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Trombosis venosa cerebral en mujeres transexuales



  1. Introducción
  2. Antecedentes
  3. Sistema venoso del cerebro
  4. Manifestaciones
    clínicas
  5. Hallazgos en imágenes. Trombosis venosa
    cerebral
  6. Comentarios y conclusiones
  7. Sugerencias

Introducción

Este tipo de trombosis es
rara en su presentación o poco frecuente, ocupa bajo
porcentaje en personas jóvenes, comparativamente con los
otros tipos de tromboembolias que comparativamente se presentan
en la mujer transexual diagnosticada, pero con mayor aumento en
la autonombrada transexual o transgenero, como la tromboembolia
arterial pulmonar, trombos venosos mesentéricos y otras,
que es ocasionado por la ingesta de anticonceptivos o
combinaciones de estrógenos entre sí y con
progestágenos de todo tipo, se incluyen los antiandrogenos
hormonales.

Este tipo de trombosis al igual que las
mencionadas, es ocasionada por diferentes causas, además
de los anticonceptivos, se presenta a cualquier edad, dependiendo
de su etiología, pero es más observable en mujeres
biológicas y las autonombradas transexuales que son
menores de 35 años de edad y en ocasiones son fatales
debido a la hipercoagulabilidad asociada a factores hormonales y
de la herencia, malos hábitos y costumbres, así
como otros factores de riesgo.

Establecer este diagnóstico de una
manera precisa en sus inicios, no es sencillo, debido a que se
trata de un padecimiento localizado en el cerebro, y se tiene
como la primera manifestación de la trombosis, la
cefalea
, que este síntoma es variable en
intensidad e incluso similar a la migraña en ocasiones.,
con síntomas como visión borrosa y vómitos,
pero en su mayoría no son por igual manifestación
de las crisis que se observan en la migraña con aura,
estos síntomas de vómitos en los inicios de
la trombosis
en su mayoría son aislados y en
ocasiones se confunden con otras causas, como malestares
estomacales, gastritis, dispepsia e incluso padecimientos virales
del tubo digestivo. Esta sintomatología manifestada cambia
cuando el proceso avanza y se instala el síndrome de
hipertensión intracraneana.

Establecer el diagnostico de una trombosis
cerebral, es difícil en sus inicios, debido a sus
manifestaciones clínicas de cefalea y que es similar como
se ha mencionado, por diversas causas e incluso hasta
banales.

Por eso es de suma importancia la
interpretación de estos síntomas, ya que hacen la
diferencia debido a su frecuencia, intensidad y la forma de
presentarse, que orienta a establecer o descartar el diagnostico
de trombosis de los senos venosos, del infarto cerebral y edema
cerebral.

Por eso el diagnóstico de trombosis
venosa cerebral, ante estas manifestaciones está
considerada, solo un diagnostico a descartar,
pero también basado en sus antecedentes de la herencia y
sobre todo de ingesta de anticonceptivos de
confirmarlo.

La mayoría de las personas
jóvenes y edad media, son las que consumen estas hormonas
en combinación, es decir estrógenos semisinteticos
y progestágenos y que no deben administrarse por
más de dos años y totalmente prohibida en aquellas
personas que consumen tabaco por inhalación, drogas y
medicamentos como los cortico esteroides, Fito estrógenos
o isoflavonas, anti estrógenos y otros.

El tiempo de duración de la cefalea,
es considerado como crucial, para estudiar a la persona
transexual, si está ante un evento de trombosis cerebral y
que se hace necesario descartarlo, ya que este síntoma de
duración mayor a las habituales y que no cede a los
analgésico comunes, es considerado como de
advertencia, que está contemplado dentro
de las manifestaciones que deben tomarse en cuenta en los
protocolos que se establecen para el proceso de
reasignación de sexo.

Por eso, ante un dolor de cabeza o cefalea
persistente por días o más de una semana, se deben
efectuar estudios de coagulación, de ser necesario y
justificado una tomografía computarizada y de encontrase
algunos hallazgos que oriente o sugestiva de una trombosis de los
senos venosos, se hace necesario una angiografía TAC o
Resonancia magnética. Ofrecer el tratamiento adecuado como
son las medidas anticoagulantes, que se sugieren ante casos de
trombosis, igual a las consideradas de otro sitio.

