Hiperglucemia de estrés en el paciente crítico

Introducción

El paciente crítico está
sometido a un severo estrés fisiopatológico que
contribuye a alterar la homeostasis del ser humano. Uno de los
puntos que más controversias e interés ha
despertado es el de la hiperglucemia de estrés, como se
conoce a la elevación de la glucemia sin existir
antecedentes de diabetes ni alteraciones metabólicas
durante el punto álgido de la enfermedad y, cuyos valores
vuelven a la normalidad una vez superado el evento.

La hiperglucemia es un hallazgo
analítico frecuente durante las fases de estrés que
acompaña al enfermo grave durante el estado
crítico. Muchos autores, la perciben como parte de la
respuesta metabólica de adaptación al curso
clínico de la enfermedad aguda, pero esta
adaptación se asocia en un elevado porcentaje a un nefasto
pronóstico; no existiendo consenso de si la hiperglucemia
es un dato que refleja gravedad o un agente que contribuye a
exacerbar la misma. Si que se ha demostrado su asociación
a mayor frecuencia de infecciones nosocomiales y, en enfermos con
infarto agudo de miocardio o evento vascular cerebral agudo
aumenta la morbilidad y mortalidad.

Distintos estudios epidemiológicos
han puesto de manifiesto, que sólo la tercera parte de los
pacientes que presentan hiperglucemia en la unidad de cuidados
intensivos padecen diabetes mellitus, aunque en muchos casos
fiándonos de este dato, no se realiza un seguimiento
adecuado y prolongado de los mismos y, muchos pasan por las
unidades de cuidados intensivos y son dados de alta del hospital,
con el erróneo diagnóstico de hiperglucemia de
estrés, cuando en realidad se trata de pacientes
diabéticos no detectados o con intolerancia a los hidratos
de carbono, que se beneficiarían de tratamiento
endocrinológico o de la implantación de medidas
higiénico-dietéticas. Una manera de solventar este
problema sería hacer una determinación en las
primeras 48 horas de ingreso en el hospital a todo paciente grave
con hiperglucemia.

No existe un consenso con respecto que
hacer con estas hiperglucemias, se aceptaba como norma general
que durante esta condición de estrés
deberían tratarse con insulina sólo aquellas
glucemias que son iguales o superiores a 200 mg/dl. Sin embargo,
se ha demostrado que en pacientes en estado crítico
mantener la glucemia entre 80 y 110 mg/dl mediante un tratamiento
intensivo con insulina intravenosa mejoraba los resultados
obtenidos. Aunque este tratamiento intensivo incrementa el riesgo
de hipoglucemias, estos episodios no provocan efectos
significativamente adversos en las unidades de cuidados
intensivos, donde cualquier alteración analítica o
clínica es detectada precozmente; exientiendo en apoyo de
esta intervención terapéutica la evidencia de que
si se mantienen las glucemias en límites normales los
pacientes presentan una mejoría notoria. Se postula que la
hiperglucemia es un factor que favorece la respuesta
pro-inflamatoria, mientras que la insulina participa de manera en
la respuesta antiinflamatoria. Basándonos en estos
estudios, que la literatura nos aporta, se recomienda que la
hiperglucemia que desarrollan los pacientes durante el
estrés agudo se debe tratar y mantenerse en límites
al menos aceptables de glucemias… No obstante, no
está establecido que niveles son los adecuados en una
situación de estrés severa.

