Delirios tóxicos, metabólicos y endocrinológicos en UCI

Si bien la mayor parte de los delirios que se detectan
en UCI por sustancias administradas o inhaladas suelen ser por
medicamentos, administrados por los propios facultativos. No
debemos obviar que cada día se consume, con mayor
asiduidad, drogas de abuso. Muchas de estas sustancias o drogas
se extraen de plantas que crecen en nuestro medio y se
caracterizan por sus efectos anticolinérgicos como la
Atropo Belladona, la Datura stramonium, la Hyoscyamus albus y
la Hyoscyamus niger. Estas plantas no son ilegales, son
fáciles de conseguir y su cultivo es económico.
Menos difundido es el uso de hongos
alucinógenos.

Las sustancias productoras de delirio, en los
consumidores de estas plantas, son la atropina, la escopolamina y
la hiosciamina. Su actividad fármaco-toxicológica
es por bloqueo de los receptores muscarínicos.

Normalmente, se ingieren las hojas o sus semillas por
vía digestiva, en forma de infusiones,
absorbiéndose bien a nivel gastrointestinal y en pocos
minutos aparecen manifestaciones centrales y periféricas
anticolinérgicas.

Estos cuadros delirantes ceden aproximadamente en una
hora, en casos de agitaciones severas se pueden utilizar las
benzodiacepinas, en lugar de los neurolépticos. El
antídoto específico, en este tipo de
intoxicaciones, es la fisostigmina pero debido a la brevedad del
cuadro y su reversibilidad sólo se utilizará en
casos muy severos. Hay que tener en cuenta que este
antídoto, como ya hemos comentado anteriormente, puede
producir bradicardia severa, por lo cual debe realizarse
monitorización cardíaca en caso de decidir su
prescripción y, debe tenerse en cuenta que su uso
está contraindicado en asmáticos, enfermedades
obstructivas pulmonares severas o trastornos de la
conducción.

Existen otras plantas que pueden provocar cuadros de
delirio sin actividad anticolinérgica, como son la
cannabis sativa y el solanum nigrum. En el primero de
los casos, el principio activo es el cannabis, que puede llegar a
producir cuadros confusionales agudos severos y algo más
prolongados que con el uso de otras plantas. En el segundo de los
casos, la solanina y la saponina son los principios activos. La
solanum nigrum es conocida en el argot cotidiano como
tomatillo del diablo o hierba mora. Estas plantas crecen en los
descampados y los síntomas sólo aparecen cuando se
ingieren los frutos verdes y en cantidades abundantes. No hay
tratamiento específico, en caso de severa agitación
también se pueden utilizar las benzodiacepinas. La
duración de estos cuadros es breve.

Para concluir todas las drogas ilegales provocan cuadros
de delirio, más severos cuanto mayor es su consumo, su
falta de habituación y su pureza. En todos estos casos,
también los delirios se tratarán con
benzodiacepinas.

Sin embargo, en las UCIs, son los productos
medicamentosos administrados, por los propios facultativos, los
responsables de la mayor parte de estos cuadros delirantes
secundarios a productos químicos. Y pueden ser un agente
desencadenante o predisponente de delirio en enfermos en estado
crítico, por los efectos anticolinérgicos
colaterales que poseen muchos principios activos.

La toma de tres o más fármacos se
considera un factor de riesgo independiente. Siendo las familias
farmacológicas más frecuentemente asociadas a
cuadros confusionales agudos los psicótropos, los
anticolinérgicos, los sedantes, los antiarrítmicos
cardíacos, el litio, los analgésicos
opiáceos, los antagonistas H2 y los anestésicos.
Los fármacos con acción anticolinérgica
central definida son la amitriptilina, amoxapina, bezotropina,
clorpromacina, clozapina, difenhidramina, doxepina, hidroxacina,
hioscinamina, imipramina, bromuro de ipratropio inhalado,
loxapina, meperidina, nortriptilina, paroxetina, tioridacina .
Dentro de los fármacos con posible acción
anticolinérgica central se encuentran: alprazolam,
bupropión, captopril, cimetidina, clortalidona,
cloracepato, codeína, colchicina, cumarínicos,
diazepam, digoxina, dipiridamol, disopiramida, furosemida,
hidralacina, hidrocortisona, isosorbida, nifedipino, olanzapina,
prednisolona, quinidina, ranitidina y teofilina.

El hábito alcohólico es otro factor que
contribuye al desarrollo del delirio, al igual que el cese brusco
de su consumo al ingresar el enfermo en un centro hospitalario,
o, la no prescripción de fármacos sedantes y/o
hipnóticos, que el paciente tomaba con asiduidad. Su
clínica, en estos casos, está marcada por un
comienzo brusco y por aparecer típicamente a los 2
ó 3 días del ingreso.

