Cetoacidosis diabética

Introducción

La prevalencia de diabetes mellitus DM diagnosticada o
conocida varía entre el 2 y 5% de la población
mundial, siendo la población hispanoamericana un grupo de
alto riesgo de diabetes mellitus. El Perú no es ajeno a
esta realidad y la prevalencia de esta enfermedad varía
según las regiones entre el 1 al 8% de la población
general, encontrándose Piura y Lima como las zonas
más afectadas.

La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado
hiperosmolar hiperglicémico (EHH) son dos de las
complicaciones agudas más serias en los pacientes con
diabetes mellitus. Estas crisis hiperglicémicas (CH)
continúan siendo causa importante de morbimortalidad en la
población diabética. Los factores precipitantes
más comúnmente reconocidos según la
literatura son infecciones y la omisión en la
administración de insulina. Debe anotarse que hasta un 20%
de pacientes con CH debutan con esta condición sin un
diagnóstico previo de diabetes mellitus. Las infecciones
representan del 30 al 50% de las causas desencadenantes, y las
más comúnmente asociadas son neumonía e
infección del tracto urinario. Otras condiciones agudas
precipitantes incluyen alcoholismo, trauma, tromboembolismo
pulmonar e infarto de miocardio

La cetoacidosis diabética es una entidad
clásicamente asociada a diabetes mellitus tipo 1, sin
embargo algunos estudios han mostrado incidencias relativamente
elevadas entre pacientes diabéticos tipo 2, sobre todo en
poblaciones afroamericanas. En nuestro medio se suelen observar
casos de CAD en diabéticos tipo 2; sin embargo no existen
estudios que muestren en forma prospectiva la evaluación
de las cetoacidosis diabética.

CETOACIDOSIS
DIABÉTICA

Definición

La cetoacidosis diabética (DKA, por
sus siglas en inglés) ocurre cuando una combinación
de niveles altos de azúcar en la sangre e insulina
insuficiente en el cuerpo provoca una acumulación de
ácidos que se llaman cetonas. Las cetonas son
tóxicas.

Si la DKA no se trata, puede provocar coma
diabético e incluso la muerte. Mayormente, afecta a las
personas que tienen diabetes tipo 1. Sin embargo, también
puede ocurrir con otros tipos de diabetes, incluidas la diabetes
tipo 2 y la diabetes gestacional (durante el
embarazo).

Factores
precipitantes

Aun cuando la CAD ocurre más frecuentemente en
pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 1 también puede
ocurrir en sujetos con Diabetes Mellitus tipo 2 y generalmente se
presenta en el caso de los adultos en sujetos jóvenes
entre 28 y 38 años; en niños la CAD ocurre en 25 a
40% de los debutantes con esta enfermedad, porcentaje este cada
vez más en aumento.En el adulto, los factores
precipitantes más comunes de CAD son los infecciosos
(30-39%); omisión o uso de inadecuadas dosis de insulina
(21-49%) y Diabetes Mellitus "debutante" (20- 30%). Otros
posibles precipitantes son el infarto agudo al miocardio,
accidentes cerebro vasculares, pancreatitis aguda, uso de
medicamentos con efecto hiperglicemiante como esteroides o
diazóxido; el embarazo y la cirugía. En algunos
casos (2 a 10%) de los casos no se puede identificar factor
precipitante (Ver Cuadro 1)

En pediatría la mayor causa de CAD la constituye
el abandono o falla de la terapéutica generalmente en
niños de familias con bajo estatus socioeconómico
que dificultan la adquisición de la insulina.

Fisiopatología

Los mecanismos subyacentes básicos que llevan a
la CAD resultan de los efectos de la deficiencia de insulina y
las elevaciones de las hormonas contrareguladoras (glucagon,
epinefrina, cortisol y hormona de crecimiento) en el
hígado y en el tejido adiposo así como
también de la diuresis osmótica inducida por
hiperglicemia en el riñón y la disminución
de la captación periférica de glucosa.

El incremento de la producción de glucosa
hepática representa el mayor disturbio patológico
responsable de la hiperglicemia. La insulina promueve las
vías de almacenamiento y síntesis en el
hígado que incluye glucogénesis y
lipogénesis. En ausencia de ella hay predominio de las
hormonas contrareguladoras lo que provoca aumento de la
gluconeogénesis y de la glucogenolisis, además de
la disminución de la captación tisular de glucosa
todo lo cual lleva a la hiperglicemia
característica.

