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Enfermedades Cerebrovasculares e HTA: rol del tratamiento antihipertensivo crónico



Partes: 1, 2

  1. Introducción y
    epidemiología
  2. Fisiopatología y lesiones
    vasculo-cerebrales en la HTA
  3. Manejo
    de la presión arterial en la Enfermedad
    Cerebrovascular crónica
  4. Inhibidores de la enzima convertidota de la
    angiotensina ( IECA )
  5. Diuréticos
  6. Antagonistas del receptor de la angiotensina II
    ( ARA )
  7. Bloqueantes de los canales del calcio (
    antagonistas del calcio )
  8. Betabloqueantes
  9. Conclusiones
  10. Bibliografía

Introducción y
epidemiología

La HTA es la principal causa de accidente
cerebrovascular ( ACV ) o stroke en mas del 70 % de los casos ,
constituyéndose además en el factor de riesgo
causal y modificable mas importante para la enfermedad vascular
general.

El ACV es la 3 º causa de mortalidad
mundial luego de las enfermedades cardiacas y el cáncer,
cobrándose anualmente unas 5 millones de vidas (1)
.

Aproximadamente 15 millones de personas
sufren un stroke por año en el mundo produciendo la mayor
discapacidad mundial con las enormes perdidas económicas
que acarrea (2) .

Una proyección de la OMS para el
año 2020 indica que entre el ACV y el IAM ( infarto agudo
de miocardio ) , producirían 25 millones de muertes
anuales aproximadamente (3) .

Existe una relación significativa y
directa en el aumento del riesgo de Stroke y la HTA. Los
pacientes hipertensos tienen un riesgo 6 veces mayor de sufrir un
evento cerebrovascular ( ECV ) comparado con personas sin HTA.
Este riesgo es solo equiparado con tener fibrilación
auricular y esta solamente superado por haber sufrido un ECV-
Stroke o AIT ( accidente isquemico transitorio ) previo ( aumento
de 10 veces el riesgo ) (2) .

Los niveles de presión arterial
elevados también se asocian con compromiso cognitivo en
los individuos añosos con demencia vascular y asimismo
pueden contribuir a la progresión de la enfermedad de
Alzheimer ( la HTA incrementa el riesgo de esta demencia en 2
– 3 veces ) (4) .

Según la Nathional Stroke
Association , la HTA multiplica por 6 el riesgo de padecer un ACV
, estimando que el 50 % de los infartos isquémicos y el 48
% de las hemorragias cerebrales se producen en pacientes
hipertensos (5) .

Los resultados del estudio MRFIT ( Multiple
Risk Factor Intervention Trial ) sugieren que la elevación
de la PAS ( presión arterial sistólica ) es el
principal predictor de daño cerebrovascular (6)
.

Fisiopatología y lesiones
vasculo-cerebrales en la HTA

Si bien existen mecanismos inciertos o no
bien dilucidados , la HTA afecta al sistema cerebrovascular
acelerando el proceso ateroesclerótico y degenerativo de
las grandes arterias ( arco aórtico , carótidas ,
vertebrales , etc. ) resultando en oclusiones o embolia
arteria-arteria , favoreciendo el proceso de lipohialinosis en
las arterias de pequeño calibre ( aumentando la
posibilidad de ocurrencia de infartos lacunares ) y contribuyendo
a la ruptura de aneurismas y a la génesis de hematomas
intracerebrales (7) .

Además la HTA se asocia con
cardiopatía estructural incrementando el riesgo de
cardioembolias.

El sustrato anatómico del
daño de órgano blanco cerebral en la HTA , ya sea
el ACV o el deterioro cognitivo ocurre como resultado de isquemia
o de fenómenos tromboembólicos , ACV
hemorrágico o enfermedades de las pequeñas arterias
caracterizada por tortuosidad e irregularidades de las mismas y ,
asimismo , de las arteriolas , con esclerosis e hialinosis
acompañadas de lacunae , gliosis , dilatación de
los Virchow-Robin y formaciones quísticas (3) .

El stroke lacunar es el subtipo que mas se
relaciona con la HTA en un 72-97 % de los casos según las
series (14) .

En la mayoría de los casos , la base
patológica para el stroke lacunar es la lipohialinosis ( o
arterioloesclerosis ) con o sin formación de
microaneurismas de pequeñas arterias , o el compromiso
microateromatoso de arterias penetrantes del tronco cerebral o
diencéfalo ( ganglios basales , capsula interna y
tálamo ) (1) .

