Atención integral a la parada cardiorrespiratoria

TEMA 1

Parada cardiorrespiratoria

El concepto de paro cardiorrespiratorio engloba a todas aquellas situaciones de riesgo vital, en que existe una interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la función cardiocirculatoria. Se excluyen de este concepto aquellas que se producen en el contexto del envejecimiento biológico o de la evolución terminal de una enfermedad. Por ello, y, para evitar caer en el encarnizamiento terapéutico, en las historias clínicas de los pacientes que cumplan esta última característica, debería estar reseñada su condición de NO REANIMABLES

TIPOS Y ETIOLOGIAS

En dependencia de la función que fracasa inicialmente la parada cardiorrespiratoria se clasifica como:

1. – Paro respiratorio:

Se asocia a un mejor pronóstico, siempre y cuando la actuación sea precoz. La meta que se persigue es evitar el paro cardíaco, para lo cual el corazón no debe ver insatisfechas sus demandas de oxígeno. En niños es la forma de debut de la parada cardiorrespiratoria más común.

Las etiologías más frecuentes son:

• Intoxicación (opiáceos, coma etílico y otros depresores del SNC)

• Obstrucción de la vía aérea (cuerpos extraños, tumores, procesos inflamatorios o alérgicos y ahogamiento).

• Trastornos del SNC (enfermedades degenerativas, afectación medular alta, etcétera)

• Traumatismos torácicos.

2. – Paro cardíaco:

Un gran número de pacientes podrán salvar sus vidas, tras sufrir una parada cardiaca, si el tratamiento se instaura de forma precoz. Para conseguirlo es necesario concienciar a la población de lo importante que es acometer con entereza estas situaciones y mejorar las cronas de los sistemas sanitarios extrahospitalarios (061, SAMU. etc.) que los atienden. Si esto no se logra, la anoxia tisular produce un rápido deterioro y pronto llega el paro respiratorio. En este caso la víctima tiene menos posibilidades de supervivencia que cuando la parada cardiorrespiratoria se inicia por paro respiratorio.

Independientemente del tipo de parada, valorando el material disponible así como la destreza de la persona que tiende a la víctima, existen 2 formas de actuar ante la parada cardiorrespiratoria:

• El soporte vital básico:

Se inicia sin material alguno. Esta situación se da en el medio extrahospitalario. Actualmente, con la divulgación cada vez más frecuente de los desfibriladores semiautomáticos (DESA, el soporte vital básico se está haciendo más sofisticado entre los no legos en la materia). Para la RCP básica sólo se cuenta con el aire espirado por el reanimador (para insuflar O2 en los pulmones) y, que tiene una concentración de oxígeno próxima al 18% y, sus manos (para masaje cardíaco). No se puede perder tiempo, debiéndose iniciar antes de transcurridos 4 minutos de la parada.

• El soporte vital avanzado:

Cuenta con personal médico y sanitario entrenados en el manejo de la vía aérea, así como con material para monitorizar y desfibrilar, mantener el soporte respiratorio, recuperar o conservar el aparato cardiocirculatorio. Debe iniciar antes de los 8 minutos de la parada, para alcanzarse buenos resultados

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR

Como norma y ante la más mínima duda, siempre que el paciente esté inconsciente, en apnea y sin pulso se debe iniciar la reanimación, salvo cuando se cumpla alguna de las siguientes contraindicaciones, que vamos a desglosa en tres apartado.

1.-Contraindicaciones específicas:

1.1.- La reanimación cardiorrespiratoria en las condiciones clínicas referidas es una medida inútil

1.2- Evitar riesgos graves para otros pacientes y/o el propio resucitador, nunca se debe exponer la propia vida o la de los demás por prestar una potencial e improbable ayuda a una persona en parada cardiorrespiratoria

• – El respeto al derecho del paciente a negarse al tratamiento.

2.-Contraindicaciones médicas:

2.1.- Cuando la PCR sea la consecuencia ineludible de la evolución terminal de una enfermedad. Ningún médico tiene derecho a prolongar la agonía de una persona y denota una mala praxis médica caer en el encarnizamiento terapéutico.

2.2. – Cuando la víctima presenta signos evidentes de muerte biológica: livideces en zonas declives, rigor mortis. etc.

2.3. – En el Servicio de Urgencias, en pacientes a los que se les practicó sin éxito maniobras de RCP en el medio extrahospitalario.

2.4. – Cuando la parada cardiorrespiratoria lleve más de 10 minutos de evolución sin haberse iniciado las maniobras de soporte vital básico. Este último punto no debe aplicarse para situaciones de hipotermia, intoxicaciones por barbitúricos o en niños de corta edad.

