Grosor miointimal: concepto e implicancias clinicas

Introducción

La ateroesclerosis es una enfermedad
crónica , sistémica y difusa que afecta el
territorio vascular desde edades muy tempranas.

Este proceso conduce a la formación
de lesiones o placas que en situaciones muy avanzadas producen
obstrucciones vasculares.

La ateroesclerosis comienza con la
disfunción del endotelio , cuya función
principal es hacer su superficie antiadherente , y
posteriormente con las lesiones iniciales de tipo " fatty streak
" ( digitaciones de grasa ). Estas consisten en acumúlos
subendoteliales de macrófagos cargados de
colesterol ( células espumosas
)(1).

Con el paso del tiempo y la influencia de
los factores de riesgo , las placas van progresando y creciendo
de tamaño , identificándose las placas de alto
riesgo también llamadas vulnerables o inestables que se
caracterizan por una gran proporción de acúmulo
lipídico. Estas placas tienden a romperse y trombosarse (
aterotrombosis ).

El diagnóstico de la severidad de la
enfermedad ateroesclerótica se realiza habitualmente una
vez que se han producido manifestaciones locales (
síndrome coronario agudo, accidente cerebrovascular o
isquemia aguda de miembros inferiores ) , pero debido a la
naturaleza generalizada de la enfermedad existe la posibilidad de
diagnosticar la presencia de la enfermedad
ateroesclerótica en un estadío preclínico o
asintomático (1).

Como la alteración en la
función precede a la lesión,se ha demostrado
ampliamente la relación entre la
disfunción endotelial y la presencia de enfermedad
coronaria (2,3).

El grosor miointimal ( GMI ) constituye una
manifestación precoz de ateroesclerosis y
también se ha correlacionado ampliamente con la enfermedad
cardiovascular.

El estudio del grosor miointimal por
ecografía vascular permite establecer un
diagnóstico y pronóstico en condiciones
subclínicas y clínicas de
ateroesclerosis y establecer programas de
prevención y tratamiento (4).

Concepto de
Engrosamiento miointimal

El grosor íntima-media , tal como lo
indica su nombre , comprende las capas íntima y media de
la pared vascular arterial , pudiéndose medir con
ultrasoni-

do o resonancia magnética ( RNM
).

El espesor íntima-media es la
sumatoria de las capas íntima y media de la pared
arterial , por lo que el incremento de dicho espesor puede
estar determinado no sólo por la sobrecarga
lipídica de la íntima , como manifestación
de ateroesclero-sis , sino también por el incremento de
colágeno en la capa media como mecanis-mo
fisiopatológico de involución de la elasticidad de
la pared (11,21).

En la imagen ultrasonográfica se
visualizan 2 líneas ecodensas en la pared
arterial con un espacio ecolúcido al medio ,
siendo denominado patrón "doble línea
" . El GMI se mide desde el inicio del borde delantero de la
primera línea ecodensa y el borde delantero de la 2º
línea ecodensa (4).

La ecografía en modo B permite su
medición en las arterias de mediano a gran calibre (
femorales , radiales, poplíteas , etc. ) siendo las
arterias carótidas (sobre todo las primitivas o comunes )
los sitios de elección por su fácil
accesibilidad.

La medición del GMI por
ecografía carotídea es un método no invasivo
, reproductible , de costo razonable que no emplea
radiación y carece de efectos biológi-cos
nocivos.

Con sus estudios clásicos Pignoli y
col. fueron pioneros en el método y la forma de
evaluación con ecografía bidimensional realizando
un escáner longitudinal sobre la pared posterior de la
arteria carótida común con un transductor de 12 Mhz
y promediando 5 puntos entre la bifurcación
carotídea y la porción proximal de la
carótida común (5).

El espesor íntima-media es
considerado y ha sido validado como un marcador de enfermedad
ateroesclerótica generalizada y de hecho se correlaciona
en forma lineal con el número de factores de riesgo
ateroescleróticos (1,6).

El grosor miointimal es una variable
continua por lo que no existe un valor de corte claro superior
con el que se pueda definir una placa ateroesclerótica. Se
ha establecido de forma arbitraria como normal un grosor
íntima media carotídeo que oscila entre 0.5-1,2 mm
, por lo que valores superiores a 1,1-1,2 mm son los usados para
definir la presencia de placa ateroesclerótica (1). Otros
autores lo sitúan entre 0,5 y 1,5 mm dependiendo de la
edad , aunque valores mayores a 1mm se consideran aumentados
(7).

El grosor miointimal se incrementa con cada
año de vida en 0,01-0,2 mm , o sea que progresa con la
edad (8).

La medición del GMI es una
herramienta simple y barata para evaluar el efecto acumulativo de
los factores de riesgo para ateroesclerosis y es un predictor
independiente de riesgo cardiovascular futuro ( IAM
o stroke )(9).

El GMI está relacionado con la edad
, la HTA , la diabetes , el tabaquismo , las dislipidemias y los
antecedentes heredofamiliares , es decir con todos los
factores de riesgo cardiovascular.

Además se correlaciona con factores
de riesgo emergente como lipoproteína Lp (a) , LDL oxidada
, homocisteína y proteína " C " (10).

Los pacientes con síndrome
metabólico también tienen incrementado el
GMI.

Analizado como predictor independiente , es
el factor de riesgo que más se asocia con la enfermedad
cardiovascular en relación con cualquier factor de riesgo
considerado aisladamente (11).

Significado
clínico y evidencias

El GMI es un marcador vascular que refleja
ateroesclerosis generalizada , ya sea en aorta abdominal , en
arterias de miembros inferiores , en las arterias
coronarias y aún asociada al aumento de la
masa en el ventrículo izquierdo (1,12,13).

La existencia de ateroesclerosis
carotídea es un claro marcador de enfermedad coronaria y
stroke. Los pacientes con enfermedad coronaria sintomática
tienen aumentado el GMI carotídeo en comparación
con controles asintomáticos (1,14).

También se ha objetivado
engrosamiento miointimal en la isquemia silente.

Se ha demostrado también que el GMI
es también un marcador de progresión de enfermedad
coronaria.

El estudio ARIC ( Atheroesclerosis Risk in
Communities ) encontró una asociación
entre el GMI y la estenosis coronaria en pacientes entre 45 y 65
años cuando superaban 1 mm de GMI
(14).

El Cardiovascular Health Study
encontró que un aumento en el grosor íntima media
producía un aumento relativo de síndrome coronario
o accidente cerebro-vascular en pacientes mayores de
65 años de edad (15).

En ensayos de prevención secundaria
con tratamiento hipolipemiante se vió que la
disminución del GMI se asociaba a un descenso en la
incidencia de eventos cardiovasculares ( estudio REGRESS
)(16).

La presencia de un incremento en el GMI
carotídeo y la existencia de una placa carotídea
estenótica o no estenótica se asocian a un
incremento de 3 veces del riesgo relativo de sufrir un IAM , y
con un incremento de 0,11 mm el GMI se asocia a un incremento del
riesgo de IAM del 11%(7).

En el estudio Rótterdam se
utilizó un valor de corte de GMI de 0.89 mm y por arriba
de éste se asoció con enfermedad
ateroesclerótica de miembros inferiores , concluyendo que
el GMI es un predictor de ateroesclerosis generalizada
(2,17).

Existe una asociación lineal
negativa entre la disfunción endotelial y el GMI , o sea
que a medida que aumenta e GMI carotídeo empeora la
función endotelial(18).

El estudio CHS ( Cardiovascular Health
Study ) objetivó un engrosamiento íntima media
anormalmente elevado en pacientes coronarios mayores de 65
años (4).

En el estudio Paroi Arterielle et Risque
Cardiovascular se corroboró una
correlación significativa entre todos los
componentes del score de riesgo de Framingham y el GMI
(9,19).

El GMI también se ha correlacionado
con la presencia de calcio en las arterias coronarias ( indicador
de ateroesclerosis coronaria ) por TAC o
cinecoronariografía. En los estudios Rotterdam y Muscatine
se demostró esto último (9).

En un estudio en dónde se evaluaron
588 pacientes con GMI elevado , se objetivó una fuerte
correlación entre el GMI y una estenosis coronaria
significativa ( mayor del 50% ). El individuo con un GMI mayor de
1,15 mm tuvo un 94% de probabilidades de tener
enfermedad coronaria significativa (20).

La evaluación del espesor
íntima media carotídeo es un buen predictor de
placas en la aorta torácica , como manifestación de
ateroesclerosis generalizada. La pre-

sencia de un GMI normal
prácticamente descarta la posibilidad de padecer placas
complejas de alto riesgo en la aorta torácica ,
condición de alto valor pronóstico en pacientes
candidatos a maniobras endovasculares , portadores de alto riesgo
embólico (11).

El estudio Kuopio Ischaemic Heart Disease
Risk Factors encontró un riesgo aumen-tado de IAM del 11%
por cada 0,1 mm de aumento del GMI en la arteria carótida
común (7).

Enfoque
terapéutico y preventivo

La posibilidad que brinda la
medición del GMI de diagnosticar tempranamente la
ateroesclerosis , permite la posibilidad – en el paciente
asintomático- de instaurar un tratamiento , con el cual se
pueden prevenir futuros sucesos cardiovasculares.

Esta detección precoz de la
ateroesclerosis generaría nuevas oportunidades para la
prevención primaria , bien a través de la
modificación del estilo de vida o incluso a través
de la terapia farmacológica , sobre todo en pacientes con
grado intermedios de riesgo cardiovascular (1).

El escenario clínico que
demostraría la mayor utilidad de ésta herramienta
diagnós-tica ( GMI ) es el paciente caratulado como de
riesgo intermedio ( aproximadamente el 40% de la población
) según el score de Framingham (9).

El diagnóstico no invasivo de
lesión pre-ateroesclerótica puede adquirir gran
relevancia a la hora de intensificar el tratamiento
de los factores de riesgo , ya que a iguales cifras de colesterol
un paciente hipercolesterolémico con disfunción
endotelial o aumento del grosor carotídeo probablemente
tenga más riesgo de desarrollar acontecimientos
cardiovasculares futuros (2).

Debido a la facilidad de realización
, seguridad , disponibilidad , alta
reproductibilidad y correlación con
enfermedad coronaria y eventos cardiovasculares (22) , el GMI
está siendo usado comúnmente para la
evaluación de los agentes farmacológicos en el
tratamiento de la enfermedad cardiovascular (1).

Por ejemplo la amlodipina y el ramipril han
demostrado decrecer el GMI mientras que el verapamil y el
pravacol han demostrado endentecer la progresión
(9,23,24).

Los datos más contundentes sobre
regresión del GMI con la intervención
terapéutica están dados por le grupo de las
estatinas.

En el estudio Asymptomatic Carotid Artery
Progresión Study ( ACAPS ) en donde se evaluaron 919
personas dislipidémicas se objetivó una
disminución del GMI , even-tos cardiovasculares y
mortalidad con el tratamiento con lovastatina (25).

Otro estudio que demostró el impacto
de las estatinas fue el Arterial Biology for the Investigation of
the Treatment Effect of Reducing Colesterol Trial ( ARBITER ) que
empleó dosis muy altas de atorvastatina ( 80 mg) logrando
una regresión del GMI

(0.034 +/- 0.021mm) vs pravastatina 40 mg
(0.025+/-0.01 mm) a los 4 meses (9,26).

Con respecto a la prevención , sobre
todo primaria ( ateroesclerosis subclínica ) las
principales e iniciales medidas de cambio del estilo de vida como
dejar de fumar , reducir de peso , realizar actividad
física y dieta saludable , han demostrado mejo-rar y
disminuir el GMI con este enfoque no farmacológico.
Muestra de ello lo dá el estudio Atheroesclerosis
Regresión Study que halló que una reducción
del BMI (Body Mass Index ) de 5 kg/m2 , disminuyendo a 10
cigarrillos por día el hábito tabáquico y
reduciendo la ingesta de colesterol a 100 mg/día , en
conjunto reduje-ron la tasa anual de progresión del GMI a
0.13 mm/año (9,27).

En el Women"s Healthy Lifestyle Project la
progression del GMI se aceleró durante la
transición de la menopausia y una intervención de
dieta-ejercicio disminuyó la progresión
(9).

Conclusiones

La presencia de una placa
ateroesclerótica carotídea predice un riesgo
incrementa-do de eventos cardiovasculares futuros como IAM y
stroke .

El diagnóstico precoz de
ateroesclerosis en sus estadíos iniciales (
subclínico ) es posible mediante la medición del
grosor miointimal carotídeo ( GMI ) por ecografía
vascular . Este es un método seguro , no invasivo ,
altamente efectivo y reproductibe además de tener un costo
razonable .

El GMI es una poderosa herramienta no
sólo diagnóstica sino también para la
es-tratificación del riesgo.

La determinación del GMI
además de permitir el diagnóstico precoz de
ateroescle-rosis , la correlaciona con la enfermedad coronaria
constituyéndose en un marcador de riesgo .

Además las mediciones seriadas del
GMI permiten detectar progresión de la enfermedad
ateroesclerótica .

La disminución o regresión
del GMI con intervenciones terapéuticas ( sobre todo con
estatinas ) ha demostrado reducir la incidencia de eventos
cardiovasculares.

Por ello es un buen método para
monitorizar el efecto que ejerce el tratamiento en los pacientes
y mejorar la prevención.

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Autor:

Dr. Gastón Mosso