La arterioloesclerosis se debe a
degeneración de la capa media de las pequeñas
arterias con reemplazo del músculo vascular por le
depósito de lípidos y colágeno , con perdida
de la integridad estructural de la pared de los vasos. Y dado que
las pequeñas arterias del tronco y de la sustancia blanca
poseen una autorregulación más defectuosa que otras
zonas del encéfalo , los cambios bruscos en la
presión arterial pueden lesionar la integridad de la pared
vascular provocando trombosis o ruptura de aneurismas en estas
regiones (1) .

Todos estos elementos conducen a diferentes
grados de atrofia cerebral. En algunos estudios sobre
hipertensión esta atrofia ha sido localizada
típicamente con afectación del tálamo y del
hipocampo. En la TAC cerebral las lesiones microvasculares
asociadas con el envejecimiento , y de manera particular con la
hipertensión se manifiestan como leucoaraiosis .En la RNM
las lesiones isquémicas asociadas con el envejecimiento
aparecen como hiperintensidades en la sustancia blanca
(desmielinización isquémica de la sustancia blanca
) (4) .

Existe una correlación entre estas,
la presión arterial , el riesgo de ACV y el deterioro
cognitivo.

Los pacientes que presentan una
reducción nocturna de la PAS ( presión arterial
sistólica ) igual o superior la 20 % de la presión
arterial diurna ( denominados " extreme dippers " ) muestran
mayor lesión cerebrovascular silente , tanto lacunares (
infarto lacunar subcortical ) como leucoaraiosis que el resto de
los pacientes hipertensos (9) .

Por el contrario los pacientes sin descenso
tensional nocturno ( " non-dippers " ) también presentan
una mayor incidencia de lesión vascular cerebral que
aquellos con un descenso entre el 10–20 % ( " dippers " )
confeccionando una relación entre la incidencia de
lesiones cerebrovasculares silentes y el perfil circadiano (9)
.

Una caída nocturna muy marcada de la
presión arterial puede provocar una disminución de
la perfusión cerebral favoreciendo la isquemia.

La demencia vascular , arteriopática
o multiinfarto , ocupa el 2º lugar en frecuencia ( 11 % ) de
las demencias y esta originada por los efectos deletéreos
sobre los vasos cerebrales de la hipertensión
crónica acompañada o no de ateromatosis vascular ,
afectando a pequeños o grandes vasos ( especialmente los
primeros ) (8) .

La lesión cerebrovascular secundaria
a HTA contribuye al deterioro cognitivo a largo plazo , lo cual
supone una reducción de la calidad de vida de los
pacientes , así como un factor preeditor de demencia y
mayor mortalidad (12) .

Manejo de la
presión arterial en la Enfermedad Cerebrovascular
crónica

Como ya se expuso anteriormente , la
enfermedad cerebrovascular abarca un conjunto de enfermedades o
síndromes como el ACV o stroke motor o sensitivo ( con
todas sus variedades) , la demencia vascular o multiinfarto , la
enfermedad de Alzheimer y diversos trastornos
cognitivos.

El stroke y las ECV en general están
estrechamente ligadas a una de las patologías
cardiovasculares más prevalentes como es la
hipertensión arterial.

Existe abundante evidencia a favor del
control de la presión arterial como intervención
eficaz para la disminución de la morbimortalidad por ACV
(11) .

Tanto la epidemiología como los
estudios recientes han reforzado la importancia de las PAS (
presión arterial sistólica ) como factor de riesgo
cardiovascular así como los beneficios terapéuticos
intervencionistas sobre la HSA ( hipertensión
sistólica aislada ) (12) .

En diferentes estudios clínicos se
ha observado una relación directa entre el control de la
hipertensión arterial y la disminución de la
incidencia de stroke. Estudios prospectivos y observacionales han
demostrado una clara relación entre la tensión
arterial y el riesgo de stroke u otros eventos cardiovasculares
mayores . Varios ensayos evidenciaron claramente que el hecho de
disminuir la tensión arterial disminuiría el riesgo
de stroke y la mortalidad cardiovascular .

Algunos estudios fueron diseñados
para evaluar puntos finales de eventos cardiovasculares mayores (
ACV , IAM , mortalidad cardiovascular , etc . ) su
prevención primaria y otros su prevención
secundaria.

La muy categórica evidencia de que
el primer stroke ( prevención 1º ) puede ser
prevenido está ahora comprobada para el stroke recurrente
( prevencion 2 º ).

Estudios clínicos observacionales y
randomizados demostraron una asociación positiva y lineal
entre la presión arterial diastólica y el riesgo de
stroke : el riesgo de stroke crece linealmente con el aumento de
la presión arterial sin un umbral hipertensivo claro que
marque un aumento dramático en el riesgo de ACV . De hecho
la mayoría de los pacientes con un stroke incidente tiene
HTA estadio I o presión arterial " normal alta " de
acuerdo con estudios previos empleando la clasificación
del JNC VII ( Joint Nathional Comitte on Prevention , Detection ,
Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ) (14)
.

En el estudio IST ( Internathional Stroke
Trial ) la presión arterial se correlaciono con la
ocurrencia de stroke recurrente . Se observo un aumento relativo
del 4,2 % en la recurrencia por cada 10 mmHg de aumento en la
presión arterial (2) .

La reducción de la tensión
arterial diastólica en 5 – 6 mmHg y la
sistólica en 10 – 12 mmHg por 2 – 3
años en pacientes hipertensos con enfermedad
vásculocerebral (TIA/ACV ) reduciría el riesgo
anual de ACV de un 7 a un 4,8 % . Esto implica un NNT
(número de pacientes a tratar) de 18 (14) .

La reducción de la presión
arterial , de hecho resulta en una reducción del riesgo de
stroke , así como ha sido demostrado en los estudios SHEP
, Syst-Eur y STOP . En todos ellos una reducción razonable
de la presión arterial no condujo a stroke o
síntomas relacionados con hipotensión arterial .
Sin embargo , las variaciones individuales en respuesta a
disminución de la presión arterial existen y
deberían ser tenidas en cuenta cuando se titula el
tratamiento para HTA y se adecua a una meta de cifra tensional
para cada paciente (15) .

La mayoría de los pacientes
toleraría la disminución de la presión
arterial si se hace lentamente con un monitoreo adecuado y
estricto de su estado neurológico .

El tratamiento antihipertensivo en la
patología cerebrovascular debe tener como objetivo
principal la neuroprotección de los pacientes (
especialmente ancianos ) , o sea la terapéutica dirigida a
suprimir , disminuir o enlentecer el efecto perjudicial de un
elemento patógeno , genético o ambiental y por lo
tanto conseguir un curso mas benigno de la enfermedad
.

Lo que postula que un tratamiento
antihipertensivo eficaz podria prevenir la aparición de
deterioro cognitivo y de demencia vascular , reduciendo el riesgo
de presentar eventos (12) .

Se debe realizar una estrategia
terapéutica con una reducción lenta y gradual de la
presión arterial , que permita un flujo sanguíneo
cerebral constante evitando hipotensiones bruscas , sobre todo en
pacientes de edad avanzada y con patología
ateroesclerótica cerebral grave asociada , en los que una
reducción de la presión arterial puede provocar una
disminución del flujo sanguíneo cerebral
.

Además el paciente debe ser enfocado
terapéuticamente para disminuir la arterioesclerosis y
retrasar el proceso de formación de la placa de ateroma e
incluso regresar las placas ya formadas, potenciando el
crecimiento celular y el remodelado vascular (12) .

Aun no se ha establecido una meta precisa
para las cifras de presión arterial en la
prevención del stroke recurrente en base a datos de
ensayos clínicos.

El estudio PROGRESS ( Perindopril
Protection Against Recurrent Stroke Study ) mostró que con
una reducción meticulosa de la presión arterial ,
usando IECA como perindopril y un diurético ( indapamida )
impuso reducciones en el stroke total , stroke fatal o
discapacitante , stroke no fatal , IAM no fatal y otros
pronósticos importantes en relación al stroke. El
mayor beneficio se halló en la rama del estudio que
combino los dos fármacos , en donde la presión
arterial media fue disminuida en 12/5 mmHg (14) .

El estudio INDIANA ( Individual Data
Análisis of Antihypertensive Intervention Trial ) con mas
de 6700 pacientes , demostro una disminución en la
recurrencia del stroke en el grupo de pacientes con tratamiento
activo frente al grupo control (13) .

En ausencia de datos surgidos de grandes
ensayos clínicos ( evidencia ) , es muy razonable el uso
de las recomendaciones del JNC VII para establecer metas de
reducción de la presión arterial en pacientes para
la prevención 2º del stroke recurrente.

Esto implica una meta de reducción
de la presión arterial en menos de 140/90 mmHg para los
que hayan padecido stroke y menos de 130/80 mmHg para los
pacientes diabéticos o renales crónicos (14)
.

A pesar de estas metas es difícil
predecir con certeza cuanto mas baja debe ser la presión
para alcanzar la meta y si esto es seguro y efectivo .

Con respecto a ello en el estudio HOT (
Hipertensión Optimal Treatment ) se evidenció que
mientras se disminuyó la presión arterial de los
pacientes hipertensos a una cifra de presión arterial
sistólica < 140 mmHg y < de 85 mmHg de
diastólica se disminuían los eventos
cardiovasculares y posteriores reducciones a 120 mmHg de
sistólica y 70 mmHg de diastólica aportaron un
pequeño beneficio sin provocar daño significativo
(14) .