Existen tres tipos de síndromes desencadenados
por fármacos que requieren una especial atención
por lo florido del cuadro y porque muchas veces estos enfermos
ingresan en UCI en el contexto de intentos autolíticos. En
estos cuadros, el deliro no se tratan con neurolépticos,
sino con benzodiacepinas:

• El síndrome serotoninergico

• El síndrome neuroléptico
  maligno

• Intoxicación por litio

El
síndrome serotoninérgico

Se debe a la ingesta, normalmente con fin suicida, de
fármacos que provocan liberación de serotonina y/o
estimulación patológica de los receptores 5 HT.
Otras veces el motivo de ingreso en UCI son las sobredosis por
consumo de drogas ilegales (L-Dopa, Trazadona, Anfetaminas,
Cocaína, MDMA o extasis, LSD, meperidina).

La serotonina es un neurotransmisor secretado por
neuronas del núcleo rafe en un 2% y por células
enterocromafines del tracto gastrointestinal en un 90%, y por
plaquetas en un 8%. El receptor 5 HT actúa como un
modulador de las funciones cerebrales tales como el estado de
ánimo, afectos, personalidad, apetito, ciclo
sueño-vigilia, función sexual,
termorregulación y percepción del dolor.

La clínica aparece en las primeras 24 horas,
manifestándose con hipertermia, diaforesis,
agitación, delirio, midriasis e hiperreflexia y
convulsiones. En estos casos el tratamiento consiste
en:

1.- La hipertermia por rigidez muscular se
tratará con medidas físicas y
benzodiacepinas.

2.- Las convulsiones con benzodiacepinas.

3.- Se hidratará al enfermo y se le
inducirá la diuresis para evitar fracaso renal por
rabdomiolisis y mioglobinuria.

4.- Deben considerarse también el uso de
fármacos antiserotoninergicos, en casos graves, dentro de
ellos los que más efectividad han demostrado
son:

• Propanolol administrado por vía
  intravenosa.

• Nuevos antipsicóticos para el delirio tipo
  ziprasidona.

Síndrome
neuroléptico maligno

Los fármacos que pueden producirlo son
neurolépticos, hidroxazina, antidepresivos,
anticonvulsionantes y la suspensión brusca de
antiparkinsonianos (L-Dopa, bromocriptina, amantadina) y
Litio.

Este síndrome se debe a un bloqueo
dopaminérgico o a la depleción de dopamina en el
SNC. Esto lleva a contracción y rigidez muscular, delirio
por el papel modulador que la dopamina tiene sobre la
acetilcolina y alteraciones autonómicas. Las contracciones
musculares generan hiperpirexia. Otras manifestaciones
clínicas son disfagia, hipertensión, diaforesis,
taquicardia, taquipnea y es característica la rigidez en
rueda dentada.

El diagnóstico es sobre todo clínico, y
apoya la sospecha clínica una leucocitosis >15000 y una
CPK >1000.

El tratamiento consiste en medidas generales, retirada
del neuroléptico y dantroleno. Mientras estos
fármacos hacen efecto y en caso de que las manifestaciones
delirantes sean graves, se tratarán con
benzodiacepinas.

Intoxicación por
litio

El tratamiento con litio se indica en las manías
agudas, profilaxis del trastorno bipolar y, en algunas ocasiones
en los trastornos psicóticos y de la personalidad
graves.

La intoxicación aguda puede ser fortuita o con
fines autolíticos. Independientemente de ello es una
emergencia médica, cuando debuta con un síndrome
clínico severo o por litemias superiores a 3
milimoles.

La clínica de estas intoxicaciones cursa con
alteraciones neurológicas, dentro de las cuales el
delirio, las alucinaciones, la confusión, el estupor, el
temblor, la ataxia, la irritabilidad o la disartria, son los
más relevantes. Dentro de los síntomas
sistémicos destacan las nauseas, los vómitos, la
diarrea y el fracaso renal.

El tratamiento de la intoxicación por litio
consiste en inducir su eliminación mediante aumento de la
diuresis con aportes de suero fisiológico a 150-200 ml/h
y, en caso de litemias>3 tratamiento con diálisis. Si
la agitación es muy severa, mientras se controlan los
niveles plasmáticos de litio, ésta se puede tratar
con benzodiacepinas.

TEMA 2

Delirios en
patologías asociadas al alcohol

Las enfermedades relacionadas con el alcohol que cursan
con delirio son:

• La encefalopatía de
  Wernicke-Korsakoff

• La encefalopatía hepática

• El delirium tremens

LA ENCEFALOPATIA DE WERNICKE-KORSAKOFF

El cuadro clínico completo consiste en delirios
y/o estados comatosos, ataxia y anomalías oculomotoras
(oftalmoplejía). Frecuentemente se asocia
polineuropatía.

Su causa es el déficit de tiamina; por ello todo
paciente alcohólico, desnutrido o que vaya a recibir
sueroterapia con glucosado y, que presente alguno de estos
síntomas o simplemente un delirio de causa no aclarada,
debe recibir tiamina. Su administración se hace por
vía intramuscular al menos 100 mg durante 3 días,
aunque en las UCIs se asocia a la fluidoterapia, sin que
aparezcan efectos secundarios, luego se pasará a su
administración por vía oral a dosis de 150-300
mg/día.

Este aporte vitamínico debería hacerse de
forma preventiva y obligatoria en todo enfermo con hábito
o sospecha de consumo enólico o estigmas
alcohólicos (retracciones fibrosas en manos, aumento de
las parótidas, telangiectasias, hipergammaglobulinemia
IgA, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia o aumento del volumen
corpuscular medio de los hematíes), que ingresen en
nuestras unidades.