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Antecedentes

En diferentes publicaciones, se ha
comentado el "por qué" se hace innecesario
la indicación de anticonceptivos o las combinaciones
estrógenos con progestágenos para el proceso de
reasignación de sexo en mujer transexuales y todas las
consecuencias que se producen, principalmente los
fenómenos tromboembolicos en diferentes sitios del cuerpo
, como son las arterias pulmonares, la isquemia del mesenterio o
intestino, retina y así como la trombosis venosa de venas
profundas y superficiales, esta última en su mayora son
exacerbas debido a la insuficiencia venosa por
predisposición de la herencia.

  • TVP Trombosis venosa
    profunda

  • TVPH Trombosis venosa portal
    (Hígado)

  • TAP Trombo embolismo arterial
    pulmonar

  • TR Trombosis retina.

  • TVM Trombosis venosa
    mesentérica

  • TVC Trombosis venosa
    cerebral

  • TVS Trombosis venosa
    superficial

  • ETV Enfermedad trombo embolica
    venosa

Así mismo se ha establecido cuales
son los anticonceptivos que producen estas eventualidades en las
mujeres transexuales, y son aquellos anticonceptivos orales,
compuestos por estrógenos sintéticos o
semisintetico y diferentes progestágenos, pero
también se ha observado en la combinación de un
estrógeno natural como el estradiol, con algún
progestágeno, como la medroxiprogesterona
e incluso con antiandrogenos, principalmente la
flutamida y algunos otros que tienen su
indicación más precisas en las líneas de
tratamiento del cáncer de próstata.

Pero también demostrado esta, que
solo la utilización de estrógenos exógenos o
en combinación con otros estrógenos, como los
utilizan las personas autonombradas transexuales y ante causas o
de otros factores de riesgo, como son ciertos hábitos y
costumbres y la mala alimentación o su consumo de grasa
animal y la falta de ejercicio, sin importar las dosis de
consumo, es decir sea a dosis bajas o altas, los
estrógenos son considerados de riesgo y pueden producir
todas este eventualidades, alteraciones de la coagulación,
de fenómenos tromboembolicos y en gran parte por
predisposición genética, si se tiene una causa
hereditaria, como las trombofilias o de hipercoagulabilidad y
también en los procesos infecciosos, traumatismo e
infinidad de factores que contribuyen al desarrollo de una
trombosis o tromboembolia.

Desarrollo

Sistema venoso
del cerebro

La circulación venosa cerebral
está compuesta por un sistema superficial (senos) y otro
profundo. Existe una mayor afectación de trombosis en
senos, sagital superior (60%), transversos
izquierdo (45%), transverso derecho (40%) y el resto en el seno
recto, venas corticales profundas y seno cavernoso

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Afectación de la venas del
cerebro (Reportes bibliográficos TVC)

  • Seno sagital superior 62%

  • Seno sagital inferior: 60%

  • Seno transverso izquierdo: 44.7% –
    45%

  • Seno Transverso derecho: 40% –
    41,2%

  • Seno recto:18%

  • Venas corticales (17,1%)

  • Sistema venoso
    profundo:10,9%

  • Seno cavernoso: 1,3%

  • Venas cerebelares: menos de
    1%

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Manifestaciones
clínicas

La cefalea es el síntoma más
frecuente, es decir, de manifestación subaguda en sus
inicios, disminución de agudeza por papiledema, seguido de
un cambio total de su sintomatología, ocasionado
convulsiones por hipertensión intracraneal, paresias, y
depresión del nivel de conciencia y coma.

Cuando se instala el síndrome de
hipertensión endocraneana, la sintomatología cambia
y se manifiesta por cefalea intensa (holocranea), con
vómitos explosivos

Inicio de los síntomas de una
trombosis venosa cerebral:

  • 28% de los casos en fase aguda, menos
    de 48hrs

  • 42% subagudo, entre 48hrs y 30
    días.

  • 30% crónicos más de 30
    días

  • Y solo se manifiesta en un 50% la
    cefalea moderada y 90% con intensidad variable

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En el síndrome de
hipertensión intracraneana puede haber una paresia
uní o bilateral
del sexto nervio craneano o del
nervio abductor, que inerva el músculo recto lateral
debidas a una elongación del nervio en la base del
cráneo. Se manifiesta por diplopía en sentido
horizontal, estrabismo convergente y paresia de la
abducción.