Incuestionablemente un presión
arterial usualmente baja y una activa reducción de la
presión arterial en hipertensos , se asocian a una
reducción en la incidencia de stroke. El grado predictivo
de descenso en 5 – 6 mmHg de la presión arterial
diastólica en forma permanente se asocia con menos stroke
( 35 – 40 % menos ) y se aproxima a la reducción del
riesgo de stroke observada con la reducción de la
presión arterial en los grandes triales (14) .

A continuación se revisaran las
diferentes clases de antihipertensivos , su indicacion en la
enfermedad cerebrovascular y la evidencia para su uso aportada
por los diferentes estudios o ensayos clinicos .

Inhibidores de la
enzima convertidota de la angiotensina ( IECA )

Son un grupo de fármacos que han
demostrado poseer los efectos más amplios dentro de la
farmacología cardiovascular .

Su mecanismo de acción se explica de
la siguiente manera : el angiotensinógeno hepático
es catalizado por la renina ( una proteasa formada en las
células yuxtaglomerulares renales ) formando la
angiotensina I ( presente en el endotelio de todo el lecho
vascular y en pulmón ) que por la acción de la
cinasa enzima convertidora es transformada en angiotensina II que
produce entre sus múltiples efectos :
vasoconstricción , hipertrofia miocardica , fibrosis , HTA
y aumento del estrés oxidativo . La enzima convertidora
inactiva además el metabolismo de la bradiquinina
(dilatadora ) (15) .

Los fármacos IECA actúan
inhibiendo la transformación de la angiotensina I en
angiotensina II y disminuyendo la degradación de
bradicinina con la consecuente respuesta vasodilatadora y
antihipertensiva .

Los IECA presentan propiedades
únicas ( no mediadas solamente por la reducción de
la presión arterial ) para la prevención del
stroke, aunque no esté todavía sustancialmente
probado el mecanismo de acción para este efecto
.

Los IECA despiertan un particular
interés ya que no solo son drogas de primera
elección en la HTA sino que además han demostrado
no tener efectos deletéreos sobre la
autorregulación cerebral ; por ende no modificarian la
perfusión cerebral en el encéfalo dañado ,
mecanismo probablemente atribuido a un aumento de la compliance
de la pared de los vasos y a dilatación de los vasos
extracraneanos .

El estudio HOPE ( Heart Outcomes Prevention
Evaluation ) evaluó si el uso del IECA ramipril a una
dosis igual o superior a 10 mg al dia , comparando con placebo ,
reduciría los eventos cardiovasculares mayores en
pacientes de alto riesgo de desarrollarlos . El objetivo 1º
cardiovascular compara la muerte cardiaca , IAM o ACV a los 5
años . El estudio incluyó 9297 pacientes de alto
riesgo vascular , de los que 1013 tenían el antecedente de
enfermedad cerebrovascular o AIT ( Accidente Isquémico
Transitorio ) previo y también se incluyeron normotensos
en el análisis . Los resultados mostraron una
reducción del ACV del 32 % . Estos resultados que incluyen
pacientes normotensos sugieren que la medicación
tendría un efecto protector vascular independiente de su
efecto antihipertensivo (17) .

Otro estudio diseñado con un fin
similar fue el estudio PROGRESS que evaluó el efecto de
medicación antihipertensiva combinada ( perindopril e
indapamida ) en 6105 pacientes con stroke isquémico o
hemorrágico o AIT en los 5 años previos . Los
pacientes recibieron 4 mg de perindopril , perindopril más
indapamida 2,5 mg o placebo a 4 años llegando a la
conclusión de que el tratamiento combinado disminuye la
presión arterial en 12/5 mmHg y el riesgo de stroke
recurrente en un 43 % , mientras que en el grupo asignado a
monoterapia la reducción de la presión arterial fue
de solo 5/5 mmHg y el riesgo de padecer un stroke fue similar a
la del grupo placebo (16) .

También se obtuvo una significativa
reducción en el declinamiento cognitivo ( definido como un
descenso de 3 puntos en el test Mini mental ) y eventualmente
demencia en pacientes tratados activamente y expuestos a stroke
recurrente.

Este estudio demostró en forma
concluyente que el descenso de la presión arterial permite
la prevención 2º del ACV.

Diuréticos

Son un grupo heterogéneo de
fármacos que alteran los mecanismos fisiológicos de
formación de la orina .