2.5. – Cuando la resucitación cardiopulmonar sea no deseada de forma clara y documentada por el enfermo, estando en plenas capacidades mentales.

2.6. – Cuando la resucitación cardiopulmonar resta posibilidades de atención de otras víctimas con mayor probabilidad de supervivencia. Ante una situación de catástrofe los pacientes serán clasificados según sus posibilidades de supervivencia y prioridad de atención médica, enfocando la actividad médica en aquellos que estando más graves tienen más posibilidades de supervivencia.

3.- Órdenes de no reanimar:

Se basan en:

3.1- La decisión del paciente expresada de forma verbal, escrita o por su familia o por sus representantes legales.

3.2- El juicio clínico del médico responsable. En la historia clínica de todo paciente terminal debería figurar una reseña identificativa de la situación, como puede ser una cruz roja en la carpeta de documentación clínica, que no pase inadvertida

FINALIZACION DE LA RCP

• Cuando el lugar donde se produce la PCR este muy aislado de los servicios de emergencia y, esto haga que las posibilidades de supervivencia sean nulas.

• En caso de que la asistolia sea refractaria después de 15 minutos de resucitación cardiopulmonar

• Cuando el reanimador sea conocedor de que la parada cardiorrespiratoria era la consecuencia de una situación terminal.

• Cuando el reanimador está agotado (en la RCP básica), si sólo hay uno y no se prevé la llegada de ayuda en breve espacio de tiempo

• Cuando el paciente recupere la respiración y el ritmo cardíaco

• Exista un intervalo entre la parada y el inicio de la RCP superior a 10 minutos, salvo que sea secundaria a hipotermias o intoxicaciones por barbitúricos y otras drogas, entre otros.

ACTUALIZACIONES DE LA REANIMACION CARDIOPULMONAR.

Con la finalidad de hacer la reanimación cardiopulmonar cada vez más efectiva y, basándose en evidencias científicas, en Enero del 2005 se celebró la ILCOR internacional Consensus on ECC and CPR science with Treatment Recommendations, estableciéndose las nuevas recomendaciones:

SOPORTE VITAL BÁSICO:
Los pasos a seguir son los siguientes

Seguridad de la víctima, el reanimador y personas que se hallen en el escenario de la parada

• 1. Preguntar a la víctima ¿Cómo se encuentra?, al tiempo que se le agita o se le golpea suavemente en el hombro esperando estimularla.

• 2. Si la víctima responde o hace movimientos que impliquen que está consciente se la dejará en la posición en la que se encuentra asegurándose de que no se produzcan más daños

• 3. Si no responde ni verbal ni mímicamente, se procederá a solicitar ayuda, aunque en caso de que exista un solo reanimador, ello suponga abandonarla un momento.

• 4. Tras avisar, volver con la víctima sin demora y, comprobar si respira y tiene pulso

• 5. Si respira y tiene pulso pero está inconsciente se colocará en posición de protección para evitar que los posibles vómitos puedan obstruir la vía aérea.

• 6. Si no respira en posición de decúbito supino, se abrirá la vía aérea, mediante la maniobra frente-mentón (para los reanimadores no legos, exista o no exista traumatismo).

• 7. La maniobra de triple tracción o tracción mandibular no está recomendada para los reanimadores no profesionales porque es difícil de aprender y de llevar a cabo y, puede causar movimientos de la columna cervical

• 8. Una vez que está en esta posición, se comprobará que efectivamente el paciente no respira, manteniendo la vía aérea abierta, y mirando, escuchando y sintiendo los movimientos del tórax, escuchando en la boca del paciente los ruidos respiratorios y sintiendo la salida del aire respectivamente. Esta maniobra de confirmación o no de respiración, no debe prolongarse más de 10 segundos.

• 9. Revisar la boca de forma rutinaria, en busca de cuerpos extraños que obstruyan la vía aérea no es necesario, ya que se ha demostrado que la incidencia de ésta es baja y, supone una pérdida de tiempo.

• 10. Si no respira o la respiración es agónica o existen dudas y, no existen signos de circulación, nos colocaremos a un lado del paciente, colocaremos el talón de una mano en el centro del tórax y la otra mano sobre la primera, entrelazaremos los dedos y con los brazos extendidos y perpendicular al cuerpo de la víctima comenzaremos a hacer compresiones sobre el tórax, deprimiéndolo unos 4-5 centímetros, a una frecuencia de 100 compresiones por minuto. Se minimizará lo máximo las interrupciones de las compresiones torácicas.

• 11. Se seguirá una secuencia compresión/ventilación de 30:2, aunque ya se habla de aumentar todavía más el número de compresiones.

