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Predictores semiográficos, neuroimagenológicos tomográficos de riesgo de muerte



  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Método
  4. Resultados y
    discusión
  5. Conclusiones
  6. Recomendaciones
  7. Referencias
    bibliográficas

Resumen

Se realizó un estudio transversal,
analítico, correlacional y ambispectivo con el objetivo de
valorar la capacidad predictiva de riesgo de muerte de variables
neuroimagenológicas tomográficas en pacientes con
Hemorragia Intracerebral admitidos en el Hospital General Docente
"Dr. Agostinho Neto", de Guantánamo, en el período
Julio 2009 – 2012.Se revisaron las historias clínicas y
las tomografías de los 42 pacientes que ingresaron y
cumplieron los criterios de selección. No se
demostró asociación estadística entre la
edad, el sexo, los Antecedentes Patológicos Personales y
el estado al egreso. A diferencia de las variables
tomográficas donde, se encontró asociación
estadística significativa entre la localización
lobar del hematoma(X2 =15,3172 gl =6 p= 0,0179),
desviación de las estructuras de la línea media (X2
= 24,9545 p=0,0000 RR=5,225 IC=2,14 – 12,75) y la invasión
ventricular (X2 = 7,5271 p=0,0061 RR=2,34166 CI=1,16 – 4,74) con
el riesgo de morir. Se calcularon las medidas de validez y
seguridad diagnósticas. La desviación de las
estructuras de la línea media encefálica
mostró valores de 82.61, 94.74, 95 y de 82.82% para la
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
predictivo negativo respectivamente. La invasión
ventricular tuvo valores de 63.91, 68.42, 63.91 y 68.42% en el
mismo orden. Se emitieron conclusiones y
recomendaciones.

PALABRAS CLAVE: neuroimagenológicas,
Hemorragia Intracerebral, capacidad predictiva,
tomografías.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud define la
"Enfermedad Cerebro Vascular" como el desarrollo de signos
clínicos de alteración focal o global de la
función cerebral, con síntomas que tienen una
duración de 24 horas o más, o que progresan hacia
la muerte y no tienen otra causa que un origen
vascular1.

Existe otra definición más
específica que usa la palabra stroke (Accidente
Cerebrovascular) para hacer referencia a un síndrome
clínico caracterizado por disfunción cerebral focal
y aguda con síntomas que duren más de 24 horas o
lleven a la muerte; causado por hemorragia intracerebral (HIC)
espontánea o inadecuada perfusión cerebral, como
resultado de una disminución del flujo, trombosis o
embolia (asociada a enfermedad de vasos sanguíneos, del
corazón o de la sangre). Su causa es isquémica en
un 80% y hemorrágica en un 20% de los casos2-4.

El término de Accidente Cerebrovascular (ACV) es
incorrecto pues no nos enfrentamos a un accidente o hecho casual,
sino que el stroke representa uno de los extremos en la
evolución de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV),
existiendo distintos estadios que lo preceden. Un paciente con
stroke ha comenzado su enfermedad muchos años antes,
adquiriendo primero factores de riesgo para enfermedad vascular,
luego lesiones isquémicas silentes y finalmente cuadros
clínicos de stroke2,5-8. Cuando se llega al
diagnóstico de stroke, muchas veces ya es tarde. Las
estrategias terapéuticas deben dirigirse a la
prevención de los fenómenos vasculares mediante el
control de los factores de riesgo y el tratamiento adecuado del
subtipo de Enfermedad Cerebrovascular.

La enfermedad cerebrovascular ha sido la quinta causa
principal de pérdida de productividad, medido por los
años de vida ajustados por discapacidad. Ello incluye los
años de pérdida de productividad por razón
de muerte o distintos grados de discapacidad9-11y es una de las
principales causas de morbimortalidad e invalidez funcional en
países desarrollados, (1ra. causa de discapacidad) lo que
lleva a un costo económico y social elevado. El costo
económico del stroke en USA es de 43700 millones, de los
cuales el 22,4% es costo directo (gastos de internación y
tratamiento), 32,8% costo directo a largo plazo
(rehabilitación) y 44,8% costo indirecto a largo plazo
(lucro cesante)9-14.

La Enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica (ECVH),
provocada por la rotura de un vaso, representa 15-20 % de todos
los ictus y aunque no es la más frecuente de estas
enfermedades causa una elevada mortalidad 14 – 20 % de las
muertes por ECV. Se puede clasificar de diferentes formas, de
acuerdo con su localización, tales como: hemorragias
intraventricular (HIV), intraparenquimatosa (HIP),
cerebromeníngea (HCM) y subaracnoidea (HSA), si bien esta
última también puede ser causada por malformaciones
arteriovenosas. La determinación de la naturaleza
etiopatogénica del ictus durante la fase aguda permite
iniciar el tratamiento más adecuado, prevenir de forma
más eficaz las recurrencias y establecer con mayor
exactitud su pronóstico16.

La Tomografía Axial Computarizada de
Cráneo (TAC), sin contraste, es la prueba complementaria
con mayor valor diagnóstico en el ictus agudo. Una TAC
correctamente realizada e interpretada en las primeras horas de
evolución del ictus ofrece información valiosa. La
exclusión de otras lesiones estructurales cerebrales que
pudieran confundir con un diagnóstico vascular y la
demostración de la presencia o ausencia de hemorragia
permiten establecer las oportunas estrategias diagnósticas
e iniciar el tratamiento.

La tomografía permite demostrar la
topografía de la hemorragia y la extensión
ventricular, subaracnoidea o subdural de la misma. Sus
características pueden sugerir la etiología; y si
existen dudas, se debe realizar una TAC con contraste, para
evaluar la posibilidad de que la causa sea un a neurisma, una
malformación arteriovenosa o un tumor.

La hemorragia aguda se observa como un aumento de la
atenuación en la TAC. Existe una relación lineal
entre la atenuación de la TAC y el hematocrito, la
concentración de hemoglobina y el contenido
proteíco. Como el hematocrito de un coágulo en
retracción aguda es de aproximadamente 90% y el componente
globina (proteína) de la hemoglobina tiene una elevada
densidad de masa, los coágulos sanguíneos
intracerebrales recientes son típicamente hiperdensos en
comparación con el cerebro normal; los valores de
atenuación del hematoma se mantienen en ascenso hasta el
día tres. En este momento, el valor alcanza de 80 a 86 UH.
Existe habitualmente un halo de atenuación disminuida
alrededor del hematoma agudo, producto de una combinación
de edema y suero liberado18.

Múltiples estudios hasta la fecha han descrito
factores predictores de mortalidad y dependencia de los
pacientes, tales como: la edad, en que sobre los 70 años
se considera un factor determinante de una menor
recuperación funcional y sobre los 80 años se
considera determinante para mortalidad. El estado de conciencia
al ingreso, donde un puntaje en la escala de Glasgow inferior a 8
es determinante de mal pronóstico, además existen
otros factores que predicen mortalidad y dependencia dados por la
presencia de comorbilidad; Hipertensión Arterial, Diabetes
Mellitus, alteración de la coagulación y glicemia
elevada al ingreso.

Con respecto a la semiografía
neuroimagenológica, la localización de la
hemorragia es otro factor predictor, determinándose que
las del tronco encefálico son las más letales,
mientras que las cerebelares, tienen el mejor pronóstico,
el volumen del hematoma mayor a 30 ml también se relaciona
con un pronóstico ominoso así como; la
invasión ventricular y la desviación de las
estructuras de la línea media
encefálica.

Una de las herramientas clínicas más
utilizadas para evaluar el riesgo de mortalidad al ingreso es el
"Score HIC", que cuantifica algunos de estos factores indicadores
de mal pronóstico otorgando un puntaje (entre 0 y 6) que
permite predecir el riesgo de morir a los 30 días, luego
de una HIC. Los pacientes con puntaje de 6 sobreviven en su
totalidad, mientras que los que obtienen puntaje de 4 o menos
fallecen en un 100%.

En Cuba en la región central se han realizado
estudios para determinar la influencia de las variables
tomográficas en el pronóstico de los pacientes con
Hemorragia Intracerebral con características similares a
este10.

En Santiago de Cuba se realizó un estudio en el
Hospital Saturnino Lora donde se relacionan los síntomas y
signos con los hallazgos tomográficos11.

En el hospital escenario de esta investigación la
Dra. Figueras Torres en su tesis de maestría estudia los
hallazgos tomográficos predictores de mortalidad en los
pacientes con ECV admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos y
sugiere se estudien otras variables. 12.

A partir de estos hechos, surge la motivación
principal para realizar esta investigación: si esta
enfermedad puede tener una evolución grave y con
frecuencia provocar la muerte, es necesario que los medios
diagnósticos identifiquen precozmente variables que
indiquen más gravedad o peor pronóstico, a fin de
que estos pacientes puedan beneficiarse con medidas de
máxima eficacia, que en muchos casos se saltarían
los pasos corrientes de un protocolo de atención
estándar para garantizar una atención
personalizada.

Decidimos estudiar la HIC por tener el peor
pronóstico de las ECV y aunque no es la más
frecuente es una causa importante de mortalidad, morbilidad y
discapacidad como se expuso anteriormente, teniendo en cuenta
además que ha sido poco estudiada desde el punto de vista
imagenológico en la institución.

Problema científico.

¿Cuáles serán los predictores
semiográficos neuroimagenológicos
tomográficos en la anticipación de la probabilidad
de morir por hemorragia intracerebral?

Método

Se realizó un estudio transversal,
analítico, correlacional y ambispectivo con el objetivo de
valorar la capacidad predictiva de riesgo de muerte de variables
neuroimagenológicas tomográficas en pacientes con
Hemorragia Intracerebral admitidos en el Hospital General Docente
"Dr. Agostinho Neto", de Guantánamo, en el período
Julio 2009 – 2012.

Las variables que se tendrán en cuenta son edad,
sexo, antecedentes patológicos personales,
ubicación de la hemorragia, volumen de la hemorragia,
desviación de las estructuras de la línea media
encefálica e Invasión ventricular.

La información necesaria para la
investigación se recogió a partir de las historias
clínicas en una ficha de vaciamiento de datos
confeccionada al efecto.

Se confeccionó una base de datos en el programa
Excel con la información primaria. Los datos
estadísticos de la base de datos fueron procesados con el
programa Epidat.

Los resultados obtenidos fueron presentados como
números absolutos y porcentajes con su respectivo
intervalo de confianza de un 95%. La significación
estadística se obtuvo a partir de la asociación de
las variables independientes (Hallazgos tomográficos) y la
variable de respuesta (Estado al egreso), utilizando para ello la
prueba de Chi Cuadrado por el método de Upton o Pearson y
el riesgo relativo. Se trabajó con una validación
de moderada intensidad mediante el valor de p (<
0.05).

Para evaluar la validez, definida como el grado en que
un test mide lo que se supone que debe medir, o dicho
interrogativamente, ¿con qué frecuencia el
resultado del test es confirmado por procedimientos
diagnósticos más complejos y rigurosos?, se
emplearon las medidas estándar de validez, la sensibilidad
y la especificidad, calculadas por las
fórmulas:

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En cuanto a la seguridad, la misma viene
determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o
negativo: ¿con qué seguridad un test
predecirá la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un
resultado positivo de un test ¿qué probabilidad
existe de que este resultado indique presencia de la
enfermedad?

Las formulaciones para la estimación
de los valores predictivos positivo y negativo fueron las
siguientes:

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El riesgo que comporta el hallazgo tomográfico
para morir fue estimado empleando el "riesgo relativo", que
compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que
tienen el hallazgo y los que no lo tienen.

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Resultados y
discusión

Los estudios de neuroimagen en un paciente con
enfermedad Cerebrovascular Hemorrágica no son solo
básicos, sino también obligados para establecer el
diagnóstico con precisión de esta enfermedad y,
entre ellos, la Tomografía Axial Computarizada de
cráneo es el más importante 8.