Pero también es importante mencionar
que la trombosis venosa cerebral puede ocurrir como parte del
síndrome de hipertensión
intracraneana benigna, de ahí la importancia a
descartarla.

Este síndrome se ha visto asociado
con estenosis de los senos transversos más del 90% de los
casos, sin antecedentes de trombosis.

La exploración periódica del
fondo de ojo, es muy importante en toda persona
transexual, que consume estrógenos de por vida y
más cuando se tiene cefalea y que se hace necesario este
estudio, ya contemplado en su protocolo de seguridad, permite el
hallazgo de un edema de papila o de trombosis de vasos de la
retina, que en su mayoría indica ya en asociación
con una cefalea de una probable trombosis venosa del
cerebro,

Aunque se han observado casos que a pesar
de presentar este evento de trombosis de los senos venosos, no se
aprecia edema de papila.

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    venosa retiniana Avda. de la Plata, 2 | 46013 Valencia |
    informacion@socv.org

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  • Snell, Richard S., Neuroanatomía
    Clínica, Editorial Médica Panamericana, Quinta
    Edición, 2004

Síntomas clínicos
iniciales y su variabilidad TVC

  • Cefalea de intensidad
    variable

  • Vómitos

  • Visión borrosa

  • Mareos.

Ciertos trastornos metabólicos,
deben descartarse cuando se manifiesta una cefalea constante y su
duración en días. Uno de los indicadores
clínico de colesterol alto, es la cefalea
constante que se transformará en migraña intensa.
Lo que permite valorar, desde un exceso de estrógenos, una
alimentación rica en grasa animal, consumo de cigarros de
tabaco, alcohol, drogas, otros medicamentos como ciertos
diuréticos y antidepresivos por mencionar algunos. Otros
factores pueden ser, padecer una enfermedad heredable o
genética que propicie este aumento del colesterol. Sin
olvidarnos de la falta de actividad o ejercicio por vida
sedentaria. Así como la obesidad y sobrepeso.

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Hallazgos en
imágenes. Trombosis venosa cerebral

Los estudios imágenes, en la
Resonancia magnética y tomografía computarizada,
algunos datos que se sospecha o se confirma una trombosis y
pueden ser variados.

La tomografía computarizada,
demuestra en la mayoría de los casos
hiperdensidad del seno trombosado y cuando se
localiza en el seno sagital superior, se le conoce como
"triángulo denso", como señalan las
flechas. Fig., 1

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Fig 2. Pero también se observa el
llamado "triángulo vacío" por
hipodensidad,
debido a trombos, que en su mayoría
están en la etapa considerada como subaguda en sus
manifestaciones clínicas:

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Cuando los resultados no son concluyentes,
se hacen necesarios algunos estudios de Resonancia
magnética
, con técnicas adecuadas, que
permiten observar algún daño por trombosis. La
resonancia magnética cerebral es superior para el
diagnóstico, y es necesaria para la confirmación de
la trombosis de senos cerebrales

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Fig. 3 Triangulo denso y vacío
(Trombosis venosa del cerebro).

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El radiólogo es la clave tanto en la
sospecha como en el diagnóstico, por lo que debe
además de conocer las técnicas de imagen aplicables
para el diagnóstico, de la Trombosis cerebral de urgencia
con venografía TC son fundamentales.

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Fig. 4 Venoresonancia

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Comentarios y
conclusiones

La trombosis venosa cerebral es considerado
de difícil diagnóstico en sus inicios, es un reto
para el medico clínico o cirujano y el radiológico
Esto se debe a la gran variedad en las manifestaciones
clínicas, a su escasa frecuencia y a la importancia de
alertar al radiólogo en su
búsqueda.

Esto es debido a las manifestaciones
clínicas muy variadas de su presentación como la
cefalea o de otras y que se confunden muy fácilmente con
sintomatología simple, pero en cuanto el proceso de la
entidad avanza esta se torna aparatoso con múltiples
manifestaciones y de no iniciar el tratamiento adecuado bajo el
diagnóstico de una trombosis cerebral, ocasiona
rápidamente la muerte fulminante o deja secuelas muy
importantes.

Así mismo la información que
se le proporciona al radiólogo que efectúa las
técnicas de imágenes ante un caso no diagnosticado,
debe de comunicarse personalmente si se sospecha
de trombosis cerebral y esto permite un cambio en la
visualización de la imagen.

Lo mismo sucede con el médico
cirujano, en cuanto se tienen antecedentes de una mujer
transexual o mujer biológica que consume
anticonceptivos orales
o estrógenos combinadas
con progestágenos, también la forma de la
línea diagnostica cambia y hace sospechar, que una
cefalea persistente o solo de vómitos,
puede ser un síntoma de una trombosis venosa cerebral y en
base a los resultados ofreceré el tratamiento adecuado de
urgencia.

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Hasta este año del 2013, la edad
promedio es de 35 años de edad y ocurre en su
mayoría en la mujer, aproximadamente un 65%, de acuerdo
con los estudios de investigación y reportes
bibliográficos.

Hasta este momento, se tienen muy pocas
estadísticas del porcentaje de trombosis venosa cerebral
en mujeres transexuales diagnosticadas, y los reportes escasos
que se tienen, indican solo bajo autopsia de personas
autonombradas transexuales, cuyo oficio es la farándula y
sexo servicio, estas lesiones cerebrales, que en su
mayoría están asociada a la trombosis venosa
profunda y daño hepático, drogas, principalmente
cocaína, anfetaminas, tabaquismo, alcoholismo y de otras
como traumatismo violento ocasionado por pareja sentimental o
resultado de la transfobia en México,
así como automedicación hormonal múltiple y
masiva, según reportes de Servicio Médico
Forense.

Pero también se ha observado a
múltiples infecciones sistémicas y locales como la
periodontoditis por sexo oral y además
debido a compromiso inmunológico (inmunodepresión),
por consumo de drogas, así como a las serios trastornos
hematológicos y de hipercoagulabilidad que se observa en
las piernas de estas personas (travesti sexoservidor), con
varices importantes y flebitis y que no se puede excluir debido a
estas manifestaciones clínicas observables, también
una enfermedad trombo embolica de vasos profundos.

De suma importancia, es establecer el
diagnóstico clínico de urgencia y bajo los estudios
obligados de imágenes, así como la pericia del
Medico radiólogo, para interpretar estas imágenes y
de acuerdo a sus resultados, iniciar el tratamiento obligado de
urgencia, le permitirá a la persona transexual mejorar sus
condiciones, pero solo dependerá de la prontitud de
establecer este diagnóstico, es decir, en fases iniciales
y no cuando se instaló el síndrome de
hipertensión intracraneana, de ser así, el
pronóstico es considerado de secuelas permanentes e
irreversibles o de muerte.

Una vez más, queda comprobado que
los anticonceptivos orales y los
estrógenos
, que consume la mujer transexual
diagnosticada y la autonombrada fuera del protocolo de seguridad,
es causante de las diferentes manifestaciones clínicas en
diferentes partes del cuerpo, ocasionado por un trombo
embolismo y daño hepático,
que en su
mayoría se manifiesta y se comporta de manera
silenciosa.

Los anticonceptivos orales son un factor de
riesgo de trombosis venosa cerebral; esto queda comprobado con el
progresivo aumento de la frecuencia de trombosis venosa cerebral
en mujeres jóvenes en edad de procrear, desde la
introducción de los anticonceptivos orales, comparada con
la frecuencia estable en hombres de edad similar y también
corroborado el uso de anticonceptivos por tiempo prolongado en
las personas autonombradas que se auto medican con
anticonceptivos o combinación de estrógenos
sintéticos y progestágenos.

  • Tromboembolia venosa
    profunda,

  • Trombosis venosa
    mesentérica,

  • Trombo embolismo arteria
    pulmonar,

  • Hepatitis aguda fulminante,

  • Trombosis venosa cerebral

El solo hecho ante un caso de cefalea de
intensidad variable y con antecedentes de consumir
anticonceptivos orales o estrógenos en combinación
con antiandrogenos y progestágenos, hará sospechar
una trombosis venosa cerebral y además
debemos descartar de urgencia algún trastorno
metabólico, como aumento del colesterol y
triglicéridos, o exceso de estrógenos. Pero
también obligados a efectuar estudios de imágenes
debido a la sospecha de trombosis o algún tumor craneal,
como prolactinoma y otros. Que todos los mencionados, solo
producen síntomas como la cefalea o vómitos, de
diferente intensidad.