Constituyen en la actualidad , junto con
los IECA , un pilar fundamental en el tratamiento de la
Insuficiencia Cardiaca ( IC ) , y además a dosis bajas son
el tratamiento de 1º línea más eficaz para
prevenir la mortalidad cardiovascular en la HTA.

Existen diferentes tipos de
diuréticos en base al mecanismo , sitio y potencia de la
acción : tenemos a los diuréticos del "asa " como
la furosemida , la bumetanida y la torasemida , las tiazidas como
la hidroclorotiazida , clorotiazida y clortalidona ( que son las
más empleadas en el tratamiento de la HTA ) ; los
diuréticos " parecidos a tiazidas " que son
sintéticos como la metolazona y la indapamida y por
último los ahorradores de potasio como espironolactona ,
epleronona , amiloride y triamtereno ( que también se
emplean en la IC y la HTA ) .

Con respecto a ensayos clínicos con
diuréticos tenemos el estudio ALLHAT

( Antihypertensive and Lipid Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack ) que exploró el papel
de los diuréticos como la clortalidona , además de
la amlodipina , la doxazocina y el lisinopril para prevenir
mortalidad y diversos acontecimientos cardiovasculares en el
tratamiento de los pacientes hipertensos . Se demostró la
superioridad de la cloratlidona sobre la doxazocina en la
disminución de la ocurrencia de stroke y otros eventos
cardiovasculares mayores en pacientes hipertensos con al menos
otro factor de riesgo. Se concluyo además que a pesar de
tener un perfil metabólico menos favorable , la terapia
inicial con diuréticos simil-tiazidas para la
hipertensión arterial ofrece similar y en algunas
instancias posiblemente superiores resultados en enfermedades
cardiovasculares en pacientes hipertensos adultos con
síndrome metabolico comparado con el tratamiento con
bloqueantes de los canales de calcio o IECA (18) .

En el estudio SHEP ( Systolic
Hipertensión in the Elderly Program Study ) con 4736
pacientes hipertensos > de 60 años con seguimiento
promedio de 4,5 años , utilizando clortalidona vs. placebo
, al bajar la presión arterial en promedio 12 mmHg ,
alcanzó una reducción del riesgo de stroke del 36 %
. Además el tratamiento de 33 ancianos con HSA durante 5
años previene la aparición de 1 episodio de ictus o
2 complicaciones cardiovasculares graves (10) .El estudio
británico MRC – 2 ( Medical Research Council ) en
4396 hipertensos entre 65 y años utilizando
hidroclorotiazida y amiloride , atenolol o placebo , demostraron
un descenso significativo en la incidencia de complicaciones
cardíacas y cerebrovasculares en torno al 4% y menor en
cardiopatía isquémica. El beneficio obtenido era
evidente entre los 60 y 80 años , el tratamiento de solo
14 hipertensos ancianos durante 5 años permitiría
prevenir un ictus o una muerte .

Otro estudio similar fue el
STOP-Hypertension ( Sweedish Trial in Old Patients with
Hipertensión ) con mas de 1600 pacientes hipertensos entre
70 y 84 años de edad , tratados con hidroclorotiazida y
amiloride , betabloqueantes ( atenolol, metoprolol o pindolol ) o
placebo ; arrojó similares resultados al MRC-2 en cuanto
al descenso de complicaciones cardíacas y
cerebrovasculares (12) .

El estudio PATS ( Post-stroke
Antihypertensive Treatment Study ) evaluó 5665 pacientes
tratados con indapamida y mostró una reducción del
29 % en el riesgo de ECV (2) .

Antagonistas del
receptor de la angiotensina II ( ARA )

Constituyen un grupo farmacológico
cuya acción principal consiste en el bloqueo o antagonismo
directo por ocupación del receptor de la angiotensina II (
subtipo AT 1 ) .

El fármaco paradigmático es
el losartán que se investigó en el estudio LIFE (
Losartan Intervention for Endpoint reduction in
hipertensión ) comunicado en la 51º sesión
científica anual del American Collage of Cardiology,
realizado en Atlanta en marzo del 2001 .

En este estudio se incluyeron 9222
pacientes ( edad entre 55 y 80 años ) con HTA esencial (
previamente tratada o no ) y presencia de hipertrofia ventricular
izquierda en el E.C.G. , y se evaluó los efectos del
losartán vs el atenolol para revertir la hipertrofia
ventricular izquierda y reducir la morbimortalidad en pacientes
hipertensos . El tratamiento con losartán causo una
reducción del 25 % en stroke fatal y no fatal y se
mostró superior al tratamiento con atenolol a pesar de que
ambos tratamientos se asociaron a una disminución similar
de la presión arterial (19) .