En el Cuadro 1 se muestra la distribución de
frecuencias de los pacientes estudiados según los grupos
de edad y su estado al egreso; se observa un discreto predominio
del grupo de edad de 70 – 79 años con 14 pacientes
para un 33,3% y dentro de este los fallecidos con 9 pacientes
para el 21,4%. Seguido del grupo de 60 – 69 años con
12 pacientes para el 28,6%.

Las tasas de incidencias por Enfermedad Cerebrovascular
Hemorrágica se duplican cada década después
de los 35-44 hasta los 75-84 años; pero en la
mayoría de los casos 9 se presentan después de los
65. Adams 10 se refiere a esa misma duplicidad cada 10
años, pero a partir de los 55. Todo lo anterior
está  relacionado con los cambios en las paredes de
los vasos intracerebrales como la arteriosclerosis hialina o
lipohialinosis y la formación de microaneurismas de
Charcot-Bouchard: alteraciones causantes de la
vulnerabilidad vascular hacia la rotura. La mayoría de los
autores coinciden en manifestar que la prevalencia de HTA aumenta
con la edad, y esta última, a su vez, constituye un factor
de riesgo para dicha afección.

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En el Cuadro 2 se observa la distribución de
frecuencias de los pacientes estudiados según el sexo y el
estado al egreso. Predominó el sexo masculino con 24
pacientes para un 57,1% y dentro de este los fallecidos con 15
pacientes que representan el 35,7%. Varios estudios revisados son
concordantes en este sentido15, 26,27.

La incidencia y prevalencia de las enfermedades
cerebrovasculares se incrementan marcadamente con la edad, sobre
todo después de los 65 años, con una ligera
preponderancia en el sexo masculino. La proporción entre
hombres y mujeres se estima en 3:1, con diferencias en el
subtipo de enfermedad cerebrovascular, pero tanto unos como otras
son igualmente susceptibles a la hemorragia intraparenquimatosa.
Sacco opina que pertenecer al sexo masculino es un factor de
riesgo para experimentar HTA y ECVH y es importante la
función vaso protectora de los niveles de
estrógenos premenopáusicos en la mujer que
actúan contra la arteria esclerosis; elemento que se
asocia con un perfil analítico más favorable de los
lípidos y un funcionamiento más perfecto del
endotelio 7-13.

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En el cuadro 3 se relacionan los antecedentes
patológicos personales con el estado al egreso. Se puede
observar un predominio de los antecedentes de Hipertensión
Arterial con 34 pacientes para el 81% con una frecuencia igual
entre vivos y fallecidos con esta patología ambos con 17
pacientes para un 40,5%.

Cuando se observan los resultados del cuadro 4 donde se
presenta la relación entre estado al egreso y la
localización tomográfica de la lesión se
aprecia que predomina la ubicación lobar con 17 pacientes
para el 40,5%; coincidiendo esta ubicación con los
fallecidos 10 pacientes para el 23,8%. Seguido por los de
ubicación en los ganglios basales egresados vivos con 9
pacientes para un 21,4%. Es oportuno señalar que todos los
pacientes con hemorragia y componente subaracnoideo fallecieron
independientemente de la localización del hematoma, en
este caso lobar o tálamica al igual que las hemorragias
troncales.

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Al aplicar los métodos de asociación se
demuestra que existe asociación entre la ubicación
de la hemorragia y el estado al egreso. En el análisis
bivariante observamos que la mortalidad está asociada
significativamente a la localización lobar y que estos
pacientes, tienen 2 veces más probabilidad de egresar
fallecidos que los que tienen una ubicación diferente de
esta. Cuando se analiza la localización en ganglios
basales, la segunda más incidente y con menor
número de fallecidos; podemos decir que la misma es
más frecuente en los pacientes hipertensos, teniendo en
cuenta que la HTA fue el antecedente patológico personal
predominante en este estudio lo que coincide con la
mayoría de los autores nacionales y extranjeros. Otros
autores consideran también la localización lobar
como más frecuente pero no la relacionan de manera
significativa con la mortalidad42-44. Hecho que pudiera estar en
relación con la presencia de comorbilidad asociada u otros
factores en los pacientes estudiados.

