Obesidad: diagnóstico y tratamiento

Obesidad

OBJETIVO

Difundir el conocimiento acerca de las
manifestaciones clinicas y tratamiento integral de la
obesidad.

JUSTIFICACION

La obesidad es una enfermedad
crónica que está relacionada conenfermedades
médicas serias (cáncer,dislipidemias,
síndrome metabólico, DM2, HTA…), que
contribuyen a la morbi-mortalidad del paciente. Esta
revisión se refiere a la importancia clínica y
tratamiento de la obesidad, con el fin que el estudiante de
endocrinología tenga un panorama claro de las
consecuencias clínicas de dicho padecimiento, así
mismo este capacitado para evaluar a cada paciente y dirigir el
tratamiento medico que mejorares resultados aporte. Todo esto,
atreves de la unificación de diversas literaturas,
artículos médicos actuales, así como la
Norma oficial mexicana de obesidad 008-SSA3-2010, Las cuales
fungirán la tarea de guía clínica para
alcanzar el objetivo planteado.

Manifestaciones
clínicas

La obesidad es causa de muchas
complicaciones médicas, (dislipidemia,resistencia a la
insulina y DM 2, trastornos de la reproducción, enfermedad
cardiovascular, riesgo cerebrovascular, enfermedad pulmonar,
cáncer, enfermedades neurológicas, enfermedades
osteoarticulares y síndrome metabólico) que
impactan en la calidad de vida, así como aumentan la
morbimortalidad prematura del paciente.

Cada año mueren en el mundo 2,8
millones de personas debido al sobrepeso o la obesidad, los
cuales aumentan el riesgo de otros padecimientos, la prevalencia
a nivel mundial basados en el IMC muestra que el 10% de los
hombres y el 14 % de las mujeres eran obesos, el mayor porcentaje
de sobrepeso se encuentra en américa y el menor en la
región Asia sudoriental.(1) Sólo en los Estados
Unidos, las consecuencias de la obesidad para la cuenta de unos
300.000 muertes al año.1 Los gastos médicos y el
costo de la pérdida productividad debido a la obesidad son
mayores de $ 100 billones por año.

• Síndrome
  metabólico:

Referido a la obesidad abdominal,
constituye la integración de múltiples
patologías y factores de riesgo metabólicos, Las
características de este síndrome son la resistencia
a la insulina, con hiperinsulinemia asociadas, la
alteración de la insulina mediada por la
utilización de glucosa y DMT2; dislipidemia, caracterizada
por hipertrigliceridemia y niveles séricos bajos de C-HDL,
y la hipertensión; también hay aumento de los
niveles séricos de apolipoproteína B; de
lipoproteínas de baja densidad (LDL), y el inhibidor del
activador del plasminógeno 1 (PAI1, codificada por
SERPINE1) con la fibrinólisis deteriorada.

• Resistencia a la insulina y diabetes
  mellitus tipo 2:

La hiperinsulinemia y la resistencia a la
insulina son características omnipresentes en la obesidad,
ya que estas incrementan con el aumento del peso y disminuyen con
el adelgazamiento, la resistencia a la insulina está
ligada a la grasa intraabdominal. El riesgo de diabetes aumenta
de forma lineal con el IMC;la prevalencia de la diabetes en
NHANES III aumentó del 2% en aquellos con un IMC de 25,0 a
29,9 kg /m2, a 8%, con un IMC de 30 a 34,9 kg/m2, y el 13% un
mayor índice de masa corporal de 35 kg/m2. (2) Pese a la
resistencia casi universal a la insulina, la mayoría de
los obesos no padece diabetes. Sin embargo la obesidad es un
factor de riesgo para el desarrollo de diabetes y hasta el 80% de
los pacientes con DM2 son obesos. La perdida de peso a menudo
aumenta la sensibilidad a la insulina y mejora el control a ala
diabetes.

• Dislipidemias:

La obesidad está asociada con varias
anormalidades en los lípidos séricos,incluyendo
hipertrigliceridemia, la reducción de los niveles de
HDL-C,y un aumento de la fracción de partículas de
LDL pequeñas y densas. En los hombres, hubo un aumento
progresivo la prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol
total en sangre = 240 mg dl o 6,21 mmol / L) con el incrementoIMC
y en las mujeres, por el contrario, la prevalencia de la
hipercolesterolemiafue el más alto con un IMC de 25,0 a
27,0 kg/m2, y no aumenta aún más en los valores de
IMC.