Sin insulina la actividad de la lipoprotein-lipasa
disminuye, lo que lleva a un incremento de los niveles de
lípidos, además en presencia de bajos niveles de
insulina hay disminución de la actividad de la lipasa
tisular lo que causa la liberación de Ácidos Grasos
Libres (AGL) y glicerol a la circulación. La
hipercetonemia aparece como consecuencia de un incremento de la
cetogénesis hepática, junto a una
disminución de la cetolisis periférica la cual se
ve favorecida por la mayor oferta al hígado de AGL. Estos
AGL bajo efecto del glucagon por disminución de la
malonil-CoA y aumento de la enzima carnitil-aciltransferasa,
atraviesan la membrana mitocondrial y luego previa
ß-oxidación se convierten en ácido
acetoacético, ácido hidroxibutirico y
acetona.

Ocasionalmente las elevaciones predominantes de
ácido hidroxibutirico al no detectarse con técnicas
a base de nitroprusiato producen falsos negativos en
determinaciones urinarias de cuerpos cetónicos.
Además la presencia de cuerpos cetónicos en sangre
junto al ácido láctico en ausencia de mecanismos
compensatorios adecuados es lo que hace característica a
la CAD como una acidosis metabólica con anion gap
aumentado.

Las prostaglandinas I2 y E2 generadas por el tejido
adiposo y que se ven aumentadas en la CAD pueden llevar a
caída de la resistencia vascular periférica y otros
hallazgos comunes como taquicardia, hipotensión, nauseas,
vómitos, y dolor abdominal.

El riñón juega un rol clave en el
desarrollo de la hiperglicemia y CAD. El umbral normal para la
reabsorción de glucosa es de 240 mg/dl, el cual cuando es
excedido determina la precipitación la glucosa hacia la
orina generando glucosuria. Cuando la función renal es
normal y la hidratación es mantenida, la glucosuria
previene la elevación significativa de los niveles
séricos de glucosa. No obstante la diuresis
osmótica lleva a hipovolemia que eventualmente conduce a
una caída de la tasa de filtración glomerular, que
a su vez exacerba la hiperglicemia. La diuresis osmótica
inducida por glucosuria lleva a anormalidades
electrolíticometabólicas en la CAD. Agua libre,
sodio, magnesio y fosfatos son excretados a la orina con la
glucosa. Los cetoácidos actúan como aniones no
reabsorbibles que son excretados como sales de sodio y potasio lo
que lleva a una depleción de tales iones. No obstante a
pesar de dichas pérdidas de potasio, muchos pacientes
cursan con hipercalemia. Tal hipercalemia resulta de la
pérdida del estimulo de la insulina que típicamente
mueve el potasio al interior celular y el estado de acidosis que
junto al movimiento de agua desplazan el potasio del espacio
intracelular al extracelular. Es por ello que la
rehidratación y la terapia con insulina redistribuye el
potasio al interior celular disminuyendo dramáticamente
los niveles séricos de este ion, lo que es un aspecto
importante durante el manejo terapéutico de la
CAD.

En definitiva podemos decir que las consecuencias de la
CAD sobre el equilibrio ácido base y electrolítico
del individuo están dados por la presencia de una acidosis
metabólica con Anion GAP aumentado (>14); Perdida de 75
a 150 ml/kg de agua (aproximadamente 6 litros); Perdida de 7-10
meq/kg de sodio; Alteraciones en la homeostasis del Potasio en
las que puede estar aumentado o disminuido y alteraciones en la
homeostasis del fósforo en la que puede estar
disminuido.

Diagnóstico

• PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de los síntomas y signos de la
CAD son fáciles de reconocer y reflejan un trastorno
metabólico subyacente. Generalmente el cuadro aparece o se
intensifica en menos de 24 horas.

En una fase inicial existirá: poliuria,
polidipsia, astenia, anorexia. A medida que progresa el cuadro se
presentan náuseas y vómitos

En algunos casos, sobre todo en jóvenes .puede
cursar con dolor abdominal que puede llegar a simular un cuadro
de abdomen agudo. El grado de alteración de la conciencia
es muy variable, pudiendo aparecer en una cuarta parte de los
pacientes diversos grados de obnubilación o estupor, y
solamente verdadero estado de coma en menos del 10%.

Los signos de deshidratación (hipotensión
arterial, taquicardia, pulso débil, disminución de
la turgencia de tejidos, hipotonía ocular, sequedad de
piel y mucosas) se dan en un 70% de los casos, aunque con
diferentes intensidades.

Las respiraciones profundas y rápidas
(respiración de Kussmaul), características de la
CAD, son secundarias a la acidosis metabólica y
constituyen el signo clínico más fiable para
distinguir la CAD de la cetosis simple. Sin embargo, debe tenerse
en cuenta que en situaciones extremas con un pH inferior a 6,9 se
produce una inhibición del centro respiratorio y
pérdida de este signo.

El aliento de estos pacientes muestra un olor afrutado a
manzanas y no es infrecuente encontrar hipotermia en el momento
de efectuar el diagnóstico. También es en cierto
modo característica la existencia de hiporreflexia
tendinosa.

• DATOS DE LABORATORIO

Desde el punto de vista analítico, el
diagnóstico de CAD se basa en la presencia conjunta de
hiperglucemia, cetonuria y acidosis metabólica. Pero sin
olvidar que, en . ocasiones, estos hallazgos pueden quedar
modificados por algunas circunstancias que es bueno conocer.
Así, en las embarazadas, los alcohólicos y los
individuos que presentan una deficiente nutrición pueden
cursar con euglucemia; puede existir ausencia de cetonuria en
alcohólicos o en estados de uremia; podemos encontrar un
pH sanguíneo normal en individuos en tratamiento
diurético o con excesiva actividad
mineralcorticoide.

Salvando las anteriores circunstancias,
analíticamente nos encontramos con las siguientes
alteraciones:

Datos de mayor relevancia:

• Hiperglucemia: habitualmente >300
  mg/dL.

Límites desde cifras prácticamente
normales a cifras muy elevadas.

• Cetonemia: >5 mmol/L o Cetonuria +++ o
  ++++.

• Bicarbonato sérico: <15 mmol/L.

• pH <7,30.

• Anion-gap: (Na+K) – (CO3H-+Cl) > 16.

Otras alteraciones analíticas:

• Osmolaridad plasmática: generalmente
  aumentada, pero <320 mOsm/Kg

• Potasio: Aunque existe un déficit de 3-5
  mEq/Kg, la Kaliemia se puede presentar elevada, normal o
  baja.

• Sodio: Existe un déficit de 5-10 mEq/Kg. La
  natremia puede aparecer normal, baja o incluso elevada. El
  valor de esta natremia ha de ser corregida, ya que por cada
  100 mg/dL de ascenso de la glucemia, el Na desciende 1,6
  mEq/L. La reducción intensa de los niveles de Na
  sérico . (110 mEq/L) sugieren que se trata de un
  artefacto debido a la hipertrigliceridemia grave que es
  frecuente en la CAD por alteraciones del metabolismo
  lipídico.

• Urea y creatinina: pueden estar elevadas por la
  deshidratación.

• Hematimetría: Suele aparecer una leucocitosis
  muy marcada (15.000-30.000 leucos/mm3, con desviación
  a la izquierda. El hematocrito y la hemoglobina
  también se elevan por la
  hemoconcentración.

• Alteraciones enzimáticas: suelen ser
  moderadas, pero solemos encontrarnos aumento de la amilasa CK
  y transaminasas.

En el siguiente cuadro vemos los criterios
diagnósticos propuestos por la American Diabetes
Asociation (ADA) en reciente publicación.

Tratamiento

Hoy en día se reconocen como complicaciones
graves de la CAD a la acidosis respiratoria, el shock, la
presencia de arritmias, la insuficiencia cardiaca, la
hipokalemia; el pH de ingreso menor de 7,10 e insuficiencia renal
aguda y todas ellas implican alto riesgo de
mortalidad.