Si no se corrige este déficit nutricional la
encefalopatía progresará y desembocará en un
síndrome de Korsakoff, que suele ser irreversible y que
cursa con incapacidad permanente para memorizar hechos recientes
y confabulación para cubrir los vacios
mentales.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Es un conjunto de signos y síntomas
neuropsiquiátricos originados por la acumulación
sanguínea de sustancias nitrogenadas que no pueden
metabolizarse en el hígado por insuficiencia hepatocelular
o que obvian este paso al existir comunicaciones
porto-sistémicas provocadas por cirugías o por
colocación de TIPS. Su prevalencia en enfermos
cirróticos oscila entre el 30 y el 75% de los casos.
Habiéndose descrito múltiples factores
precipitantes.

Las sustancias neurotóxicas implicadas son el
amoniaco, el manganeso, las endorfinas, el aumento de los
aminoácidos aromáticos en decrimento de los
ramificados, la presencia de falsos neurotransmisores o la
hiperactividad del sistema inhibidor GABA. No obstante, todos los
estudios apuntan a señalar a la hiperamonemia, como el
principal factor desencadenante. Esta elevación del
amoníaco plasmático en la insuficiencia
hepática se debe a múltiples mecanismos, entre los
cuales el más importante es la incapacidad del
hígado para sintetizar urea a partir del mismo.

La gravedad de la encefalopatía hepática
se clasifica en cuatro grados:

• GRADO I: Existe confusión leve, euforia o
  depresión del nivel de atención, bradipsiquia y
  alteraciones del sueño. A veces aparece
  asterixis.

• GRADO II: Aparece desorientación
  temporo-espacial, letargia, somnolencia, alteraciones del
  comportamiento, alteraciones de la memoria, disartria y
  asterixis.

• GRADO III: Confusión marcada, estupor con
  respuesta a estímulos dolorosos o verbales intensos,
  la desorientación temporo-espacial es más
  marcada. Hay incapacidad para realizar tareas mentales,
  agresividad, clonus, hiperreflexia, Banbinski e incontinencia
  esfinteriana.

• GRADO IV: El paciente se encuentra en
  coma

La encefalopatía hepática es
potencialmente reversible. Su tratamiento consiste en evitar la
formación y el paso a la circulación de sustancias
nitrogenadas y, asegurar el mantenimiento del estado general del
paciente, evitando complicaciones:

• MEDIDAS GENERALES: Control de constantes e
  hidratación para reducir la concentración
  plasmática de amoníaco. Sonda
  nasogástrica en encefalopatías grado III y IV.
  Nutrición parenteral total y, sólo si es
  absoluta-mente indispensable, medidas de contención
  física

• TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE:
  Antibióticos si se trata de una infección.
  Laxantes y paramomicina si existe sobrecarga proteica.
  Tratamiento específico si se trata de una hemorragia
  digestiva alta. Suspensión de diuréticos de asa
  o tiazidas.

• DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN DE
  COMPLEJOS NITROGENADOS: Mediante dieta pobre en
  proteínas (0,4 gramos/kilo/día), durante las
  primeras 72 horas. Esto no se debe prolongar durante mucho
  tiempo para evitar la desnutrición y pérdida de
  masa muscular; no obstante la reintroducción de las
  proteínas debe ser lenta y gradual, no
  debiéndose sobrepasar los 0,8 gramos/kilo/día.
  Se deben administrar antibióticos no absorbibles como
  la paramomicina o la neomicina y, disacáridos no
  absor-bibles como la lactulosa, hasta conseguir 3 ó 4
  deposiciones al día. Los aminoácidos
  ramificados ayudan a corregir el disbalance
  aminoacídico, por ello se aconseja añadir 1000
  ml/ día de Aminosteril a la sueroterapia
  habitual.

• SISTEMAS ARTIFICIALES DE SOPORTE HEPÁTICO:
  Como el MARS

• TRANSPLANTE HEPÁTICO: En estados evolutivos
  avanzados, con clínica no corregible con las medidas
  habituales y siempre que el enfermos haya logrado superar su
  dependencia del alcohol.

DELIRIUM TREMENS

El delirium tremens aparece en enfermos con
hábito de alcoholismo severo, a los cuales se les depriva
de la ingesta del mismo. Se presenta entre el 15-20% de los
alcohólicos que ingresan en centros hospitalarios por
distintas causas y, que durante su ingreso no ingieren esta
sustancia ni se previene su aparición con tratamiento
médico.

Es una emergencia médica que puede ser mortal.
Cifrándose la mortalidad entre el 5 y el 15%.