El tratamiento al igual que el resto de las
trombosis sistémicas, son medidas de
anticoagulación,
trombolisis y de otros
procedimientos de manejo quirúrgico, que
se hacen necesario.

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Artículos Médicos de
más sugerencia para lectura

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    http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90027258&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=295&ty=33&accion=L&origen=zonadelectura&web=http://zl.elsevier.es&lan=es&fichero=295v26n08a90027258pdf001.pdf.

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Una vez más se sugiere ante
cualquier eventualidad de sospecha de algún
fenómeno trombo embolico en cualquier nivel de nuestro
cuerpo con sintomatología, diferente a las adversidades o
colaterales del proceso de resignación, se hace necesario
suspender los estrógenos hasta nueva
indicación.

Podemos mencionar, diferentes
manifestaciones clínicas o síntomas que no
son parte de las adversidades propias
del proceso de
reasignación de sexo, como las cefaleas persistentes,
vómitos, visión borrosa, vértigo importante
y persistente, distensión y dolor abdominal, aumento de
temperatura local o hinchazón con cambios de
coloración de las piernas, tos persistente y
coloración amarilla de la piel y ojos, deben ser
suspendidos los estrógenos, antiandrogenos, otros
medicamentos y acudir con su médico de
urgencia.

Como se ha mencionado, que la
exploración del fondo de ojo, en toda mujer transexual que
inicia su reasignación sexual, es muy importante
documentar las imágenes por medio electrónico o
fotografía, antes del proceso y durante el proceso es de
suma importancia, más tarde en la etapa de
conservación de su cambio de sexo de por vida.

Una de las manifestaciones clínicas
que se ha observado, además de cambios bruscos en la
visión, como disminución de la visión y
borrosa transitoria, nos hace pensar en un consumo de exceso de
estrógenos, pero también es ocasionado por la
administración de algunos medicamentos o drogas

En ocasiones se menciona un efecto fantasma
en la lectura de texto o doble imagen, que en su mayoría
es ocasionado por diferentes causas sin daño estructural,
que indican algún trastorno de la visión por efecto
secundario o por consumo de alcohol, fenómeno de alergia y
que desaparecen, pero este también puede ser el inicio de
una trombosis de la retina o el desarrollo de una trombosis
venosa cerebral (moscas volantes, escotomas o disminución
de la agudeza visual). De ahí la importancia del monitoreo
clínico del fondo de ojo de por vida.

Sugerencias

Una de las medidas
complementarias
para evitar la tromboembolia y la
trombosis por permanecer sentado durante mucho tiempo, sea por un
oficio administrativo y de otros similares, como del viajero,
sobre todo del avión y autobús, se
hace necesario la indicación de medias elásticas de
compresión, las más sugeridas son las que se
colocan hasta la parte alta del muslo y en personas mayores de 50
años de edad, se pueden utilizar hasta la rodilla, en
viaje cortos o permanecer sentados por algún tiempo como
es ver la televisión, cine y viajes cortos en
automóvil, lo más importante es que debe alternarse
con varios minutos de caminata o subir escaleras, es decir
actividad de miembros inferiores.

También es sugerido elevaciones de
talones en posición de pie, dos series de 25 repeticiones
o más, después de permanecer sentado por largo
tiempo y cuando se tiene el entrenamiento como ejercicio de
rutina, algunos consideran solo una serie de elevación de
los talones de manera infinita, es decir hasta que se sienta
"dolor" intenso en la pantorrilla, este último ejercicio,
se sugiere como se ha mencionado solo en aquellas personas que ya
han tenido tiempo de efectuar este tipo de ejercicio de carga
inicial con su propio peso, de tiempo atrás.

 

 

Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle
Brambila

Higiene mental – Trastornos y enfermedades
somáticas

Mexicali Baja California

México 2013

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