El estudio SCOPE ( Study on Cognition and
Prognosis in the Elderly ) tuvo un seguimiento promedio de 3,7
años y los pacientes fueron randomizados a un
régimen con el bloqueador del receptor de la angiotensina
II : candesartán o placebo , con el agregado de
tratamiento antihipertensivo adicional en forma abierta , de
acuerdo a las necesidades para alcanzar el control de la
presión arterial . Como consecuencia se utilizó
tratamiento antihipertensivo abundante en el grupo control . No
hubieron diferencias significativas en la ocurrencia de infarto
de miocardio ni en la mortalidad cardiovascular pero
existió reducción significativa del ACV . No se
obtuvieron diferencias significativas en el deterioro cognitivo o
en el desarrollo de demencia entre los 2 grupos de tratamiento
(21) .

Entre los estudios recientes tenemos al
estudio ACCESS ( Acute Candesartan Cilexetil Theraphy in Stroke
Survivors ) que evaluó candesartán vs placebo en
pacientes con presión arterial elevada ( sistólica
> 200 mmHg y diastólica > a 110 mmHg ) dentro de las
6-24 hs de un ECV . El estudio administraba candesartán
dentro del primer dia post-stroke vs placebo y a partir del
7º dia el grupo placebo se randomizaba a su vez en
candesartán vs placebo. El estudio fue detenido
prematuramente por un comité de seguridad luego de enrolar
339 pacientes basado en los puntos secundarios de muerte y
eventos cardíacos detectados en el 18,7 % de los pacientes
que recibieron placebo y 9,8 % de los tratados con
candesartán . En algunas editoriales sobre el trabajo
llamo la atención el grado de efectividad lograda con
candesartán a pesar de que no se lograron diferencias
significativas de presión arterial entre ambos grupos (20)
.

El reciente estudio ONTARGET ( Ongoing
Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global
Endpoint Trial ) que comparó telmisartán vs.
ramipril tuvo como objetivo 1º : muerte por causa
cardiovascular , IAM , ACV , y hospitalización por IC .
Los objetivos 2º del estudio fueron los mismos del estudio
HOPE ( para permitir la comparación ) e incluyo : tasa
compuesta por muerte cardiovascular , IAM o ACV . Se enrolaron
25620 pacientes con seguimiento de hasta 6 años . Se
demostró que 80 mg de telmisartán ofrecen la misma
protección cardiovascular que el gold standard actual
ramipril para reducir la muerte cardiovascular , el IAM , ACV y
la internación por IC , constituyéndose una
alternativa terapéutica para pacientes con alto riesgo
cardiovascular (22) .

En fecha muy reciente se han dado a conocer
los resultados del estudio PRoFESS que utilizó
telmisartán tras un ictus. En el estudio se incluyeron
20332 pacientes que habían tenido un ictus
isquémico , que se distribuyeron aleatoreamente en dos
grupos , uno que recibió telmisartán ( 80
mg/día ) y el otro que recibio placebo .El objetivo
principal fue el ictus recurrente , y los secundarios fueron la
evaluación de los eventos cardiovasculares ( muerte por
causas cardiovasculares , ictus recurrente , infarto de miocardio
e inicio o empeoramiento de insuficiecia cardíaca ) y
diabetes de nuevo inicio. El seguimiento medio fue de 2.5
años y se produjeron ictus recurrentes en el 8,7 % del
grupo telmisartán y en el 9,2% del placebo ( HR 0.95 IC
95% 0.86-1.04 ). En conclusión la terapia iniciada con
telmisartán de forma temprana tras un ictus y mantenida
durante 2.5 años no disminuye las tasas de ictus
recurrente , eventos cardiovasculares mayores o diabetes ( 37 )
.

Bloqueantes de
los canales del calcio ( antagonistas del calcio
)

Son un grupo de fármacos cuyos
mecanismos de acción son la vasodilatación y la
reducción de las resistencias vasculares
periféricas , acciones que se logran mediante la
inhibición selectiva del flujo de iones de calcio hacia el
interior celular cuando el canal de calcio es permeable ( en
estado de apertura ) .

Existen 2 tipos de canales : el L y el T ,
siendo el primero el canal convencional de apertura de larga
duración y el que es bloqueado por los bloqueantes
calcicos .

Existen 2 tipos de estos fármacos :
los dihidropiridinicos ( DHP ) como la nifedipina , la amlodipina
, nicardipina , felodipina , etc. y los no
hidropiridínicos ( no DHP ) como el verapamil y el
diltiazem .

Los DHP se emplean con mayor frecuencia en
la HTA y los no DHP tienen propiedades antiarrítmicas
.

Se ha sugerido que los bloqueantes del
calcio proveerían mayor protección para el stroke
que para el riesgo de IAM .

Con respecto a los estudios en los cuales
el tratamiento con estos fármacos disminuye el riesgo de
ACV , contamos con el estudio Syst-Eur ( The European Systolic
Hipertension Trial ) que empleó un bloqueante de los
canales del calcio de larga acción como nitrendipina , mas
enalapril ( con o sin hidroclorotiazida ) , con una media de 3,9
años de seguimiento , que logró reducir el riesgo
de stroke en un 42 % (23) .

El estudio Syst-Eur analiza en un subgrupo
la influencia de nitrendipina ( 10-20 mg por dia ) sobre la
demencia vascular en HSA en pacientes > de 60 años
durante una media de 2 años de seguimiento , y concluye
que esta dihidropiridina de acción intermedia , con menos
estimulación adrenérgica , previene la incidencia
de demencia en un 50 % de 7,7 a 3,5 casos por cada 1000 pacientes
y año , reduciendo la mortalidad cerebrovascular y
cardíaca de manera significativa confirmando los hallazgos
del estudio SHEP , hecho que ha tenido suficiente impacto para
poner fin al criterio restrictivo del JNC VII respecto a este
grupo terapéutico.

Tenemos también al estudio VALUE que
randomizó a 15245 pacientes al tratamiento con amlodipina
vs valsartán y evaluó entre los puntos finales
2º la ocurrencia de ECV fatal o no fatal ( aproximadamente
20 % habían tenido un ECV o AIT previos ) . A pesar de
observarse una mayor reducción de la presión
arterial en el grupo tratado con amlodipina , no se observaron
diferencias significativas en la ocurrencia de la
combinación de eventos cardiacos definidos como evento
resultante previo . La incidencia de ECV fue menor , aunque no
significativamente, en el grupo tratado con amlodipina (2,24)
.

El estudio HOT ( Hipertension Optimal
Treatment ) con felodipina , sobre mas de 18000 pacientes ,
prácticamente confirmo los hallazgos del SHEP en cuanto a
reducción del ACV (25) .

El primer estudio de intervención
controlado con placebo , evaluando los efectos de los nuevos
antihipertensivos sobre la morbimortalidad cardiovascular en
hipertensos es el estudio STONE ( Shangai Trial of Nifedipine in
the Elderly ) .Sus resultados demuestran que la nifedipina
utilizada correctamente , reduce el riesgo de
accidentes

cardiovasculares en hipertensos ancianos
con mayor eficacia que utilizando diuréticos y
betabloqueantes . Se incluyeron 1797 pacientes entre 60 a 79
años con un seguimiento de 30 meses . El riesgo relativo
de complicaciones cardiovasculares se redujo un 59 % en el grupo
tratado con el calcioantagonista , siendo significativa para la
reducción del ictus y arritmias graves (26) .

Por otro lado en diabeticos > de 60
años con HSA , la nitrendipina produce reduccion de la
mortalidad total en un 55 % , por enfermedad cardiovascular en un
76 % , episodios cardiovasculares combinados en un 69 % , ictus
fatales y no fatales en un 73 % y todos los episodios cardiacos
combinados en un 63 % .

Betabloqueantes

Forman un grupo excepcional de
fármacos ampliamente utilizados en cardiopatía
isquémica , HTA e IC.

En la HTA los betabloqueantes actúan
principalmente sobre los receptores beta – 2 del
músculo liso vascular , bloqueándolos y produciendo
vasodilatación .

Con respecto a estudios y resultados en el
stroke , tenemos información del estudio CIBIS II (
Cardiac Insuffiency Bisoprolol Study ) en el cual todos los
pacientes que recibían terapia diurética o IECA
presentaron menos muertes debidas a problemas cardiovasculares
comparados al grupo placebo ; sin embargo el índice de
ictus fue más elevado en el tratado con bisoprol respecto
al placebo .

En un metaanálisis publicado en The
Lancet el 29 de octubre del 2005 , se resumió la evidencia
existente sobre le atenolol y otros betabloqueantes utilizados en
la HTA 1º , en relación al riesgo de ACV , IAM y
mortalidad global . En comparación con otras drogas
antihipertensivas el efecto de los betabloqueantes es
subóptimo con un alto riesgo de stroke ( 16 % ) (29)
.

En otro metaanálisis que
comparó atenolol vs placebo , el riesgo de presentar ACV
tendió a ser más bajo en el grupo que
recibió atenolol que en el grupo placebo ( RR O,85- IC 95%
; 0,72-1,01) pero no fue significativo .

El estudio que más influenció
los resultados sobre el ACV ( empleando betabloqueadores ) fue el
estudio HEP ( Hipertensión in Elderly Patients trial )
donde el tratamiento activo redujo el riesgo de stroke en un 43 %
. No obstante en este estudio se observaron problemas
metodológicos tales como que la mayoría ( 60 % ) de
los pacientes recibía otros fármacos
antihipertensivos además de atenolol , menos del 20 % de
los pacientes del grupo atenolol recibieron este fármaco
como monoterapia y la diferencia de presión arterial entre
el grupo atenolol y el grupo que no lo recibió fue
considerable ( 18/11 mmHg ) (31) .

Al comparar atenolol con otros
fármacos antihipertensivos no se registraron diferencias
importantes entre los distintos grupos de tratamiento en
relación con la presión arterial . Este
metaanalisis muestra una mayor mortalidad con el tratamiento con
atenolol en comparación con otros antihipertensivos en 5
estudios que incluyeron 17677 pacientes con seguimiento de hasta
4,6 años ( RR 1,13 – IC 95 % ; 1,02 – 1,25 )
(30) .

En 1997 Psaty evaluó la eficacia
antihipertensiva de las estrategias terapéuticas :
betabloqueantes y diuréticos en dosis altas y bajas , en
relación con la reducción de stroke , IAM , o IC .
Incluyó 18 estudios que sumaron 48220 pacientes , no
obstante el predominio del numero de pacientes en tratamiento con
diuréticos , los betabloqueantes redujeron la incidencia
fundamentalmente de ACV : RR 0,71 ( 0,59 – 0,82 ) e IC en
0,58 ( 0,40 – 0,84 ) (32) .

En un análisis reciente del estudio
COMET ( Carvedilol or Metoprolol European Trial ) publicado en el
JACC el 6 de marzo del 2007 y realizado por el grupo del Dr.
Willem Remme ( Holanda ) , se comprobó retrospectivamente
que los pacientes con IC que recibieron carvedilol sufrieron
menos ataques cardíacos y strokes y tenían menos
posibilidades de morir de estos y otros eventos cardiovasculares
que los pacientes tratados con metoprolol . El carvedilol redujo
el riesgo de ataques cardíacos , angina inestable , stroke
a un 19 % ( p= .017 ) (33) .

La explicación de este efecto
protector vascular podría ser la gran inhibición
simpática producida por el bloqueo beta 1 y 2 , la
vasodilatación por el bloqueo alfa 1 , un probable efecto
antioxidante directo , y como se ha visto recientemente en
estudio en ratas , el carvedilol es neuroprotector en isquemia
cerebral focal por la inhibición de la antiapoptosis y
atenuación de la expresión de TNF-alfa( factor de
necrosis tumoral alfa) y la IL-1 beta ( interleukina 1 beta )
.

Conclusiones

Entre los numerosos factores predisponentes
para el stroke , la HTA es indudablemente el de mayor peso propio
.

Sin lugar a dudas esta muy claro y
evidenciado que una reducción activa de la presión
arterial y un mantenimiento permanente de la normotensión
se asocian a una reducción de la incidencia de stroke
.

El factor clave es la reducción de
la presión arterial por si sola , independientemente del
agente antihipertensivo a emplear.

Lo que en efecto decrece el riesgo de
eventos cerebrovasculares es la reducción precisa , y
hasta niveles de normotensión ( igual o menor de 130/80
mmHg ) más que la droga usada .

Esto no significa que no existan
indicaciones precisas y específicas , basado en otras
comorbilidades , para cada clase de antihipertensivos.

En las últimas décadas
numerosos estudios clínicos aleatorizados y a largo plazo
, demostraron incuestionablemente el beneficio del tratamiento
antihipertensivo en cuanto a la reducción 1º o
2º de eventos cardiovasculares .

Los resultados de estudios
multicéntricos revisados sugieren que todas las clases
mayores de agentes antihipertensivos ( diuréticos ,
betabloqueantes , bloqueantes del calcio , IECA , ARA )
disminuyen el stroke 1º .

Menor es la evidencia disponible acerca de
la ventaja comparativa entre los distintos grupos farmacologicos
en este tipo de eventos .

Aun no ha sido delineada la meta precisa de
niveles de presión arterial en pacientes con stroke pero
estudios a gran escala sugieren que niveles bajos de
presión arterial podrían conferir grandes
beneficios con mínimos riesgos adicionales .

Debido a la ausencia de guías
específicas para la reducción de la presión
arterial en el marco de un stroke isquémico , se
recomienda seguir las recomendaciones del JNC VII para el
tratamiento de la HTA .

El objetivo del nivel de presión
arterial es el definido como normal u óptima sobre todo en
los hipertensos de mayor riesgo .

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