El alcohol estimula los receptores GABA y NMDA. La
deprivación de alcohol produce un brusco cese de esta
estimulación. A nivel GABA, esto, ocasiona temblores,
diaforesis, ansiedad, taquicardia y convulsiones. A nivel NMDA
causa delirios y convulsiones. Las alucinaciones que
acompañan a este síndrome suelen ser
características, consistiendo en pequeños animales
o personas (alucinaciones liliputienses) que reptan por la piel y
otras sensaciones táctiles. El delirium tremens aparece en
el 2º o 3º día de deprivación. Pero la
clínica es prodrómica: A las 6 u 8 horas
después de la última ingesta el paciente presenta
ansiedad, irritabilidad, temblor, nauseas, vómitos e
insomnio. A partir de la 8ª hora y hasta el tercer
día, de la última ingesta aparecen delirios con
alucinaciones visuales, táctiles y auditivas. El delirium
tremens persiste hasta una semana desde que aparece y, a los
síntomas anteriores se le unen convulsiones, fiebre,
hipertensión y taquicardia.

Los factores de riesgo para el desarrollo del delirium
tremens son:

• Patología crónica
  concomitante

• Larga ingesta alcohólica previa

• Convulsiones previas

• Delirium tremens previo

• Sintomatología severa desde el
  inicio

El tratamiento de este tipo de delirio tan grave
consiste en:

• Tranquilizar al paciente y tratarlo en una sala bien
  iluminada.

• Reposición del volumen con suero
  fisiológico entre 4 -10 litros en las primeras 24
  horas.

• Si existe hipoglucemia suero glucosado al
  5%.

• Administración de tiamina 100 mg iv cada 8
  horas para evitar deterioros neurológicos
  persistentes.

• Benzodiacepinas de acción larga, entre las
  cuales las más utilizadas son el clordiazepoxido y el
  diazepam.

• Fenobarbital en dosis de 60-120 mg en las
  convulsiones

• Atenolol en el manejo de las manifestaciones
  autonómicas.

• Corrección de las desnutriciones
  asociadas

A todo enfermo con delirium tremens se debe realizar
analítica completa, hemograma, gasometría para
descartar acidemias y radiografía de tórax (ya que
muchos de ellos presentan broncoaspiraciones y neumonías).
Ante la mínima duda también se practicará
TAC cerebral, para descartar otras patologías asociadas
(como un posible hematoma subdural o epidural secundario a una
caída en un previo estado de embriaguez).

Independientemente de todas estas medidas
terapéuticas, lo más importante es la
prevención, para lo cual es necesario hacer un
diagnóstico de alcoholismo al ingreso del paciente en UCI.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como
la ingesta diaria de más de 50 gramos de alcohol en caso
de las mujeres y de 70 en caso de los hombres.

El alcohol de consumo, también llamado etanol o
alcohol etílico, se encuentra en distintas proporciones en
cada tipo de bebida: 0,9 a 5% en las cervezas; del 10 al 12% en
los vinos naturales y del 40 al 50% en las bebidas destiladas. La
densidad del alcohol es del 0,8. Esto significa que 1 mililitro
de alcohol pesa 0,8 gramos. La siguiente fórmula nos
calcula la cantidad consumida en función del volumen de
alcohol y del grado alcohólico del mismo.

Alcohol consumido= Grado alcohólico
bebida×0,8×volumen÷100

Existen instrumentos y escalas para valorar la
dependencia de este hábito, como es la de CAGE.
Ésta consiste en un cuestionario de cuatro preguntas,
sencillas y cerradas (las respuestas son SI ó NO). Una
respuesta positiva equivale a un diagnóstico "posible" dos
o más positivas a un diagnóstico "probable". Las
cuatro positivas equivalen a un diagnóstico seguro de
alcoholismo.

Estas preguntas son:

-¿Ha tenido alguna vez la impresión de que
debería beber menos?

– ¿Le molesta que la gente critique su forma de
beber?

– ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su
costumbre de beber?

– ¿Alguna vez lo primero que ha hecho al
levantarse es ir a beber?

Existen también marcadores de laboratorio que nos
apuntan a un consumo crónico excesivo de alcohol, estas
son:

• GGT: Es el marcador más sensible y
  específico. No aumenta en la ingesta aguda de alcohol
  por lo cual refleja consumo crónico. Se normaliza
  entre la 2º y la 8º semana de
  abstinencia.

• VCM o volumen corpuscular medio: Se debe al efecto
  tóxico crónico del alcohol sobre el
  hematíe. Tarda más en normalizarse que la
  GGT.

• Transferrina deficiente en hidratos de carbono o
  desialo-transferrina: Es un nuevo marcador, con una
  especificidad muy elevada, próxima al 90%, aunque
  todavía no se usa lo suficiente.

En casos en que se sospeche consumo severo de alcohol se
intentará prevenir el delirium tremens con la
cooperación familiar, facilitando el contacto con la
misma, ubicando al paciente en un lugar silencioso, tranquilo y
con luz natural; así como intentando que esté lo
más confortable posible (gafas, audífonos, radio,
televisión, revistas, etcétera). Se le
hidratará y nutrirá administrando tiamina y se
comenzará a pautar ansiolíticos de forma
profilácticas, dentro de los cuales el más
utilizado es el clometiazol (producto derivado de la vitamina
B1).

TEMA 3

Delirio debido a
trastornos endocrinos

Los trastornos endocrinos que con mayor frecuencia
producen cuadros confusionales agudos son:

1.- Las complicaciones metabólicas agudas de la
diabetes mellitus:

• Hipoglucemia

• Cetoacidosis diabética

• Síndrome hiperglucémico
  hiperosmolar

2.- Enfermedades del tiroides:

• Crisis tiroideas

• Crisis mixedematosas

3.- Crisis suprarrenales

COMPLICACIONES DE LA DIABETES:

HIPOGLUCEMIA:

La hipoglucemia o descenso agudo de los niveles de
glucemia por debajo de los 50 mg/dl, es la complicación
más frecuente del tratamiento farmacológico de la
diabetes. Si bien, una hipoglucemia, la puede sufrir cualquier
persona que reduzca la toma de carbohidratos o en el ayuno
prolongado, también es frecuente su aparición en el
contexto de consumo excesivo de alcohol o en la insuficiencia
hepática (donde no se produce glucosa a partir de otros
nutrientes) y en la insuficiencia renal (donde la
eliminación de insulina es más lenta).

Clínicamente el enfermo puede tener
síntomas leves de origen adrenérgico como
sensación de hambre, taquicardia, palidez,
sudoración, temblor o debilidad, cuando los niveles de
glucemia están alrededor de 70 mg/dl, en caso de
diabéticos y, en niveles inferiores en personas sin este
trastorno. Cuando los niveles descienden por debajo de 50 mg/dl
existen síntomas de neuroglucopenia, en la mayor parte de
las personas, consistentes en cefaleas, dificultad para la
concentración, diplopía, visión borrosa,
somnolencia o síntomas leves confusionales, pero que
permiten al diabético o a la persona normal el
autotratamiento (ingesta de azúcar). Los síntomas
son severos cuando las glucemias están por debajo de 40
mg/dl, el enfermo presenta delirios, psicosis, convulsiones e
incluso focalidad neurológica y coma.

El tratamiento en UCI de las hipoglucemias severas se
basa en la administración intravenosa de 50 ml de
glucosado al 50%, de forma inmediata. Los enfermos con
hipoglucemias insulínicas podrán ser dados de alta
tras varias horas de observación. Sin embargo, las
hipoglucemias inducidas por sulfonilureas, sobre todo las de vida
media larga como la glibenclamida, o, las hipoglucemias
secundarias a la ingesta de alcohol requieren al menos 24 horas
de observación con infusión de glucosa al 5 o al
10% y monitorización frecuente de los niveles de glucemia.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Es una complicación metabólica aguda de la
diabetes tipo mellitus, habitualmente de la tipo 1, siendo a
veces la forma de debut de la enfermedad. Es la consecuencia de
una deficiencia absoluta o relativa de insulina junto con una
elevación de las hormonas contrarreguladoras, lo que
origina alteración en el metabolismo de las
proteínas, las grasas y los hidratos de carbono. Todo
ello, contribuye a provocar hiperglucemia, deshidratación,
cetonemia y acidosis metabólica.

La cetoacidosis diabética se caracteriza por la
existencia de hiperglucemia (generalmente >250-300 mg/dl),
acidosis metabólica (pH<7,30) y/o bicarbonato <15
mEq/l, cuerpos cetónicos positivos en sangre y orina,
deshidratación e hiperosmolaridad
plasmática.

Las manifestaciones clínicas incluyen
náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida
de peso por deshidratación, debilidad, alteraciones
visuales, somnolencia y distintos grados de cuadros confusionales
agudos, en dependencia del grado de hiperosmolaridad. Y si el
paciente no es tratado adecuadamente llegará al coma
presentando respiración de Kusmaul, aliento
cetónico, hipotensión, oliguria, taquicardia,
etcétera.

El tratamiento consiste primero en la reposición
de líquidos. Se comenzará con suero salino 0,9% a
ritmo de 15-20 ml/kg/h, durante las primeras horas (1000-1500 ml)
y, posteriormente la infusión de líquidos se
hará dependiendo de los electrolitos, la diuresis y el
estado de deshidratación. Es recomendable restaurar el
déficit de agua estimado en las primeras 24 horas,
evitando un descenso de la osmolaridad plasmática mayor de
3 mOsm/Kg/h. Cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl
se debe añadir suero glucosado al 5% para mantener las
glucemias.

Se administrará insulina, debiendo emplearse la
vía intravenosa y, antes de iniciar la insulinoterapia hay
que comprobar que no existe hipopotasemia, que se podría
agravar con la infusión de insulina con el riesgo de
producir arrítmias, insuficiencia cardíaca y fallo
respiratorio. Se debe iniciar el tratamiento con un bolo iv de
0,15 U/kg de insulina regular y se seguirá de
infusión continua a 0,1U/Kg/h. La glucosa debería
disminuir a un ritmo de 50-75 mg/dl para suprimir la
lipólisis y la cetogénesis. Si no se
aumentará la dosis a 0,2 U/Kg/h; no obstante, hay que
tener en cuenta que, son peligrosos descensos bruscos de la
glucemia o la excesiva rapidez en alcanzar niveles normales
(evitar, por ello, descensos superiores a 100 mg/dl de glucosa
por hora). Cuando se alcancen niveles de glucemia de 250 mg/dl se
irá reduciendo la perfusión hasta pasar a
vía subcutánea. Para evitar rebotes, la
infusión de insulina debe mantenerse hasta que el
bicarbonato plasmático sea superior a 15 mEq/l, aunque los
niveles de glucemia sean normales y, hasta 1-2 horas
después de la primera dosis de insulina
subcutánea.

El control analítico debe ser estricto, se
realizará reposición de potasio y de fósforo
en casos necesarios y, no se administrará bicarbonato de
forma sistemática. Su uso se limitará a los
siguientes casos: pH<7,1.Bicarbonato < 5 mEq/l, K>6,5
mEq/l, hipotensión severa que no responde a la
reposición de líquidos, depresión
respiratoria, insuficiencia ventricular izquierda grave y
acidosis hiperclorémica tardía. Incluso en aquellos
casos en que su prescripción esté indicada, se
administrará sólo la dosis necesaria para lograr un
bicarbonato plasmático de 10-12 mEq/l (pH
7,1-7,2).

Una corrección rápida de la cetoacidosis
diabética puede contribuir también a crear
síndrome confusional agudo, cuya causa suele ser un edema
cerebral, que se diagnosticará mediante TAC y se
tratará con manitol al 20%, a dosis de 1 gr/kg de peso e
hiperventilación hasta conseguir una PC02 en torno a 28
mmHg. Otras complicaciones no neuro-psiquiátricas de la
cetoacidosis diabéticas, pero que pueden redundar en la
presentación de cuadros confusionales agudos son el
infarto agudo de miocardio, las infecciones, la resistencia a la
insulina, la gastroparesia, la hipoglucemia, la hiper o
hipopotasemia, las trombosis vasculares,
etcétera.

SÍNDROME HIPERGLUCEMICO
HIPEROSMOTICO

Se caracteriza por hiperglucemia grave (cifras que en
muchas ocasiones superan los 600 mg/dl), deshidratación y
elevación de la osmolaridad plasmática con
afectación neurológica que va desde cuadros
confusionales agudos hasta coma. Otra característica es la
ausencia de cetosis y acidosis. La mortalidad en esta
patología es elevada oscilando entre el 15 y el
40%.

Los factores desencadenantes son cualquier
agresión sistémica severa, como procesos
infecciosos respiratorios o urinarios principalmente,
fármacos (esteroides, inmunosupresores, glucosa
hipertónica utilizada en la preparación de la
nutrición parenteral total, diuréticos
tiazídicos), traumatismos, intervenciones
quirúrgicas, etcétera. En algunos casos no se
objetivan factores desencadenantes, siendo el debut de una
diabetes tipo 2 antes desco-nocida.

Las manifestaciones clínicas consisten en la
aparición en una persona de edad avanzada de polidipsia,
poliuria, náuseas, vómitos y alteraciones
neurológicas que van desde cuadros confusionales a coma,
deshidratación grave, taquipnea, ausencia de aliento
cetónico, temperatura normal o hipotermia y los signos y
síntomas de la enfermedad desencadenante.

Los hallazgos detectados en las analíticas de
estos enfermos son: glucemias >500-600 mg/dl, osmolaridad
plasmática >340 mOsmoles/Kg, urea >100 mg/dl,
Na>145 mEq/l y K generalmente alto. Si no se conoce el factor
desencadenante deberá realizarse determinación de
amilasa, CPK y troponina I para descartar pancreatitis e infarto
agudo de miocardio, respectivamente.

El tratamiento de esta patología va orientado a
la hidratación y corrección de la hiperglucemia y
alteraciones electro-líticas.

La administración de líquidos se
realizará en función del déficit
hídrico calculado (entre 6 y 9 litros). La
reposición se hará con suero salino
isotónico (0,9%) y si los niveles de sodio en sangre
están muy elevados se recurrida al suero salino
hipotónico (0,45%). Se recomienda un mínimo de 5
litros en las primeras 12 horas.

La insulina, se administrará intravenosamente,
una vez se haya comenzado a corregir la deshidratación. Es
necesario administrar un bolo de 0,15 U/Kg/ iv y luego una
perfusión continua a 0,1 U/Kg/h, doblándose la
dosis cada hora si no se consiguen reducir los niveles de
glucemia 50 mg/dl/h, manteniendo esta actitud hasta lograr
niveles de glucemia de 250-300 mg/dl, momento en el que se
empezará a utilizar insulina subcutánea.

ENFERMEDADES TIROIDEAS

CRISIS TIROTÓXICA

En la actualidad se trata de una complicación
infrecuente. Generalmente la presentan pacientes afectos de la
enfermedad de Graves, no diagnosticados o indebidamente
controlados. Tiene una mortalidad elevada, que oscila en torno al
20-30% de los casos.

Dentro de los factores desencadenantes se describen:
infecciones, cirugía tiroidea (incluida la
palpación energética del tiroides), abandono del
tratamiento antitiroideo, administración de
fármacos con yodo (contrastes yodados y amiodarona),
ingesta de hormonas tiroideas, procesos graves intercurrentes,
estrés emocional, traumatismo, parto, toxemia
gravídica (situación en la que se produce un factor
estimulante del tiroides similar a la TSH
hipofisaria).

La clínica comienza de forma súbita,
desarrollándose un estado catabólico con aumento
del consumo de oxígeno y de la activación del
sistema nervioso adrenérgico. Típicamente se
describe una triada consistente en hipertermia de hasta
41ºC, taquicardias rítmicas o arrítmicas y
alteraciones del estado mental que va desde la agitación
inicial hasta el estupor y el coma si el cuadro no es
tratado.

El diagnóstico es principalmente clínico
pues los niveles de hormonas tiroideas no difieren de cualquier
hipertiroidismo no adecuadamente controlado.

El tratamiento requiere seguir los siguientes pasos: el
primer paso consiste en bloquear la síntesis de las
hormonas tiroideas con antitiroideos. Es preferible el
propiltiouracilo al metimazol, puesto que inhibe también
la conversión periférica de T4 a T3. El segundo
paso a seguir (y siempre al menos después de 1 hora de
haber administrado antitiroideos) es bloquear la
liberación de hormona tiroidea por parte del tiroides con
yoduro inorgánico: yoduro potásico por vía
oral o SNG o con contrastes yodados: Ácido iopanoico. Los
betabloqueantes inhiben la conversión periférica de
la T4 a T3 y mejora los síntomas adrenérgicos, por
lo cual se utilizarán inmediatamente. El propanolol ha
sido el más utilizado. El empleo de glucocorticoides se ha
asociado con mayor supervivencia, debido a que en estos enfermos
la demanda de corticoides es mayor.

La mejoría clínica comienza a las 12-24
horas, siendo el mejor parámetro clínico de buena
respuesta al tratamiento la desaparición del cuadro
confusional o la recuperación del nivel de conciencia en
aquellos casos más evolucionados.

El tratamiento definitivo consiste en cirugía o
radioyodo, pero no está indicado hasta corregir el cuadro
agudo de hipertiroidismo.

COMA MIXEDEMATOSO

Es la expresión menos frecuente pero más
severa del hipotiroidismo. Suele presentarse en mujeres de edad
avanzada con hipotiroidismo no diagnosticado o infratratado y
sobre todo en los meses de invierno. La mortalidad es muy alta,
aunque en la actualidad debido al mejor y más
rápido tratamiento ha descendido al 20%.

Son factores desencadenantes la exposición al
frío, la infección pulmonar o urinaria (en un 35%),
fármacos como sedantes, narcóticos, antidepresivos,
betabloqueantes y amiodarona y, otros procesos patológicos
que supongan un estrés severo.

La instauración de la clínica es
progresiva observándose edema que no deja fóvea,
piel pálida, zonas de calvicie, disminución de la
sensibilidad del centro respiratorio con hipoxemia e hipercapnia,
hipotonía del tracto gastrointestinal hasta alcanzar el
íleo, retención urinaria y, la familia suele
relatar un cuadro inicial con apatía, confusión,
cuadros psicóticos y/o bajo nivel de
conciencia.

Los factores asociados a mal pronóstico incluyen:
edad avanzada, temperatura <33ºC que no responde tras
tres días de tratamiento, frecuencia cardíaca
<44, hipotensión, sepsis e infarto agudo de
miocardio.

El diagnóstico se basa en la sospecha
clínica y analíticamente existen datos compatibles
con hipotirodismo.

El tratamiento consiste en calentamiento pasivo y
gradual, oxigenoterapia, relleno vascular con cristaloides o
coloides, corregir la hipoglucemia si existe, evitar sedantes,
hipnóticos y narcóticos, buscar la causa y
administración parenteral de hormonas tiroideas. Es
preferible la administración de T4, con una dosis de carga
de 300-400 mg, que se puede repetir a las 6-12 horas y luego de
50-100 mg iv/24 horas, hasta que el paciente se haya
estabilizado. Se recomienda también la
administración de hidrocortisona a dosis de 100 mg/8horas,
se administrará antes que la hormona tiroidea para
prevenir una crisis adrenal.

CRISIS SUPRARRENALES

Las crisis suprarrenales pueden darse en enfermos con
Addison sometidos a situación de estrés, en
enfermos bajo tratamiento crónico con esteroides que se
suspende bruscamente (dosis de 30 mg/día durante 7
días son supresoras del eje
hipotálamo-hipofisario), hemorragia masiva suprarrenal
bilateral (traumatismos graves, meningo-encefalitis fulminantes,
sepsis graves, pacientes con enfermedad tromboembolica
anticoagulado, toxemia gravídica, pacientes con
coagulación intravascular diseminada, etcétera).
Hay que tener en cuenta que las suprarrenales tienen tendencia al
sangrado por su alto flujo arterial que es aportado por una
única arteria central que se expone a las más altas
concentraciones de catecolaminas de todo el organismo y al
aumento de la ACTH que en situaciones de estrés puede
aumentar más la vascularización.

Las manifestaciones clínicas consisten en dolor
abdominal fiebre alta en un 50%, hipotensión y
alteraciones neuropsiquiátricas (cuadros confusionales
agudos, agitación, estupor, coma e incluso convulsiones).
El laboratorio pone en evidencia la existencia de hiponatremia,
hiperpotasemia, insuficiencia renal por deshidratación,
hipoglucemia, anemia y eosinofilia.

Ante un paciente con hipotensión severa y
sospecha de insuficiencia suprarrenal se iniciará
tratamiento esteroideo antes de la confirmación
diagnóstica. Se puede administrar, si no se puede realizar
inmediatamente la extracción de sangre, dexametasona, que
no altera la posterior determinación del
cortisol.

Para el diagnóstico inicialmente mediremos los
niveles de cortisol, si son inferiores a 20 mg/dl debemos
realizar el test de estimulación de ACTH que es el gold
standard para confirmar el diagnóstico. Para ello se
administra por vía intravenosa 0,25 mg de ACTH
sintética y se miden los niveles de cortisol:

-Basal: Previo a la administración de
ACTH

– A los 30-60 minutos: Los niveles de cortisol deben ser
>20 mg/dl o al menos haber ascendido 7 mg/dl sobre los valores
previos.

Si en la primera determinación analítica
los niveles de cortisol sanguíneos son de 9 mg/dl o
inferiores, el diagnóstico está establecido y no es
necesario hacer el test de estimulación.

El tratamiento consiste en fluidoterapia agresiva y si
persiste la hipotensión se añadirán
vasopresores. Como ya hemos mencionado anteriormente se
obtendrá la muestra de cortisol basal y si no es posible e
incluso mientras se confirma el diagnóstico se puede
administrar dexametasona (es el único derivado corticoideo
que no altera posteriormente la determinación de cortisol
en sangre) a dosis de 8-16 mg iv. Una vez el diagnóstico
esté confirmado se administrará hidrocortisona a
dosis de 100 mg/6 horas el primer día y posteriormente se
irá disminuyendo hasta las dosis de mantenimiento de 20-30
mg/24 horas. Cuando se alcance la dosis de mantenimiento se debe
administrar un mineralocorticoide (0,1 mg de 9
alfa-fluorhidrocortisona). Se tratará la hipoglucemia si
ésta existe y se tratarán los factores
desencadenantes del proceso. Una vez que todos los
parámetros se normalicen desaparecerán los signos y
síntomas, entre ellos los delirios o cuadros confusionales
agudos.

TEMA 4

Delirio por
encefalopatía hiponatrémica

La hiponatremia se define como valores
plasmáticos de sodio menores de 135 mEq/l. Esta
anomalía analítica aparece en el 2,5% de los
pacientes hospitalizados y, de ellos, 2/3 partes se desarrollan
dentro del hospital por motivos iatrogénicos.

MEDICIÓN DEL SODIO
PLASMÁTICO

En un litro de plasma existen unos 930 ml de agua, donde
se ubica el 98,5% del sodio, en los restantes 70 ml existen
proteínas y lípidos y se encuentra sólo un
1,5% del sodio plasmático.

Existen dos formas de medir la natremia:

1.- Por fotometría de llama: mide el sodio en
relación al volumen total de plasma y es el método
más utilizado en la clínica.

2.- Electrodo ión selectivo: mide la actividad
del sodio en el agua plasmática y está indicado
cuando se sospecha pseudo-hiponatremia secundaria a aumento de
proteínas (por ej.: mieloma) y/o lípidos
(dislipemia) que son asintomáticas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA
HIPONATREMIA

En la hiponatremia aguda se produce edema cerebral
difuso con reducción del volumen de los
ventrículos, aplanamiento de las circunvalaciones y
obliteración del espacio subaracnoideo, todo ello con
tumefacción de las estructuras gliales y evidencia de
hernias uncales y amigdalinas. Merece la pena reseñar que
no se han encontrado lesiones desmielinizantes en animales
sometidos a hiponatremia aguda y crónicas no tratadas,
mientras que sí se han encontrado en aquellos casos en que
se realiza una corrección de la hiponatremia demasiado
rápida, pudiendo producir en estos casos mielinolisis en
el SNC.

En experimentación animal se ha demostrado que
existen mecanismos de adaptación cerebral frente a la
hiponatremia:

1.- Salida de sodio y cloro desde la célula
cerebral, asociado con la entrada de protones y bicarbonato,
debido al aumento del flujo desde el líquido intersticial
al espacio raquídeo y por alteración en la
regulación del pH intracelular.

2.- Aumento del flujo desde el líquido
intersticial hacia el líquido cefalorraquídeo,
debido al aumento de la presión hidrostática del
intersticio por la tumefacción celular

3.- Salida de potasio cerebral, que se inicia a las 4
horas y llega a su máximo a las 24 horas, llegando a una
disminución de un 20% del contenido intracelular. Esta
adaptación acompañada a la pérdida de sodio
es capaz de mantener el contenido cerebral de agua normal frente
a concentraciones séricas de sodio de 115
mEq/l.

4.- Pérdida de otros solutos cerebrales,
mecanismo que se inicia a las 24 horas, alcanzando su
máximo a las 72 horas. En este proceso se pierden
aminoácidos como la taurina, la glutamina y el glutamato
disminuyendo hasta la mitad el contenido cerebral total de
aminoácidos y sustancias como la fosfocreatina y el
mioinositol. Estos solutos son los mismos que participan en la
adaptación frente a la hipernatremia y podrían
constituir los llamados "osmoles idiogénicos".