Enfermedad diarreica aguda e infección gastrointestinal

La enfermedad diarreica aguda (EDA) es un
proceso que puede tener diversas causas, pero casi siempre es
infecciosa, y su síntoma más importante es las
diarreas. Estas pueden estar acompañadas o no de
trastornos hidroelectrolíticos y desequilibrio
acido-básico, que conducen a la gravedad del proceso. Las
consecuencias no llegan a ser agudas, si no exceden los 14
días de duración.

La diarrea —del griego antiguo
d??????a (diárrhoia), es decir, d??
(dia) «a través»" y ???
(rhein) «corriente o flujo»— es una
alteración de las heces en cuanto a volumen, fluidez o
frecuencia en comparación con las condiciones
fisiológicas, lo cual conlleva una baja absorción
de líquidos y nutrientes, y puede estar acompañada
de dolor, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o
pérdida del apetito. Además de la gran
pérdida de agua que suponen las evacuaciones diarreicas,
los pacientes, por lo general niños, pierden cantidades
peligrosas de sales importantes, electrolitos y otros nutrientes.
De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la diarrea es una de las principales causas de
muerte en los países del Tercer Mundo, íntimamente
asociada a la deshidratación.

Según el mecanismo de
producción, la diarrea puede clasificarse en:

Diarrea
osmótica

Se caracteriza por un aumento del
componente no absorbible en el tubo digestivo debido a una
inadecuada absorción de las sustancias nutritivas
presentes en la luz intestinal. Como consecuencia, los
líquidos tampoco se reabsorben, y permanecen en la luz
intestinal. Se ve principalmente en síndromes de
malabsorción, por ejemplo, la enfermedad celiaca o en
trastornos pancreáticos, en los que la secreción de
enzimas digestivas está alterada. Otra causa posible es la
utilización de laxantes osmóticos (que
actúan aliviando el estreñimiento reteniendo agua
en el intestino).

En individuos sanos, demasiado magnesio o
vitamina C o lactosa no digerida pueden producir diarrea
osmótica. Una persona con intolerancia a la lactosa puede
tener problemas digestivos si consume una cantidad elevada de
productos lácteos, debido a que la lactosa no absorbida
permanece en el intestino. Ello produce un aumento de la
retención de líquidos y de la producción de
gases, causando una diarrea osmótica. Efectos similares
pueden observarse en personas con malabsorción de
fructosa. Alcoholes azucarados como el sorbitol (presentes a
menudo en alimentos sin azúcar) se absorben con dificultad
y pueden producir una diarrea osmótica. Es también
una diarrea ácida que produce como consecuencia un marcado
eritema perianal.

Ciertos alimentos, como algunas frutas,
frijoles y matinales usados como sustitutos del azúcar en
algunos regímenes dietéticos, dulces y goma de
mascar pueden causar diarrea osmótica.

Varios hechos caracterizan
clínicamente a la diarrea osmótica:

• desaparece con el ayuno del paciente o
  con la interrupción de la ingesta del soluto poco
  absorbible;

• se observa un gradiente osmótico
  en las heces: la osmolaridad fecal es muy alta respecto al
  plasma (en condiciones normales es isotónica, es
  decir, igual que la del plasma);

• Principalmente el sodio fecal suele ser
  <60 mOsm; menor que la plasmática

• el volumen de heces excretado es
  normalmente inferior a 1 litro / 24 h;

• el pH fecal suele ser menor a 5
  (ácido) por la fermentación bacteriana de los
  hidratos de carbono no absorbidos;

• tendencia a la deshidratación
  con alto contenido en sodio en el plasma;

• es autolimitada y de corta
  duración, cesando tan pronto como se deje de ingerir
  productos osmóticos.