• Trastornos de la
  reproducción:

El hipogonadismo masculino se vincula con
un aumento del tejido adiposo, que muchas veces se distribuye
según un patrón más típicamente
femenino. En los varones con >160% del peso ideal, las
concentraciones de testosterona plasmática y globulina
ligadora de hormonas sexuales suelen ser bajas, mientras que los
niveles de estrógenos (procedentes de la conversión
de los andrógenos suprarrenales en el tejido adiposo)
aumentan; en estos casos puede observarse ginecomastia. La
mayoría de los pacientes conserva la
masculinización, la libido, la potencia y la
espermatogénesis. En los varones con obesidad
mórbida, con un peso superior a 200% sobre el ideal, puede
disminuir la testosterona libre.

Desde hace mucho tiempo la obesidad se
vincula con alteraciones menstruales en las mujeres, sobretodo en
aquellas que presentan depósitos de grasa predominantes en
la mitad superior del cuerpo. Los datos más habituales
consisten en aumento de la producción de
andrógenos, disminución de la SHBG e incremento de
la conversión periférica de andrógenos en
estrógenos.

La mayoría de las mujeres obesas con
oligomenorrea padece un síndrome de ovario
poliquístico (PCOS), con anovulación e
hiperandrogenismo ovárico; 40% de las mujeres con PCOS son
obesas. La mayoría de las mujeres no obesas con PCOS
muestra resistencia a la insulina, lo que indica que dicha
resistencia, la hiperinsulinemia, o la combinación de
ambas, son la causa o contribuyen a la fisiopatología
ovárica del PCOS, tanto en las mujeres obesas como en las
delgadas. En las obesas con PCOS, el adelgazamiento o el
tratamiento con fármacos que sensibilizan a la insulina
suele restablecer la menstruación normal. El aumento de la
conversión de androstendiona en estrógenos, que es
más importante en las mujeres con obesidad de la mitad
inferior del cuerpo, podría contribuir a la mayor
incidencia de cáncer uterino de las mujeres
posmenopáusicas obesas.

• Enfermedad
  cardiovascular:

El estudio Framingham reveló que la
obesidad era un factor de riesgo independiente para la incidencia
de enfermedad cardiovascular cardiopatía isquémica,
accidente apoplético e insuficiencia cardíaca
congestiva, tanto en varones como en mujeres. Existe una
relación lineal entre la hipertensión y la
obesidad. En NHANES III, las tasas de prevalencia ajustadas por
edadde la hipertensión (definida como una presión
arterial sistólica = 140 mm Hg, una presión
arterial diastólica = 90 mm Hg, o utilizar de la
medicación antihipertensiva) en hombres y mujeres obesos
fueron 42% y 38%, respectivamente. Estas tasas son más de
dos veces mayor que los de los hombres y mujeres delgados
(aproximadamente 15%). (2) El riesgo de hipertensión
también aumentacon el aumento de peso en cualquier
proporción aunque es mayor en pacientes catalogados como
obesos. El índice cintura-cadera podría ser el
mejor factor de predicción de este riesgo. Cuando se
relacionan con la obesidad los efectos adicionales de la
hipertensión y de la intolerancia a la glucosa, el efecto
adverso de aquélla se hace aún más evidente.
El efecto de la obesidad en la mortalidad cardiovascular femenina
puede verse ya con valores de IMC de tan sólo 25. La
obesidad, ante todo de tipo abdominal, se vincula con un perfil
lipídico aterógeno, con aumento del colesterol
unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), a las
lipoproteínas de muy baja densidad, (VLDL) y a los
triglicéridos, y con disminución del colesterol
unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) La
obesidad se asocia también a
hipertensión.

La hipertensión inducida por la
obesidad se asocia con un aumento de la resistencia vascular
periférica y del gasto cardíaco, a un incremento
del tono del sistema nervioso central, a una mayor sensibilidad a
la sal y a la retención de ésta, así como
resistencia a la insulina que a menudo responde a un moderado
adelgazamiento. (3)

• Riesgo cerebro vascular y
  tromboenbolica:

El riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico fatal y no fatal es de aproximadamente dos veces
mayor en los obesos que en personas delgadas yaumenta
progresivamente con el aumento de IMC. Los riesgosde estasis
venosa, trombosis venosa profunda, y pulmonar embolia
también aumentan en la obesidad, se puede presentar
insuficiencia venosa de las extremidades inferiores como
resultado de un aumento de la presión intraabdominal,
fibrinolisis deteriorada, y el aumento de mediadores de
inflamación.

