Placebo, naturaleza y efecto

Introducción

En el presente trabajo se revisan todos los aspectos que
presenten mayor o menor relevancia en el tema del efecto placebo.
Para esto se basa en las distintas definiciones que se le da a
este concepto y las diferencias que existen entre las distintas
posturas, todo esto respaldado por una variedad de
investigaciones y tratamientos que se han realizado.

También es importante rescatar cuáles han
sido los efectos positivos y negativos que se han registrado
durante los años de investigación. Las distintas
visiones que se tiene de esto, el por qué de la
controversia acerca de aceptarlo como un tratamiento
médico igual a los demás, qué hace pensar a
las personas que ciertos rituales o mitos tienen un efecto de
curación, etc.

Otro punto importante de destacar y precisar son todos
los aspectos o factores necesarios para que se dé como
resultado una respuesta placebo, dentro de éstos
está todo lo que rodea al sujeto, su mundo externo, pero
igualmente importantes son los factores internos o mundo interno,
donde se encuentra la estructura de su personalidad con todas sus
características.

Definición

Un placebo es una sustancia
farmacológicamente inerte que se utiliza como control en
un ensayo clínico. El placebo es capaz de provocar un
efecto positivo a ciertos individuos enfermos, si éstos no
saben que están recibiendo un medicamento falso y que
creen que es uno verdadero. Esto se denomina efecto placebo y es
debido a causas psicológicas.

Historia

La palabra placebo es la primera persona de
singular del futuro de indicativo del verbo latino placere, que
significa "complacer". La palabra placebo se encuentra en
latín en la biblia Vulgata, en el Salmo 114, y en el 116
(acción de gracias por haber sido liberado de la muerte)
de la biblia en español. Esta palabra se usaba en la Edad
Media para designar los lamentos que proferían las
plañideras profesionales en ocasión del funeral de
alguna persona. En el siglo XVIII, el término fue definido
en un diccionario médico como medicamento común y,
en una edición posterior, como algo que simula ser un
medicamento.

La historia de la medicina presenta muchos
ejemplos que reflejan que la historia del tratamiento
médico es la historia del efecto placebo.

Los fármacos en la historia de la
medicina fueron:

Erráticamente
descritos.
Usados de forma no
coherente.
Inapropiadamente prescritos.
Normalmente combinados con otras
sustancias más complicadas.
Probablemente difíciles de
conservar.

Antecedentes

La primera aproximación nos lleva a
objetivarlo como un efecto y el que se trate de una
modificación inducida significa que ciertas circunstancias
del entorno del paciente son determinantes para provocar la
aparición de dicho efecto. A estas circunstancias se las
puede calificar como generadoras de una situación
curativa.

Por situación curativa se puede
entender el peculiar conjunto de relaciones psicosociales que
tiene lugar entre un paciente con un malestar de cualquier
índole que desea ser aliviado y un cierto entorno,
habitualmente representado por el médico o terapeuta, del
que se percibe la intención curativa, esperando que
proporcione el alivio deseado. Se puede comprender
fácilmente, por un lado, que las variaciones en grados y
matices que ocurren en diversas situaciones curativas son
grandes, y por otro, las enormes diferencias existentes en las
formas de percepción subjetivas de cada paciente. Todo
ello origina la enorme variabilidad del efecto
placebo.

Por lo tanto, en cualquier maniobra
curativa existe la presencia inherente del efecto placebo, al
margen del mecanismo de acción de dicha maniobra. Esto no
significa que el efecto placebo sea consustancial con todos los
resultados favorables que intervienen en el alivio o
resolución de problemas patológicos directos o
derivados, ya que en unos casos su presencia puede ser exigua, en
otros inexistente, en algunos casos de efectos negativos y en
otros predominante, tal como se demuestra más adelante en
el estudio de la cuantificación del efecto placebo
respecto a diferentes variables.

La consecuencia más conocida del
efecto placebo es su acción antiálgica en
diferentes tipos de dolor, tales como:

Postraumático.
Isquémico.
Postoperatorio
Vascular.
Inflamatorio.
Espasmódico, y,
Asociado al cáncer.

Por ello, se puede considerar la
aparición del efecto placebo en:

Farmacoterapia.
Cirugía.
Administración de placebos o
sustancias farmacológicas inertes en forma de
medicamentos.
Psicoterapia a nivel individual o de
grupo.
Algunos grados de sugestión,
hipnosis y cura de sueño.
Acupuntura.
Homeopatía.
Condicionamiento de personalidad y
conducta.
Maniobras mecánicas tales como
las de rehabilitación y osteopatía.
Bioretroalimentación.
Y cualquier otro contexto que genere
una situación curativa.

Desde la perspectiva del paciente, todo
ello depende, en gran medida, de aspectos

generales tales como:

Fácil acceso a la estructura
sanitaria.
Oportunidad médica.
Sensación de atención
específica muy personalizada.
Procedimientos médicos no
cruentos.
Cumplimiento de normas que el paciente
percibe como necesarias y/o justas.
Trato correcto y respetuoso.
Resultados anteriores óptimos
obtenidos de la atención
médico/sanitaria.
Sentido social y
humanitario.
Percepción de que el terapeuta
se ha puesto en su lugar.
Sensación de que el terapeuta se
encuentra absolutamente convencido de los beneficios del
tratamiento que se le ha prescrito, y por tanto,
Entiende la situación como de
"no experimental".

Una situación contraria a cualquiera
de los puntos referidos anteriormente genera en la psique del
paciente una situación curativa negativa.

Naturaleza

La mejora que se observa en pacientes con
una enfermedad crónica o dolor para el que no existe
fármaco eficaz, tras usarse un "medicamento" sin
principios activos (lo que se denomina "efecto placebo"),
podría producirse no sólo en pacientes que
desconocen que el medicamento en realidad es falso, sino
también en aquellos que conocen la verdad.

Este es el resultado que arroja el ensayo
clínico realizado por Ted Kaptchuk de la Harvard Medical
School en Boston. El autor dice que creó el ensayo porque
parece que una de las inquietudes de los médicos es el
efecto placebo. En una encuesta entre 1200 internistas y
reumatólogos que Kaptchuk y otros publicaron en 2008,
aproximadamente la mitad de los participantes reconoció
haber recetado placebos. En ocasiones estos placebos eran
píldoras realmente inertes, per muy a menudo eran
"placebos impuros": sedantes, vitaminas, analgésicos de
venta sin receta, antibióticos, o incluso medicamentos que
los médicos creían que carecían de
acción específica sobre la enfermedad, pero
podría proporcionar un beneficio por el efecto
placebo.

De entre los que reconocían haber
recetado placebos, muy pocos pusieron esto en conocimiento de los
pacientes. Muchos describían el tratamiento como "un
medicamento que no se utiliza normalmente para su enfermedad pero
que podría beneficiarle", o algo por el estilo. Este tipo
de engaño debería ser considerada como poco
ética, dice Kaptchuk. Y según este estudio,
sería innecesario.

Factores

Para que el placebo sea exitoso como
terapia para reducir el dolor es necesario que existan una serie
de características. Aunque las características de
mayor relevancia son las de la persona que recibe el placebo, no
dejan de ser importantes los factores tanto ambientales como los
del médico tratante.

CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL
PLACEBO: Se refiere a cómo influye el
tamaño, el precio, la forma, el color, el sabor, la
presentación, etc. en cuanto al tipo de placebo como
objeto (pulsera, píldora, etc). Se ha demostrado que
en relación con la presentación del medicamento
(Lasagna L. Moateller F, Von Felsinger JM, Beecher HK. A
Study of the Placebo Response), se encuentran pacientes que
demuestran cierta tendencia hacia un color específico,
sobretodo si es que un medicamento del mismo color le hizo
efecto en una ocasión anterior. Las personas
además suelen recordar más
características de las pastillas (forma, color,
tamaño, etc.) que del nombre del fármaco mismo.
También se ha comprobado que los placebos que tienen
un costo monetario mayor o que tienen una mejor
presentación tienden a crear mayores expectativas de
efecto curativo en las personas que los consumen. Cuando un
paciente ha leído libros y artículos en los que
se elogia el producto, se observa un aumento en la intensidad
del efecto placebo. Acá también se debe
considerar la vía de administración del
placebo, es habitual que las personas tiendan a privilegiar
la efectividad de las inyecciones por sobre las
píldoras.
CARACTERÍSTICAS DE LOS
SÍNTOMAS O DE LA ENFERMEDAD: Es más
probable que el efecto placebo aparezca ante situaciones o
enfermedades reversibles y las que presenten un gran
componente psicológico, como, por ejemplo, el
insomnio, la depresión, la ansiedad. En
relación al tratamiento de la depresión, un
destacado psiquiatra, Walter Brown, de la Universidad de
Brown, EEUU, que trabaja en el departamento Bio Med
Psychiatry & Human Behavior (http://www.brown.edu), ha
propuesto que se utilicen placebos como tratamiento inicial
para pacientes con depresiones leves o moderadas. En
realidad, los médicos podrían decirle a los
pacientes lo siguiente antes de administrar el
fármaco: "Estos comprimidos no tienen ingredientes
activos, pero algunos estudios han descubierto que surten
efecto en muchos casos". Brown sostiene que existen pruebas
de que los pacientes suelen responder bien al placebo,
aún cuando escuchan esta explicación antes de
tomarlos. Con relación a lo anteriormente descrito, es
también importante agregar que las personas que
padecen depresión responden de manera muy efectiva al
placebo ya que ésta es una enfermedad que es definida
por sus manifestaciones clínicas – en ausencia de
marcadores biológicos- como una enfermedad de la
"mente" (SILVA, Hernán. Placebo: un tratamiento
difícil de superar. Rev. chil. neuro-psiquiatr., abr.
2002, vol.40, no.2, p.6-8. ISSN 0717-9227).
LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE: Influye el grado de confianza que
se haya logrado con el medico, el tipo de información
que le da al paciente, si es alentadora o no. A lo largo de
todo el mundo hay muchas culturas y no necesariamente es
imprescindible un médico profesional para que sea
efectivo el efecto placebo, también éste puede
ocurrir con equivalentes como curanderos, brujos o chamanes,
solo basta con que la persona confíe en su terapeuta y
así el efecto placebo ocurrirá con mayor
probabilidad. Lo que determinantemente parece influir es el
prejuicio que tiene el paciente respecto al terapeuta al que
le confió su dolor, junto con la institución
que lo respalda. Este prejuicio incluso puede abastecerse de
comentarios de otros pacientes sin que haya tenido
experiencias previas con el terapeuta. O incluso si es que el
médico tiene o no buena presencia, prestigio o buen
trato. Dentro de este punto podemos destacar la visión
que se tiene en general frente a los psicólogos,
reconociéndolos o describiéndolos como sujetos
con cierto poder mágico, lo cual en la realidad no es
más que una especulación o
prejuicio.
EL TIPO DE PACIENTE: En
Psicología se sabe que los pacientes que tienen mayor
probabilidad de tener el efecto placebo suelen ser ansiosos,
con mayor labilidad o inestabilidad emocional,
autoobservadores y dependientes. En relación con lo
planteado es necesario controlar la ansiedad de los
pacientes, esto significa que si se logra disminuir la
ansiedad de una persona muy ansiosa se facilita la
sugestión, esto se puede dar también en forma
inversa, es decir, el proceso de sugestión disminuye
la ansiedad. Otro aspecto muy relevante que se asocia al
paciente es si es creyente de alguna religión que le
permita depositar su dolor en la fe y expectativa de que algo
o alguien divino lo ayudará a solucionar sus
dolencias.
AMBIENTE FÍSICO DE LA
SITUACIÓN CURATIVA: Dependiendo del paciente y sus
preferencias que pueden ir desde, por ejemplo, los que
depositan su confianza en el tipo de sala de espera, o
cuán organizado y limpio es el lugar donde se lleva a
cabo la experiencia curativa, incluso la puntualidad de la
entrevista. Hay pacientes que son estrictos y que ponen su
atención en el tipo de acceso a la consulta, comodidad
de la camilla, mucha o poca instrumentación, color de
las paredes, luminosidad. En conclusión, el aspecto
general de la consulta.
EL NIVEL CULTURAL DEL PACIENTE:
Éste puede ser muy decisivo y determinante en el
efecto del placebo. Se plantea que personas con un bajo nivel
escolar o no escolarizado se dejarán influir por la
autoridad del médico más que personas con nivel
alto o medio de educación.

Efecto

El efecto placebo es el fenómeno por
el cual los síntomas de un paciente pueden mejorar
mediante un tratamiento con una sustancia inocua, es decir, una
sustancia sin efectos directamente relacionados con el
tratamiento de los síntomas o la enfermedad. La
explicación fisiológica postulada para este
fenómeno sería la estimulación de una zona
específica del cerebro que daría como resultado la
mejoría del cuadro sintomático del paciente. Es
decir: el propio paciente puede autoinfluenciarse por la
sensación de ser tratado o la esperanza de
curación, y como resultado puede encontrarse mejor o
incluso facilitar la recuperación. Este fenómeno no
funciona con la misma eficacia ni en todos los pacientes ni con
todas las enfermedades.

Los estudios médicos para validar
los medicamentos y tratamientos para cualquier enfermedad o
dolencia utilizan placebos. De esta forma, se puede controlar
cuando los síntomas mejoran mediante este fenómeno
y analizar adecuadamente la eficacia del tratamiento. Cuando un
tratamiento no funciona significativamente mejor que el placebo,
se considera ineficaz e inadecuado para dicha enfermedad y no
puede recetarse. En España, los tratamientos
homeopáticos son la excepción y, según la
legislación vigente, modificada en 1994, no han de
demostrar ninguna eficacia. Es decir: pueden funcionar
sólo como placebos.

Además del uso de placebos, los
estudios científicos utilizan estrategias denominadas de
doble y triple ciego que impiden que el investigador pueda saber
si el tratamiento que receta es placebo o no. De esta forma, se
impide que los investigadores evalúen la mejoría de
forma subjetiva y condicionada por sus prejuicios.

Mecanismo del
efecto

Los mecanismos pueden ser ampliamente
analizados desde el punto de vista psicológico y
neurobiológico.

MECANISMOS PSICOLÓGICOS :
Desde un punto de vista psicológico, hay muchos
mecanismos que contribuyen al efecto placebo. Entre ellos se
mencionan las expectativas, el condicionamiento, el
aprendizaje, la memoria, la motivación, el enfoque
somático, la recompensa, la reducción de la
ansiedad, y el significado. Aunque hay una cantidad cada vez
mayor de investigaciones sobre estos mecanismos, los dos
principales están bien avalados.
El primer mecanismo: Consiste en
la expectativa: los pacientes que reciben placebo tienen
expectativas sobre las respuestas futuras. Muchos
experimentos han utilizado simples señales verbales
como moduladores de expectativas. Por ejemplo, a un
participante se le indujo dolor en forma experimental y se le
aplicó una crema placebo en un contexto de dos
señales diferentes: una, que la crema era inerte y no
suscitaría efectos y otra, que la crema era un
analgésico fortísimo. Se han utilizado
señales verbales para manipular las expectativas de
los pacientes y mediar el efecto placebo inmediato, como el
efecto placebo analgésico en el dolor experimental y
clínico, en el rendimiento motor en la enfermedad, de
Parkinson, las modificaciones de las emociones, y las
respuestas del cerebro en pacientes drogadictos.
Un segundo mecanismo: Subyacente
del efecto placebo implica el condicionamiento
clásico. Las asociaciones repetidas entre un
estímulo neutro y un fármaco activo
(estímulo no condicionado) pueden hacer que el
estímulo neutro obtenga por sí mismo la
capacidad para generar una respuesta característica al
estímulo no condicionado. Los mecanismos del
condicionamiento clásico han sido demostrados tanto en
animales como en seres humanos, aunque ha sido difícil
excluir cualquier componente cognitivo en los seres humanos
(como la expectativa).

MECANISMOS
NEUROBIOLÓGICOS: Desde el enfoque
neurobiológico se destaca que existen varios efectos
placebo, los que en voluntarios sanos y pacientes con
diversas patologías pueden ocurrir en varios sistemas
fisiológico en.

La mayoría de las investigaciones
sobre la neurobiología de la capacidad de respuesta al
placebo se han ocupado de la analgesia placebo; por consiguiente,
la neurobiología del efecto placebo generalmente se
considera en términos de mecanismos opioides y no
opioides. Varios estudios han demostrado que el efecto placebo
puede ser completa o parcialmente reversible por la naloxona, un
antagonista opiáceo, lo que apoya la participación
de los opioides endógenos en algunos efectos
analgésicos placebo. Asimismo, el efecto analgésico
placebo puede ser inhibido por el péptido
colecistoquinina, dado que tales efectos son potenciados en los
pacientes tratados con antagonistas de la
colecistoquinina.

Varios estudios han demostrado que el
efecto placebo puede producirse en regiones específicas
del cuerpo. Esta especificidad regional es revertida por la
naloxona, lo que indica que las respuestas analgésicas
placebo implican la liberación de opioides
endógenos altamente específicos, en lugar de de una
liberación más generalizada de opioides (como el
aumento de la concentración de opiáceos en el
líquido cefalorraquídeo). Estos resultados han sido
demostrados y ampliados por técnicas por imágenes
del cerebro como la tomografía por emisión de
positrones (TEP) y la resonancia magnética funcional. En
un estudio de TEP se observaron cambios en el cerebro en
respuesta a un placebo similares a los cambios que aparecen luego
del tratamiento con opiáceos. Las respuestas al placebo
mediadas por opioides también se extendieron allá
de las vías del dolor.

Tipos de
placebo

Azúcar (comprimidos)
Talco
Agua
Solución inyectable (solo agua
inyectable)
Jarabes amargos
Procedimientos
quirúrgicos

Base
legal

La nueva Declaración de Helsinki de
la Asociación Médica Mundial en su versión
2008 (Seúl)[4] contiene modificaciones importantes y
también formula de manera más precisa algunos
conceptos fundamentales que a nuestro juicio mejoran notablemente
la redacción del articulado.

Entre los cambios producidos en la nueva
versión merecen destacarse los que figuran a
continuación.

En el artículo 1 se incluye una
frase que advierte que debe considerarse la
Declaración en su forma íntegra (en la
versión anterior, esto figuraba brevemente en el
artículo 32). Consideramos importante el cambio de
ubicación de la aclaración, pues esto no
sólo da mayor énfasis a este concepto sino que
también contrarresta la tendencia generalizada a
discutir algunos artículos fuera de contexto,
alterando de ese modo su significado.
En el artículo 2 se alienta a
personas no médicas a adoptar estos principios en sus
investigaciones, con lo cual se amplía el
ámbito de quienes deben responsabilizarse por las
acciones tomadas.
En el artículo 5 se pone
énfasis en la consideración de las poblaciones
subrepresentadas en las investigaciones, para que se les
brinde acceso apropiado a su derecho de
participar.
En el artículo 11 se
amplían los deberes que debe cumplir el médico
(investigador), ya que además de proteger la vida, la
dignidad, la salud y la intimidad del sujeto, debe
también proteger el derecho a la integridad, la
autodeterminación y la confidencialidad. Al reiterar
la protección de la dignidad de las personas, sale al
cruce de quienes han considerado este concepto, la dignidad,
como vacío de contenido, pretendiendo limitarlo al
respeto de la autonomía[5],[6].
En el artículo 14 se demanda la
necesidad de explicitar los procedimientos que les permitan a
los sujetos intervinientes en el estudio el acceso
post-estudio a los beneficios de la investigación
(esta obligación corresponde a la nota de
aclaración del año 2002 al previo
artículo 30). De esta forma se obliga a los
patrocinadores e investigadores a explicitar este
requerimiento en los protocolos y/o hojas de
información al paciente, y a los Comités de
Ética de Investigación a exigirla. Sin embargo,
al no aclararse quién debe garantizar este acceso, la
norma puede convertirse en una expresión de buenas
intenciones.
En el artículo 15 se insiste en
que todo estudio de investigación en seres humanos
debe tener la aprobación de un Comité de
Ética de Investigación Independiente (CEI), a
quien se obliga también a "considerar las leyes y
reglamentos vigentes en el país, así como las
normas y estándares internacionales aplicables, no
permitiendo que éstos reduzcan o eliminen ninguna de
las protecciones para los sujetos de investigación
enunciadas en esta Declaración".
El nuevo contenido del artículo
17 se refiere a las poblaciones (o comunidades) vulnerables,
quienes en base a esa condición, demandan especial
atención en la defensa de su
autonomía.
Otro artículo cuyo contenido es
totalmente nuevo es el 19, que obliga a inscribir a todo
estudio de investigación en una base de datos
públicos antes de reclutar al primer sujeto. Esta
exigencia fue objetada por la industria farmacéutica,
aduciendo que no deberían estar incluidos en esta
prescripción los estudios de fase I, por razones
referidas al secreto industrial y a los derechos de propiedad
intelectual[7].
El artículo 24, referido al
consentimiento informado, fue reformulado de una manera
más precisa en lo que se refiere a sujetos legalmente
incapaces, tema que abordan también los
artículos 27 al 29. Se añadió en el
artículo 28 que "el desacuerdo del sujeto potencial
debe ser respetado" (en la versión inglesa dice
"should").
El nuevo artículo 25 hace
referencia a situaciones en las que obtener el consentimiento
informado sería imposible o impracticable, como por
ejemplo la reutilización de datos o tejidos; para esos
casos obliga a consultar a un Comité de Ética
de Investigación.
En el artículo 30, referido a la
publicación de los resultados, se agrega que los
autores "…deben adherir a las normas éticas
aceptadas para la publicación" y que deben publicarse
tanto los resultados negativos e inconclusos como los
positivos.

Resumen

En la práctica clínica, cuando los
pacientes están expectantes y condicionados a recibir un
tratamiento efectivo, el efecto placebo, la historia natural de
la enfermedad y la efectividad del tratamiento empleado,
actúan en forma conjunta en la mejoría
clínica del paciente, siendo difícil determinar en
que medida contribuye cada uno de los puntos
mencionados.

En los ensayos clínicos correctamente
randomizados, la historia natural de la enfermedad se encarga de
crear grupos similares en cuanto a las variables
pronósticas conocidas y desconocidas. El efecto placebo se
controla al utilizar un grupo control, intervenido con un
placebo. La magnitud real del efecto de una intervención
se interpreta, luego de deducir el efecto medido en el grupo
control, donde no media ningún principio activo, si no tan
sólo la percepción del paciente de sentirse
tratado.

Conclusión

A partir del siguiente estudio, se ha
comprendido en forma descriptiva y conceptual el fenómeno
conocido como Efecto Placebo. Dentro de este se incluyeron todos
los aspectos externos e internos del efecto sus respuestas
positivas y negativas, igualmente los factores y variables que
influyen en la producción y desarrollo del
efecto.

También da cuenta de la actual discusión
frente al tema y es que si se acepta o no como método,
aunque se pudo observar que si se le da uso como método de
curación igualmente existe esta dicotomía entre las
distintas áreas de la salud. Entendemos esto por el hecho
de que existe una cuestión de ética que no permite
que se le administre al paciente una sustancia sin darle a
conocer sus efectos. Otros en cambio se centran en que el
objetivo es "complacer" o hacer sentir mejor al sujeto
sacándolo de su estado doloroso.

Además se conoció otros Efectos Placebo
los cuales no se relacionaban necesariamente con la medicina o
los fármacos, si no que mas bien tienen el origen del
efecto en la sugestión, en las creencias, en las culturas
etc.

Como punto final al estudio parece necesario sugerir,
que se realicen mas investigaciones al respecto, con el objetivo
de avanzar en la búsqueda de nuevos métodos o
técnicas de curación

Bibliografía

?
http://en.wiktionary.org/wiki/placebo
García, Gerardo (1994). Historia
de los fármacos, un ensayo (1ª edición).
México; Monterrey, Nuevo León: CONALEP. pp.
25-26. ISBN.
«La homeopatía carece de
base científica, según un informe del
Parlamento británico». Diario El
País.
Improved clinical status in
fibromyalgia patients treated with individualized homeopathic
remedies versus placebo. Rheumatology (Oxford). 2004
May;43(5):577-82
http://rheumatology.oxfordjournals.org/cgi/content/full/43/5/577
Ulrike Bingel1, y otros. The Effect of
Treatment Expectation on Drug Efficacy:

Imaging the Analgesic Benefit of the Opioid
Remifentanil
http://stm.sciencemag.org/content/3/70/70ra14.abstract

«Los médicos
también recetan placebo».
«La mayoría de los
médicos admite haber dado placebo alguna vez a sus
pacientes».

Autor:

Nely Noemi Chura Chura