Haciendo un recuerdo histórico,
merece la pena mencionar a Clauder Bernard, que en 1878
afirmó que la hiperglucemia como parte de la respuesta
metabólica de adaptación tiene como finalidad
mantener la homeostasia. Hoy hemos objetivado, que los pacientes
ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos, con
frecuencia, desarrollan un estado hipermetabólico, que
consiste en elevación del gasto energético,
resistencia celular a la acción de la insulina y
elevación de la hiperglucemia. A ello contribuye el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la
sepsis grave, la diabetes mellitus, la obesidad, la
hipertrigliceridemia, así como el tratamiento con
propofol, drogas vasoactivas, diuréticos de asa (sobre
todo) o glucocorticoides. El tratamiento de los pacientes con
hiperglucemia durante estas situaciones se ha considerado "
necesario" cuando el nivel de glucosa plasmática es
>/200 mg/dl , ya que se ha propuesto que concentraciones de
glucemia mayores de 110 mg/dl pero menores de 200 mg/dl se pueden
tolerar porque no producen efectos secundarios, punto, este
último que ha sido rebatido en los últimos
años comenzando a considerarse necesario el tratamiento
con insulina cuando los niveles de hiperglucemia son superiores a
140 ó 180 mg/dl, según los distintos estudios con
la idea de mantener las glucemias en valores comprendidos entre
100-140 mg/día. En contra de estos estudios que son tan
estrictos en cuanto al control de la glucemia, hay autores que
vienen aseverando que por la demanda energética de glucosa
de ciertos órganos, la hiperglucemia moderada es
beneficiosa para el cerebro, glóbulos rojos, hígado
y riñones. Este argumento se basa en evidencias
anecdóticas que parecen haberse extrapolado de la
observación inicial descrita desde 1878. La
explicación a esta conducta probablemente se deba a varios
factores:

• A la información de la
  literatura médica con respecto a la prevalencia de
  hiperglucemia durante el estrés, que se ha descrito en
  un intervalo tan disperso que va del 3 al 71%.

• Porque a diferencia de las normas que
  existen para el diagnóstico de diabetes mellitus, en
  pacientes graves y en estado crítico no existen
  criterios para definir la concentración de glucosa que
  se considera "normal".

• La percepción que tienen los
  médicos al considerar que es más importante
  evitar el riesgo de hipoglucemia que el control de la
  glucemia.

Regulación
fisiológica de la glucemia

En el estado basal o post-absorción,
que se define como una condición metabólica que
prevalece por la mañana después de una noche de
ayuno de 10 a 14 horas (algunos autores incluyen también
al intervalo de 4 a 6 horas que se presentan después de la
ingestión de un alimento), la concentración de
glucemia en una persona sana se mantiene en límites
estrechos entre 80-100 mg/dl. El consumo tisular total de glucosa
es aproximadamente de 2 mg/kg/min, de éste, el cerebro
consume 1 mg/kg/min, lo que corresponde aproximadamente a
100gramos en 24 horas. Durante el estado basal, los tejidos no
dependientes de la acción de insulina consumen la mayor
parte de la glucosa corporal, el cerebro, por ejemplo, consume
aproximadamente 50-60%, el hígado así como otras
vísceras consumen aproximadamente entre el 20-25%. En
ayuno, el consumo tisular total de glucosa es igual a la
producción hepática, entre 80-85%.

Después de la ingesta o
infusión de glucosa, este delicado balance entre la
producción hepática de glucosa y el consumo se
pierde. Para mantener la homeostasis de glucosa en esta
condición, son necesarios tres procesos fundamentales que
se realizan de forma simultánea y coordinada:

• 1) Se estimula la secreción
  de insulina en respuesta a la elevación de la
  glucemia.

• 2) Surge un incremento de la
  captación de glucosa por el hígado, intestino y
  músculo como consecuencia de la combinación de
  hiperglucemia y elevación de los niveles de insulina
  en sangre.

• 3) Queda abolida la
  producción de glucosa hepática por ambas,
  insulina y glucosa.

Hormonas de
contrarregulación

El papel más importante de las
hormonas denominadas de "contrarregulación" como el
glucagón, la epinefrina, el cortisol y la hormona de
crecimiento, es la defensa contra la hipoglucemia. El umbral para
la liberación de estas hormonas son glucemias de 67 mg/dl;
esta concentración está por debajo del nivel de
glucemia normal en ayuno. Una disminución de la glucemia
en 10-15 mg/dl es suficiente para inhibir la liberación de
endógena de insulina, el objetivo básico de este
mecanismo tiene como finalidad mantener el metabolismo y la
función cerebral. Durante la hipoglucemia la
producción hepática de glucosa se incrementa ya que
el metabolismo del cerebro depende en un 90% de la
oxidación de glucosa. El glucagón y la epinefrina
juegan el papel más importante en la recuperación
de la hipoglucemia, debido a que ambas hormonas estimulan la
glucogenólisis y la gluconeogénesis. La hormona de
crecimiento, tiene entre otras funciones, suprimir la
oxidación periférica de la glucosa.

En condiciones fisiológicas, estas
hormonas de contrarregulación actúan de forma
diferente; de hecho, excepto para el glucagón, cuya
concentración aumenta durante el ayuno e induce la
producción de glucosa a través de
gluconeogénesis hepática, no está claro
aún el papel del resto de las hormonas, en la
regulación de la glucemia, entre el paso de un
período de ayuno o basal al de alimentación.
Probablemente, bajo condiciones fisiológicas, todas estas
hormonas contribuyan a la movilización de sustratos
competitivos, especialmente en la liberación de
ácidos grasos libres hacia el hígado y
músculo, donde se utilizaran como fuente importante para
la producción de energía.

Los niveles de insulina plasmática
disminuyen en paralelo a la disminución de glucosa
sanguínea, lo cual favorece la lipolisis y la
formación de cetonas y la consecuente desviación
del metabolismo de glucosa hacia el de ácidos grasos
libres.

El papel de las hormonas de estrés o
de "contrarregulación" en pacientes en estado
crítico se estableció mediante estudios con
voluntarios sanos; éstos se sometieron a la
administración intravenosa de una mezcla de epinefrina,
glucagón y cortisol, combinados o no con norepinefrina. La
instilación de hormonas fue sostenida durante tres
días en niveles similares a los que se producen durante el
estrés severo; se produjo un incremento de la glucemia del
100%, a pesar de elevarse los niveles de insulina en sangre. Con
la combinación de estas hormonas, la glucemia se
elevó tres veces más que la suma de la respuesta
individual a cada una, asimismo la excreción de
nitrógeno urinario se duplicó, lo que indica
consumo de proteínas y por consiguientes balance
nitrogenado negativo. En otros estudios con el clamp o pinza de
insulina, se instiló la combinación hormonal hasta
alcanzar niveles similares a los que se observan en pacientes
graves; al mismo tiempo por otra vía se infundió
glucosa a una velocidad de 4,5 mg/kg/min. Con esta
combinación se demostró una elevación
notable de la glucemia en promedio de 360 mg/dl, que
contrastó con la elevación de 130 mg/dl en el grupo
al que sólo se administró glucosa. En otro estudio
con pacientes hipermetabólicos la producción media
de glucosa hepática fue de 4 mg/kg/min, en contraste con
los 2,8 mg/kg/min que se reportó en los controles sanos.
La tasa de depuración y oxidación de la glucosa fue
similar en ambos grupos. Este resultado indica que en la
hiperglucemia del estrés la resistencia hepática a
la insulina parece ser un factor más importante que la
resistencia muscular a la misma. Estudios experimentales con
perros en donde se administró durante 70 horas una
infusión de cortisol, glucagón y catecolaminas,
demostraron que a pesar de un incremento de tres veces de la
concentración plasmática normal de insulina, la
producción hepática de glucosa se mantuvo sin que
se presentaran alteraciones de la depuración de la
periférica. Con el aporte de sustratos como alanina y a
través de la medir su extracción, se
determinó que la gluconeogénesis es un factor
determinante en la generación de la glucosa.

En pacientes en estado crítico la
elevación del lactato es frecuente, éste es un
precursor de glucosa hepática y refleja la
elevación de la glucolisis anaerobia por los tejidos
periféricos. Con la liberación de hormonas de
contrarregulación se incrementa también la
lipolisis a través de liberación de
triglicéridos del tejido adiposo; el glicerol proveniente
de su hidrólisis va hacia el hígado para la
formación de glucosa

Respuesta al
estrés

Sir David Cuthertson, en 1943, en un
estudio introdujo los términos "ebb" y "flow" para
describir las fases que ahora se conocen como
hipometabólica e hipermetabólica, éstas se
producen después de un traumatismo grave, pero
también se presentan durante el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica y la sepsis grave. La
fase "ebb" o hipometabólica se presenta en forma inmediata
al daño tisular, dura de 12 a 24 horas, aunque puede ser
de mayor duración dependiendo de la severidad de la
agresión o magnitud del daño y, se caracteriza
principalmente por hipoperfusión, vasoconstricción
e hiperglucemia. La fase de "flujo" o hipermetabólica
también se relaciona con la severidad de la
agresión y se asocia con las complicaciones posteriores.
Con frecuencia esta fase presenta un pico entre los tres y cinco
días, para posteriormente disminuir de intensidad a los
siete o diez días, sino existen complicaciones y entonces
pasa a una fase anabólica en las siguientes semanas.
Además se caracteriza por una actividad metabólica
elevada que se manifiesta con el aumento del gasto
energético, el consumo de oxígeno, el gasto
cardíaco y la producción de bióxido de
carbono. Los hidratos de carbono y las reservas de grasa se
movilizan para mantener las demandas energéticas, al mismo
tiempo concurre el catabolismo del músculo
esquelético que proporciona aminoácidos para la
gluconeogénesis y la síntesis proteínica,
este ambiente metabólico favorece el desarrollo de
hiperglucemia. Debe enfatizarse que aunque estas fases
están bien definidas, el modelo de respuesta es individual
y único para cada paciente, y posiblemente esté
determinado por un componente genético. También
está matizado por una interrelación de factores
preexistentes como la edad, el sexo, el estado nutricional, la
enfermedad crónica subyacente, la asociación con
sepsis y los estímulos múltiples y
repetitivos.

La respuesta metabólica al
estrés se inicia con la estimulación del sistema
nervioso central, la activación del sistema
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y, del sistema
nervioso autónomo. Los factores que con mayor frecuencia
estimulan esta respuesta incluyen la hipoglucemia,
hipotensión, hipoxia, acidosis y dolor. El control
principal de este sistema durante el estrés se inicia con
la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y las neuronas que
producen norepinefrina localizadas en el locus ceruleus del
hipotálamo y del tallo cerebral. Las neuronas del
hipotálamo producen CRH que estimula la liberación
de ACTH por la hipófisis, que a su vez estimulan la
secreción de glucocorticoides y norepinefrina. Durante el
estrés agudo, la magnitud con que se estimula este eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal es proporcional a
la severidad de la enfermedad.

Se ha demostrado que entre las citokinas el
factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 1 y la
interleucina 6 son capaces de estimular la liberación de
ACTH por un efecto directo en el hipotálamo y la
hipófisis, así como también estimulan la
secreción de glucagón e insulina del
páncreas. Las citocinas proinflamatorias también
son una causa de resistencia periférica a la
insulina.

Factores que
favorecen la hiperglucemia en el enfermo
crítico

Se ha identificado que en sujetos sanos el
reposo en cama se asocia con reducción de la sensibilidad
a insulina en músculo esquelético; el estudio
mediante el clamp o pinza de insulina demostró que en
estos pacientes existe una alteración en la
captación de glucosa por el músculo, mientras que
la producción hepática de glucosa se mantiene
normal.

Durante la fase hipo e
hipermetabólica, el incremento de la edad se asocia con
una mayor incidencia de hiperglucemia, pero no se acompaña
de una elevación plasmática de insulina, lo que
sugiere que a mayor edad la respuesta de la insulina es
inadecuada en comparación con pacientes
jóvenes.

Con el desarrollo vertiginoso de la
medicina intensiva y la terapia intensiva en las últimas
dos décadas, los pacientes son capaces de sobrevivir por
largo tiempo en condiciones de extrema gravedad, por lo que hoy,
con el apoyo farmacológico y electromecánico
avanzado de las diferentes disfunciones o fallas de
órganos vitales, los pacientes se pueden mantener en una
fase crítica crónica. En la época anterior a
la llegada de la medicina intensiva, el traumatismo agudo o la
enfermedad grave se acompañaba de ayuno temporal y con
frecuencia prolongado, así el organismo dependía de
sus reservas corporales para la producción endógena
de nutrimentos a órganos vitales. Para prevenir la
desnutrición aguda durante esta fase y sobre todo cuando
ésta se vuelve crónica, el apoyo nutricional es una
parte fundamental del tratamiento. Aunque el tratamiento con
nutrición parenteral total ha demostrado una
disminución en las complicaciones no infecciosas, la
infección se presenta dos veces más frecuentemente
en pacientes con nutrición parenteral total. La
elevación de la tasa de infecciones se asocia con un
aporte excesivo de calorías procedentes de la dextrosa,
por lo general mayor a 4 gr/kg/día, y también con
el desarrollo de hiperglucemia. De igual manera, la
nutrición parenteral total, incrementa el riesgo de
infecciones cuando se compara con nutrición
enteral.

Otra fuente de glucosa, que con frecuencia
no se reconoce como causa de hiperglucemia, es secundaria a la
administración de dextrosa en las soluciones de
diálisis. En algunos estudios con ultrafiltración
se ha demostrado un aporte de dextrosa hasta de 300 g/día.
Si se utiliza diálisis peritoneal con glucosa a 4,25% se
pueden absorber hasta 500 g de dextrosa al día. En estos
casos, cuando se administra en conjunto con nutrición
parenteral total, se debe vigilar el nivel de glucemia y ajustar
el aporte calórico.

Y finalmente, merece la pena reseñar
que en cuidados intensivos se utiliza un arsenal
farmacológico que contribuye a elevar los niveles de
glucosa en sangre, tales son, entre otros los corticoides y la
furosemida.

Efecto del control de
la hiperglucemia en pacientes críticos

Los pacientes con diabetes tienen de 1,5 a
2 veces más riesgo de mortalidad si presentan un infarto
agudo de miocardio cuando se comparan con pacientes sin
diabetes.

Además los pacientes con infarto
agudo de miocardio sin diabetes pero con hiperglucemia, en el
momento en que fueron admitidos en el hospital, presentaron
infartos más extensos, más frecuencia de
insuficiencia cardíaca y disminución de la
supervivencia al año. Se recogen en la literatura
médica múltiples estudios que ponen de manifiesto
que el control estricto de la glucemia en pacientes con diabetes
que sufren un infarto agudo de miocardio, mejora la
supervivencia. Uno de estos estudios es el denominado Diabetes e
infusión de insulina en infarto agudo de miocardio, este
estudio demostró que mantener la glucemia por debajo de
200 mg/dl mejoraba la supervivencia a 30 días y al
año existía una disminución del 29% del
riesgo relativo de muerte, así como una reducción
significativa en la frecuencia de infarto y de un nuevo evento de
insuficiencia cardíaca.

En pacientes con enfermedad vascular
cerebral aguda la hiperglucemia se asocia con mayor mortalidad y
peor pronóstico en la recuperación
neurológica. También en pacientes con traumatismo
craneoencefálico la hiperglucemia en el postoperatorio
predijo en forma independiente la mortalidad. No obstante,
ninguno de estos estudios fue concluyente, ya que su objetivo no
fue evaluar el efecto de disminuir la hiperglucemia, sino
simplemente estudiar la prevalencia de la misma y su
asociación pronostica. El GIST es el único estudio
de intervención que evaluó el efecto del
tratamiento con una infusión de insulina en pacientes con
infarto cerebral agudo, sin que se demostrara una
disminución significativa de la mortalidad.

En cuanto al control de la glucemia en el
contexto de enfermedades nefrológicas, hay que decir que
la fisiopatología de la nefropatía diabética
comparada con la disfunción o fracaso renal agudo que
presentan los pacientes en estado crítico es muy
diferente. La primera se origina principalmente por daño
del glomérulo, con engrosamiento de la membrana basal y
evolución posterior a glomeruloesclerosis; mientras que
cuando los pacientes internados en la unidad de cuidados
intensivos desarrollan un fracaso renal agudo; éste
frecuentemente se origina por necrosis tubular aguda cuya
etiología suele ser multifactorial. El apoyo
terapéutico en este tipo de enfermo inestable
hemodinámicamente se realiza habitualmente con
hemofiltración extracorpórea o diálisis
peritoneal.En estos pacientes la estrategia preventiva es de
vital importancia, incluyendo dentro de la misma mantener y
optimizar la perfusión renal, evitar en lo posible y
vigilar los tratamientos que pueden ser nefrotóxicos,
limitar el uso de materiales de contraste no iónico y
controlar las glucemias. Un ensayo clínico publicado en
los últimos años y que incluía una muestra
de pacientes críticos muy amplia, demostró que el
tratamiento intensivo con insulina redujo en 42% los casos de
fracaso renal agudo que requerían sustitución renal
o apoyo de la función renal. No existen estudios en
relación a la incidencia de retinopatía en
pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos con
hiperglucemia ni se sabe si una hiperglucemia de estrés
prolongada en el tiempo, puede llevar a provocarla de forma
irreversible.

En cuanto a la neuropatía, en
paciente con diabetes es frecuente y, suele ser distal y de
predominio sensorial. Esta neuropatía sensorial con el
tiempo produce algún grado de disfunción motora y
atrofia muscular. Se han involucrado números factores en
la patogénesis de esta neuropatía. Estos
comprenden, entre otros, un elevado estrés oxidativo,
incremento de oxígeno reactivo y disminución en la
depuración de estos desechos tóxicos,
microangiopatía con activación de plaquetas y
disfunción celular endotelial, alteraciones en la ruta de
los polioles y formación de productos finales y avanzados
de glucosilación. Los estudios DDCT y UKPDS demostraron
que el control estricto de la glucemia disminuyó la
incidencia de polineuropatía. Este resultado fue
independiente del tratamiento usado para controlar la glucemia.
Los pacientes en estado crítico crónico, no
previamente diabéticos, con frecuencia desarrollan una
polineuropatía axonal difusa, que se presenta como una
tetraparesia con atrofia muscular. En algunos pacientes el curso
es autolimitado y se espera la recuperación al resolverse
el estado crítico. Sin embargo, la polineuropatía
que presentan estos enfermos influye en forma importante en su
movilización y retiro del ventilador. Los factores que
contribuyen al desarrollo de polineuropatía en estos
pacientes es múltiple e incluyen principalmente la sepsis,
el uso de dosis elevadas de glucocorticoides y de medicamentos
que bloquean la transmisión neuromuscular y, actualmente,
se describe una fuerte relación entre el riesgo de
desarrollo de polineuropatía, con el aumento de la
glucemia y disminución en la concentración de
albúmina, ambas alteraciones se observan en pacientes con
sepsis y disfunción orgánica
múltiple.

En los pacientes con resistencia a la
insulina o diabetes tipo 2 son frecuentes las alteraciones en el
metabolismo de los lípidos. Se distingue un perfil de
lipoproteínas pro-aterogénicas, con
elevación de lipoproteínas de muy baja densidad, de
baja densidad y de triglicéridos, con disminución
de lipoproteínas de alta densidad. Los ácidos
grasos libres se derivan de la hidrolisis o síntesis
endógena de triglicéridos, o de la ingesta a
través de los alimentos. El incremento de los
ácidos grasos hacia el hígado favorece el
desarrollo de esteatosis hepática.

En contraposición a la
situación que se observa en diabetes, los pacientes en
estado crítico presentan un perfil de lípidos con
elevación de los triglicéridos y una
concentración de colesterol baja. Aunque la
hipocolesterolemia parece relacionarse con la gravedad de la
enfermedad o la desnutrición aguda, la causa exacta se
desconoce. Estos pacientes con hipocolesterolemia presentan un
riesgo mayor de choque séptico, que parece relacionarse
con la disminución en el transporte de endotoxinas por las
lipoproteínas. Se desconoce porque los pacientes en estado
crítico presentan esta divergencia entre
hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia. Aunque en estas
circunstancias es seguro que el apoyo nutritivo y el control de
la glucemia influyen en el metabolismo de los lípidos, no
ha sido analizada su influencia en el pronóstico de los
pacientes críticos.

Por otra parte, los pacientes
diabéticos presentan una condición de
inmunodepresión, ya que durante la hiperglucemia tienen
alteraciones en la función de leucocitos y
macrófagos. En pacientes graves el tratamiento intensivo
con insulina disminuye la severidad de la respuesta inflamatoria
sistémica, con disminución en la duración de
leucocitosis, leucopenia y los períodos de hipotermia e
hipertermia. También el tratamiento intensivo con insulina
disminuyó la respuesta de fase aguda, expresada a
través de la liberación de la proteína C
reactiva.

La diabetes y también la
hiperglucemia de estrés, favorece un estado de
hipercoagulabilidad e incremento en la mortalidad por trombosis
(infarto agudo de miocardio, trombosis periférica y
cerebro vascular). Las causas más mencionadas son entre
otras:

• Disfunción
  endotelial.

• Incremento en la concentración
  de factores de la coagulación.

• Mayor activación
  plaquetaria.

• Inhibición del sistema
  fibrinolítico.

• Disminución en los niveles de
  proteína C.

Del mismo modo, los pacientes graves en
estado crítico presentan un estado pro coagulable, cuya
representación más grave es la coagulopatía
intravascular diseminada. Este estado pro coagulante involucra
una activación global de la hemostasia, con
formación de fibrina en la microcirculación, que
produce una amplia trombosis microvascular y progresa
eventualmente a disfunción o fracaso multiorgano. Aunque
muchos factores inician esta alteración, la sepsis parece
ser el más importante.

Beneficios al
controlar la hiperglucemia en pacientes
críticos

El impacto que tiene un control estricto de
la hiperglucemia sobre la morbilidad y la mortalidad de pacientes
en estado crítico fue evaluado mediante un ensayo
clínico prospectivo, aleatorizado y controlado, que
incluyo 1548 pacientes ingresados en UCIS por cirugías
importantes o traumatismos y ventilación mecánica
asistida. Los pacientes recibieron uno de estos dos
tratamientos:

• El grupo experimental recibió
  tratamiento intensivo con insulina intravenosa, con la
  finalidad de mantener un control estricto de la glucemia
  entre 80-110 mg/dl.

• El grupo control recibió
  tratamiento con insulina según un esquema habitual
  sólo cuando las glucemias excedía 215 mg/dl;
  para mantener glucemias entre 180 y 200 mg/dl.

En el grupo experimental se produjo una
disminución de la mortalidad en más de un 40%. En
los pacientes con una estancia prolongada, la mortalidad se
redujo de 20,2% a 10,6%. Asimismo, el control estricto de la
glucemia influyó en la mortalidad al disminuir la
duración del apoyo con ventilación mecánica,
el número de transfusiones, la incidencia de septicemias y
la intensidad de la respuesta inflamatoria sistémica. De
igual forma, el tratamiento intensivo con insulina y control
estricto de la glucemia disminuyó significativamente el
desarrollo de neuropatía e insuficiencia renal
aguda.

Esta ya establecido que durante el
período preoperatorio y postoperatorio, las necesidades de
insulina son superiores a las fisiológicas. La
hiperglucemia de estrés refleja:

• a) Una deficiencia relativa de
  insulina.

• b) Una resistencia a su
  acción.

Se ha demostrado, que la hiperglucemia de
estrés además favorece la elevación de
ácidos grasos libres no oxidados, éstos son
tóxicos para la función del miocardio. Durante la
hipoperfusión tisular e isquemia, la acumulación
local favorece la aparición de estos ácidos, y por
tanto, la aparición de arritmias. Esta elevación de
ácidos grasos libres no oxidados y el fenómeno de
resistencia a la insulina se observa durante la sepsis y el shock
séptico. En cultivo de células de endotelio de
aorta la hiperglucemia incrementa la producción de
especies reactivas de oxígeno. El anión O2
superóxido inactiva al óxido nítrico y la
prostaciclina a nivel entotelial, que son potentes
vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios. Los radicales
libres son tóxicos para las células del miocardio y
suprimen también su función. Así, los
radicales libres producen disfunción endotelial y
miocárdica. Si se evita la hiperglucemia, se normalizan
los niveles de las especies reactivas de oxígeno en
mitocondrias, se suprime el efecto sobre la formación de
productos avanzados de glucosilación, se disminuye la
acumulación de sorbitol y se impide la activación
del factor nuclear KB. La relación NF-KB/IKb regula la
transcripción de genes pro-inflamatorios que codifican
varias moléculas de adhesión, quimiokinas y
citokinas. Por otro lado, IL-1, TNF- alfa e IL-6, puede activar
el NF-KB e inducir también la liberación de
ácido araquidónico que es precursor de
prostaglandinas y leucotrienos, que a su vez estimulan la
liberación de óxido nítrico y radicales
libres. Todas estas moléculas o factores producen
alteraciones en el flujo sanguíneo con agregación
de neutrófilos y plaquetas. La elevación de la
glucemia tiene la capacidad de estimular las citokinas, radicales
libres, la expresión de moléculas de
adhesión y la inhibición de óxido
nítrico. Los efectos que produce la hiperglucemia cuando
se presenta en pacientes con infarto agudo de miocardio, puede
explicar en parte el aumento de la morbilidad y mortalidad ,
así como la incidencia elevada de sepsis en estado
crítico con y sin diabetes.

En contraste a la hiperglucemia, la
insulina suprime la expresión de NF-KB, la
generación de radicales libres (especialmente el
anión superóxido), la producción de MIF y
aumenta la generación de óxido nítrico, de
esta manera, inhibe el proceso inflamatorio. Estas acciones
pueden explicar los efectos benéficos observados durante
el tratamiento intensivo con insulina al mantener un control
estricto de la glucemia. Normalizar la glucemia tiene un efecto
antiinflamatorio en pacientes graves, lo que explica la
disminución en la morbilidad y mortalidad.

En este contexto, la insulina (una
molécula endógena natural) tiene un papel
antiinflamatorio bien definido; sin embargo, no es posible
establecer por ahora si este efecto se debe a la
disminución de la hiperglucemia o a la insulina
misma.

Principales acciones
de las hormonas de contrarregulación y las citoquinas en
la producción de hiperglucemia de
estrés

GLUCAGÓN:

Produce un incremento de la
neoglucogénesis.

Incremento de la glucogenólisis
hepática.

EPINEFRINA:

Insulinorresistencia en músculo
esquelético (posreceptor).

Incremento de la
gluconeogénesis.

Incremento de la glucogenolisis
hepática y muscular.

Incremento de la
lipólisis.

Incremento de los ácidos grasos
libres.

Supresión directa de la
secreción de insulina.

NOREPINEFRINA:

Incremento de la
lipólisis.

Incremento de la
gluconeogénesis.

GLUCOCORTICOIDES:

Insulinorresistencia en músculo
esquelético.

Incremento de la
lipólisis.

Incremento de la
gluconeogénesis.

HORMONA DE CRECIMIENTO:

Insulinorresistencia en músculo
esquelético.

Incremento de la
lipólisis.

Incremento de la
gluconeogénesis.

FACTOR DE NECROSIS
TUMORAL:

Insulinorresistencia en músculo
esquelético.

Incremento de la
lipólisis.

Incremento de la
gluconeogénesis.

Así mismo se han descrito diversos
factores de riesgo para hiperglucemia de estrés entre los
que cabe destacar por su frecuencia, la administración de
corticoides o dextrosa, la sepsis y la edad. McCowen y
colaboradores, en su revisión acerca de la hiperglucemia
inducida por estrés, detallan los factores de riesgo que
contribuyen al desarrollo de hiperglucemia de estrés en
pacientes críticos, como se detalla en la siguiente
tabla:

Actitud
médica

A pesar de las implicaciones negativas de
la hiperglucemia de estrés y de los riesgos que
acompañan a los pacientes con intolerancia a la glucosa o
diabetes mellitus, muchos médicos suelen soslayar este
problema.

Por ejemplo, Graber, demostró en un
interesante estudio, que de 36 pacientes de un hospital
comunitario que presentaron por lo menos dos glucemias mayores de
200 mg/dl , en sólo 48% de pacientes vivos se consideraron
medidas relativas al manejo de la diabetes, además
confirmó la elevada mortalidad de ese grupo de pacientes
como ya ha sido descrito. Este estudio no hace más que
resaltar que frecuentemente se pierden oportunidades de
diagnosticar de forma precoz pacientes con diabetes mellitus, lo
que conlleva a que progresen las manifestaciones crónicas,
así como la severidad de la enfermedad aún antes
del diagnóstico de la misma.

Por otra parte, Levetan, evaluando 1034
pacientes, encuentra que el 33% de pacientes quirúrgicos y
el 37,5% de pacientes no quirúrgicos con hiperglucemia de
reciente diagnóstico no tuvieron un plan
diagnóstico o terapéutico para dicho problema, a
pesar de que los pacientes en mención ingresaban con
glucemias mayores a 200 mg/dl. Así, sólo en el 7,3%
de las notas clínicas de estos pacientes se
mencionó a la diabetes como un posible
diagnóstico.

Una tercera observación es la
presentada por Graffeo, que evaluando a pacientes de emergencia y
considerando glucemias mayores de 160 mg/dl, encontraron un 18,7%
de hiperglucemia no explicada, de las cuales un 80% de pacientes
no tuvo seguimiento, obviándose generalmente la
evaluación en ancianos y en pacientes con glucemias de
menor magnitud.

En síntesis, podemos decir que
existe cierto descuido en cuanto a la hiperglucemia de reciente
diagnóstico y que el cambio de conducta de los
médicos ante este hallazgo podría mejorar tanto la
calidad de atención como el pronóstico de tales
pacientes.

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Autor:

María Isabel Ostabal
Artigas