• a) MEDIDAS GENERALES

A todo paciente con franco deterioro del nivel de
conciencia ingresado en emergencias es prudente el dejarlo en
dieta absoluta al menos mientras se obtiene un mejor estado
neurológico y se garantice estabilidad
hemodinámica; es de vital importancia el abordaje venoso
con adecuados catéteres que permitan el rápido y
eficiente suministro de líquidos vía
parenteral.

Una inquietud frecuente en el medico que maneja una CAD
es cada cuanto tiempo se debe monitorizar la glicemia, expertos
sugieren que esta debe ser medida a la hora de haber iniciado la
infusión de insulina o luego de cualquier cambio en la
velocidad de infusión de la misma, luego cada 2 horas si
no hay cambios luego de 2 series de chequeo de 1 hora y
posteriormente cada 4 horas si no hay cambios luego de 2 series
de chequeo de 2 horas.

Obviamente el monitoreo del nivel de conciencia,
frecuencia cardiaca, presión arterial, temperatura y si es
posible saturación por pulsioximetria son elementos que
ayudan a la evaluación de la respuesta y nos mantienen
alertas en cuanto a la aparición de complicaciones en fase
precoz.

• b) TRATAMIENTO
  ESPECÍFICO

El manejo de la CAD requiere principalmente de la
corrección de la deshidratación, de la
hiperglicemia y del disbalance electrolítico:

• Líquidos

La terapia inicial con líquidos va dirigida hacia
la expansión del volumen intravascular y restaurar la
perfusión renal en los pacientes severamente
deshidratados. En ausencia de compromiso cardiaco se debe iniciar
con solución salina isotónica al 0,9% infundida a
una velocidad de 15- 20 cc/ K lo que en el adulto promedio
equivale a 1 a 1,5 litros durante la primera hora. Autores
sugieren la administración de 500 ml/hora por las
siguientes 2-4 Horas seguidas de 250 ml/hora por 8 horas mas o
hasta obtener estabilidad hemodinámica para entonces pasar
al uso de solución 0,45% (sin dextrosa).

Luego de la primera hora las guías de la ADA
plantean el uso de 0,45% cuando el sodio sérico se
encuentre normal o elevado o 0,9% cuando nos encontremos con
hiponatremia. En niños se plantea el uso de 0,9% a una
rata de 10-20 ml/Kg en la primera hora aun cuando de ser
necesario dichos bolos pudieran repetirse en sujetos severamente
deshidratados pero sin exceder los 4 L/m/24horas o 50 ml/Kg en
las primeras 4 horas lo que esta asociado con producción
de edema cerebral. Seguidamente se debe calcular y corregir el
déficit de líquidos en las siguientes 48 horas a un
promedio de 5 ml/Kg/h con una disminución de la
osmolalidad que no exceda los 3 mosm/Kg/.

• Insulina

A menos que exista hipokalemia, el tratamiento de
elección para la CAD moderada y severa lo constituye la
instalación de una infusión de insulina cristalina.
Aun cuando en adultos se recomienda la administración
previa de un bolo de insulina cristalina endovenoso de 0,15
unids/Kg, en niños dicho bolo no es recomendable. Al
momento de corregir una eventual hipokalemia se procede preparar
una infusión continua de insulina cristalina y se inicia
en ambos grupos de pacientes a una velocidad de 0.1 unids/Kg/h
(5-7 unids/h en adultos). Dicha infusión se prepara
mezclando de 50 unids en 250 cc de 0,9% lo que equivale a 1
unid/5cc, se sugiere impregnar las paredes del sistema de
infusión con los primeros 50cc de la
infusión.

• Potasio y Fosfato

El mayor electrolito perdido durante la CAD es el
potasio ya que su déficit puede estar ubicado entre los
300 a 1000 mEq/L. Dado el amplio rango de variabilidad de los
niveles de potasio se sugiere la determinación
sérica de este ión.

La administración de insulina, la
corrección de la acidosis y la expansión de volumen
pueden disminuir peligrosamente el potasio sérico, lo que
aumenta el riesgo de paro cardiaco y debilidad de los
músculos respiratorios. Debido a ello se sugiere diferir
la administración insulina en presencia de hipokalemia
menor de 3,3 mEq/L, en tales casos es vital la
administración previa de 40 mEq de potasio por cada litro
de líquido infundido, por cada hora durante la
reanimación; y de 20-30 mEq en el mismo tiempo cuando los
niveles séricos de potasio se encuentran entre 3,5-5,0 mEq
siempre y cuando el gasto urinario este conservado.

Al igual que con el potasio el fosfato sérico
disminuye con la administración de insulina, estudios
prospectivos y aleatorios han fallado en mostrar algún
efecto benéfico de la restitución de fosfato en la
CAD, mas aún, la sobrecarga de este ión puede
causar severa hipocalcemia sin evidencia de tetania. Sin embargo
para prever la debilidad músculoesqueletica y cardiaca
así como la depresión respiratoria debidas a
hipofosfatemia se debe iniciar cuidadosas terapias de reemplazo
con este ión. Es por ello que se sugiere una
proporción de 2/3 de Cloruro de Potasio (KCL) y 1/3 de
Fosfato de Potasio (KPO4) en las reposiciones con potasio sobre
todo en aquellos pacientes con disfunción cardiaca,
anemia, depresión respiratoria y aquellos con fosfatemia
menor a 1,0 mg/dl. Inclusive se llega a sugerir el uso de 20-30
mEq de fosfato de potasio cuando se considere
necesario.

Cuestionario

¿QUE TIPO DE MOLÉCULA ES LA
INSULINA?

La insulina es una hormona polipeptídica que es
secretada por las células ß de los islotes
pancreáticos.

¿CUÁL ES SU PESO MOLECULAR Y SU
ESTRUCTURA?

Su peso molecular es de 5808. Se compone de dos cadenas
de aminoácidos, unidas entre sí por enlaces
disulfuro. Cuando se separan las dos cadenas desaparece la
actividad funcional de la molécula de insulina.

Posee 51 aminoácidos: En la cadena Alfa 21
aminoácidos y en la cadena Beta 30
aminoácidos.

¿DÓNDE SE SECRETA LA INSULINA, BAJO QUE
FORMA ORIGINAL SE LIBERA?

Es secretada por las células ß de los
islotes pancreáticos. Se sintetiza como una sola cadena
polipeptídica en el retículo endoplásmico
rugoso: la preproinsulina. Esta proteína se encierra en
microvesículas en las cisternas del retículo
endoplásmico, donde sufre algunas modificaciones en su
estructura, con el plegamiento de la cadena y la formación
de puentes disulfuro. Se forma así la molécula de
proinsulina que se transporta al aparato de Golgi, donde se
empaqueta en gránulos de secreción.

Durante la maduración de estos gránulos,
la proinsulina es atacada por enzimas proteolíticas que
liberan la molécula de insulina y el péptido C.
Estos gránulos que contienen cantidades equimolares de
insulina y péptido C, además de una pequeña
proporción de proinsulina sin modificar, son expulsados
por un complejo sistema de microtúbulos y microfilamentos
hacia la periferia de las células ß. Cuando se
fusiona la membrana del gránulo con la membrana celular se
disuelven ambas en el punto de contacto y se produce la
exocitosis del contenido del gránulo.

Las células ß de los islotes
pancreáticos funcionan como un sensor energético en
general y de la glucemia en particular, lo que les permite
integrar simultáneamente señales de nutrientes y
moduladores.

¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DE LA
INSULINA EN EL METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS?

Inmediatamente después de consumir una comida
rica en hidratos de carbono, la glucosa absorbida hacia la sangre
induce una secreción rápida de insulina, la glucosa
absorbida hacia la sangre induce una secreción
rápida de insulina. A su vez la insulina provoca la
captación rápida, el almacenamiento y el
aprovechamiento de glucosa por casi todos los tejidos del
organismo, pero sobre todo por los músculos, el tejido
adiposo y el hígado.

• METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN TEJIDO
  ADIPOSO

La función primaria de la célula del
tejido adiposo es almacenar energía en forma de grasa.
Estas células contienen enzimas únicas que
convierten la glucosa en triglicéridos y posteriormente
los triglicéridos en ácidos grasos, que son
liberados y convertidos en cuerpos cetónicos según
el hígado los va necesitando. Tanto la conversión
de glucosa a triglicéridos como la ruptura de los
triglicéridos a ácidos grasos son reguladas por la
insulina. La insulina también inhibe la lipasa, una enzima
que descompone la grasa almacenada en glicerol y ácido
grasos. Por lo tanto, regulando la captación de glucosa en
las células grasas, la insulina influye en el metabolismo
de las grasas. En ausencia de insulina, las células grasas
segregan de forma pasiva la grasa almacenada en grandes
cantidades, por lo que no se metabolizan completamente y conducen
al diabético a la cetoacidosis.

• METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL
  MÚSCULO

Con respecto al metabolismo de la insulina, las
células del músculo tienen dos funciones
primarias:

• Convertir la glucosa en la
  energía que necesita el músculo para
  funcionar.

• Servir como un depósito de
  proteína y glucógeno.

Como el tejido graso, el músculo
necesita que la insulina facilite el transporte de la glucosa a
través de la membrana de la célula. La
célula del músculo tiene sus enzimas propias para
controlar los dos caminos metabólicos hasta la glucosa: su
conversión en energía contráctil y su
conversión en glucógeno. Cuando el nivel de glucosa
en sangre es normal, la insulina también influye sobre las
enzimas de las células del músculo al favorecer la
captación de aminoácidos e impedir la
utilización de la proteína propia.

• METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL
  HÍGADO

El glucógeno del hígado es otra forma de
almacenamiento de glucosa. Es mucho más fácil
disponer del glucógeno para obtener energía que de
los triglicéridos, que primero tienen que ser convertidos
en ácidos grasos y, posteriormente, en cuerpos
cetónicos. El hígado controla estas conversiones y
también convierte los aminoácidos en glucosa si es
necesario. Este último proceso se llama la
gluconeogénesis (formación de nueva
glucosa).

Aunque la insulina no sea necesaria para el transporte
de la glucosa al hígado, afecta directamente a la
capacidad del hígado para aumentar la captación de
la glucosa al reducir el valor de glucogenólisis (la
conversión de glucógeno en glucosa), aumentando la
síntesis de glucógeno, y disminuyendo el valor de
gluconeogénesis.

¿CUÁL ES SU PAPEL EN EL TRANSPORTE DE
MEMBRANA?

La insulina es la hormona hipoglucemiante. Como tal, su
función primaria es reducir la concentración de
glucosa en sangre (glucemia) promoviendo su transporte al
interior de las células, pero sólo actúa en
este sentido sobre el tejido adiposo (adipocitos), el
músculo (fibras musculares o miocitos) y el corazón
(fibras cardiacas o miocardiocitos). La insulina realiza esta
función activando el transportador de glucosa GLUT4, que
sólo se encuentra en la membrana plasmática de esas
células. La glucosa es una sustancia poco polar, y como
tal puede difundir libremente por las membranas de las
células. Sin embargo, todas las células tienen
transportadores específicos de glucosa para acelerar su
tránsito a través de sus membranas, pero el
único transportador dependiente de insulina está
sólo en las células citadas, las cuales tienen
además transportadores no dependientes de
insulina.

Los transportadores de glucosa son proteínas
integradas en la membrana plasmática de las células
que permiten o facilitan el transporte de sustancias
específicas en ambos sentidos (del medio extracelular al
citoplasma, o en sentido contrario, de acuerdo con las
condiciones termodinámicas). Se conocen hasta doce
transportadores diferentes de glucosa. El más general y
más ubicuo es GLUT1. El transportador GLUT3 se encuentra
sólo en el cerebro, y GLUT4 (que se encuentra en los
músculos, el corazón y el tejido adiposo) es el
único de los doce sensible a la insulina. Así, la
mayoría de las células no necesitan insulina para
consumir glucosa.

¿CUÁL ES SU FUNCIÓN
EN LA SÍNTESIS Y DEGRADACIÓN DEL
GLUCÓGENO?

La insulina inactiva a la fosforilasa
hepática, la enzima principal encargada de degradar el
glucógeno hepático en glucosa. Con ellos impide la
degradación del glucógeno ya almacenado por lo
hepatocitos.

La insulina fomenta, así mismo, la
actividad de las enzimas favorecedoras de la síntesis de
glucógeno, en particular de la glucógeno sintetasa,
responsable de la polimerización de los
monosacáridos para formar moléculas de
glucógeno, mediante la activación de la
proteína fosfatasa.

¿CÓMO SE DESARROLLA LA CETOSIS EN LA
DIABETES MELLITUS?

La cetosis es una situación metabólica del
organismo originada por un déficit en el aporte de
carbohidratos, lo que induce el catabolismo de las grasas a fin
de obtener energía, generando unos compuestos denominados
cuerpos cetónicos.

Durante ese proceso, el organismo se encuentra en fase
de desnutrición y se generan diversas toxinas
que son eliminadas por el riñón. La cetosis se
produce en la diabetes mellitus tipo 1 por la ausencia
de insulina, que impide la utilización a nivel celular de
la glucosa circulante, así como en situaciones
de ayuno prolongado o tras el consumo de las llamadas dietas
cetogénicas.

¿QUE ES EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Y COMO SE
MODIFICA EN LA ACIDOSIS DIABÉTICA?

La concentración de hidrogeniones (H+) en los
líquidos del organismo es una de las variables
biológicas más estrechamente controladas. Esto se
debe a que la producción de estos iones por el metabolismo
es cuantiosa, a la par que cambios relativamente pequeños
en su concentración pueden producir trastornos graves en
múltiples órganos y enzimas : un aumento en la
concentración de H+ que se traduzca por una
caída del pH por bajo de 7,20produce depresión del
SNC, disminución de la contractilidad cardíaca,
disminución de la respuesta inotrópica
miocárdica a catecolaminas, hiperkalemia, arritmias, etc.
y si cae a 6,9 es incompatible con la vida. Un pH sobre 7,55
causa serios trastornos y sobre 7,8 lleva a la muerte.

El equilibrio ácido-básico es un proceso
complejo en el cual participan múltiples órganos
para mantener relativamente constantes una serie de balances
interrelacionados, tales como: pH, equilibrio eléctrico,
equilibrio osmótico y volemia. Si se producen cambios en
alguno de estos elementos, la respuesta del organismo será
tratar de volverlos a sus límites normales, afectando en
un mínimo a otros equilibrios.

El equilibrio ácido básico está
relacionado con la conservación de las concentraciones
normales de iones hidrogeno (H+), en los líquidos del
cuerpo este equilibrio es mantenido por un sistema de
amortiguadores en los líquidos extracelular e
intracelular. Para una persona sana el pH en el LEC es mantenido
entre 7.35 y 7.45.

La concentración de H+ de los líquidos del
cuerpo es muy baja, en la sangre arterial es de 40*10-9 eq/l, el
cual es un número extraordinariamente pequeño, por
ende se trabaja con la expresión logaritmica de la misma
que es :

PH = – log 10 (H+)

Debido a que el pH es inversamente proporcional a la
concentración de protones, conforme la
concentración de H+ aumenta el pH disminuye.

¿CUÁL ES SU FUNCIÓN EN LA
GLICÓLISIS Y LA VÍA DE LOS ÁCIDOS
TRICARBOXÍLICOS?

Cuando existe un aumento de la disponibilidad de
glucosa, por ejemplo, tras una ingesta de alimentos, se estimula
la secreción de insulina por el páncreas. La
insulina inhibe la lipólisis, reduciendo las
concentraciones sanguíneas de ácidos grasos y
cuerpos cetónicos. Por tanto, a través del ciclo
glucosa/ácidos grasos, aumenta la utilización de
glucosa en el musculo y otros tejidos.

La insulina estimula la velocidad de la glucolisis en
determinados tejidos, tales como musculo esquelético,
corazón, y tejido adiposo. Uno de los factores
responsables de esta activación podría ser el
incremento que produce la insulina sobre la velocidad del
transporte de glucosa hacia el interior de las células. Se
ha descrito que la insulina eleva los niveles de
frustuosa-6-6-bifosfato, lo cual coincide con el aumento de la
actividad fosfofructoquinasa descrito en el corazón tras
la administración in vivo de insulina.

La insulina también aumenta la síntesis de
las enzimas glucolíticas: glucoquinasa (hígado),
fosfofructoquinasa (musculo) y piruvatoquinasa (hígado).
El aumento de la disponibilidad de glucosa aumenta la
concentración de frustuosa-2-6-bifosfato, la cual activa
la fosfofructoquinasa hepática y de este modo la
vía glucolítica.

Conclusiones

• La CAD es originada primariamente por un
  déficit absoluto o relativo de insulina, que es una
  hormona hipoglucemiante. En la regulacion de la glucemia
  intervienen un grupo de hormonas hiperglucemiantes o
  contra-reguladoras, que pueden ser de accion rápida
  (adrenalina y glucagon) o más lenta (somatotrofina,
  glucocorticoides, prolactina y tiroxina), cuyo aumento tiene
  un rol en la fisiopatología de la CAD y en el Estado
  Hiperosmolar No Cetosico (EHNC), que algunos autores
  consideran como los extremos de una estado fisiopatologico
  común. En la CAD predominaría el
  déficit de insulina y en el EHNC, el incremento de las
  hormonas contrareguladoras.

• La cetoacidosis diabética con frecuencia es
  el primer signo de diabetes tipo 1 en personas que aún
  no tienen otros síntomas. También puede ocurrir
  en alguien a quien ya se le ha diagnosticado la diabetes tipo
  1. Una infección, una lesión, una enfermedad
  seria, una cirugía o pasar por alto dosis de
  insulina pueden llevar a cetoacidosis diabética
  en personas con diabetes tipo 1.

• Las personas con diabetes tipo
  2 también pueden desarrollar cetoacidosis, pero
  es poco frecuente. Generalmente se desencadena por una
  enfermedad grave. Los hispanos y los afroamericanos son
  más propensos a presentar cetoacidosis como
  complicación de la diabetes tipo 2.

• Las personas con diabetes tipo 1 no tienen
  suficiente insulina, una hormona que el cuerpo utiliza para
  descomponer el azúcar (glucosa) en el cuerpo para
  obtener energía. Cuando la glucosa no está
  disponible, se metaboliza la grasa en su lugar.

• Consideramos que lo mas importante en el manejo de
  la CAD es el comprender que esta situación es
  dinámica y que se desarrolla en el contexto de
  procesos precipitantes que ameritan ser identificados y
  corregidos oportunamente. Así mismo la
  terapéutica debe estar orientada a tres objetivos
  fundamentales: la adecuada reposición de
  líquidos, la corrección de la hiperglicemia y
  el manejo de la disfunción electrolítica
  presentes.

• Las células Beta del páncreas
  controlan el nivel de glucosa. En primer lugar, sirven como
  un sensor de los cambios del nivel de glucosa en sangre y,
  después, segregan la insulina necesaria para regular
  la captación de carbohidratos y mantener los niveles
  de glucosa dentro de un margen muy estrecho. Existe un
  sistema de retroalimentación por medio del cual una
  pequeña cantidad de carbohidratos estimula las
  células Beta para liberar una cantidad también
  pequeña de insulina. El hígado responde al
  aumento de la secreción de insulina suprimiendo la
  conversión de glucógeno
  (glucogenólisis). Asimismo, la formación de
  glucosa se paraliza.

Bibliografía

• Magee M. Bhatt B. Management of descompensated
  diabetes: Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic
  Hiperosmolar Syndrome. Critical Care Clinics. Vol 17. Num 1.
  Jan 2001. 75-106 p.p

• Magee M. Bhatt B. Management of descompensated
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  Hiperosmolar Syndrome. Critical Care Clinics. Vol 17. Num 1.
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• ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS
  DIABÉTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR
  HIPERGLUCÉMICO EN ADULTOS Disponible en:
  http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2011/pdf/Vol79-2-2011-10.pdf

• Sociedad Peruana de Endocrinología. Consenso
  sobre prevención, diagnóstico, tratamiento y
  control de la diabetes mellitus y la intolerancia a la
  glucosa. Acta Med Per 1999;17:55-64.

• RODRIGUEZ SUAREZ, Romeo. Urgencias en Pediatria.
  Hospital Infantil de Mexico. 5ª edición. Mc Graw
  Hill.

• Insulina. Disponible en :
  http://www.metabolismo.biz/web/insulina/

Autor:

León Quispe, Miller
N.

López Jiménez,
Sandra

Enviado por:

Vanessa Bustamante

DOCENTE : Dr. Domínguez Jara, Raymundo

CICLO : 2012 – II