Diarrea
secretora

Se produce un aumento de la
secreción de electrolitos (especialmente sodio y cloro)
hacia la luz intestinal arrastrando consigo agua, debido a una
alteración en el transporte de agua y de iones a
través del epitelio del intestino. En la mayoría de
los casos predomina una disminución de la
absorción, pero a veces se observa un aumento inadecuado
en la secreción de líquidos hacia la luz
intestinal. En este caso, se suele hablar de "diarrea acuosa". El
primer objetivo del tratamiento es la corrección de la
deshidratación, para lo cual se administran
líquidos por vía preferentemente oral o intravenosa
para reponer los que se pierden con la diarrea.

En la diarrea secretora se observan las
siguientes características:

• como la diarrea se debe a un trastorno
  del transporte de iones, no existe respuesta (o muy
  pequeña) al ayuno: no se disminuye el volumen fecal,
  ni se aumenta en caso de ingesta;

• el gradiente osmótico entre la
  osmolaridad de las heces y el plasma es muy
  pequeño;

• el sodio fecal suele ser >60 mOsm;
  aproximadamente igual que la plasmática;

• la pérdida de sodio es mayor que
  la de potasio;

• las heces suelen ser voluminosas,
  más de 1 litro / 24 h.

• el pH fecal suele ser neutro

• la pérdida concomitante de
  bicarbonato causa una acidosis metabólica.

Sin embargo, algunas diarreas secretoras,
como las debidas a malabsorción de ácidos grasos o
consumo de laxantes, como el aceite de ricino y los ácidos
biliares, pueden ceder con el ayuno.

Causada por un agente infeccioso

Es el tipo más frecuente. La
etiología del 70 por ciento de los casos de diarrea
infecciosa es la viral. Todos los años, las causas
principales de gastroenteritis infantil son los Rotavirus,
causantes de 600.000-800.000 muertes en todo el mundo. El virus
infecta los enterocitos del intestino, disminuye la actividad de
las enzimas que digieren los azúcares, y disminuye la
reabsorción del ion Na+ y del agua en el intestino.
Además producen activación del sistema nervioso
entérico y la secreción de iones Cl-. Todo ello
produce un exceso de fluidos en la luz intestinal, que tiene como
consecuencia una diarrea acuosa. Otros agentes etiológicos
virales son los Norovirus, que ejercen una acción directa
sobre la actividad de las enzimas de los enterocitos.

En un 1,5%-5,6% de los casos, la
infección es de etiología bacteriana. Las bacterias
más frecuentes son Campylobacter (2,3%),
Salmonella (1,8%), Shigella (1,1%) o
Escherichia coli (0,4%). En este caso, las bacterias
adquiridas por vía oral superan las defensas
inmunológicas y atacan los enterocitos, de forma directa o
mediante la producción de toxinas como la presente en la
infección del cólera.[7] Tanto las bacterias como
las toxinas pueden provocar la muerte celular y pasar a la
circulación sanguínea, generando síntomas
sistémicos, como fiebre, escalofríos,
náuseas o vómitos. Según las bacterias
produzcan o no la muerte celular, se subdividen en no
citotóxicas (los patógenos estimulan la
función secretora activando las enzimas intracelulares sin
dañar la capa epitelial: Vibrio cholerae, el
agente patógeno del cólera, algunas cepas de E.
coli y Bacillus cereus) y citotóxicas
(patógenos que dañan la capa epitelial de forma
directa, como Shigella, Clostridium
perfringens, C. difficile, Staphylococcus
aureus, Salmonella y
Campylobacter).

Causada por un tumor

Existe también la posibilidad de un
tumor productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP) o
vipoma, un tipo de cáncer poco frecuente, así como
el carcinoide y el gastrinoma ocasionalmente también
causan diarrea secretora.

Diarrea debida a motilidad intestinal

Se produce por un aumento de la motilidad
intestinal (hipermotilidad). Si el alimento se mueve demasiado
rápido a través del intestino, no hay tiempo
suficiente para la absorción de los nutrientes y el agua.
Se observa por ejemplo en el síndrome de colon irritable,
después de una cirugía, en el caso de trastornos
hormonales (hipertiroidismo), o una neuropatía
diabética. También aparece en pacientes a los que
se les ha retirado una parte del intestino mediante
cirugía. Este tipo de diarrea puede tratarse con agentes
que reducen la motilidad intestinal, como la loperamida, un
agonista de sustancias opioideas.