• Enfermedad pulmonar:

La obesidad puede asociarse a varias
alteraciones pulmonares, como una reducción de la
distensibilidad de la pared del tórax, aumento del trabajo
respiratorio, ascenso de la ventilación-minuto por
incremento del metabolismo y disminución de la capacidad
pulmonar total y de la capacidad funcional residual. La obesidad
grave puede asociarse a apnea obstructiva del sueño y al
"síndrome de hipoventilación por obesidad" La apnea
del sueño puede ser obstructiva (la más frecuente),
central o mixta. El adelgazamiento (10 a 20 kg) suele producir
una mejoría considerable, como sucede con las
pérdidas de peso importantes que siguen a la
derivación gástrica o a la cirugía
restrictiva.

• Cálculos
  biliares:

La obesidad se vincula con aumento de la
secreción biliar de colesterol,

Súper saturación de la bilis
y mayor incidencia de cálculos biliares, así como
pancreatitis ante todo de colesterol. La incidencia de
cálculos biliares sintomáticos es seis veces mayor
en las personas con pesos superiores a 50% del ideal.
Paradójicamente, el ayuno aumenta la súper
saturación de la bilis, por reducir el componente
fosfolipídico. La colecistitis inducida por el ayuno es
una complicación de las "dietas extremas".

• Enfermedades
  neurológicas:

La obesidad aumenta la incidencia de
accidente cerebrovascular isquémico. La obesidad
también está asociado con la hipertensión
intracraneal idiopática(IIH), también conocida como
pseudotumor cerebral. Este síndrome se manifiesta por
dolor de cabeza, problemas de visión, zumbido de
oídos,y paresia del sexto nervio craneal. Aunque la
prevalencia aumenta con el aumento de IIH IMC, el riesgo se
incrementa 10%. La observación de que la pérdida de
peso en casos de obesidad extrema en pacientes con IIH disminuye
la presión intracraneal y resuelve la mayoría de
los asociados signos clínicos y síntomas sugiere
que existe una relación causal entre la obesidad y
IIH.

• Cáncer:

La obesidad en varones conlleva una cifra
mayor de mortalidad por cáncer, Incluidos los de
esófago, colon, recto, páncreas, hígado y
próstata; la obesidad en mujeres se asocia con una cifra
mayor de mortalidad por cáncer de vesícula biliar,
conductos biliares, mamas, endometrio, cuello uterino y ovarios.
Algunas de estas últimas neoplasias quizá dependan
de las cifras mayores de conversión de la androstendiona
en estrona en tejido adiposo de obesos. En fecha reciente se
calculó que la obesidad es la causa de 14% de los
fallecimientos por cáncer en varones y de 20% de mujeres
en Estados Unidos.

• Enfermedades óseas,
  cartilaginosas y articulares

La obesidad se relaciona con un mayor
riesgo de artrosis, lo que sin duda se debe, en parte, al
traumatismo que suponen el sobrepeso añadido y la
incorrecta alineación articular. La prevalencia de gota
podría ser también mayor.

Entre los problemas cutáneos
vinculados a la obesidad se encuentran la acantosis nigricans,
manifestada por oscurecimiento y engrosamiento de los pliegues
cutáneos del cuello, codos y espacios
interfalángicos dorsales. La acantosis refleja la gravedad
de la resistencia a la insulina subyacente y disminuye con el
adelgazamiento. (3) La fragilidad de la piel puede aumentar, ante
todo en los pliegues, con el consiguiente mayor riesgo de
infecciones por hongos o levaduras.

Diagnóstico

Durante la evaluación médica
integral del paciente con obesidad, se deben obtener datos
clínicos, antropométricos, bioquímicos y
dietéticos.

Historia clínica

En el estudio de la población con
sobrepeso y obesidad, la historia clínica es fundamental
para: a) investigar hábitos de vida, de
alimentación y actividad física, b) evaluar riesgo
actual y futuro de comorbilidad y, 3) investigar la
disposición de cambios de comportamiento del paciente y de
la familia. (8)

Al evaluar pacientes con sobrepeso y
obesidad, se debe realizar una historia clínica
específica para orientar la etiología de la
obesidad, investigar historia familiar de obesidad, factores de
riesgo cardiovascular, comorbilidad asociada, estilo de vida con
énfasis en el estado nutricio (frecuencia de ingesta de
alimentos e historia dietética) y hábitos de
actividad física.

Se recomienda documentar en la nota
médica: estatura, peso, índice de masa corporal
(IMC), circunferencia de la cintura, signos vitales,
hábitos de actividad física y alimentaria, historia
familiar de obesidad, antecedente de tabaquismo, alcoholismo,
empleo de medicina alternativa y síntomas de apnea del
sueño, enfermedad cardiovascular y articular. La historia
clínica nutricional requiere identificar factores de
riesgo que causen obesidad e investigar hábitos
alimenticios (tipo y horarios), de actividad física y
fallas a tratamientos previos de obesidad.

