Mortalidad materna en Puno

Introducción

La Mortalidad Materna siendo un problema de
Salud Publica, nos obliga a definir esta última en sus
aspectos más importantes.

La salud es un punto de encuentro de lo
biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la
política social y la económica. Además de un
valor intrínseco, la salud es un medio para la
realización personal y colectiva. Constituye un
índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus
instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar y
el desarrollo.

La Organización Mundial de la Salud
(OMS) establece que se producen 585.000 muertes maternas por
año en el mundo entero, de las cuales el 99% ocurren en
países subdesarrollados, principalmente en Asia,
África y América Latina. En el Perú, la
mayoría de gestantes no recibe atención
médica hasta el momento del parto -y algunas veces ni
siquiera entonces-. Según cifras oficiales, más de
la mitad de todos los partos en áreas rurales se lleva a
cabo en el hogar de la madre con sólo la asistencia de un
familiar o de una partera local. Esto, combinado con extrema
pobreza y abundante analfabetismo, da como resultado una de las
peores tasas de mortalidad materna en el mundo. Muchas mujeres
mueren cada día por un mal embarazo o por complicaciones
relacionadas con el parto en el Perú.

Al analizar la situación
de salud de Puno, nos permitirá caracterizar,
medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de
una población incluyendo los daños
y problemas de salud  así como sus
determinantes,  sean estas competencias del sector
salud o de otros sectores.

En la actualidad se plantea nuevos retos a
la política del sector salud, retos que implican
combatir las brechas existentes entre la población urbana
y rural al acceso a los servicios de salud, a partir
de  estrategias que prioricen las
necesidades  de la población y permitan incrementar
el acceso a los servicios de salud de toda la población en
especial la más necesitada.

Bajo esta perspectiva, se elabora
el análisis de situación de salud del
departamento de Puno, el cual comprende una serie
de indicadores básicos utilizados en salud
pública (demográficos, morbi-mortalidad,
socioeconómicos, entre otros y como se responde a estos
problemas, qué nos van a permitir conocer la realidad
sanitaria del departamento de Puno y  en cada una de sus
unidades de análisis (provincias).

OBJETIVO GENERAL

El objetivo del
presente  trabajo es recopilar información
acerca del tema, conocer, analizar porque es un problema de Salud
Publica del departamento de puno y porque no decir del
país, y buscar propuestas de mejora del problema de salud.
(Mortalidad materna)

Objetivos específicos:

• Brindar a los profesionales, administradores y
  técnicos de la salud responsables;  un conjunto
  de herramientas  que permita en cada unidad un
  análisis interno,  y comprender la
  situación de salud, perfil sanitario de nuestra
  realidad y así priorizar los problemas de salud, como
  las poblaciones vulnerables, las zonas
  de riesgo.

• Estimar los principales indicadores de mortalidad
  materna en Puno, así como describir las principales
  tendencias de la muerte materna según causas y grupos
  de edad.

• Estimar el número de muertes maternas en el
  departamento de Puno.

• Determinar las principales causas de muerte
  materna

• Describir los determinantes sociales y
  económicas en funciones a la razón y tasa de
  muerte materna.

• Describir los factores relacionado a la oferta de
  los servicios de salud; personal que atendió a la
  gestante, lugar de atención y de
  fallecimiento.

Características geográficas de
Puno

El departamento de puno está situado en el
sureste del país y comprende principalmente territorios de
sierra en la meseta del Collao, así como una importante
porción de selva y yungas al norte.

En el centro meridional de esta región se ubica
la provincia de puno, ocupando un área de 6,492.60 km2,
dentro del denominado ecosistema altiplánico
entre los ramales occidental y oriental de la cordillera de los
andes, donde se distingue un área de influencia del Lago
Titicaca constituido en 60% por pampas, llanuras o praderas y en
40% por pendientes y quebradas. Su formación
ecológica predominante es el bosque húmedo montano
(pajonal andino).La zona circunlacustre alrededor del lago
Titicaca presenta condiciones favorables para el agro en terrenos
de poca pendiente; el área de pradera tiene grandes
extensiones de pastos que incentivan la actividad
pecuaria.