Diarrea exudativa

También llamada diarrea
inflamatoria, se produce cuando aparece un daño de la
mucosa intestinal, incluyendo inflamación, úlceras
o tumefacciones, lo que tiene como consecuencia un aumento de la
permeabilidad intestinal: se produce una pérdida pasiva de
fluidos ricos en proteínas y una menor capacidad de
reabsorber los fluidos perdidos. A menudo aparece debido a
enfermedades del tracto gastrointestinal, como el cáncer
de colon, colitis ulcerosa, tuberculosis, etc., o en
patologías donde no se absorben los ácidos
biliares, que entrarán en el colon con un aumento de la
afluencia de electrolitos. Se observan características
comunes a los otros tres tipos de diarrea. Puede producirse
debido a agentes infecciosos (virus, bacterias, parásitos)
o problemas autoinmunes como es el caso de la enfermedad de
Crohn.

Consideraciones de
aproximación diagnóstica

1. Ante una diarrea acuosa, se debe pensar
en Vibrio cólera, vibrio no colérico y en
Shigella.

2. En la diarrea aguda baja con sangre,
debe pensarse en amebiasis o en shigelosis; si hay flema sin
sangre y la diarrea es alta, se debe pensar en Giardia, y en
Ameba, si es baja.

En la urgencia médica se debe tratar
el proceso agudo y orientar el estudio a través del
médico de familia, así como también se deben
cumplir los controles epidemiológicos correspondientes a
cada momento.

Conducta médica que se debe
seguir:

– Es importante tratar la
deshidratación usando soluciones salinas
fisiológicas. Por principio, debe pasarse cuanto antes a
la vía oral con sales de rehidratación; y en su
defecto, se pueden preparar o usar refrescos o agua gaseada, no
sin antes dejar que se les escape el gas. La vía oral es
segura y no habrá exceso de líquidos.

– Si hubo vómitos, se deben usar
antieméticos por vía intramuscular, líquidos
endovenosos hasta que sea permisible, continuar con
líquidos orales bien fríos y en poca cantidad, de
manera frecuente, hasta la tolerancia del paciente.

– Evaluar criterios de
antibióticos:

· Pueden usarse sulfas no
absorbibles o también sulfaprim, ciprofloxacina,
amoxicilina o ampicilina, todos por vía oral. Utilizar
bactericidas cuando hay clínica de una
toxiinfección.

· Si el síndrome
emético es importante, la primera dosis de
antibióticos puede ser administrada por vía
endovenosa. En el adulto, puede combinarse el antibiótico
con inhibidores de la motilidad como la loperamida, o con
anticolinérgicos, y así obtener una solución
más rápida. También puede usarse loperamida
sola, si no hay criterios de usar antibióticos, tratando
de evitar siempre una sobredosis para no tener efectos
adversos.

· En el lactante.

· El Cloranfenicol solo debe usarse
si se sospecha salmonelosis.

· En caso de cólera, tratar
enérgicamente el shock con ringer lactato con
pequeñas agujas periféricas a través de 2; 3
y hasta 4 sitios o más para permitir la
compensación hidroelectrolítica y
hemodinámica.

No se debe realizar abordaje centrovenoso.
No hacer gasometrías ni ionograma. Se debe colocar al
paciente en una camilla o hamaca, perforada en el área del
ano, con un recipiente debajo, para recoger las heces fecales
líquidas. Tomar y cumplir las medidas
epidemiológicas. Utilizar tetraciclina o doxiciclina por
vía oral; pero si es necesario, por la existencia de
vómitos, las primeras dosis serán por vía
endovenosa.

Muchos pacientes admiten esta
terapéutica inicial, y los pacientes con shock
mejoran inmediatamente, pues el antibiótico frena el
cuadro clínico.