Durante el interrogatorio del paciente con
sobrepeso y obesidad, se debe investigar el empleo de
fármacos que interfieren con la pérdida de peso
(antiinflamatorios no esteroideos, calcio antagonistas,
tratamiento intensivo con insulina, inhibidores de proteasa,
sulfonilureas, tiazolidinedionas, valproato de sodio,
gapapentina, amitriptilina, paroxetina, risperidona, olanzapina,
clozapina y esteroides).

Criterios
antropométricos

Comprenden:

Peso y altura

El peso ideal se define como aquel que
confiere la esperanza de vida ma´xima a una
persona

1.- Metropolitan Life Insurance Company:
PI = 50 + 0,75 (A – 150) Siendo A = Altura en
cm

2.- Lorentz: PI = talla (cm) – 100
– ( talla (cm)-150 + edad (an~os)-20 ) 4 20

3.- Brocca: PI = talla (cm) –
100

Porcentaje de Peso Ideal: % PI =
Peso real x 100 / Peso ideal

Circunferencia
cintura/cadera

El indice cintura/cadera es un indicador de
adiposidad abdominal. Para realizar la medición se
requiere de una cinta métrica de fibra de vidrio, con el
sujeto de pie, sin ropa a nivel abdominal, en posición
anatómica: pies juntos y abdomen relajado, los brazos a
los lados ligeramente separados y el peso repartido en forma
equitativa entre ambos pies. Se coloca la cinta métrica
alrededor de la cintura: tomando como referencia la línea
media axilar se localiza el punto medio entre el reborde costal
inferior y el borde superior de las crestas ilíacas. La
lectura se realiza al final de una espiración normal,
asegurándose de que la cinta esté ajustada pero sin
comprimir la piel y en un plano paralelo con el piso. La medida
se registra en centímetros. Si el índice es
superior a 1 en varones o 0,8 en mujeres indica
obesidad.

Hay que recordar que se debe emplear la
medicio´n de la circunferencia abdominal en conjunto con el
IMC para evaluar el riesgo de comorbilidad asociado a la
obesidad. Todos los adultos deben ser alentados a revisar
periódicamente su peso y la medición de la
circunferencia de la cintura.

Pliegues cuta´neos:
tricipital, bicipital, subescapular y
supraili´aco

Es útil para medir la grasa corporal
total. Es también una técnica fácil de
realizar y que requiere la utilización de un
plicómetro. Los inconvenientes son la variabilidad de la
medida según el profesional que la realice, la dificultad
que hay para medir grandes pliegues, incluso a veces la
insuficiente apertura del plicómetro no permite realizar
la medición y por último, sólo mide la grasa
subcutánea y no la visceral. 

OTROS I´NDICES
DERIVADOS:

Superficie
corporal

Para distintos propósitos el ASC es
mejor indicador metabólico que el peso, dado que
está menos afectado por la masa adiposa
anormal.

Indice Masa Corporal o Indice de
Quetelet

Es un indicador simple de la
relación entre el peso y la talla de un individuo ideada
por el estadístico belga L. A. J. Quetelet,
(por lo que también se conoce como índice de
Quételet) es utilizado frecuentemente para
identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula
dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su
talla en metros (kg/m2).

Actualmente es el método de
referencia más utilizado en los estudios clínicos
para determinar en que categoría se encuentra el paciente
y así establecer su tratamiento

Medición de tejido
adiposo:

Sin ninguna duda el mejor método
para valorar la obesidad será el que nos permita medir con
más precisión la cantidad de tejido adiposo del
cuerpo humano. No existe ningún método con una
fiabilidad del 100%, pero el más confiable es la
impedancia bioeléctrica tetrapolar. Este método se
basa en emplear el agua y los electrolitos, que están
presentes sólo en los tejidos libres de grasa, como
conductores de electricidad, de forma que la impedancia es capaz
de valorar la masa libre de grasa lo que permitirá
calcular el porcentaje de masa adiposa. La determinación
de la impedancia bioeléctrica se realiza mediante un
pletismógrafo de impedancia tetrapolar conectado a cuatro
electrodos de superficie. El paciente debe estar descalzo en
decúbito supino sobre una cama. La medición se debe
realizar tras 2-4 horas de haber comido, sin haber realizado
actividad física intensa y después de 24 horas de
haber ingerido bebidas alcohólicas.

Métodos
bioquímicos

Los estudios bioquímicos que se
deben solicitar en la evaluación del paciente con
sobrepeso y obesidad, incluyen: biometría hemática
completa, perfil de lípidos, pruebas de función
hepática, glucosa sérica en ayuno, creatinina
sérica, electrólitos séricos (K, Ca, Mg) y
examen general de orina. Las determinaciones hormonales (perfil
tiroideo, estudio suprarrenal o hipofisario, testosterona, etc.)
no deben realizarse de rutina y sólo se realizarán
en caso de sospecha clínica fundamentada.

En caso de sospechar deficiencia o exceso
de nutrimentos inorgánicos o vitaminas, se deben
seleccionar indicadores bioquímicos específicos
como por ejemplo ferritina sérica, saturación de
transferrina o hemoglobina para deficiencia de hierro.

Algunos índices bioquímicos
son los siguientes:

Proporcio´n Creatinina/Talla
(PCT)

PCT = Creatinina en orina/24 h (mg) Talla
(cm)

% ICT = PCT(sujeto) ×100 PCT
(ideal)

% de´ficit = 100 – % ICT

5 -15 = de´ficit leve

16 – 30 = de´ficit
moderado

• 30 = de´ficit intenso

Nitrógeno de urea en orina
(NUO)

Balance nitrogenado = Negativo ó 0 =
Catabolia

proteína (g) – NUO + 4
6.25

Positivo = Anabolia (3-6 g/24 h =
límites de utilización óptima)

Indice de Hidroxilprolina
(Hpro)(IH).

IH = mg de Hpro/ml orina mg de
creatinina/ml orina

Niños normales = 0.7 –
4.7

Métodos de
imagen

En caso de sospecha clínica puede
solicitarse una radiografía de cráneo en
posición anteroposterior y lateral, centrada en la silla
turca, para poder descubrir aumentos de la silla turca o la
existencia de tumores de la región
hipotálamo-hipofisaria. Si existe alguna alteración
debe realizarse una tomografía computarizada o una
resonancia magnética para confirmarlo.

Tratamiento

La obesidad es un cuadro médico
crónico. Existen muchos métodos que consiguen
adelgazamientos a corto plazo y está claro que ello
resulta beneficioso contra la morbilidad asociada, como la
hipertensión y la diabetes. A pesar de los esfuerzos y
gasto en tratamientos contra la obesidad, casi ningún
paciente logra bajar de peso y conservar esta reducción a
largo plazo.

Los objetivos del tratamiento deben
establecerse teniendo en cuenta los riesgos de la obesidad para
la salud de cada persona concreta. El médico debe
considerar siempre la posibilidad de que la obesidad de un
paciente obedezca a una causa identificable (hipotiroidismo, el
hipercortisolismo, el hipogonadismo masculino, un insulinoma o
una enfermedad del SNC que afecte al hipotálamo) y aunque
son causas poco frecuentes de obesidad, pueden tener un
tratamiento específico.

• Modificación de la
  conducta

Los principios de la modificación de
la conducta constituyen las bases de muchos programas actuales de
adelgazamiento. Lo más habitual es un sistema de
recompensas para la modificación de conductas inadaptadas.
Los pacientes pueden beneficiarse del asesoramiento ofrecido por
grupos estables a lo largo de períodos prolongados, aun
después de lograr la pérdida de peso.

• Dieta:

º La clave del tratamiento de la
obesidad es la reducción de la ingesta calórica. El
objetivo fundamental es una reducción importante de la
ingesta de energía en relación con el gasto
energético. La dificultad de lograr este objetivo ha
impulsado el desarrollo de una amplia gama de dietas que
varían en el contenido calórico recomendado (desde
el ayuno total a reducciones ligeras) y en el contenido y forma
de los alimentos concretos (p. ej., líquidos o
sólidos). Los principales regímenes
dietéticos en uso siguen varias normas generales en cuanto
a la ingesta de alimentos y a la pérdida de peso. La
primera es que un déficit de 7 500 kcal producirá
un adelgazamiento cercano a 1 kg. Por tanto, si se ingieren 100
kcal/día menos durante un año, el adelgazamiento
deberá ser de 5 kg, mientras que un déficit de 1
000 kcal/día determinará una pérdida cercana
a 1 kg a la semana. La velocidad de la pérdida de peso con
una ingesta calórica determinada depende del índice
de gasto energético. Como el metabolismo es mayor en las
personas obesas que en las delgadas, y como también es
mayor en los varones que en las mujeres (debido a su mayor masa
corporal magra), la velocidad del adelgazamiento es mayor en las
personas más obesas y en los varones (en relación
con las mujeres). Cuando se establece una restricción
calórica crónica, el metabolismo disminuye, debido
a la reducción de la masa corporal magra (junto con una
pérdida mucho mayor de la masa grasa) y también,
posiblemente, a otras adaptaciones. Este descenso del metabolismo
que acompaña a la restricción alimentaria reduce
también la velocidad de la pérdida de peso cuando
la dieta se mantiene constante. Con la inanición total o
con dietas que aportan menos de 600 kcal/día, el
adelgazamiento inicial durante la primera semana se hace
fundamentalmente a costa de natriuresis y pérdida de
líquidos.

Las dietas con muy pocas calorías
(400 a 600 kcal/día) pueden ser adecuadas para tratar a
breve plazo la obesidad en personas escogidas ( sólo a
nivel hospitalario). Se utilizan con mayor frecuencia en lapsos
de uno a dos meses para iniciar la reducción más
rápida de peso, mejorar cuadros patológicos
coexistentes y dar al paciente retroalimentación positiva.
Las dietas de proteínas líquidas popularizadas en
los años de 1970 son poco saludables y provocaron
más de 60 muertes pues se documentaron arritmias fatales,
secundarias tanto a la baja calidad de las proteínas como
a los déficit de vitaminas, minerales y oligoelementos. En
la actualidad, estas dietas se han modificado en grado
considerable y parece que una dieta de muy baja energía
formada por 45 a 70 g de proteínas de gran calidad, 30 a
50g de carbohidratos y alrededor de 2 g de grasa al día,
junto con suplementos de vitaminas, minerales y oligoelementos,
resulta segura en pacientes concretos y mantenidos bajo
observación médica. Las personas que no superen
130% de su peso ideal no deben iniciar este tipo de dietas. Las
contraindicaciones son el embarazo, el cáncer, un infarto
del miocardio reciente, enfermedades cerebrovasculares,
hepatopatías o enfermedad psiquiátrica no tratada.
(2) Cuando se aplican a pacientes con diabetes tratados con
insulina o antidiabéticos orales, es necesario mantener
una estrecha vigilancia y quizá sea preciso ajustar el
tratamiento antidiabético. Siempre que sea posible,
habrá que establecer, junto con la dieta, un programa de
ejercicio y modificaciones de la conducta.

Las ventajas de las dietas muy bajas en
calorías son la mayor velocidad de adelgazamiento, en
comparación con dietas menos restrictivas, así como
su posible efecto beneficioso de supresión del hambre a
través de la producción de cetonas. En los
pacientes que siguen estas dietas se producen descensos de la
presión arterial, la glucemia, el colesterol y los
triglicéridos, y mejoran la tolerancia al esfuerzo y la
función pulmonar. Las complicaciones incluyen la fatiga,
estreñimiento o diarrea, sequedad de piel, caída
del pelo, irregularidades menstruales, mareos ortostáticos
y dificultad para concentrarse. La interrupción de estas
dietas con una comida excesiva puede provocar pancreatitis o
colelitiasis; se ha demostrado que hasta 25% de los pacientes
presenta cálculos biliares mientras siguen estas
dietas.

Casi todos los pacientes pueden seguir
dietas bajas en calorías (>800 kcal/día) y sus
limitaciones son menores que las de las dietas de muy bajas
calorías (3) La cuestión de cuál debe ser la
composición más adecuada de estas dietas para
favorecer la pérdida de peso es objeto de controversia.
Pese a lo mucho que se utilizan, los beneficios de las dietas muy
bajas en grasas son, en el mejor de los casos, moderados. Sin
embargo, sus efectos en la salud, aparte de frenar la obesidad,
pueden ser importantes. Una dieta rica en frutas, vegetales y
cereales integrales puede favorecer el adelgazamiento y es
preferible a las dietas escasas en grasa, en las que éstas
se sustituyen por grandes cantidades de carbohidratos simples
que, de hecho, pueden favorecer la obesidad. Algunos defienden
dietas en las que los carbohidratos simples se sustituyen por
proteínas, en un intento de reducir al mínimo la
producción de insulina. No se conoce la posible eficacia
de esta estrategia unida a la reducción del consumo total
de calorías. Datos recientes sugieren que las dietas con
muy pocos carbohidratos, al estilo de la dieta de Atkins, son
más eficaces para la reducción de peso a corto
plazo que la restricción calórica corriente. La
reducción de peso con esas dietas no tiene efectos
adversos en aspectos como el perfil de lípidos, control de
la glucemia o la tensión arterial. Sin embargo, no se ha
demostrado que sean más eficaces para conservar la
reducción de peso una vez alcanzada, y se desconocen las
posibles consecuencias a largo plazo de conservar un peso
corporal menor a expensas del consumo de más grasas
saturadas.

Un aspecto importante de la dietoterapia
debe incluir la enseñanza dirigida a impedir el "efecto
rebote". Al no contar con estudios que demuestren
convincentemente que cierta dieta sea más eficaz e innocua
que otra, conviene insistir en que se ayude a los enfermos a
conocer el contenido calórico de porciones
específicas, a fin de apremiar y conservar la
reducción del peso en muchas personas.