• 12. Como se puede entrever, después de 30 compresiones se realizarán dos ventilaciones para lo cual se tapará la nariz del paciente y se abrirá la boca. Cada respiración debe durar 1 segundo y se insuflará el aire de forma fija y continúa (con el suficiente volumen para elevar el tórax pero sin hacer respiraciones rápidas o forzadas).

• 13. Si hay más de dos reanimadores presentes, alternar las compresiones torácicas entre los dos cada 1-2 segundos para evitar la fatiga. Una manera de no entorpecerse físicamente al cambiar de actividad, es ubicarse cada uno de los reanimadores a un lado distinto del paciente.

• 14. Sólo se parará la reanimación del paciente si se objetivan que éste empieza a respirar, en caso contrario no se interrumpirá hasta que lleguen los servicios de emergencia o el reanimador esté exhausto.

• 15. No se debe perder tiempo evaluando el pulso carotideo, ya que esto es difícil hasta para el personal entrenado.

• 16.  En aquellos casos en que el reanimador no esté dispuesto hacer las maniobras de ventilación, está demostrado que las compresiones torácicas en los primeros momentos son efectivos, aunque no vayan acompañadas del apoyo respiratorio.

POSICION LATERAL DE SEGURIDAD

Esta se utilizará cuando el paciente está inconsciente, pero respira y tiene pulso. No obstante se deberá reevaluar continuamente para asegurarse que estas premisas se mantienen en el tiempo. Esta posición se utiliza en todos los casos, excepto en el traumatizado.

Los objetivos que se persiguen con esta posición son:

• Estabilidad

• Ser lo más parecida posible al decúbito lateral, evitando de este modo la obstrucción de la vía aérea por las secreciones o vómitos

• Evitar compresiones torácicas que dificulten la respiración

• Permitir en caso de necesidad, pasar rápidamente a decúbito supino

• Permitir vigilar la respiración

• No provocar o agravar lesiones ya existentes.

OBSTRUCCION DE LA VÍA AÉREA

La obstrucción de la vía aérea es una causa infrecuente de muerte potencialmente evitable. Es importante realizar un diagnóstico correcto de este tipo de insuficiencia respiratoria y distinguirlo de otras causas. Para su diagnóstico se debe preguntar al paciente ¿Se está atragantando? Si responde que sí con palabras la obstrucción es leve, sino puede hablar es grave. Otros signos que nos hablan de una posible obstrucción de las vías respiratorias son: las circunstancias en que se produce este evento (comiendo en un restaurante), el hecho de que la víctima se lleve las manos a la garganta, los ruidos respiratorios o la ausencia de los mismas, la cianosis, los intentos que hace por toser y la inconsciencia en caso de que el cuadro se complique.

Ante una obstrucción de la vía aérea se actuará del siguiente modo:

• a) Si la víctima presenta signos de obstrucción leve, es decir puede toser, está consciente e incluso puede hablar: Se animará a que siga tosiendo sin hacer nada más, hasta que se resuelva el problema o la tos sea inefectiva.

• b) Si la víctima no tiene capacidad de toser pero está consciente se le darán 5 palmadas en la espalda entre los hombros, evaluando tras cada palmada si se ha producido una desobstrucción de la vía aérea. Si las palmadas no son efectivas se procederá a la realización de la maniobra de Heimlich. Esta maniobra consiste en colocarse detrás de la víctima, inclinarla hacia delante, colocar el puño de una mano en la línea media entre el ombligo y el apéndice del xifoides y con la otra mano agarrar el puño y presionar sobre el epigastrio con movimientos rápidos hacia arriba y dentro. Esta maniobra se repetirá cinco veces.

• c) Si persiste la obstrucción se realizaran cinco maniobras abdominales (maniobra de Heimlich) con cinco palmadas en la espalda.

• d) Si en cualquier momento la víctima pierde la conciencia, se la colocará en decúbito supino, se solicitará ayuda, luego se iniciarán las maniobras de RCP básicas combinando las ventilaciones de rescate con compresiones abdominales. Cada vez que abramos la vía aérea para ventilar revisaremos la boca en busca del cuerpo que ha provocado la obstrucción. La maniobra de gancho o digital no se realizará si no se observa la presencia del cuerpo extraño.

DESFIBRADOR EXTERNO AUTOMÁTICO O SEMIAUTOMÁTICO

Dado que la mayoría de las muertes súbitas son de origen cardíaco y, dentro de éstas la fibrilación ventricular es la causa más frecuente, cada vez es más común la disposición de desfibriladores semiautomáticos o automáticos (DESA), en los espacios públicos.

Cuando en el contexto de una reanimación cardiopulmonar básica existe disponibilidad de un desfibrilador automático se debe dar un choque inmediatamente, si tras colocar el dispositivo, éste diagnóstica fibrilación ventricular e indica descarga eléctrica. Está aceptado que cuando actúan los servicios de emergencia en una parada extrahospitalaria y el intervalo de respuesta sea superior a 4 ó 5 minutos, pueden darse 2 minutos de RCP básica antes de desfibrilar.

Para la uso del desfibrilador automático, se colocarán las pegatinas como lo indican las instrucciones, se paralizará durante unos segundos el masaje cardíaco, mientras el aparato diagnóstica y se seguirán los pasos que ordene el dispositivo. En caso de que se trate de un desfibrilador semiautomático, será necesario pulsar el botón de descarga cuando el aparato diga que está indicada la misma. En el caso de automático no es necesario pulsar el botón de descarga, ya que una vez identificado el ritmo el aparato lo hace.

PARADA CARDIORRESPIRATORIA EN EL MEDIO HOSPITALARIO

Cuando la parada ocurre en el medio hospitalario la disposición de personal y medios hace variar la actitud de las personas que la atienden. El algoritmo es el siguiente:

• Asegurar que no existe riesgo para el personal

• Evaluar a la víctima para ver si responde

• Si no responde solicitar ayuda y el carro de paradas y, volver inmediatamente al lado del paciente para iniciar la reanimación.

• Se colocará a la víctima en decúbito supino

• Si la parada es sólo respiratoria se procederá a la ventilación y se evaluará la circulación cada 10 ventilaciones.

• Si el paciente no respira ni tiene pulso (parada cardiorrespiratoria), se comenzarán las compresiones/ventilaciones a un ritmo 30/2, hasta que se proceda a la intubación.

• Una vez que el paciente está intubado, las compresiones serán ininterrumpidas, salvo cuando se vaya a desfibrilar. Se ventilará a una frecuencia de 10 respiraciones por minuto, evitando la hiperventilación.

• Una de las personas actuará como el líder del equipo, suele ser el que se ocupa de la vía aérea, el resto obedecerá sus órdenes de forma reglada.

ALGORITMO DE LA FIBRILACION VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRÍCULAR SIN PULSO

En estos casos los pasos a seguir son los siguientes y en este orden:

• Dar un choque de 150-200 Julios en caso de que se trate de un desfibrilador bifásico y de 360 Julios en caso de que se trate de un desfibrilador monofásico. En caso de dudas en cuanto a la intensidad de la descarga con los desfibriladores bifásicos se dará un choque de 200 Julios.

• Se reanudará la RCP inmediatamente tras la descarga, sin valorar el ritmo ni comprobar el pulso, comenzando por las compresiones torácicas. Esta RCP se prolongará durante 2 minutos, tras los que se reevaluará el ritmo. Si persiste la fibrilación o taquicardia ventricular sin pulso, se procederá a un nuevo choque de 150-360 Julios en caso de un bifásico y de 360 Julios en caso de monofásico, reanudándose de nuevo la RCP durante 2 minutos antes de comprobar si existe o no pulso.

• Si persiste la arritmia se administrará 1 mg de adrenalina seguido de un tercer choque de 360 Julios, reanudando de nuevo la RCP.

• Si persiste la fibrilación tras el tercer choque se administrará un bolo de 300 mg de amiodarona antes del 4º choque, posteriormente se administrará una dosis de 150 mg en caso de que exista refractariedad, seguido de una perfusión de 900 mg para 24 horas. Si no hay amiodarona se utilizará lidocaína a dosis de 1mg/kg como alternativa a la anterior, teniendo en cuenta que estas drogas no deben intercambiar una por otra si la anterior es inefectiva, ya que aumenta sus propiedades pro-arritmógenas y no su efectividad.

• En los casos en que exista sospecha de hipomagnesemia se deben administrar 2 gr de sulfato de magnesio. La administración de bicarbonato a dosis de 50 mmol de bicarbonato uno molar es decir 50 cc se hará si existe hiperpotasemia o intoxicación con antidepresivos tricíclicos.

Si pese a seguir rigurosamente todos estos pasos, persiste la fibrilación ventricular se considerará cambiar la posición de las palas.

Aunque antes se consideraba incluso contraindicado, actualmente se acepta el uso del puñetazo precordial cuando la parada cardiorrespiratoria se confirma rápidamente tras un colapso repentino y presenciado y no se dispone de desfibrilador de forma inmediata.

ALGORITMO DE LA ASISTOLIA O DISOCIACION ELECTROMECÁNICA.

En caso de disociación electromecánica es decir presencia de actividad eléctrica en ausencia de pulso palpable debe buscarse la causa de la misma por si fuera reversible (hipoxia, hipovolemia, hipo e hiperpotasemia, hipocalcemia, hipomagnesenemia, hipotermia, neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar o intoxicación por sustancias tóxicas).

La secuencia de actuaciones a seguir es la siguiente:

• a) Iniciar compresiones torácicas/ventilaciones 30:2

• b) Administrar 1 mg de adrenalina, tan pronto como se tenga vía para administrarla

• c) Si existe asistolia o disociación electromecánica administrar 3 mg de atropina

• d) Asegurar la vía aérea tan pronto como sea posible

• e) Cada 2 minutos de RCP reevaluar el ritmo.

• f) Si aparecen onda P no seguidas de complejo QRS, valorar la posibilidad de colocación de marcapasos provisional.

• g) Ante la existencia de dudas diagnósticas entre asistolia o fibrilación ventricular de onda fina dar 2 minutos de RCP y administrar adrenalina

TROMBOLISIS DURANTE LA RCP

Cuando se sospeche que la causa de la parada cardiorrespiratoria sea un tromboembolismo pulmonar masivo, se administrará fibrinólisis y, en estos casos se recomienda prolongar la RCP durante al menos 30 ó 60 minutos.

DROGAS DE USO HABITUAL EN LA RCP

No existen estudios controlados ni ensayos clínicos para poder hablar de la efectividad de las drogas vasoactivas y de los antiarrítmicos en el contexto de la parada cardiorrespiratoria, sin embargo se siguen recomendando por el simple hecho de que lo que sí está demostrado es que estas drogas incrementan la perfusión cerebral y coronaria durante la RCP.

-ADRENALINA: Es una droga vasoactiva cuya presentación farmacéutica viene en ampollas de 1 ml (solución 1:1000), en esta solución usada para los adultos 1ml equivale a 1 mg. Tiene efecto alfa adrenérgico lo que provoca una pronunciada vasoconstricción que incrementa la presión de perfusión cerebral y coronaria. Su efecto beta adrenérgico tiene función inotropa y cronotropa, aumentando por lo tanto la contractibilidad y la frecuencia cardíaca, al tiempo que aumenta el consumo de oxígeno, el shunt arteriovenoso pulmonar provocando hipoxemia transitoria y la aparición de arritmias.

Esta droga se utiliza en cualquier tipo de parada, pero tiene su principal indicación en el caso del shock anafiláctico. Su administración en el contexto de una RCP se debe hacer preferiblemente por una vía venosas situada supradiafragmáticamente a dosis de 1 mg y, posteriormente administrar 20 cc de suero fisiológico en bolo para que actúe de forma más precoz. En caso de que no se disponga de vía intravenosa, es una de las medicaciones que puede administrarse por vía intratraqueal; en estos casos se administran 2-3 mg diluidos en 10 cc. Estas administraciones , independientemente de la vía utilizada, se hacen cada 3-5 minutos. Hay que tener en cuenta, que una vez se recupera la circulación espontánea, las dosis excesivas pueden favorecer la aparición de arritmias malignas.

No se debe administrar por la misma vía que se están administrando soluciones alcalinas, ya que las mismas contribuyen a su inactivación. Las ampollas en las que se dispensa esta medicación se deben proteger de la luz. Se recomienda no administrar las soluciones coloreadas (rosadas) o que tengan precipitados. Se recomienda no remover las ampollas previamente a su administración.

-ANTIARRITMICOS: A pesar de que su uso en el contexto de una parada cardiorrespiratoria tampoco tiene suficiente evidencia científica, se siguen utilizando. Dentro de ellos los más utilizados son la amiodarona, la lidocaína y el sulfato de magnesio.

La amiodarona es un antiarrítmico que aumenta el potencial de acción y el periodo refractario en el tejido miocárdico tanto auricular como ventricular, aumentando la estabilidad de la membrana. Tiene un efecto depresor miocardico y vasodilatador periférico. La amiodarona ha demostrado que incrementa la supervivencia a corto plazo en comparación con la lidocaína y tras administrar tres choques.

Está indicada en los casos de fibrilación o taquicardia ventricular refractaria. La dosis recomendada es de 300 mg en bolo iv seguido de 150 mg si la arritmia recidiva o no cede y posteriormente perfusión de 900 mg para 24 horas. Entre los efectos secundarios de la amiodarona figuran su toxicidad pulmonar en caso de administración prolongada, hipotensión y bradicardia. La amiodarona es un derivado de benzofurano que contiene yodo, relacionado estructuralmente con la tiroxina por lo cual no debe administrarse en pacientes con hipersensibilidad al yodo o pacientes con alteraciones tiroideas.

La lidocaína es un antiarrítmico estabilizador de la membrana que aumenta el periodo refractario del miocardio y disminuye el automatismo ventricular. Sus efectos anestésicos suprimen la actividad ectópica. Su indicación en el caso de parada cardíaca, en la actualidad, se reduce a la no disponibilidad de amiodarona. La dosis inicial es de 1 mg/Kg en bolo iv, pudiéndose administrar un bolo de 50 mg si fuera necesario. La lidocaína es menos efectiva cuando se administra en casos de hipopotasemia e hipomagnesemia.