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En el cuadro 5 se muestra los pacientes estudiados
según el volumen de la hemorragia y el estado al egreso se
observa un predominio de los pacientes con un volumen de 30 cm3 o
menos con 32 pacientes para un 76,2% y los egresados vivos en
este grupo con 17 pacientes para un 40,5 % que no difieren
significativamente de los fallecidos en este mismo grupo con 15
pacientes para un 35.3%. Encontramos que no existe
asociación significativa entre esta variable y el egresar
vivo o fallecido.

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En el cuadro número 8 se representan las medidas
de validez y seguridad diagnósticas de las dos variables
que manifestaron correlaciones significativas con la mortalidad,
es decir, el desplazamiento de estructuras de la línea
media encefálica y la invasión de la hemorragia al
sistema ventricular.

El valor predictivo negativo puede excluir la
probabilidad de morir 81.82 % y el predictivo positivo muy seguro
95% para valorar la probabilidad de morir si está presente
el hallazgo. Lo que significa que el grupo de pacientes con
desviación de las estructuras de la línea media
encefálica tienen una probabilidad de morir del 95% y los
que no la tienen pueden no morir o sobrevivir con una
probabilidad del 81,82%.

Indudablemente las variables neuroimagenológicas
tomográficas antes mencionadas y obtenidas en
tomógrafo monocorte por las medidas de validez y seguridad
diagnóstica que muestran pudieran utilizarse para predecir
el riesgo de morir en pacientes con Hemorragia Intracerebral,
serían muy útiles para los médicos que en su
práctica diaria se enfrentan a pacientes con esta
patología porque podrán realizar maniobras
terapéuticas que mejoren la probabilidad de sobrevivir y
garantizar así, una medicina más
personalizada.

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Conclusiones

Los predictores semiográficos
neuroimagenológicos tomográficos encontrados en
este estudio fueron: la desviación de las estructuras de
la línea media encefálica y la invasión de
la hemorragia al sistema ventricular.

  • 1- La desviación de las estructuras de
    la línea media encefálica es muy
    específica para predecir el riesgo de morir cuando
    está presente (94,74%).

  • 2- La invasión de la hemorragia al
    sistema ventricular es más sensible para excluir la
    posibilidad de morir cuando está ausente
    (73,91%).

Recomendaciones

Se recomienda a los médicos del departamento de
Imagenología del hospital escenario de esta
investigación lo siguiente:

  • 1- Incluir en los informes tomográficos
    el Volumen de la Hemorragia

Intracerebral en cm3.

  • 2- Realizar estudios para valorar el uso de los
    predictores antes descritos.

  • 3- Integrar en los estudios futuros las
    variables clínicas con las
    tomográficas.

Referencias
bibliográficas

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10.MARCANO TORRES, Myriam: «Neuroprotección
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11.Sacco RL, Mayer SA. Epidemiology and fisiopatology of
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15. Brain Vascular Injury Group Task Force. OPS.
Cerebral vascular diseases in America. OPS Bulletin. Sp. Ed.
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16. Flynn RW, MacWalter RS, Doney AS. «The cost of
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17 H. P. Adams J. «Guidelines for the management
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Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association,
en revista Heart Dis Stroke, 3 (6):
págs. 407-411, nov.-dic. de 2008. Consultado el 13 de
julio de 2012.

 

 

Autor:

Dra. Mabel Guillama
Pérez.

Especialista de 1er Grado en
Imagenología Hospital

Dra. Maria Mercedes Reyna Gell.

Especialista de 1er Grado en Imagenología.

Lic. José Alviño
García.

Especialista en
Bioestadística.

Lic. Rafael Vera Camacho.

Especialista en Terapia Física y
Rehabilitación.

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