitar las complicaciones que se derivan
de la anemia, incluso en estadios antes del quinto.

Como parte del tratamiento de la anemia, la
Eritropoyetina (EPO) recombinante se utiliza en pacientes cuyos
hematocrito son menores de 30-35%, la dosis eficaz puede variar y
los pacientes se inician con 50 u/kg, una o dos veces por semana,
puede administrarse por vía endovenosa
(hemodiálisis) o vía subcutánea
(diálisis peritoneal), pero las reservas de hierro deben
ser adecuadas para asegurar la respuesta; la
administración subcutánea es preferible a la
intravenosa porque requiere una dosis total más baja para
lograr el mismo efecto; es importante observar las tendencias de
los depósitos de hierro y las concentraciones de
hemoglobina (Arango y Orrego, 2008).

Los trastornos de Ca, P y hueso se relacionan con la
osteodistrofia renal, el trastorno más frecuente es la
osteítis fibrosis quística , que son los cambios
óseos del hiperparatiroidismo secundario; al disminuir la
tasa de filtración glomerular por debajo del 25% de lo
normal se deteriora la excreción de P, la hiperfosfatemia
induce a hipocalcemia, lo cual estimula la secreción de
hormona paratiroidea que tiene un efecto fosfatúrico y
normaliza el fósforo del suero, si este proceso continua,
conduce a valores notablemente elevados de hormona paratiroidea y
a un alto recambio de hueso con resorción
osteoclástica y lesiones subperiosticas;
clínicamente los pacientes experimentan dolor de los
huesos y debilidad de músculos proximales, pueden
desarrollarse calcificaciones metastásicas,
radiográficamente las lesiones son muy prominentes en las
falanges y extremos laterales de las clavículas (Thongzhi,
2002).

Otras complicaciones de la ERCT, pero menos frecuentes
durante el tratamiento de hemodiálisis es el
"Síndrome del Primer Uso", una muy rara pero severa
reacción anafiláctica al dializador. Sus
síntomas incluyen el estornudo, pitidos en la
respiración, respiración corta, dolor de espalda,
dolor de pecho, o la muerte repentina. Puede ser causado por
residuos de un agente esterilizador en el dializador o el
material de la membrana en sí mismo. En años
recientes, la incidencia del Síndrome del Primer Uso se ha
reducido debido a un uso creciente de la irradiación gamma
en vez de agentes esterilizadores químicos, y del
desarrollo de nuevas membranas de dializador con
biocompatibilidad más alta (Potter, 2004).

La infección es una causa común de muerte
tanto en pacientes con enfermedad renal aguda como
crónica; en pacientes en diálisis, la
mayoría de infecciones son por microorganismos gran
positivos que entraron por vía vascular o peritoneal; en
estos pacientes se encuentran disminución de la cantidad
de factores quimiotácticos circulantes y
disminución de la capacidad de los neutrófilos para
responder a estos factores (Arango y Orrego, 2008).

Las molestias gastrointestinales generalmente no
aparecen antes de que la tasa de FG cae por debajo de 10 ml/min;
los síntomas tempranos son anorexia, nauseas y
vómitos, la hemorragia del tracto gastrointestinal es
común, se puede presentar en todo el trayecto
gastrointestinal, desde el estomago hasta el recto; otras
alteraciones son colitis y ascitis (Potter, 2004).

Los problemas dermatológicos son el prurito
urémico, que está presente en más del 85% de
los pacientes, y en su desarrollo están implicados el
contenido del calcio, magnesio o fosforo en la piel, la palidez
es debido a la anemia y la hiperpigmentación se produce
por la combinación de hipermelanosis, retención de
urocromos y caroteno, o hemosiderosis (Arango y Orrego,
2008).

Por lo tanto, existen muchas razones por las que el
paciente debe tomar algunos medicamentos, una de ellas es que
durante la hemodiálisis, además de impurezas se
pierden sustancias que le son útiles al organismo, tales
como vitaminas y minerales, también se utilizan para
prevenir complicaciones y síntomas asociados a la
patología. Algunos de los fármacos más
usados son: Acido fólico (ayuda a madurar los
glóbulos rojos), Fumarato ferroso (hierro),
hidróxido de aluminio (necesario para que no se absorba el
fósforo en el intestino), calcio (necesario para huesos y
dientes), calcitrol (es vitamina D que permite usar mejor el
calcio), atenolool, enalapril, nifedipino (para bajar los niveles
de la presión arterial), entre otros (Vademecum,
2002).

Es importante también resaltar las medidas de
bioseguridad tomadas en el cuidado de estos pacientes. En 1987,
los Centers for Disease ControL, publicarón un documento
titulado "Recomendaciones para la prevención de la
transmisión de VIH en los servicios de cuidados de la
salud", en el cual recomendaron precauciones en relación
con la sangre y líquidos corporales de los pacientes
independientemente del estado de su infección
hematógena, este documento extendió dichas
precauciones a todos los enfermos, y estas se conocen como
"precauciones universales".

Según el criterio de las precauciones
universales, se considera que la sangre y ciertos líquidos
corporales de todos los pacientes constituyen una fuente
potencial de infección de los virus de inmunodeficiencia
humana (VIH) y de la hepatitis B (HBV), así como, de otros
patógenos hematogenos; tal es así, que el
propósito de extender las precauciones universales
consisten en prevenir la exposición parenteral, de mucosas
y de la piel no intacta de los trabajadores de cuidados de la
salud a patógenos hematógenos (Nordmark,
2003).

En los servicios de hemodiálisis las acciones que
denotan el uso de las medidas de bioseguridad en el manejo de
estos pacientes son: el uso de barreras protectoras (guantes,
mascarilla, gorro, mandilón, lentes), inmunización
contra virus hepatitis B y lo más importante el lavado de
manos, definida esta como la más simple practica
aséptica medica de mayor efectividad para disminuir la
transmisión de microorganismos y evitar la
contaminación cruzada, esta se realiza antes de cualquier
procedimiento y al atender a distintos pacientes.

Otro aspecto a tener en cuenta en estos pacientes es su
respuesta psicológica, esta dependerá de su
personalidad previa, grado de soporte familiar, social y del
curso de la enfermedad. En cuanto a los problemas
psicológicos se presenta aproximadamente en el 10% de los
pacientes hospitalizados, los trastornos psiquiátricos
dentro de los más importantes se encuentran: la
depresión, demencia, alteraciones relacionadas con el
abuso de drogas y alcohol, los trastornos de ansiedad y
personalidad; la conducta poco cooperativa puede ser un problema
para los pacientes y para sus cuidadores, la disfunción
sexual relacionada con la diabetes mellitus, la enfermedad
vascular aterosclerótica, los problemas
psicológicos, las medicaciones o la uremia pueden
constituir un problema que preocupa a los pacientes aunque no sea
evidente para sus cuidadores; por lo tanto la profesional de
enfermería debe conocer esta problemática a fin de
aportar su conocimiento en el cuidado del paciente que le permita
sentirse seguro y reconfortado (Daugirdas, 2003).

Todas las preguntas que se manifiesten tanto por el
paciente durante su tratamiento de hemodiálisis y la de
las familias que lo acompañan de forma regular deben ser
absueltas por el profesional de enfermería por ser parte
de su función docente, pero para que esta se lleve a cabo
de forma satisfactoria, este profesional debe estar capacitado en
esta especialidad de la enfermería nefrológica a
fin de proporcionar los un cuidado de calidad que involucre la
parte educativa como aspecto fundamental para que el propio
paciente adquiera también el conocimiento apropiado y
contribuir en su propio autocuidado.

Ernestina Wiedenbach, define el conocimiento como la
comprensión de todo aquello que es percibido y aprendido
por la mente humana; su contexto y alcance son ilimitados, el
conocimiento puede ser adquirido por la enfermera sin considerar
criterios y técnicas; puede utilizarse en la
dirección, la enseñanza, la coordinación y
la planificación de los cuidados del paciente, pero no
será suficiente para satisfacer sus necesidades de ayuda;
para que el cumplimiento de estas necesidades sea eficaz debe
complementarse el conocimiento con una actuación
responsable de la enfermera, en su relación con el
paciente, que le permita aplicar criterios y técnicas que
procuren un máximo beneficio en el paciente (Marriner,
2003).

El conocimiento se define a través de una
disciplina llamada epistemología, una doctrina
filosófica que se conoce como la teoría del
conocimiento. La epistemología define el conocimiento como
aquel conjunto de saberes, que como veremos se dan a diferentes
niveles, que poseemos sobre algo.

Desde esta misma disciplina, para tener una
comprensión adecuada de lo que resulta ser el
conocimiento, se ha hecho una división de los tres niveles
de conocimiento: el conocimiento sensible, el conceptual y el
holístico. El conocimiento sensible es aquel que se
adquiere a través de la captación de un objeto por
medio de los sentidos, que en el caso de los seres humanos los
más desarrollados son el oído y la vista. El
conocimiento conceptual, se forma a partir de un conjunto de
representaciones definidas como invisibles, inmateriales,
universales y esenciales; la diferencia con el anterior radica
que el primero es un conocimiento particular de cada persona, en
el que cada uno ve y define los conceptos y los objetos con las
características propias, mientras que el conceptual hace
referencia a la universalidad de los conceptos y objetos,
aquellos que todos comprendemos de la misma manera, sin
añadirle características propias.

Por último, el conocimiento holístico,
también denominado intuitivo hace alusión a la
forma de captar los conceptos dentro de un contexto en
particular, como uno de los elementos que componen una totalidad,
sin poseer una limitación o estructura clara. Esto es lo
que diferencia en mayor grado el nivel de conocimiento
holístico con el conceptual, ya que este último
posee ciertas estructuras que le brindan la universalidad; para
la enfermera especialista en cuidado nefrológico
además de poseer los conocimientos en todos los niveles
antes descritos, para fines de la investigación se
midió el nivel de conocimientos pero a través del
puntaje obtenido de la evaluación de conocimientos y lista
de cotejo durante la ejecución de su labor asistencial
(Márquez y cols., 2006).

Madeleine Leininger, refiere al sustantivo "cuidados "
como a los fenómenos abstractos y concretos relacionados
con las actividades de asistencia, apoyo o capacitación
dirigidas a otras personas que tienen necesidades evidentes o
potenciales con el fin de atenuar o mejorar su situación o
su modo de vida; el verbo "cuidar" se refiere a las acciones y
actividades dirigidas a la asistencia, el apoyo, la
capacitación de otras personas o grupos que muestran
necesidades evidentes o potenciales, con el fin de atenuar o
mejorar su situación, modo de vida o de afrontar la muerte
(Marriner, 2003).

La práctica de enfermería es evidenciada
por las intervenciones de enfermería que se refieren al
tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico
tendiente a la obtención de un resultado satisfactorio;
las actividades de enfermería son acciones especificas que
se llevan a cabo en una intervención para ayudar al
paciente y lograr un resultado concreto (Rosales,
2005).

La elaboración y la implantación de las
guías de buenas prácticas de enfermería,
como en el caso del cuidado en pacientes en tratamiento de
hemodiálisis, tienen como fin pasar de criterios basados
en la validez subjetiva de los procedimientos y métodos
utilizados en la práctica médica y de
enfermería, a otros que se fundamentan en datos objetivos
y evidencias utilizando un método que favorece la toma de
decisiones, estableciendo criterios de prioridad en la
actuación (Ramírez y Ortega, 2007).

El objetivo de la asistencia sanitaria es proveer a los
pacientes, en el nivel asistencial más adecuado y de la
forma más eficiente posible, de aquellos servicios que
mejor preserven o restauren su estado de salud. El interés
de profesionales sanitarios y pacientes es que las atenciones que
dispensan los primeros sean efectivas, eficientes, aceptables,
accesibles, valoradas como útiles por los propios
pacientes y basadas en evidencias siempre que sea posible
(Hernández, 2005).

Los profesionales de enfermería son responsables
y ostentan la autoridad en la prestación directa de los
cuidados, pero no debemos olvidar que una parte importante de
nuestra labor debe estar centrada en la investigación, la
formación y la docencia, pues existe un constante cambio
en los cuidados enfermeros como consecuencia del avance del
conocimiento y de las propias experiencias de nuestra
práctica clínica; esto exige la continua
adaptación de la formación general del personal y
estudiantes de enfermería, a las nuevas complejidades y
responsabilidades de la profesión.

No se encontraron investigaciones que relacionen las
variables en estudio, pero algunos estudios relacionados al
problema se mencionan a continuación:

Ramírez, M y Ortega J (2007), reporta en su
estudio de investigación sobre Insuficiencia Renal
Crónica, en el servicio de nefrología del Hospital
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía de Lima- Perú,
durante el período correspondiente de enero del 2003 a
diciembre del 2003, donde se encontró que en los pacientes
evaluados, en el 12,5 % no se midió la diuresis para
comprobar funcionamiento renal, en el 7,7 % no se pesó
diariamente al paciente, en el 4,4 % no se cumplió con los
signos vitales, en el 100 % de los pacientes se verificó
la administración de una dieta hipo sódica, en el
22,2 % no se orientó la importancia de la
restricción de líquidos, en el 5,5 % no se
explicó la importancia del cuidado del acceso vascular, en
el 100 % se cumplió con el tratamiento médico
indicado y en el 1,6 % no se ofreció apoyo
psicológico.

Alvarez, V y Lozano, I (2004) reportan en su estudio
para Determinar la influencia del Nivel de conocimiento sobre
precauciones estándar de Bioseguridad que realiza el
personal de enfermería en la atención de pacientes
en el servicio de hemodiálisis del Hospital base Almenara,
durante los meses de Octubre – Diciembre del 2004, en Lima-
Perú. Entre los principales resultados se encontró:
el 52% de las enfermeras alcanzó el nivel medio de
conocimientos estándar de Bioseguridad, el 28% un nivel
alto y solo el 20% un nivel bajo; un 64% del total de enfermeras
alcanzó un grado de aplicación de las precauciones
estándares de regular, el 28% tiene un grado de
aplicación bueno y solo el 8% malo; en conclusión:
existen relación significativa entre el nivel de
conocimientos de los estándares de Bioseguridad y el grado
de aplicación del personal de enfermería en la
atención de pacientes en el servicio de
Hemodiálisis. Se confirmó la Hipótesis
planteada en el que el nivel de conocimientos sobre precauciones
estándares de Bioseguridad+n influye en el grado de
aplicación de las mismas en el servicio de
hemodiálisis.

Saez, L y Pérez, J. (2009), reportan sobre su
estudio con el objetivo de conocer Como evalúan los
pacientes la figura de la enfermera referente en la unidad de
hemodiálisis, para revisar y actualizar su rol y sus
tareas en la Unidad de Diálisis del Complexo Hospitalario
Universitario de A Coruña- España; los resultados
obtenidos indican que los pacientes evalúan positivamente
a la enfermera referente confirmándose la utilidad y
relevancia de la misma, sus respuestas definen un perfil l
básico de enfermera referente: una profesional a la que
conocen por su nombre, amable y cortés, con la que se
comunican frecuentemente, con extensa formación y experta
en su trabajo, capacitada y dispuesta a resolver las dudas y
problemas que los pacientes plantean, en definitiva, su enfermera
de confianza.

En la actual situación de desarrollo de la
carrera profesional de enfermería e independientemente de
los matices que esta pueda tener para el conjunto de la
enfermería, la Enfermería Nefrológica ha
pretendido, desde hace muchos años, que se le reconozca un
área propia de conocimiento y lógicamente, un
ámbito de ejercicio profesional específico. Dentro
de la enfermería española, la enfermería
nefrológica, ha ocupado un lugar diferencial del resto,
propiciado sin duda por las peculiaridades del tratamiento de la
enfermedad renal. Esto le ha conferido un perfil colectivo que ha
sido destacado por algunos autores como: la utilización de
alta tecnología, estrecha relación con el paciente,
experiencia y edad media profesional alta, formación
homogénea, desarrollo de la investigación enfermera
y realización de educación sanitaria.

La enfermera especialista en terapia nefrológica,
se encarga de hacer efectivo el tratamiento de diálisis,
se preparan por largo tiempo y estudios de post grado en esta
área que implica el manejo de equipos de alta
tecnología que cada día mejoran y se perfeccionan
para brindar un mejor cuidado durante el tratamiento
dialítico, además de brindarles apoyo
psicológico y espiritual para que estos pacientes aprendan
a vivir con su enfermedad de forma saludable, esto por decirlo
paradójicamente, pero que implica fomentar su auto cuidado
y así contribuir a mejorar su calidad de vida..

La enfermera debe justificar sus acciones y ser
responsable de estos ¿Qué significa esto?,
justificar las acciones significa que ha de tenerse respuesta a
todas las actividades que se realizan respecto de los cuidados
del pacientes; estas acciones pueden observarse y medirse por
medio de diferentes factores; las acciones de enfermería
se evalúan en comparación con un conjunto de
estándares que se conocen frecuentemente como
estándares de desempeño, en esta evaluación,
la enfermera se juzga de acuerdo con factores determinados en los
que todos los enfermeros deben ser competentes.

El presente estudio busca evidenciar la relación
que existe entre el nivel de conocimientos de la enfermera y la
evaluación de su práctica desempeñada en el
cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis, con
la finalidad de plantearse actividades que refuercen sus
conocimientos, amplíen su marco de investigación y
concuerde sus acciones con sus conocimientos, de esta manera
comprobar si se está haciendo lo correcto durante las
acciones de cuidado en este tipo de pacientes.

Problema

¿Qué relación existe entre el nivel
de conocimientos y la práctica de enfermería en el
cuidado del paciente con tratamiento de hemodiálisis.
Servicios de hemodiálisis de la red asistencial del
HVLE.Trujillo – 2012?.

OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

• Determinar cuál es la relación que
  existe entre el nivel de conocimientos y práctica de
  enfermería en el cuidado del paciente con tratamiento
  de hemodiálisis. Servicios de hemodiálisis de
  la Red Asistencial del HVLE. Trujillo – 2012.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Identificar el nivel de conocimientos de la
  enfermera sobre el cuidado del paciente con tratamiento de
  hemodiálisis.

• Identificar la práctica de enfermería
  en los cuidados del paciente en tratamiento de
  hemodiálisis

Material y
métodos

1.-TIPO DE INVESTIGACIÓN:

El presente estudio de investigación se ajusta a
un tipo de estudio cuantitativo: descriptivo- correlacional, que
se desarrolló con enfermeras que laboran en servicios de
tratamientos de hemodiálisis de la red asistencial del
Hospital Víctor Lazarte Echegaray, de la ciudad de
Trujillo, durante los meses de enero y febrero del 2012
(Hernández, 2006).

2.-DISEÑO DE LA
INVESTIGACIÓN:

–Diseño transeccional
correlacional

M: es la muestra de estudio, las enfermeras que
laboran en los servicios de hemodiálisis de
Trujillo.

O1: son los datos del nivel de conocimientos
sobre el cuidado del paciente en tratamiento de
hemodiálisis.

O2: son los datos de la práctica de
enfermería en el cuidado del paciente en tratamiento de
hemodiálisis.

r: es el coeficiente de correlación lineal
entre ambas variables

3.- UNIVERSO MUESTRAL:

Se tuvo como universo muestral al total de Licenciadas
en enfermería que laboran en los servicios de
hemodiálisis pertenecientes a la red asistencial del HVLE,
que hicieron un total de 26 enfermeras; estas enfermeras incluyen
a las que laboran en Clínicas privadas contratadas como
servicios terciarios para atender a pacientes asegurados
pertenecientes a la red asistencial del HVLE.

4.-UNIDAD DE ANÁLISIS:

Licenciada en enfermería que actualmente se
encuentra laborando en los servicios de hemodiálisis de la
red asistencial del HVLE, en la ciudad de Trujillo.

5.-INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE
DATOS:

A.-CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL NIVEL DE CONOCIMIENTOS
DE LA ENFERMERA SOBRE EL CUIDADO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO DE
HEMODIÁLISIS (anexo 1).

Se elaboró el instrumento para la
recolección de datos, teniendo en cuenta los conceptos
descritos por Ernestina Wiedenbach sobre los conocimientos y
demás conceptos referidos al tema en estudio (Marriner,
2003).

Constó de 20 preguntas con alternativa
única, para completar espacios en blanco y colocar V
ó F donde corresponda, cada pregunta contestada
correctamente tiene un valor de 1 punto.

El nivel de conocimientos de la enfermera sobre el
cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis, se
categorizó en:

• Nivel bueno: 15 – 20 puntos

• Nivel regular: 11– 14 puntos

• Nivel malo: 0– 10 puntos

B.-LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR LA PRACTICA DE
ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO DE
HEMODIÁLISIS (anexo 2).

Se elaboró el instrumento para la
recolección de datos, mediante la técnica de la
observación directa, teniendo en cuenta los conceptos
descritos por Rosales (2005), sobre la práctica de
enfermería.

Consta de 30 observaciones, divididas en 3 momentos: al
inicio, durante y al finalizar el tratamiento de
hemodiálisis, tiene dos alternativas de respuesta: si y
no, cada una con valor de 1 punto.

La práctica de enfermería en el cuidado
del paciente en tratamiento de hemodiálisis, se
categorizó en:

• Nivel bueno: 21– 30 puntos

Partes: 1, 2