Análisis de
los determinantes y del estado de salud

Al determinar las principales enfermedades y
estado de salud de la población de Puno, sabremos
cómo nos encontramos en la actualidad, como se encuentra
la población que requiere, que necesita cuáles son
sus prioridades en especial los más básicos para
así de esta manera unificar ideas y
conseguir objetivos para el restablecimiento de la
salud. La complejidad radica en que, a pesar de los desarrollos
metodológicos disponibles, no existe un
único método que aplicado de manera
estandarizada permita cuantificar necesidades y establecer
los principales problemas de salud de una población. Para
el siguiente trabajo se han considerado diferentes
metodologías cuantitativas basadas en las actuales
herramientas estadísticas y
epidemiológicas. De esta manera se ha logrado abordar el
tema de una forma integral para tener una mejor
aproximación a los problemas reales de salud.

La primera causa de muerte materna en el departamento de
Puno es la hemorragia obstétrica, siendo su RMM durante el
periodo 2002-2011 de 46.1 muertes maternas por cien mil nacidos
vivos, en el último quinquenio del estudio la RMM es de
34.9, observándose una tendencia a la reducción. La
segunda causa de muerte materna está representada por los
trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y
puerperio.

El acceso de las mujeres que fallecieron, durante su
gestación, parto y puerperio a los servicios de salud se
estudia a través de la atención prenatal, visita
domiciliaria, lugar de atención de parto.

Sobre la atención prenatal del total de muertes
maternas el 72.2% sí recibieron atenciones prenatales,
pero en los periodos de estudio no se observa variación
significativa. En lo que respecta al seguimiento de las gestantes
en la comunidad, a través de la visita domiciliaria, el
62.7% no recibió esta actividad preventiva durante el
periodo de embarazo.

Marco
teórico

• DEFINICION

Organización Mundial de la Salud define la
mortalidad materna como "la muerte de una mujer durante su
embarazo, parto, o dentro de los 42 días
después de su terminación, por cualquier causa
relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su
manejo, pero no por causas accidentales". Por lo general se hace
una distinción entre «muerte materna
directa» que es resultado de una complicación
del propio embarazo, parto o su manejo, y una «causa de
muerte indirecta» que es una muerte asociada al
embarazo en una paciente con un problema de salud pre-existente o
de reciente aparición. Otras defunciones ocurridas durante
el embarazo y no relacionadas al mismo se
denominan accidentales, incidentales o no-obstétricas.

La mortalidad materna es un evento centinela que vigila
la calidad de los sistemas de salud en los estados y
países del mundo. Hay factores asociados a la muerte
materna que no implican un buen o mal estado de salud general,
como son el aborto provocado y las muertes relacionadas
a la violencia contra la mujer. El índice de muerte
materna vinculado al aborto clandestino es 2,95 veces más
elevado que el de embarazos que llegan al parto. Se ha reportado
además que cerca del 10% de las muertes maternas ocurren
más allá que los 42 días del puerperio, por
lo que algunas definiciones se extienden más allá
del puerperio tardío e incluyen hasta un año
post-parto. Se reconoce que los datos recibidos de mortalidad
materna son una importante minoría de los eventos reales,
siendo que menos del 40% de los países miembros de la OMS
reportan de manera correcta, sistemática y en forma
verificable sus niveles de mortalidad materna.

Para facilitar esta clasificación, la
Organización Mundial de la Salud ha elaborado una
Guía para la aplicación de la CIE – 10 a las
muertes ocurridas durante el embarazo, parto y puerperio: CIE
– MM. La cual se detallará para la
clasificación de las causas de muerte.

Las definiciones empleadas en el estudio corresponden a
la CIE 10 y a otras fuentes. Las principales son:

• Muerte materna:

La muerte de una mujer durante su embarazo, parto o
dentro de los 42 días después de su
terminación, por cualquier causa relacionada o agravada
por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por
causas accidentales o incidentales.

La muerte de una mujer durante el proceso
grávido-puerperal puede clasificarse en los siguientes
tipos:

Muerte materna directa, indirecta e incidental o
accidental (llamada también no materna).

• Muerte materna directa:

Es aquella producida como resultado de una
complicación obstétrica del estado del embarazo,
parto o puerperio y por intervenciones, omisiones, tratamientos
incorrectos o una cadena de eventos que resultasen de cualquiera
de los hechos mencionados.

Las muertes maternas directas, a su vez, pueden
agruparse de acuerdo a las causas básicas en:

• Hemorragia Obstétrica: que
  incluye la hemorragia precoz del embarazo (excluyendo al
  embarazo que termina en aborto) y en ella se considera a la
  amenaza de aborto, hemorragias precoces del embarazo; incluye
  también los trastornos de la placenta, placenta
  previa, desprendimiento prematuro de la placenta, hemorragia
  ante parto, hemorragia pre parto con defecto de la
  coagulación, trabajo de parto y parto complicado por
  hemorragia intra parto que puede estar asociada con
  afibrinogenemia, coagulación intravascular diseminada,
  hiperfibrinolisis, hipofibrinogenemia, traumatismos
  obstétricos y hemorragia post parto.

• Trastornos hipertensivos en el embarazo,
  parto y puerperio: incluye las afecciones que
  conlleven edema y proteinuria gestacionales, pre eclampsia,
  Síndrome de HELLP, eclampsia o hipertensión
  materna no especificada.

• Infección relacionada con el
  embarazo: en este grupo se incluye la
  infección de las vías genitourinarias en el
  embarazo, sepsis puerperal, otras infecciones puerperales
  (infección de herida quirúrgica,
  infección consecutiva al parto), e infección de
  mama asociadas al parto.

• Embarazo que termina en aborto. La
  interrupción de la gestación con o sin
  expulsión o extracción total o parcial del
  producto de la concepción antes de cumplir 22 semanas
  de gestación y/o antes de pesar 500 gramos o de medir
  25 cm. de la cabeza al talón.

En esta causa básica se agrupan las
complicaciones hemorrágicas, la infección o la
perforación de órganos en general, las
complicaciones derivadas del aborto y su manejo.

En este grupo se incluye el embarazo ectópico,
mola hidatiforme, aborto retenido, aborto espontaneo, aborto
médico, intento fallido de aborto.

• Parto obstruido. Es aquel en el que
  el parto, una vez iniciado, no progresa debido a
  incompatibilidad pélvico-fetal ya sea por
  anormalidades del producto o por anormalidades de los
  diámetros o arquitectura de la pelvis que condicionan
  "estrechez pélvica" e incompatibilidad del pasaje del
  feto por el canal del parto, aún de un feto de
  tamaño, situación, presentación,
  posición o variedad de posición
  normal.

• Otras complicaciones
  obstétricas: en este grupo se incluye la
  hiperémesis gravídica con trastornos
  metabólicos, complicaciones venosas del embarazo,
  traumatismo obstétrico, retención de placenta y
  membranas sin hemorragia, embolia obstétrica,
  complicaciones del puerperio no relacionadas en los grupos
  anteriores (dehiscencia de herida de la cesárea,
  hematomas de herida obstétrica miocardiopatía
  durante el puerperio o tiroiditis post parto).

• Complicaciones de manejo no
  previstas: en este grupo se incluye las
  complicaciones de la anestesia durante el embarazo, trabajo
  de parto, parto y puerperio.

• Muerte materna indirecta:

Denominada muerte obstétrica indirecta, son
aquellas que derivan no directamente a una causa
obstétrica, sino que es resultado de una enfermedad
pre-existente o de una enfermedad que apareció durante el
embarazo, parto o puerperio y que no fue debida a causas
obstétricas directas, pero que se agravó por los
efectos fisiológicos propios del embarazo.

No existe una agrupación consensuada para los
casos de este tipo de muerte; pero, por la frecuencia de
determinadas patologías, podemos agruparlas en:

• Enfermedades infecciosas. Ej. Tuberculosis pulmonar
  o de otro órgano,
  neumonía-bronconeumonía, apendicitis aguda,
  colecistitis aguda, pancreatitis aguda, meningitis bacteriana
  o viral, hepatitis viral, rabia, etc.

• Enfermedades metabólicas y endocrinas: Ej.
  Diabetes mellitus, hipertiroidismo, etc.

• Procesos tumorales: Ej. Cáncer de
  algún órgano, carcinomatosis generalizada,
  proceso expansivo cerebral de naturaleza no determinada,
  sarcoma, otros.

• Otras patologías: Ej. Enfermedad renal
  crónica, epilepsia, rotura de aneurisma cerebral,
  púrpura trombocitopénica o de otro tipo,
  bartonelosis aguda, malaria o paludismo, otros.

Al clasificar las muertes indirectas es aconsejable
seguir la CIE 10 o alguna otra clasificación que pueda ser
comparable con los reportes de otros países.

• Muerte materna incidental o
accidental:

Es la muerte de una mujer durante el proceso del
embarazo, parto o puerperio como resultado de causas incidentales
o accidentales no relacionadas con el embarazo o cualquiera de
las otras patologías mencionadas como causas indirectas.
Estas pueden ser: accidentes de tránsito, caídas
accidentales, accidentes de trabajo, ahogamiento, aplastamiento,
asfixia, etc.

La muerte materna incidental o accidental no se
considera para el cálculo de razón o tasa de
muertes maternas.

• FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD
  MATERNA

Son el conjunto de factores biológicos, sociales
y patológicos independientes o relacionados con las causas
básicas que de alguna manera contribuyen, condicionan o
predisponen a la presentación de la causa
básica.

Si bien las tablas o listados de factores de riesgo han
perdido vigencia debido a que se considera que en los
países del tercer mundo todas o casi todas las gestantes
son de riesgo, no debe olvidarse que hay una serie de condiciones
que predisponen a la presentación de determinadas
patologías (causas básicas) actuando como factores
de riesgo o factores asociados. Entre las principales tenemos la
placenta previa, frecuente en grandes multíparas,
añosas, con antecedentes de abortos, endometritis, etc.
Asimismo, la atonía uterina es frecuente en partos
prolongados, en corioamnionitis, en partos precipitados, en
úteros fibromatosos, en casos de sobre distensión
uterina como embarazo múltiple, hidramnios, feto grande,
etc.

La pre-eclampsia – eclampsia es frecuente en los
extremos de la vida reproductiva, en mujeres con antecedente
personal o familiar de pre eclampsia – eclampsia, en mujeres
diabéticas o con enfermedad trofoblástica,
enfermedad renal, hipertensión crónica,
diabetes.

El aborto inducido complicado es más frecuente en
las mujeres de condición socioeconómica modesta,
con muchos hijos, etc.

Partiendo del principio de multicausalidad y
multifactorialidad de los problemas de salud y de lo sostenido
por la OMS en su 50 aniversario (1998), al considerar la
maternidad segura como una inversión vital, social,
económica una cuestión de derechos humanos y de
justicia social, podemos asegurar que las condiciones de vida
derivadas de la situación de pobreza y marginalidad
constituyen factores de riesgo o condicionantes de la mortalidad
materna.

Se puede, entonces, considerar adicionalmente un gran
número de condiciones sociales que, de una u otra manera,
estarían asociadas o relacionadas a las causas para
acelerar, condicionar, facilitar o predisponer el inicio de la
cadena de eventos que al final conducen a la muerte. Entre ellos
se encuentran los relacionados con la educación, salud,
economía, lugar de residencia y acceso a los servicios de
salud de calidad y con la capacidad resolutiva de los
establecimientos de salud.

También se puede considerar como factor
socio-económico a la Inadecuada inversión
económica en el sector Salud desde el nivel central y por
ende la realidad actual del trabajador de salud en el
departamento de Puno es pésimo, dentro de ello la
inestabilidad, salarios inadecuados que no cubre ni siquiera la
canasta mínima familiar sobre todo del trabajador
contratado, incluso como personal de salud solo se recibe
cuestionamientos de que porque no se le hizo seguimiento y otros,
cuando otros actores del MINSA en vez de educar, priorizar,
brindar, atención a una gestante y su entorno familiar, o
a una gestante en situación de emergencia quitan la
voluntad de acudir a un Establecimiento de Salud para recibir una
atención por lo que buscan atenderse fuera del EESS o
atenderse en domicilio y/o tardan en acudir por una
atención.

Principales causas de
muerte materna

Para comprender la magnitud del problema es necesario
comprender también las causas de muerte materna. Es
esencial para guiar las políticas de salud, identificar la
necesidad de implementación de herramientas de
prevención y control, reflejar el funcionamiento y calidad
del sistema de salud y específicamente los servicios de
salud reproductiva.

Las principales razones por la que las mujeres
embarazadas, en especial en zonas de áreas rurales, no
acuden a los establecimientos de salud para recibir
atención materna-infantil, incluyen el costo, temor, el
mal trato recibido, el tiempo de espera, vergüenza y
distancia al centro asistencial más
cercano.

En esta publicación se considera agrupar las
causas específicas de muerte en las siguientes
categorías:

– Hemorragia obstétrica

– Trastornos hipertensivos en el embarazo, parto y
puerperio

– Complicaciones no obstétricas

– Embarazo que termina en aborto

– Afecciones contribuyentes

– Otras complicaciones obstétricas relacionadas
con el puerperio

– Complicaciones de manejo no previstas

– Infección relacionada al embarazo

– Otras complicaciones obstétricas relacionadas
con el embarazo.

Número de muertes maternas
según causas de defunción

por departamento de procedencia,
Perú 2013*

FUENTE: Red Nacional de
Epidemiología (RENACE) – DGE –
MINSA

(*) Hasta la SE 40.

*Para el cálculo de la Razón de Muerte
Materna se considera la información de los casos de MM
DIRECTA e INDIRECTA.

Características de la condición de
la muerte

4.1 TIPO DE MUERTE MATERNA

Para el periodo de análisis 2002-2012, la
razón de muerte materna por causas directas u
obstétricas se estima con tendencia a la
reducción.

Existe una tendencia al incremento de las muertes de
tipo indirecta.

• MOMENTO DE FALLECIMIENTO

En el periodo 2002-2012, del total de muertes, el 31.5%
ocurrieron en el embarazo, 17.1% en el parto y 51.4% en el
puerperio. En el análisis de la tendencia, para el periodo
2007-2012 se aprecian aumento de 11.2% a 55.9% de muertes
maternas ocurridas en el embarazo. Las muertes ocurridas en el
parto y puerperio presentaron descenso.

• LUGAR DE FALLECIMIENTO

El lugar más frecuente de ocurrencia de la muerte
materna corresponde a los establecimientos de salud,
principalmente en el hospital o clínica, con tendencia a
disminuir, pero sigue elevado en relación al resto de
lugares de fallecimiento.

En segundo lugar se encuentran las muertes ocurridas en
el domicilio presenta una tendencia a la disminución. Las
muertes ocurridas en el trayecto o transferencia presentan una
tendencia significativa al incremento.

• PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO O ABORTO

Para el periodo de análisis 2002-2012 el
profesional no médico es quien que acumula el 40.4% en las
atenciones del parto o aborto vinculada a las muertes maternas;
sin embargo, la tendencia de las muertes maternas es a la
reducción. En segundo lugar se encuentran otros con 30.3%,
con tendencia al descenso. Se observa que para el periodo 2007
– 2012 el profesional médico realizó la
atención del parto o aborto de las mujeres que
fallecieron.