El sulfato de magnesio juega un papel importante en la neurotransmisión y, un elemento fundamental en distintos sistemas enzimáticos. Sus indicaciones son: fibrilación o taquicardia ventricular ante posible hipomagnesemia, torsades de pointes e intoxicaciones digitálicas. La dosis es de 2 gramos iv pudiéndose repetir la dosis tras 10-15 minutos.

TEMA 2

Desfibriladores

La desfibrilación es el tratamiento de elección en la fibrilación ventricular sin pulso y la cardioversión es el tratamiento indicado en las taquiarritmias con repercusión hemodinámica. En ambos casos, se administra un choque eléctrico de alto voltaje que provoca la despolarización simultánea de todas las células miocárdicas. Para administrar estos tratamientos se usan los desfibriladores que consisten en un condensador de energía eléctricas, unas palas de contacto y una interfase del electrodo.

Los desfibriladores se clasifican en:

• a) Desfibriladores externos: Usados para la desfibrilación y para cardioversiones. Dentro de los desfibriladores externos están los que se usan en el medio hospitalario y los semiautomáticos (DESA).

• b) Desfibriladores internos: Se utilizan fundamentalmente para pacientes con riesgo de muerte súbita por arritmias malignas que no tienen otro tratamiento. Se insertan mediante escopia tres electrodos, dos para descarga eléctrica y el tercero con función de marcapasos. Se utiliza la descarga bifásica.

En cuanto a la onda de corriente eléctrica encontraremos:

• a) Desfibriladores monofásicos: Son la mayoría de los desfibriladores disponibles, aunque progresivamente están siendo sustituidos por los bifásicos. Utilizan para revertir la arritmia una onda monofásica de alto voltaje.

• b) Desfibriladores bifásicos: Son los nuevos desfibriladores, la desfibrilación es de menor energía con lo cual son menos lesivos para el miocardio. Dentro de éstos existen los de onda truncada, lineales, etcétera.

DESA (Desfibrilador externo semiautomático)

Es un aparato electrónico portátil que diagnóstica y trata la parada cardiorrespiratoria cuando es secundaria a una taquicardia ventricular o a una fibrilación ventricular. La desfibrilación consiste en enviar un impulso de corriente continua al corazón, provocando una despolarización simultánea de todas las células, pudiendo retomar su ritmo eléctrico normal u otra eficaz. El DESA (defibrilador externo semiautomático) o el DEA es ineficaz en la parada secundaria a asistolia y en la disociación electromecánica.

El DESA está pensado para ser utilizado por personal no sanitario de tal forma que quien lo utiliza sigue las instrucciones que el aparato le da tras colocar los electrodos y analizar el ritmo cardiaco. Aconsejando a los asistentes separarse del paciente cuando va a emitir la descarga eléctrica, o bien, aconsejando realizar masaje cardíaco mediante compresiones.

En los países desarrollados la tendencia es a colocarlos en lugares concurridos para evitar episodios de muerte súbita. El DEA manual externo está pensado para uso por personal paramédico, donde da las instrucciones y el socorrista activa cada paso.

Estos aparatos deben diferenciarse de los desfibriladores-cardioversores convencionales, utilizados por personal médico, donde se visualiza el ritmo cardíaco y es el profesional el que decide que tipo y que intensidad de descarga quiere dar.

El uso del DESA, si se encuentra disponible, debe hacerse en todas aquellas situaciones en que exista pérdida de conocimiento mantenida, que no responda y que no respire o lo haga anormalmente. Si hay dudas de si la respiración es normal (hay bocanadas agónicas en un 50% de las paradas presenciadas) se actuará como si no lo fuera. No está indicado, según las últimas recomendaciones del ILCOR perder tiempo en buscar el pulso, ya que esta maniobra se asocia a un elevado número de errores incluso en manos de personal entrenado.

Los DESAS estándar se utilizan en niños a partir de los 8 años. Para niños de 1 a 8 años se deben utilizar parches pediátricos, de menor tamaño o un modo pediátrico. El uso de DESA no está recomendado para niños lactantes, menores de 1 año.

La desfibrilación precoz en los primeros cinco minutos de la parada produce tasas de supervivencias de hasta el 75%. Cada minuto de retraso en la desfibrilación las posibilidades de supervivencia se reducen un 10-15%. De aquí la importancia de la existencia de programas de desfibrilación de acceso público y, la ubicación de estos aparatos en lugares donde el tránsito de personas es elevado.

En España, con la legislación vigente, el uso de estos aparatos está limitado al personal de seguridad de empresas o a trabajadores de la misma, que deben ser instruidos y reciclados cada tres años en el uso correcto de estos aparatos.

¿Cómo se usan los DESA?

1.- Si la víctima no responde y no esta respirando normalmente hay que enviar a alguien a por el DESA y llamar al teléfono de emergencia del lugar. Se le desnudará de cintura para arriba, si es necesario cortando la ropa

2.- Iniciar la RCP a un ritmo de 30:2

3.- Tan pronto como llegue el desfibrilador e interrumpiendo el menos tiempo posible las compresiones torácicas, se encenderá y fijaran los electrodos.

• a) Si la víctima está mojada, se llevará a un sitio seco y se secará el tórax. Si está mojado la descarga será menos eficaz.

• b) Si la víctima tiene mucho vello en tórax se rasurará la zona de implantación de los electrodos.

• c)  Los electrodos se colocarán debajo de la clavícula derecha y en el ápex, es decir en la zona inferior e izquierda del tórax.

• d) Se seguirán, a partir de este momento, los pasos que ordenen el aparato mediante voz o efectos visuales.

• e) Mientras el aparato está analizando el ritmo nadie deberá tocar al paciente, para evitar interferencias.

• f) Si está indicada la descarga asegurarse de que nadie toca a la víctima: Si es un semiautomático se pulsará el botón de descarga, si es un automático la descarga la dará el aparato sin necesidad de indicárselo, avisando para que nadie toque al paciente

• g) Si no está indicada la descarga se reiniciará la RCP inmediatamente a un ritmo del 30:2

• h) Se continuará siguiendo las instrucciones del DESA hasta que llegue personal cualificado y se haga cargo de la situación

TEMA 3

Hipotermia tras parada cardiorrespiratoria

El uso de la hipotermia terapéutica tras la parada cardíaca se describió hace 50 años, actualmente está demostrado con evidencia científica su utilidad en tales circunstancias. No obstante, hay estudios que demuestran que se usa menos de lo que sería deseable.

¿Qué pacientes se benefician de ella, cómo y cuándo y, cuánto tiempo?

Los pacientes que tras recuperar pulso tras una parada cardíaca extrahospitalaria secundaria a taquicardia ventricular sin pulso o a fibrilación ventricular, quedan en coma. Se deben enfriar hasta que alcanzan los 32-34ºC durante 12-24 horas. El comienzo de esta medida terapéutica se debe establecer lo más tempranamente posible tras la recuperación del pulso y, siempre dentro de las primeras 4 horas. Aunque existe evidencia científica tipo AI para los pacientes que sufren parada extrahospitalaria por fibrilación ventricular, es probable que sea útil con paradas secundarias a otros ritmos cardíacos.

La temperatura se debe bajar hasta 32-34ºC, bajadas superiores pueden ser contraproducentes. En cuanto a la velocidad de descenso, depende del método que se utilice; así los métodos externos son más lentos que los internos. Habitualmente se debe bajar la temperatura en torno a 1-1,3ºC por hora.

La infusión de fluidos intravenosos fríos disminuyen rápidamente la temperatura pero debe acompañarse de medidas para conseguir mantener la hipotensión.

¿Cómo se controla la temperatura?

Si bien no hay pautas establecidas en cuanto al modo más adecuado de controlar la temperatura, se recomienda hacer mediciones centrales de la misma, mediante sondas rectales, sondas esofágicas, en arteria pulmonar, en recto o en vejiga (en aquellos casos en que el flujo urinario sea adecuado). Estas mediciones serán continuas.

Métodos de enfriamiento

Hay muchos métodos para conseguir el enfriamiento, pudiéndose clasificar en invasivos y no invasivos. Dentro de los no invasivos los más utilizados son:

• Mantas y colchones (sistemas de aire o sistemas de agua corriente).

• Sistema de almohadillas de hidrogel.

• Bolsas de hielo.

• Cascos y gorros con hielo.

• Inmersión en agua fría.

• Uso de toallas empapadas.

Dentro de las técnicas invasivas las más utilizadas son:

• Infusión de fluidos fríos intravenosos.

• Sistemas de circulación extracorpórea: Hemofiltración y By-pass cardiopulmonar/femorocarotídeo

• Sistemas endovasculares.

• Lavados vesicales, gástrico o rectal.

• Lavados con intercambio peritoneal con soluciones frías.

¿Qué medidas se deben tomar antes de iniciar el enfriamiento?

Se debe sedar y analgesiar al paciente, así como relajarlo para evitar la tiritona. Cuando se decida retirar las medidas de enfriamiento y, recalentar al paciente, primero se quitará el sistema de refrigeración, luego se interrumpirá la perfusión de relajantes y, una vez que ya esté recalentado se puede plantear la retirada de la sedación y la analgesia.

¿Cómo realizar el recalentamiento?

A un ritmo de 0,5-1ºC por hora. Lo más fácil es hacerlo mediante mantas de aire caliente

¿Cuáles son las complicaciones posibles con esta técnica?

La hipotermia no es una medida terapéutica exenta de complicaciones, figurando como las más relevantes:

• Hipotensión.

• Hipovolemia.

• Alcalosis (por ello hay que ventilar con volúmenes tidales bajos).

• Pérdida de electrolitos, dentro de los cuales destaca la hipopotasemia.

• Arritmias.

• Inmunosupresión.

• Alteraciones de la coagulación.

TEMA 4

Manejo tras la reanimación cardiopulmonar

El cese de la circulación sanguínea desencadena una isquemia sistémica, con hipoperfusión o ausencia de la misma, en todos los órganos. Esto se manifiesta en disfunción orgánica múltiple y progresiva; no obstante cada órgano tiene su resistencia particular a esta agresión así mientras el pulmón y el hígado son capaces de resistir la anoxia durante 1 ó 2 hora, las células tubulares renales y las miocárdicas suportan isquemias de hasta 30´ y el tejido cerebral presenta daño neuronal irreversible tras 5´ y muerte neuronal después de 10´.

Tras la reanimación existe edema, acidosis tisular, aumento de la producción de radicales libres y citoquinas, déficit de ATP e hipoperfusión que conduce a la destrucción celular.

El órgano más vulnerable, como puede deducirse es el cerebro y, la reanimación cardiopulmonar como el tratamiento post-reanimación debe centrarse en solventar este problema. La anoxia cerebral es difusa, afecta a ambos hemisferios y a todos los territorios, pudiéndose asociar también a afectación troncular y del cerebelo. La clínica puede cursar con:

• Encefalopatía inespecífica asociada a pérdidas de memoria, alteraciones del nivel de conciencia, alucinaciones, etcétera.

• Síndrome amnésico tipo Korsakoff.

• Síndromes cerebrales focales.

• Estado vegetativo.

• Muerte cerebral.

Cuando hay lesiones corticales son frecuentes las mioclonías y las crisis parciales, que pueden aparecer en el coma post-anóxico y, suponen un pésimo pronóstico, o, aparecer después de la fase aguda, estas mioclonías constituyen lo que se conoce como síndrome de Lance-Adams.

MANEJO TERAPÉUTICO

Instaurar las técnicas de reanimación cuanto antes y la desfibrilación precoz, son las dos medidas más beneficiosas en el pronóstico la parada cardiorrespiratoria. Entre de estas figuran:

• Aumentar la presión arterial media en las primeras 24-48 horas a niveles de 90 a 100 mmHg. Es de máxima importante evitar la hipotensión y la hipovolemia utilizando cristaloides, coloides y vasopresores.

• No se administraran soluciones glucosadas en las primeras 24-48 horas, dado que la metabolización de la misma a nivel del SNC, en situaciones de anaerobiosis, aumenta la producción de ácido láctico

• Para facilitar el drenaje vascular cerebral y evitar broncoaspiraciones se mantendrá la cabecera de la cama elevada 30º

• El uso de antiepilépticos no ha demostrado utilidad, salvo que existan crisis epilépticas.

• La hipotermia, a la que hemos hecho referencia anteriormente mejora el pronóstico de los pacientes.

PRONOSTICO TRAS LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA.

Si bien la recuperación de la conciencia tras la parada constituye un signo de buen pronóstico. El hecho de no recobrar la conciencia durante las primeras horas no es un elemento predictivo de mal pronóstico. Los únicos signos clínicos que tienen una clara transcendencia en el pronóstico del paciente son la ausencia del reflejo fotomotor y la ausencia de respuesta motora al dolor, transcurridas 72 horas de evolución. Ambos signos tienen un valor predictivo positivo para la determinación del mal pronóstico neurológico del 100%.

La TAC y la RM craneal son útiles para detectar lesiones hipóxicas, pero ninguno tiene patrón definitorio del pronóstico del paciente.

En cuanto al trazado electroencefalográfico, el patrón de burst-supression es indicativo de pronóstico irreversible en casi el 100% de los casos.

Los potenciales somatosensoriales del nervio mediano a las 72 horas de evolución también son una herramienta pronostica, con un valor predictivo positivo del 100%, en aquellos casos en que existe ausencia del potencial N20 bilateral.

Bibliografía

• 1. American College of Surgeons. Committee on Trauma. Advanced trauma life support,7ª ed. Chicago: American College of Surgeons, 2007

Partes: 1, 2