Ejercicio

El ejercicio es un componente importante
del tratamiento global de la obesidad. El mecanismo más
evidente del efecto del ejercicio es el aumento del gasto
energético. El efecto de un programa de ejercicio como
tratamiento único de la obesidad resulta difícil de
documentar. Es útil también en las personas obesas
por sus efectos en el tono cardiovascular y la presión
arterial (2) Como muchos de los pacientes con sobrepeso no hacen
ejercicio de forma regular y pueden tener otros factores de
riesgo cardiovascular, su introducción ha de ser gradual y
bajo supervisión médica, ante todo en los enfermos
más obesos, comenzando con ejercicios de bajo impacto como
son la natación y que no afecta a las articulaciones del
paciente,

Las frecuencia, la intensidad y la
duración del ejercicio crónico es lo que condiciona
a la pérdida de peso

• Duración: es la cantidad de
  tiempo que se dedica a la actividad física o ejercicio
  y afecta la cantidad de calorías que se gastan.
  Más tiempo, más calorías
  gastadas.

• Intensidad: es el ritmo (leve,
  moderado, severo) en que una persona realiza la actividad
  física o ejercicio, influye en la cantidad de
  calorías gastadas.

• Frecuencia: son las veces a la semana
  que se realiza la actividad física o ejercicio. Entre
  más veces a la semana, mayor acondicionamiento
  físico.

La actividad física recomendada
según el American college of sports medicine son 40
minutos cada 3er dia con un minimo de actividad física
vigorosa de 240min por semana.

• Fármacos

La reducción de peso inducida por
fármacos no es curativa, y suele acompañarse de
aumento de peso "de rebote" una vez que se interrumpe el consumo
de tales productos. Las graves reacciones adversas de algunos
fármacos contra la obesidad y la posibilidad de que el
sujeto abuse de ellos, se han combinado para generar una actitud
cercana al rechazo de esa terapéutica sin embargo, ante la
enorme necesidad de terapéuticas seguras y eficaces,
están ahora en evaluación algunos compuestos que
podrían ser útiles con ese fin. En la FDA, con base
en datos de investigaciones en que los testigos recibieron
placebo, aprobó el empleo por lapsos breves de agentes
similares a anfetaminas. La fentermina es un producto
anfetaminiforme con escasa capacidad de generar adicción,
pero su eficacia ha sido pequeña (reducción de peso
de 10 kg en comparación con 4.4 kg en un lapso de 24
semanas en un estudio perfectamente comparativo). Esta
categoría de fármacos actúa a nivel central,
al aplacar el apetito. Se recomienda manejar con cuidado los
medicamentos derivados de anfetaminas. El clorhidrato de
fenilpropanolamina, de venta libre, pero fue retirado del mercado
en 2001 por la vinculación observada con casos de
hemorragia cerebral. También la combinación de
fenfluoramina y fentermina fue retirada por la FDA cuando la
investigación indicó relación con
valvulopatías de las mitades derecha e izquierda del
corazón.

El orlistat es un inhibidor de la lipasa
intestinal que carece de disponibilidad a nivel sistémico
y origina una pequeña reducción de peso, por
malabsorción de grasas farmacoinducida, Ejerce su
acción anivel del lumen de intestino delgado, inhibiendo
la hidrolisis de triglicéridos y la absorción de
alimentos. (5).Se recomiendan dosis de 120 mg antes de cada
comida. Sin embargo, esta dosis condiciona reacciones adversas
gastrointestinales en 99% de los casos, lo cual obligó a
considerar el desarrollo y uso de dosis menores ).Bajo ese
contexto, la FDA aprobó en el 2007 el uso de Orlistat
60mg, como un producto sin prescripción indicado en la
reducción de peso en sujetos mayores de 18 años,
acompañado de una dieta baja en grasas.(5) En una
investigación doblemente anónima con
asignación aleatoria que abarcó dos años se
advirtió una reducción pequeña de peso (8.7
kg con el consumo de 120 mg de orlistat, en comparación
con 5.8 kg con una dieta por sí sola) en el primer
año, y se pudo conservar mejor la reducción de peso
en el segundo año en comparación con un grupo que
recibió placebo (el sujeto recuperó 3.2 kg con el
orlistat, en comparación con 5.6 kg con el placebo).
También hubo disminución de los niveles de
colesterol de LDL e insulina. Entre las reacciones adversas en el
aparato gastrointestinal estuvieron heces oleosas, flatulencia y
urgencia de defecación, pero por lo común
disminuyeron cuando la persona limitó la ingesta de grasas
para evitar tales molestias. También disminuyó la
absorción de vitaminas liposolubles. En individuos con
obesidad y diabetes mellitus de tipo 2, la metformina, (La dosis
habitual es de 850 a 1.000 mg dos veces al día. La dosis
máxima segura es de 850 mg tres veces al día)
tendió a disminuir el peso corporal pues en su mecanismo
de acción interviene la inhibición del apetito. La
hormona tiroidea tiene poca utilidad en el tratamiento de la
obesidad, porque la mayor parte de los obesos son. Estimula la
pérdida de masa corporal magra y agrava el peligro de
complicaciones, por el estado de hipertiroidismo que
origina.

En casos raros de deficiencia de leptina
causada por mutaciones del gen que la controla, la
administración de leptina obtenida por
bioingeniería fue muy eficaz para regular el hambre e
inducir pérdida de masa grasa, sin pérdida de la
masa magra. En la obesidad común la reacción a la
leptina es escasa o nula y conlleva hiperleptinemia y resistencia
a la hormona. Se están investigando nuevos fármacos
con base en conocimientos recientes sobre vías de tipo
central que regulan el peso corporal; incluyen antagonistas de
los receptores NPY (subtipos Y1, Y5) y receptores de MCH,
así como agonistas de los receptores de la 4-
melanocortina.

La metformina es una biguanidina que
actúa a nivel hepático incrementando la
sensibilidad a la insulina. Además, actúa
disminuyendo la ingesta y los depósitos corporales de
grasa y parece ejercer un efecto beneficioso sobre el perfil de
lípidos plasmáticos. En Estados Unidos está
autorizado su empleo en jóvenes con diabetes mellitus de
tipo 2. En poblaciones obesas adultas con estados de intolerancia
a la glucosa se ha demostrado su eficacia para prevenir el
desarrollo de diabetes de tipo 2. Un estudio aleatorizado, a
doble ciego, controlado con placebo, de 6 meses de
duración en 29 adolescentes obesos de 9 a 18 años
de edad y con IMC superior a 30, con hiperinsulinemia basal e
historia familiar de diabetes de tipo 2 ha puesto de manifiesto
que la administración de metformina

(1.000 mg 2 veces al día) produjo un
descenso medio significativo del IMC de –1,26 kg/m2
(–4,3 kg de peso), del perímetro de la cintura
(–2,8 cm), y de los valores de la glucemia y la insulina en
ayunas . Otros estudios muestran resultados similares
(6)

• Intervenciones
  quirúrgicas

Tras el tratamiento típicamente
ineficaz consistente en dieta, ejercicio y los fármacos
disponibles, se ha observado un incremento creciente en el uso de
técnicas operatorias. Entre los posibles beneficios de
esas técnicas están una gran reducción de
peso y mejoría en trastornos como hipertensión,
diabetes, apnea hípnica, CHF, angina, hiperlipidemia y
enfermedad venosa. Se han utilizado estrategias diferentes, a
veces con evaluación adecuada a largo plazo, de la
eficacia y de las complicaciones. 2 métodos de uso
común son la gastroplastia con colocación de una
banda vertical y la derivación gástrica en Y de
Roux.(3)

Indicaciones de
cirugía:

• Tener un IMC>40 Kg/m2 o bien entre
  35-40 Kg/m2 y otras enfermedades asociadas.

• Ser mayor de 18 años, o menor de
  60.

• Haber intentado/probado sin
  éxito otros medios apropiados para perder
  peso.

• No existir razones específicas
  ya sean médicas o psicólogicas que
  contraindiquen la intervención.

• Su estado de salud sea lo
  suficientemente bueno como para ser anestesiado/a o ser
  intervenido.

Objetivos de la técnica
quirúrgica:

• Reducción del exceso de peso
  superior al 50% en más del 75% de los pacientes a los
  5 años de seguimiento

• Morbilidad < al 10%

• Mortalidad < al 1%

• Porcentaje de reintervenciones al
  año < 2%

• Garantía de una mejor calidad de
  vida

El tratamiento quirúrgico puede
dividirse de la siguiente manera:

Cirugías restrictivasSe
utilizan técnicas específicas como
gastroplastías, bypass gástrico, y
combinación de procedimientos quirúrgicos
bariátricos.a- Gastroplastía: consiste en la
compartimentación en una porción superior y otra
inferior, generando una bolsa pequeña que causa una
restricción de volumen del alimento que puede ser
ingerido, produciendo saciedad con pequeños
volúmenes de alimentos. Una banda o anillo es usualmente
colocado cerca del extremo distal de la bolsa. Esta es una
restricción permanente.