Consideraciones sobre
la deshidratación

1. La solución salina
fisiológica a 0,9 % y el ringer lactato en una cantidad y
velocidad según el estado de la
deshidratación:

a) Ambas son soluciones fisiológicas
de agua y sodio.

b) Son soluciones hipertónicas en la
deshidratación hipotónica (cuando el paciente ha
perdido agua).

c) Son soluciones hipotónicas en la
deshidratación hipertónica (cuando el paciente ha
perdido sodio).

d) Son ideales para el inicio de cualquier
deshidratación hasta evacuar al paciente.

e) En la deshidratación severa, se
debe usar preferiblemente ringer lactato hasta evacuar al
paciente.

2. Si hay signos de sequedad:

a) Evaluar ABCD.

b) Resucitar.

3. Tratar la causa.

4. Si hay vómitos, usar
antieméticos.

5. No olvidar administrar las sales de
rehidratación oral, en cuanto se pueda. Es la mejor forma
para hidratar a pacientes de cualquier edad, para no excederse en
líquidos.

6. Debe seguirse la hidratación para
obtener más de 1 mL/kg/h de ritmo
diurético.

Nota: superficie corporal = peso
corporal (en libras) × 0,012.

Recomendaciones
dietéticas

Las recomendaciones dietéticas en
el tratamiento de la diarrea son las siguientes:

• No tomar alimentos sólidos
  durante 16 horas

• Tomar sólo agua, agua de arroz o
  caldo vegetal, bebiendo en pequeñas cantidades de
  manera continua, sin forzar

• Controlada la primera fase (menos de 3
  o 4 deposiciones al día) se introducirá
  gradualmente una dieta sólida, siempre en
  pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia a la
  misma

• Se mantendrá la
  hidratación con agua, agua de arroz o caldo
  vegetal

Alimentos recomendados:

• sopa de arroz, arroz muy
  hervido

• sopa de zanahoria

• puré de patatas(papas) y patata
  hervida

• sopa de pescado

• sopa de plátano verde

• carne de aves (pollo, pavo, etc.)
  cocida o a la plancha

Alimentos no recomendados por razón
de evidencias que demuestran que empeoran la diarrea:

• leche y otros productos lácteos
  como helados o queso

• frutas cítricas y verduras que
  contienen mucha fibra, como los limones, naranjas y
  toronjas

• alimentos grasosos como almendras,
  nueces, avellanas o frituras

• pan negro, pan integral, pan con
  salvado

• dulces, caramelos, chocolate, pasteles,
  azúcar…

• bebidas muy frías y todo tipo de
  refrescos así como agua con gas (gaseosa)

• evitar grandes cantidades de los
  edulcorantes aspartamo y sorbitol

• pasta

Prevención

• Lavar las manos antes de ingerir los
  alimentos.

• Lavar las manos al salir del
  baño.

• Lavar con agua hervida el pecho, antes
  de alimentar al lactante.

• Hacer hervir el agua durante 10 minutos
  antes de consumir.

Los sanitaristas de la OMS estiman
que:

• un 88 por ciento de las enfermedades
  diarreicas son producto de un abastecimiento de agua
  insalubre y de un saneamiento y una higiene
  deficientes;

• un sistema de abastecimiento de agua
  potable eficiente y bien manejado reduce entre un 6 y un 21
  por ciento la morbilidad por diarrea, si se contabilizan las
  consecuencias graves;

• la mejora del saneamiento reduce la
  morbilidad por diarrea en un 32 por ciento;

• las medidas de higiene, entre ellas la
  educación sobre el tema y la insistencia en el
  hábito de lavarse las manos, pueden reducir el
  número de casos de diarrea en hasta un 45 por
  ciento;

• la mejora de la calidad del agua de
  bebida mediante el tratamiento del agua doméstica, por
  ejemplo con la cloración en el punto de consumo, puede
  reducir en un 35-39 por ciento los episodios de
  diarrea.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez