Fístulas del tracto digestivo (FTD)

La frecuencia estimada de FTD para todas
las intervenciones quirúrgicas realizadas en el tracto
digestivo, varía entre un 2-5%; las FTD ocurren más
frecuentemente después de procedimientos
quirúrgicos de urgencia. La mortalidad promedio para los
pacientes con FTD en Cuba y en México es del
20-30%.

Etiología
y fisiología patológica

Una FTD es definida como una
comunicación anómala entre dos superficies
epitelizadas, una de las cuales pertenece al tracto digestivo. En
Cuba, cerca del 85-90% de la FTD se desarrolla en el
período post operatorio: solo el 10% son
espontáneas. Las FTD post operatorias generalmente
resultan de complicaciones por procedimientos quirúrgicos
realizados por trauma, obstrucción intestinal,
cáncer o necrosis pancreática infectada; por
anastómosis de alto riesgo realizadas en áreas
irradiadas y de abordaje de heridas abiertas para el tratamiento
de patologías específicas. Así él
acumulo quirúrgico, la habilidad diagnóstica y las
indicaciones para la cirugía modifican la prevalencia de
la FTD y su relacionada morbilidad y mortalidad durante la fase
preoperatoria, perioperatoria y postoperatoria.

Los factores de riesgo para la FTD pueden
ser divididos en dos categorías: 1) factores generales,
los cuales son factores relacionados con el huésped,
especialmente la malnutrición y la hipotensión con
pobre perfusión tisular, y 2) factores locales, los cuales
son factores relacionados intrínsecamente con las
características del tejido, tales como procesos
inflamatorios, la presencia o ausencia de infección, el
tipo de material de sutura utilizado y la excesiva
manipulación. Los factores iatrogénicos,
relacionados con una inapropiada indicación o
técnica quirúrgica, son también considerados
como factores externos. Es recomendado que los principios de
Halsted sean observados para una anastómosis segura:
anastómosis libre de tensión, evitar las
hemorragias, cierre hermético, adecuada perfusión
sanguínea y la realización de una cirugía en
un medio ambiente libre de infección.

A pesar que los mecanismos de desarrollo de
la FTD, se postula que un insulto o una lesión inicial son
requeridos. Este insulto inicial trae como resultado una
inflamación local, isquemia y la subsiguiente necrosis y
dehiscencia, permitiendo la salida de contenido intestinal. En
algunos casos este drenaje está contenido entre el tejido
adyacente o los órganos. En otros casos, dependiendo de
los mecanismos de la lesión, los mecanismos inflamatorios
peritoneales pueden no ser útiles para restringir este
drenaje de la cavidad abdominal y el drenaje puede establecer una
ruta anormal hacia el exterior. Cuando el drenaje no está
tabicado y drena hacia el exterior u a otro órgano hueco
se considera que está fuera de control y llevará a
una peritonitis generalizada.

Diagnóstico y
clasificación

Desde un punto de vista anatómico y
dependiendo del sitio de drenaje, la FTD puede ser clasificado
como fístula interna o externa. La FTD se puede originar
en el sitio del esófago, estómago, duodeno,
intestino delgado, la porción colorectal, el
páncreas o el tracto biliar. Las fístulas
adquiridas pueden ser divididas en aquellas que se desarrollan en
el período postoperatorio y aquellas que aparecen
espontáneamente.

Las fístulas también son
clasificadas de acuerdo con la cantidad, como sigue: 1)
fístulas de alto gasto (>500 ml/en 24h), 2)
fístulas de gasto intermedio (entre 200 y 500 ml/en 24h),
y 3) fístulas de bajo gasto (<200 ml/ en 24h). (Otros
autores clasifican de alto y bajo gasto a las fístulas con
500 ml como valor promedio). Las fístulas
pancreáticas puras se clasifican como sigue: 1)
fístulas de alto gasto (menos de 200 ml/24h) y 2)
fístulas de bajo gasto (menos de 200 ml/24h).

Sitges y Serra hacen otra distinción
en fístulas proximales y distales porque esta
clasificación tiene un valor pronóstico relacionado
con la morbilidad y la mortalidad. Esta distinción es como
sigue: 1) fístulas del tracto gastrointestinal superior
(fístulas proximales), 2) fístulas del tracto
gastrointestinal inferior (fístulas distales), y
fístulas con o sin complicación incluyendo la
sepsis.

Historia natural de las fístulas
del tracto digestivo.

En la presentación clínica de
las FTD postoperatorias, se pueden distinguir manifestaciones
locales y generales. Las manifestaciones generales incluyen la
taquicardia, la fiebre, el dolor, la distensión abdominal,
la sensibilidad, signos de abdomen agudo, vómitos y
obstrucción intestinal. Manifestaciones locales incluyen
el eritema; secreción purulenta a través del sitio
de drenaje, a través de la herida quirúrgica o
ambas y secreción del contenido intestinal al
exterior.

Plan de investigación en
pacientes con fístulas del tracto
digestivo.

La FTD puede sospecharse
clínicamente en la base de los factores de riesgo
presentes y en la historia clínica del paciente. Sí
la FTD es sospechada, su presencia debe ser confirmada a
través de procedimientos diagnósticos y las
complicaciones infecciosas deben ser sospechadas. Una FTD pude
ser confirmada por la observación cuidadosa de las
características del drenaje o por la administración
oral de colorantes notando su presencia a la salida de la
apertura. Algunas veces es útil el investigar
bioquímicamente el material de drenaje para distinguir las
fístulas puras biliares de las pancreáticas o
fístulas del intestino delgado (proximales). Relacionado
con esto, es importante el determinar si lo que emana de la
fístula contiene bilirrubina, amilasa o ambas. Cuando el
material de drenaje contiene bilirrubina y amilasa en cantidades
cercanas a los valores plasmáticos, la ascitis o la
pleuresía se considera que debe estar presente. En las
fístulas cuyo paso por la vejiga, el uréter o la
pelvis renal se sospeche, la urea y la creatinina deben ser
medidas. Como regla, los estudios sanguíneos o del plasma,
de laboratorio no son de valor en el diagnóstico de
FTD.

Los estudios radiológicos son
indicados dependiendo de la localización presuntiva de la
fístula. Una fistulografía con contraste soluble en
agua tiene mayor sensibilidad y especificidad. Idealmente, este
procedimiento debe ser realizado en presencia del cirujano y debe
contestar las siguientes interrogantes:

• 1. ¿Cuál es el
  origen de las fístulas?

• 2. ¿Es la fístula de
  tracto simple o múltiple y cuál es su
  longitud?

• 3. ¿De que tamaño es
  la apertura de la fístula?

• 4. ¿Hay un absceso
  adyacente conectado con la fístula y la fístula
  se comunica con otros órganos?

• 5. ¿Es la fístula
  lateral o terminal?

• 6. ¿Está el
  intestino adyacente a la fístula sano?

• 7. ¿Está el
  intestino distal a la fístula obstruido?

La tomografía abdominal
computarizada es considerada el mejor medio auxiliar para
determinar la presencia de abscesos intraabdominales. Otros
métodos diagnósticos útiles bajo
circunstancias especiales incluyen la citoscopía, la cual
es la más precisa en el diagnóstico en el caso de
fístulas de comunicación vesical; la
colangiografía endoscópica retrógrada, en
casos de fístulas pancreáticas o biliares; un
estudio especial radionuclear, en casos en que los abscesos son
sospechados. Los estudios radionucleares, no obstante, tienen un
rendimiento diagnóstico bajo; por ejemplo, con abscesos
intraabdominales, la inflamación concomitante en los
órganos vecinos, hígado y bazo, o los lesionados
imposibilitan la detección de abscesos.

Complicaciones de las fístulas
del tracto digestivo

La infección es la
complicación más frecuente relacionada con las FTD.
La infección puede estar localizada en la pared abdominal
(celulitis o fascitis) o en la cavidad abdominal (abscesos,
peritonitis secundaria o ambos). En algunos casos severos, la
infección puede llevar a síntomas sistémicos
de sepsis. Se debe obtener muestras de cultivo para determinar el
germen causal del síndrome séptico. En casos de
sepsis concomitante, los lineamientos internacionales para la
definición del fallo multiórgano deben ser seguidos
y la severidad puede gradarse de acuerdo con el sistema de
clasificación APACHE II (evaluación de salud
fisiológica aguda y crónica). La hiperglicemia esta
presente con frecuencia durante la sepsis.

Trastornos de los líquidos y los
electrolitos son también comunes y dependen del origen y
la magnitud de la secreción de la fístula. Grandes
pérdidas de líquido y electrolitos a través
de la fístula son observadas en pacientes con
fístulas gástricas, duodenales y del intestino
delgado, llevando a grandes trastornos en el balance de los
líquidos y los electrolitos. Debe prestarse especial
atención al balance ácido-base.

En la cuidadosa evaluación
clínica de los pacientes con FTD, es esencial vigilar los
síntomas de deshidratación y medir la
función vital de los órganos. En el monitoreo y la
corrección del balance de líquidos y electrolitos,
es esencial el medir el volumen y la densidad de la orina, de la
secreción de la fístula, la osmolaridad del suero,
la presión venosa central, la concentración
sérica de electrolitos y los gases arteriales. Bajo
circunstancias especiales, tales como sepsis, la
colocación de un catéter de Swan-Ganz puede ser
aconsejable. Cuando cantidades sustanciales de las secreciones
del organismo se pierden, la composición de los
electrolitos de la pérdida de líquido debe ser
calculada de manera que la pérdida de electrolitos pueda
ser remplazada adecuadamente. Esto también se puede
aplicar en situaciones en las cuales la poliuria, la diarrea, le
retención estomacal o las fístulas de alto gasto,
estén presentes.

Complicaciones
nutricionales

Es fundamental que el estado nutricional
del paciente que va a someterse a una cirugía del tracto
digestivo sea analizado antes de la aparición de la
fístula. También es importante el recoger el peso y
el determinar la pérdida de peso como un porcentaje de la
pérdida de peso usual del organismo. Otro dato útil
incluye el número de días que el paciente lleva en
ayuno tanto antes como después de la aparición de
la fístula, la secreción de la fístula y la
presencia de infección. Determinaciones importantes de
laboratorio tanto antes como después de la
aparición de la fístula incluyen la
determinación de la Hb, proteínas totales, la
albúmina y el conteo total de linfocitos. Durante el
examen físico del paciente con FTD debemos buscar la
presencia de úlceras de decúbito,
descamación de la piel y pérdida del
pelo.

Cada estado nutricional del paciente debe
ser asimilado basándose en la historia médica y
nutricional y sobre la base del peso corporal y la pérdida
de peso. Preferiblemente, la composición del cuerpo debe
ser determinada. Después que el estado nutricional del
paciente haya sido valorado, una decisión más
racional puede hacerse tocante a la necesidad inmediata de
instituir una nutrición artificial y su
composición. Cuando la naturaleza de la fístula es
conocida, también es posible decidir que ruta para la
nutrición va a ser utilizada. Pacientes que han tenido
considerables pérdidas de peso (10% del peso corporal) y
para los cuales las vías normales de alimentación
son imposibles o necesidades indeseables de soporte nutricional
artificial son necesarias urgentemente. Lo mismo se aplica a los
pacientes que están muy graves y en los cuales la
duración de la enfermedad es estimada que sea fuerte. Ha
sido demostrado que un estimado nutricional confiable es factible
en los pacientes severamente enfermos. Es también
importante estimar si el paciente en alguna forma está
estresado, porque un paciente bajo estrés como resultado
de una infección residual o una inflamación es
menos probable que se beneficie del soporte nutricional. Para
este propósito, las mediciones clásicas como
fiebre, leucocitosis y eritosedimentación puede ser usado
además de la albúmina del plasma, la cual cae en
los estados de enfermedad, y la proteína C-reactiva, la
cual rápidamente se eleva en el inicio del trauma o de la
enfermedad. En el pasado, otros índices habían sido
propuestos, tales como el índice nutricional
pronóstico para asesorar el estado nutricional y el
índice catabólico de Bistrian para estimar el
estrés. Estos pueden ser de algún valor pero no son
superiores a las proposiciones descritas aquí.

La ocurrencia de daño en la piel de
la pared abdominal depende de la naturaleza química del
material de drenaje de la fístula y del sitio de origen de
la fístula. Por otra parte, los factores infecciosos tales
como la presencia de fascitis o la presencia de material
extraño influencian las manifestaciones cutáneas de
las FTD. Las fístulas pancreáticas usualmente
exhiben un mayor grado de digestión del tejido
circundante, excepto en casos en los cuales las enzimas
pancreáticas no estén activadas. La salida de la
fístula también puede inducir a erosión de
los vasos sanguíneos, resultando en una hemorragia externa
o interna.

Otras condiciones frecuentemente asociadas
con las FTD son la obstrucción intestinal, ileos
prolongados y síndrome intestinal debido a la
resección masiva del intestino delgado. El estrés
sicológico y las anormalidades resultantes asociadas con
la presencia de una fístula externa son raramente
consideradas por los clínicos pero pueden influenciar
profundamente en la evolución del paciente.

Manejo de las
fístulas del tracto digestivo

El manejo de las FTD comprende tres
principios generales: 1) diagnóstico precoz y
reconocimiento, 2) estabilización y 3) tratamiento
definitivo.

MANTENIMIENTO DE LA ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA Y DEL BALANCE
ÁCIDO-BASE.

Para mantener la estabilidad
hemodinámica y para corregir los desórdenes
ácido-base, cantidades apropiadas de líquidos y
electrolitos deben ser administrados. Inicialmente, los pacientes
no deben recibir más que una cantidad limitada de agua o
té, colocar una sonda nasogástrica, un
catéter de Foley en la vejiga urinaria y un catéter
para acceso venoso central debe considerarse. La anemia se
corrige solo si es severa o cuando la función cardiaca o
la oxigenación lo requiera. Los pacientes deben ser
tratados en hospitales con facilidades apropiadas (recursos
materiales y humanos).

DRENAJE Y MANEJO DE LA
INFECCIÓN

En presencia de un absceso o de una
colección líquida en la cavidad intraabdominal, un
drenaje adecuado debe ser realizado lo más pronto posible.
Para un absceso único en un sitio accesible, la
tomografía computarizada puede guiar el drenaje percutaneo
debe utilizarse si hay los recursos hospitalarios necesarios y
exista personal entrenado. Es recomendable que un trato de
drenaje funcional al exterior sea dejado. En el caso de fracaso
en el drenaje percutaneo o la presencia de múltiples
colecciones o abscesos, debe realizarse un drenaje
abierto.

En presencia de peritonitis generalizada,
debe realizarse una exploración quirúrgica lo mas
pronto posible. Bajo estas circunstancias, la exploración
quirúrgica está encaminada a controlar la fuente de
la infección. Si la infección intraabdominal
está presente, un drenaje anastomótico no debe ser
reparado; en su lugar, es más seguro él
exteriorizarlo o dejar sin función el segmento afectado.
De acuerdo con las condiciones de la pared abdominal y la
severidad del caso, los pacientes deben ser tratados con un
abordaje abdominal abierto o cerrado. Si se escoge un abordaje
abierto, el contenido abdominal debe ser confinado y protegido
con material protésico. En las últimas dos
décadas nuevos métodos están a
disposición para nutrir adecuadamente a los pacientes no
importa cuan largo haya sido la resección del tracto
digestivo, llevando a una digestión funcional aún
cuando haya un síndrome del intestino corto.
También es recomendable que se tomen muestras de cultivo y
que la cavidad abdominal sea lavada completamente. Si es
necesario, el lavado abdominal debe ser programado de acuerdo con
la severidad del caso. La cobertura inicial con
antibióticos debe ir dirigida tanto a los microorganismos
aerobios como anaerobios. Aunque no está totalmente
establecido, un tratamiento continuado con antibiótico por
5-10 días es generalmente recomendado. La selección
del antibiótico debe modificarse sobre la base de la
sensibilidad del cultivo y de acuerdo con las condiciones
clínicas del paciente.

APORTE NUTRICIONAL

Para las fístulas de alto gasto, es
recomendable el proveer inicialmente una nutrición
parenteral total y al mismo tiempo estimular el tracto digestivo
con nutrición enteral. Una vez que la nutrición
enteral es bien tolerada y los requerimientos energéticos
del paciente pueden hacerse por esta vía, la
nutrición parenteral debe ser discontinuada. La
nutrición enteral sola puede ser utilizada desde el
comienzo en casos de fístulas esofágicas, ileal (de
bajo gasto) y las colónicas. Las fístulas del
tracto biliar pueden ser manejadas con una dieta
normal.

En los pacientes con FTD con
infección concurrente y que están comprometidos
inmunológicamente, se ha sugerido que una dieta que
estimule la inmunidad sea administrada por vía enteral.
Estas fórmulas contienen nutrientes que se dice apoyan el
sistema inmune. Las dietas poliméricas standard son
recomendadas en pacientes estables. Las dietas elementales o
basadas en péptidos son recomendadas solamente en
pacientes con FTD y síndrome del intestino corto
concomitante.

Se sugiere que cerca de 25-30 kcal ( kg-1 (
d -1 ((105-126 kJ ( kg-1 ( d -1) sea administrada con todas las
dietas o que los requerimientos energéticos sean
calculados usando la ecuación de Harris-Benedict, no
considerando el factor estrés. La calorimetría
indirecta es conveniente para la medida actual de la
energía consumida, pero en la práctica es muy
complicada para aplicarla rutinariamente. El método es por
esto utilizado en general solo con propósitos
investigativos. El cociente inicial de energía proteica
debe ser de alrededor de 80-100:1. En pacientes crónicos y
estables, el cociente puede ser incrementado a 150:1. El
contenido de carbohidratos del régimen nutricional no debe
exceder 5g ( kg -1 ( d -1 y el contenido de grasa no debe exceder
1g ( kg -1 ( d -1. Se ha sugerido que la mezcla de
triacilglicerol que contiene cadenas media y largas de
ácidos grasos puede ser utilizada. Los pacientes deben ser
monitoreados cuidadosamente de manera que las deficiencias de
micronutrientes tales como el magnesio, el zinc, la vitamina y la
vitamina K pueden ser detectadas.

Finalmente, nosotros recomendamos que los
pacientes con FTD que requieran soporte nutricional artificial
pueden ser manejados por un team multidisciplinario con
experiencia en soporte nutricional artificial efectivo y seguro
usando protocolos que hayan probado su valor.

OCTREOTIDE

El octreotide el cual reduce la
secreción de la fístula, se considera como un
adyuvante en el tratamiento de las FTD. Debe siempre ser
utilizado en combinación con el soporte nutricional
artificial. El octreotide es usado en dos modalidades:
terapéutica y preventiva. Como tratamiento preventivo es
confinado a casos de resección o drenaje
pancreático. El mismo debe ser administrado 24 h antes de
la cirugía. Como tratamiento terapéutico, es
indicado para cualquier fístula en la cual haya
posibilidad de cierre espontáneo, porque con el mismo se
ha demostrado por muchos investigadores que se acorta el tiempo
de cierre. No se ha demostrado, sin embargo, que el tratamiento
con octreotide no ha incrementado el número de
fístulas que cierran espontáneamente. Como el
octreotide puede reducir el drenaje de la fístula, su uso
también es recomendado en fístulas con mucosa
evertida (o con otros factores adversos a su cierre
espontáneo). Mediante la reducción del drenaje de
la fístula y la digestión tisular, el octreotide
también mejora la cicatrización de las heridas y
reduce la actividad inflamatoria antes de que la operación
definitiva sea realizada en el paciente. También se ha
encontrado útil en casos de fístulas del
estómago, duodeno, intestino delgado y páncreas con
intermediarios o de alto gasto.

El octreotide debe ser iniciado tan pronto
como la fístula sea detectada y debe descontinuarse tres
días después de su cierre espontaneo. Para las FTD
de mucosa evertida, la administración del mismo debe
mantenerse hasta la intervención quirúrgica. El
tiempo de tratamiento recomendado es de no menos de 5 días
y no más de 20, o hasta que el paciente alcance una
condición favorable que asegure un procedimiento
quirúrgico seguro.

CUIDADO DE LA PIEL

El drenaje abierto de las FTD que luce
limpio, la piel alrededor del orificio debe ser protegido con
pastas, láminas adherentes o bolsas colectoras. Para las
fístulas expuestas en una pared abdominal abierta, una
succión ligera debe ser aplicada dentro de la
fístula para prevenir el derramamiento de la
secreción de la fístula con la resultante de
inflamación en el intestino expuesto. Adicionalmente, los
bordes de la fístula deben protegerse con pastas o
láminas adherentes y un mecanismo de selle creado con la
colocación de, por ejemplo, un vendaje
transparente.

CIERRE QUIRÚRGICO

La operación definitiva para cerrar
las FTD debe realizarse en un mínimo de 4 a 6 semanas
después de comenzando el tratamiento médico. La
decisión de realizar esta operación es hecha una
vez que el paciente ha alcanzado un estado nutricional
óptimo y cuando los signos de inflamación sean
mínimos. Antes de la cirugía, es aconsejable
realizar un lavado mecánico del intestino. Durante la
cirugía, la cavidad abdominal debe ser abordada a
través de la incisión vieja. De ahí en
adelante, los bordes de la fístula deben ser disecados
cuidadosamente y finalmente el segmento de intestino fistulizado
o los segmentos resecados anastomosados
termino-terminal.

Es también importante el explorar
cuidadosamente la cavidad abdominal con una hemostasia adecuada y
reparar la serosa intestinal donde quiera que esté
dañada. Una sonda nasoenteral debe ser insertada para
permitir la nutrición enteral y la succión. La
cavidad abdominal debe también ser drenada, si es posible
al menos por 2d solamente para drenar la perdida inicial de
sangre que pueda ocurrir durante e inmediatamente después
de la operación. Drenaje a largo término no ha
probado ser convincente su beneficio. La pared abdominal debe ser
cerrada con puntos de tensión, los cuales en muchos casos
requiere de material protésico.

Factores que
predicen el cierre espontaneo de las FTD

Factores positivos

Los siguientes factores se consideran que
tienen un pronóstico de positiva significación en
el cierre espontáneo de las FTD:

• 1. fístulas de
  esófago cervical, colon, tracto biliar, tracto
  pancreático o muñón duodenal

• 2. ausencia de infección
  concomitante

• 3. fístulas con apertura de
  <1 cm

• 4. fístula de trayecto
  único de longitud >2 cm

• 5. tracto digestivo intacto
  adyacente a la fístula

• 6. ausencia de obstrucción
  del intestino distal a la fístula

• 7. aparición post
  operatoria aguda de la fístula

• 8. ausencia de perdida de la pared
  abdominal

• 9. fístula
  única

• 10. buen estado
  nutricional.

Factores negativos

Los siguientes factores se consideran que
tiene una significación pronostica negativa de cierre
espontaneo de la FTD:

• 1. fístulas originarias del
  estómago, duodeno lateral, intestino delgado, o
  esófago intratorácico o fístulas
  pancreáticas combinadas y FTD

• 2. infección
  concomitante

• 3. fístula con apertura
  >1 cm

• 4. trayectos fistulosos
  múltiples con longitud <2 cm

• 5. enfermedad del trato digestivo
  adyacente a la fístula

• 6. obstrucción intestinal
  distal a la fístula

• 7. aparición post
  operatoria tardía de la fístula (alrededor de 6
  semanas)

• 8. fístulas secundarias a
  cáncer, radioterapia, enfermedad inflamatoria
  intestinal o presencia de cuerpo extraño

• 9. pérdida de la pared
  abdominal

• 10. fístulas
  múltiples

• 11. depleción
  nutricional.

Factores
pronósticos de mortalidad

Factores que indican buen
pronóstico

• 1. longitud del trayecto fistuloso
  >2 cm

• 2. ausencia de obstrucción
  intestinal asociada

• 3. continuidad
  intestinal

• 4. fístula localizada en el
  esófago cervical, estómago, tracto biliar,
  páncreas o colon

• 5. ausencia de sepsis

• 6. fístula asociada o
  secundaria a enfermedad inflamatoria intestinal

• 7. pacientes de edad entre (65
  años

• 8. drenaje de la fístula
  (500 ml/d

• 9. estado nutricional
  bueno

• 10. evolución
  crónica de la fístula (por ej., fístulas
  que aparecen varios o más días después
  de la cirugía y que persiste por varias semanas con
  comunicación clara entre la piel y el tracto
  gastrointestinal).

Factores que indican un mal
pronóstico

• 1. fístula de longitud de
  tracto corto ((2 cm)

• 2. mucosa evertida

• 3. enfermedad intestinal adyacente
  a la fístula

• 4. obstrucción intestinal
  distal

• 5. perdida de la pared
  abdominal

• 6. fístula originadas en el
  esófago intratorácico, duodeno o
  yeyuno

• 7. sepsis

• 8. escape
  anastomótico

• 9. enfermedad neoplásica
  concomitante

• 10. paciente >65
  años

• 11. secreción de la
  fístula >500 ml/d

• 12. deplesión
  nutricional

• 13. evolución aguda de la
  fístula (por ej. Se presenta escape 1-2 días
  después de la cirugía y que puede llevar a una
  contaminación peritoneal.

PERSPECTIVAS DE FUTUROS
TRATAMIENTOS

El punto de mira del siguiente consenso es
el estandarizar el manejo médico y quirúrgico de
las FTD. Por lo general, los recursos terapéuticos
disponibles permiten un manejo integrado de las FTD. El uso
combinado de soporte nutricional, antibióticos,
técnicas quirúrgicas modernas y el octreotide
(actualmente el único fármaco adyuvante a
disposición para el manejo de las fístulas) ha
modificado favorablemente la visión de tratamiento para
los pacientes con FTD.

Es importante el evaluar la disponibilidad
y adecuación de los recursos disponibles en cada centro
quirúrgico de manera que los pacientes de alto riesgo de
morbilidad y mortalidad puedan ser referidos a centros
especializado lo más pronto posible. En estos centros, los
pacientes estarán provistos de un manejo
interdisciplinario. Este manejo seguirá las
recomendaciones de este reporte de consenso y asegurará la
mejor evolución posible.

PERSPECTIVAS PARA LA INVESTIGACIÓN
CLÍNICA

En este consenso, los tópicos
clínicos de investigación siguientes se consideran
de mucha relevancia:

• 1. Para diseñar una
  database conteniendo pacientes con FTD que han sido tratados
  de acuerdo con estos lineamientos guías en el reporte
  de consenso. Los nuevos casos admitidos y tratados en el
  hospital de los participantes del consenso deben estar
  registrados en la database prospectiva.

• 2. Determinar la prevalencia de
  FTD en Cuba y México

• 3. Investigar si los pacientes con
  deplesión nutricional son de mayor riesgo para el
  desarrollo de las fístulas

• 4. Determinar si el material de
  sutura o el tipo de anastómosis influencia en el
  desarrollo de las fístulas.

• 5. Determinar si la anastomosis
  realizada en un medioambiente séptico está
  verdaderamente indicada.

• 6. Identificar un marcador
  sérico pronóstico que ayude en el estimado del
  riesgo de ruptura de la anastomosis.

• 7. Evaluar el gasto de
  energía mediante métodos de calorimetría
  indirecta en pacientes con FTD.

• 8. Asesorarse en el promedio de
  costo-beneficio de la dieta inmunomoduladora en infectados y
  en pacientes inmunsuprimidos con FTD.

• 9. Determinar el tiempo
  óptimo de uso del octeotride.

• 10. Determinar el promedio de
  costo-beneficio del uso del octeotride en combinación
  con soporte parenteral o enteral nutricional.

• 11. Evaluar el uso de la hormona
  de crecimiento como adyuvante en el tratamiento de pacientes
  con FTD.

• 12. Evaluar el si de parches de
  fibrina como método preventivo para el desarrollo de
  las FTD o como un instrumento quirúrgico alternativo
  para el tratamiento de las FTD.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez