El síndrome climatérico

A medida que la mujer va llegando al fin de la edad
reproductiva, experimenta una disminución progresiva de la
función ovárica (gametogénica y
esteroidogénica); a esto se le denomina climaterio y va
aproximadamente de los 35 a los 65 años de
edad.

En esta etapa, la hipófisis estimula a los
folículos ováricos, que poco a poco pierden su
capacidad de crecer, madurar y ovular; se eleva la hormona
estimuladora de los folículos (FSH) y se presenta una
disminución en los niveles de estradiol.

Se define menopausia espontánea o
natural al último periodo menstrual debido a la
pérdida de la actividad folicular del ovario; su
diagnóstico se hace en retrospectiva al cumplirse una
amenorrea de 12 o más meses.

La menopausia inducida es el cese
definitivo de la menstruación posterior a
oforectomía bilateral, a quimioterapia o radiación,
pero no por histerectomía. Asimismo, la menopausia
prematura o la insuficiencia ovárica prematura es una
menopausia que se suscita antes de los 40 años de edad. En
México, la edad promedio de menopausia es a los 47.6
años.

El síndrome climatérico es
un conjunto de síntomas y signos que anteceden y siguen a
la menopausia, como consecuencia de la declinación o cese
de la función ovárica. El tiempo promedio entre el
inicio de las alteraciones menstruales del climaterio y la
menopausia es de cuatro años.

Las manifestaciones clínicas del síndrome
climatérico (SC) son la expresión de los cambios
neuroendocrinos (hipoestrogenismo y aumento de las
gonadotrofinas) secundarios al cese de la función
reproductiva. Los trastornos menstruales del climaterio se deben
a la producción alterada de progesterona por fase
lútea inadecuada. Esto ocasiona crecimiento y cambios en
el endometrio con descamación anormal.

Al acentuarse la insuficiencia ovárica e
iniciarse la anovulación se produce una fase de
estrogenismo persistente con efectos en el endometrio. La
alteración del equilibrio hormonal entre estrógenos
y progestágenos se manifiesta clínicamente con
mastalgia, retención hídrica, cefaleas y cambios en
el talante.

Tres definiciones más: la
perimenopausia es el periodo desde el inicio de
los eventos biopsicosociales que preceden a la menopausia, hasta
la terminación del primer año después de la
misma. La posmenopausia es la etapa iniciada a
partir del último periodo menstrual, ya sea por menopausia
inducida o natural, y la premenopausia es el
periodo comprendido por los dos años previos a la
menopausia.

La importancia del estudio del síndrome
climatérico radica en que con el aumento en la esperanza
de vida, hoy existen más mujeres mayores de 50 años
que tienen síndrome climatérico y que requieren
detección oportuna y tratamientos individualizados
indicados por los médicos de primer contacto.
Después de todo, la terapia de reemplazo hormonal (TRH),
adecuadamente indicada, reduce la mortalidad total si se inicia
poco después de la menopausia.

Factores de
riesgo para síntomas climatéricos

14

• Nivel sociocultural

• Población urbana

• Ingreso económico alto

• Escolaridad alta

• Ambientales

• Altitud mayor a 2,400 m sobre el nivel del mar
(no comprobado)

• Vivir en zonas cálidas (de altas
temperaturas)

• Estilo de vida sedentaria

• Alimentación excesiva en calorías,
con predominio de grasas y proteínas de origen
animal

• Tabaquismo

• Constitución corporal

• Índice de masa corporal bajo (menor de
18)

• Índice de masa corporal alto (mayor de
30)

• Factores psicológicos

• Historia de alteraciones de conducta

• Historia de síndrome de
ansiedad-depresión

• Factores ginecológicos

• Antecedente de oligomenorrea

• Menarca tardía

• Atrofia vaginal

• Antecedente de cirugía
ovárica

• Acentuación del síndrome
premenstrual en mujeres mayores de 35 años

• Alteraciones urogenitales

• Antecedente familiar de síndrome
climatérico.

Cuadro
clínico

1-3, 9, 14,15

La amenorrea y la infertilidad son las manifestaciones
universales del climaterio. Inician con trastornos menstruales
que van desde modificaciones en la periodicidad (proio u
opsomenorreas), cantidad (hiper o hipomenorrea) y duración
(poli u oligomenorrea).

Los síntomas vasomotores dependen de varios
factores. Uno de ellos, la obesidad, hace que las mujeres tengan
un síndrome menos sintomático por una mayor
conversión a estrógenos por el tejido adiposo. Otro
factor es el tabaquismo. Los síntomas vasomotores y
vaginales son los más frecuentes, tienen duración
variable y se asocian a hipoestrogenismo.

2.1.-Síntomas vasomotores

• Bochornos. Sensación súbita
y transitoria de onda de calor que se inicia en cuello y sube
hasta la cabeza con rubicundez y diaforesis. Se presenta
aún antes de que cesen los periodos menstruales por
completo; frecuencia 2.5-3.2 al día y de seis meses a
cinco años.

La causa se atribuye a alteraciones en el centro
termorregulador hipotalámico con descargas de hormona
luteinizante (LH) por disminución de estrógenos y
elevación de la temperatura central con
vasodilatación periférica y a alteraciones de
neurotransmisores en el área termorreguladora del
hipotálamo.

• Sudoración nocturna

• Sequedad vaginal, dispareunia y
disminución de la libido

• Insomnio. Estos síntomas pueden ser
intensos y frecuentes y afectar la calidad de vida de la persona
al provocar alteraciones en el sueño, fatiga e
irritabilidad.

2.2.- Síntomas depresivos 2

Los síntomas depresivos "amplifican" la
experiencia del climaterio y/o los síntomas vasomotores
intensos empeoran los depresivos. Las mujeres con
depresión moderada a intensa son casi dos veces más
propensas a reportar bochornos, sudoraciones nocturnas, o ambos,
que las mujeres con síntomas depresivos leves o sin ellos.
No está justificada la TRH para prevenir la
depresión.14

2.3.- Función cognitiva 3

Las mujeres en la perimenopausia experimentan
dificultades transitorias de memoria. No está justificada
la TRH para prevenir las alteraciones cognitivas.14

2.4.- Sangrados posmenopáusicos.

Todo sangrado que ocurre 12 meses después de la
menopausia se considerará sangrado posmenopáusico y
siempre deberá evaluarse. A pesar de que existen
diferentes cuestionarios y escalas de evaluación, no se
recomiendan para evaluar los síntomas
climatéricos.

Diagnóstico

1,14

3.1.- Clínico: El diagnóstico es
fundamentalmente clínico.

3.2.- Laboratorio

• La determinación de la hormona
folículo estimulante (FSH) sérica puede ser
útil en mujeres con sospecha de menopausia prematura o en
quienes están en tratamiento con anticonceptivos
hormonales y desean saber si los pueden suspender. La
determinación de niveles plasmáticos de FSH y LH no
tiene mayor importancia que los datos clínicos.

• El cambio más temprano es la
elevación ligera de la concentración de FSH (a
partir de los 35 años). En mujeres en edad reproductiva,
en fase folicular temprana, la concentración de FSH con
dos desviaciones estándar es un marcador de
transición a la menopausia.

• La concentración de hormona luteinizante
permanece normal al inicio, pero se eleva conforme la
secreción de esteroides ováricos disminuye y, en
consecuencia, aumenta la de hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH). El incremento selectivo de FSH inicial se origina,
probablemente, por la menor producción de inhibina por las
células de la granulosa (que retroalimenta negativamente
al hipotálamo-hipófisis) o a cambios en la
secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH).

• Conforme se inician los ciclos anovulatorios, la
FSH y LH permanecen crónicamente elevadas (estadio
hipergonadotrópico propio de la posmenopausia). Hay
aumento de 10 a 20 veces de FSH y de tres a cinco veces en LH,
mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml).
Además, las fluctuaciones de gonadotropinas pueden ser tan
marcadas en la misma paciente, que su prescripción es poco
confiable.

• En cuanto a los esteroides ováricos, el
estradiol que se produce después de la insuficiencia
ovárica (la estrona y el estradiol permanecen altos por un
año y luego disminuyen gradualmente) procede de la
conversión periférica de estrona, que es el
estrógeno dominante después de la menopausia. La
estrona se produce, a su vez, por conversión
periférica de la androstenediona suprarrenal, por la
enzima aromatasa localizada en el tejido adiposo de la
glándula mamaria, el cerebro, el músculo e
hígado.

• También disminuyen los andrógenos
(androstenediona, testosterona, dehidroepiandrosterona), pero en
proporción menor a los estrógenos, debido al
proceso de envejecimiento normal (adrenopausia). Durante la etapa
reproductiva, la fuente principal de progesterona es el cuerpo
lúteo. Después de la menopausia, la glándula
suprarrenal continúa produciendo progesterona en
cantidades pequeñas.

• Determinación de TSH en mujeres mayores de
35 años como medición base y después cada
cinco años.

• En caso de trastornos menstruales que impliquen
menstruaciones abundantes, está indicada la
realización de biometría
hemática.

• La elevación de la FSH es uno de los
primeros signos (a partir de los 35 años) de esta
conclusión de la función gonadal en la mujer y
precede, incluso, a la menopausia, y es secundaria a la
disminución de la secreción de inhibina folicular
(que retroalimenta negativamente al hipotálamo
hipófisis) o a cambios en la secreción de la
hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).

El aumento en la hormona luteinizante (LH) se presenta
más tardíamente en el climaterio; y luego, tanto la
FSH como la LH se elevan hasta alcanzar el estadio
hipergonadotrópico propio de la posmenopausia. La
progesterona disminuye y la estrona y el estradiol permanecen
altos por un año y luego disminuyen
gradualmente.

3.3.- Ultrasonido

Indicado en sangrado uterino posmenopáusico o en
climaterio con sangrado anormal. Preferible el ultrasonido
transvaginal, porque la resolución es mucho mejor.
Medición del grosor endometrial, que no deberá ser
mayor a 4 mm. El grosor endometrial puede variar (el promedio en
mujeres con endometrio normal es de 3.4 ± 1.2 mm, de 9.7
± 2.5 mm en mujeres con hiperplasia y de 18.2 ± 6.2
mm en pacientes con carcinoma).

3.4.- Biopsia de endometrio

Útil en la mujer perimenopáusica con
trastornos menstruales, sobre todo por exceso, o bien, en la que
se plantea administrar terapia hormonal sustitutiva, en la que
tiene sangrado posmenopáusico y la que tiene factores de
riesgo para carcinoma o endometrio engrosado detectado por
ultrasonido trasvaginal.

Tratamiento

1,4-9,15

Terapia de reemplazo hormonal. La terapia de
reemplazo hormonal, la testosterona, la progesterona y la
tibolona son medicamentos que disminuyen la intensidad de las
manifestaciones del SC al modificar los niveles en las hormonas
de la reproducción. Al elegir la terapia de reemplazo
hormonal se deben de considerar las características de
cada mujer y la evaluación de los riesgos. Las mujeres con
síndrome climatérico secundario a menopausia
inducida habitualmente tienen más síntomas y mayor
intensidad en ellos.

• Beneficios de la TRH. La tasa de
riesgos-beneficios de la TRH cambian con la edad y con los
síntomas.

• Factores a considerar antes de iniciar la TRH.
Edad, edad a la menopausia, causa de la menopausia, tiempo desde
la menopausia, uso de hormonales, vías de
administración, dosis y enfermedades durante la TRH,
antecedentes de cáncer cérvico-uterino o
mamario.

• En caso de síntomas vaginales se
recomienda el uso de estrógenos vaginales.

• Indicaciones. El tratamiento de síntomas
vasomotores de moderados a severos.

• Antes de iniciar la TRH se realizará una
historia clínica completa, una revisión mamaria,
Papanicolaou, mastografía (un año previo al inicio
del tratamiento) y considerar densitometría en casos
especiales.

• Tiempo de inicio. Las mujeres mayores de 60
años que no tuvieron síntomas de síndrome
climatérico no deben iniciar el reemplazo por alto riesgo
de enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular cerebral y
cáncer de mama entre otros.

• Individualizar tratamiento. En cada paciente se
debe evaluar los riesgos y beneficios de la terapia para decidir
tiempo y descontinuación de los hormonales.

• Estrógenos. Siempre se debe utilizar la
dosis mínima efectiva con una dosis baja de
progestágenos. Se recomiendan 0.3 mg y 0.625 mg/día
de estrógenos conjugados, 0.5 mg de 17 beta-estradiol
micronizado vía oral y de 0.014 a 0.025 mg de 17
beta-estradiol en parche transdérmico. Algunas mujeres
requieren de estrógenos locales para el tratamiento de los
síntomas vaginales persistentes.

• Progestágeno. Siempre emplear
progestágeno en combinación con estrógenos
en mujeres con útero intacto para disminuir el riesgo de
cáncer de endometrio. Las que ya no tienen útero,
no requieren progesterona. No se requiere progesterona, en
general, cuando se emplea la terapia estrogénica a dosis
bajas para tratar la atrofia vaginal.

En el tratamiento de síntomas vasomotores con
estrógenos a dosis bajas, se puede utilizar progesterona
para mejorar la eficacia del medicamento. La dosis de
progestágeno varía, pero una dosis recomendable de
inicio es 1.5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 0.1 mg de
acetato de noretindrona, 0.5 mg de drospirenona o 50 a 100 mg de
progesterona micronizada.

• Vía de administración. Cada
vía tiene sus beneficios y sus efectos secundarios.
Aún no se hace una recomendación nacional al
respecto.

• Isoflavonas. Aún faltan estudios para
determinar su uso terapéutico.16

Cáncer de ovario 5

Independientemente del tiempo de consumo, la
fórmula, la dosis de estrógeno, el régimen,
el tipo de progestina y la vía de administración,
la terapia hormonal se relaciona con un elevado riesgo de
cáncer de ovario. Sin embargo, existen varios factores de
riesgo para este tipo de cáncer como los hereditarios, el
consumo de anticonceptivos esteroides, obesidad, infertilidad y
tabaquismo.

Cáncer de endometrio 15

El uso de terapia estrogénica sin
oposición en mujeres con menopausia, con útero, se
asocia con un riesgo elevado de cáncer endometrial y se
relaciona con la dosis y la duración del uso de los
estrógenos. La dosis estándar de 0.625 mg/d de
estrógenos conjugados o su equivalente por más de
tres años, se asocia a un aumento en cinco veces del
riesgo de cáncer de endometrio; por 10 años, el
riesgo se incrementa hasta en 10 veces. El riesgo persiste
aún después de la descontinuación. Se
recomienda el uso concomitante de progesterona en mujeres con
útero intacto.

Cáncer de mama, evaluar los riesgos y beneficios
de la TRH

El riesgo de este cáncer se incrementa con la TRH
que combina estrógenos con progesterona cuando se usa por
más de tres a cinco años. La terapia con
estrógenos solos por menos de cinco años tiene muy
poco impacto sobre el riesgo de cáncer de mama.

Menopausia precoz y falla ovárica
prematura

Bajo riesgo de cáncer de mama e inicio temprano
de osteoporosis y enfermedad cardiovascular.

Isoflavonas 4

Los complementos de isoflavona no modifican la densidad
mamaria en las mujeres posmenopáusicas.

Osteoporosis 6

Factores de riesgo para fractura por osteoporosis en
mujeres posmenopáusicas:

• Antecedente de fractura previa

• Antecedentes heredofamiliares de
osteoporosis

• Demencia • Mala nutrición

• Tabaquismo

• Bajo peso y bajo índice de masa
corporal

• Deficiencia estrogénica

• Menopausia precoz (a una edad menor a los 45
años) u oforectomía bilateral

• Amenorrea premenopáusica prolongada (>1
año)

• Baja ingesta de calcio a largo plazo

• Alcoholismo

• Alteraciones visuales pese a una
corrección adecuada

• Historia de caídas

• Actividad física inadecuada

Tratamiento y prevención de
osteoporosis

• Se debe tratar a las mujeres
posmenopáusicas con fracturas de bajo impacto.

• Se debe tratar a las mujeres con menos de -2DE de
score T en la densitometría central aún sin
factores de riesgo y en aquellas con menos de -1.5 con uno o
más factores de riesgo.

• Tratamiento de primera línea para la
osteoporosis: los bifosfonatos (alendronato y risendronato), el
raloxifeno, la calcitonina y la hormona paratiroidea
(PTH).

Enfermedad cardiovascular 10,14

• Primera causa de muerte en países
desarrollados, seis veces más frecuente que el
cáncer mamario.

• A mayor número de factores de riesgo,
mayor probabilidad de padecer problemas coronarios:
envejecimiento, hipertensión arterial, dislipidemia,
diabetes, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y antecedentes
familiares son los factores más importantes y se potencian
entre sí.

• No se recomienda el uso de la TRH sólo
para prevenir la enfermedad cardiovascular.

• No se recomienda la TRH con alto riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa.

• Se debe instaurar tratamiento probado para
reducir la enfermedad cardiovascular.

• Factores de riesgo para accidente vascular
cerebral son la obesidad, la hipertensión y el tabaquismo
y deben ser modificados en las mujeres
posmenopáusicas.

• Si se emplea la TRH en mujeres mayores, se deben
modificar los factores de riesgo cardiovascular y preferir las
dosis bajas de estrógenos.

• Se puede emplear la TRH en mujeres con diabetes
de manera individualizada.

• Se deben eliminar los factores de riesgo
modificables para enfermedad cardiovascular.

• Control de enfermedades
crónicas.

• Existen evidencias de que la TRH puede reducir el
riesgo de enfermedad cardiovascular si se inicia en mujeres
jóvenes y con posmenopausia más reciente. Otros
indican que las mujeres que inician TRH después de los 10
primeros años posmenopausia tienen un mayor riesgo
cardiovascular.15

• Duración: a mayor duración de la
TRH, menor riesgo y mortalidad cardiovascular.

• Calcio en arterias coronarias: La TRH a largo
plazo se asocia a una menor acumulación de calcio
coronario que se relaciona con placa ateromatosa.15

• Enfermedad vascular cerebral: La TRH no se
recomienda para la prevención primaria ni
secundaria.15

Cambios en los estilos de vida 7,8

Durante el climaterio, y aún antes de
éste, se recomienda realizar mejoras en los estilos de
vida:

• Abandono del tabaquismo. Es trascendente
proporcionar consejo e involucrar a la mujer en un tratamiento
integral para el cese del tabaquismo.

• Patrón de alimentación saludable de
acuerdo a edad, peso y actividad física. Se debe incluir
frutas, verduras, granos enteros, alimentos ricos en fibra,
pescado, grasas saturadas en menos del 10% de la energía y
sodio menos de una cucharada diaria.

• Actividad física regular. El ejercicio
puede evitar el aumento de peso en las mujeres peri y
posmenopáusicas. Sin embargo, estas mujeres gastan menos
energía durante el ejercicio. En general, mientras
más activas sean las mujeres, menos posibilidades tienen
de aumentar de peso.

El ejercicio tiene numerosas ventajas para la
salud

• Control del peso para alcanzar y mantenerse en un
índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y en una
circunferencia de cintura menor de 90 cm.

• Ácidos grasos omega 3 (aproximadamente,
850 a 1000 mg de ácido eicosapentaenoico y ácido
docosahexaenoico) pueden considerarse en mujeres con
cardiopatía coronaria y dosis mayores (2 a 4 g) pueden
administrarse para el tratamiento de mujeres con concentraciones
altas de triglicéridos. • Control de peso.

Salud urogenital 11,15

• Tratamiento de atrofia vaginal: crema de
estrógenos conjugados, anillo de estradiol u óvulos
de estradiol.

• No se requiere progestina para la
protección endometrial de mujeres en tratamiento con
estrógenos vaginales a dosis adecuadas.

• Tratamiento de la dispareunia: lubricantes
vaginales. Alternativa: gel de policarbofil que también es
lubricante.

• Parte del tratamiento de la incontinencia
urinaria de esfuerzo involucra el control de peso, los ejercicios
de fortalecimiento de piso pélvico, los conos vaginales,
los pesarios intravaginales y/o la estimulación
eléctrica funcional.

• Tratamiento de la incontinencia urinaria de
urgencia: modificación de los estilos de vida, terapia
antimuscarínica y maniobras vesicales.

• La TRH no se recomienda para el tratamiento de la
incontinencia pero sí, antes de la
cirugía.

• La terapia estrogénica vaginal se
recomienda para la prevención de infecciones de
vías urinarias recurrentes en mujeres
posmenopáusicas.

• Postratamiento de adenocarcinoma de endometrio
(estadio 1) se puede ofrecer terapia estrogénica en
mujeres con SC con síntomas de moderados a
severos.

Aspectos sexuales

• En caso de alteraciones en la función
sexual, se debe realizar una valoración
específica.

• No se recomienda la determinación de
niveles de hormonas en mujeres con alteraciones en la
función sexual.

• La TRH no se recomienda como único
tratamiento de los trastornos sexuales.

• El tratamiento con testosterona debe ser
implementado por un experto.

Ánimo, memoria y depresión12

• Los estrógenos son eficaces en el
tratamiento de depresión en climaterio y pueden mejorar la
respuesta clínica en pacientes con inhibidores selectivos
de la recaptura de serotonina.

• Los estrógenos mejoran el ánimo de
las pacientes con síntomas depresivos.

• Los estrógenos no reducen el riesgo de
demencia.

Detecciones 14

• Diabetes mellitus tipo 2 anual

•Hipertensión anual

• Dislipidemia cada cinco años

• Cáncer cérvico-uterino anual y
después cada dos años en mayores de 65 años
después de tres resultados consecutivos anuales
negativos

• Cáncer de mama

• Sangrado posmenopáusico

Referencias
bibliográficas

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Padrón- Durán R, Cabrera-Gámez M. Hormonas
del eje hipotálamo-hipófisis gonadal y
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18 (3).

2 Reed SD, Ludman EJ, Newton KM, et al. Depressive
symptoms and menopausal burden in the midlife. Maturitas 2009;
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3 Greendale GA, Huang MH, Wight RG, et al. Effects of
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4 Maskarinec G, Verheus M, Steinberg FM, et al. Various
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postmenopausal women. J Nutr 2009; 139: 981-6.

5 Morch LS, Lokkegaard E, Andreasen AH, Kruger- Kjaer S,
Lidegaard O. Hormone therapy and ovarian cancer. JAMA 2009; 302:
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6 American College of Obstetricians and Gynecologists
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Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004 Jan. 14 p. (ACOG
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7 Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K. Lineamientos
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cardiovascular en mujeres: actualización 2007. Revista del
Climaterio 2009; 12(72): 183-95.

8 Kohrt WM. Medicina en la menopausia. Ejercicio y
aumento de peso. ¿El ejercicio atenúa o previene el
aumento de peso que ocurre durante la peri y la posmenopausia?
Revista del Climaterio 2009;12(72):196-8.

9 NIH State-of-the-Science Conference Statement on
Management of Menopause- Related Symptoms. NIH Consensus State
Sci Statements 2005 Mar 21- 23; 22(1):1-38.

10 Cardiovascular disease. In: Menopause and
osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1
Suppl 1):S11-8.

11 Urogenital health. In: Menopause and osteoporosis
update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl
1):S27-30.

12 Mood, memory, and cognition. In: Menopause and
osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1
Suppl 1):S31-3.

13 Hormone therapy and breast cancer. In: Menopause and
osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1
Suppl 1):S19-26.

14 Vázquez-Martínez de Velasco JE.
Morfin-Martín J, Motta-Martínez E. Estudio del
climaterio y la menopausia. Colegio Mexicano de Especialistas en
Ginecología y Obstetricia. Ginecol Obstet Mex 2009;
77(9):S253-S276.

15 The North American Menopause Society. Estrogen and
progestogen use in peri- and postmenopausal women: March 2007
position statement of The North American Menopause Society.
Menopause 2007 Jan 31; 14(2):168-82.

16 Bonilla CA. Isoflavonas en ginecología,
terapia no convencional. RCOG 2004; 55(3): 209-217.

Autor:

Percy Zapata Mendo