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Revisión sobre diverticulitis a partir de un caso clínico




Enviado por PERCY ZAPATA MENDO



  1. Introducción
  2. Diagnóstico
    y evaluación
  3. Internación
    hospitalaria
  4. Drenaje
    percutáneo
  5. Intervención
    quirúrgica
  6. Procedimientos
    laparoscópicos
  7. Área de
    incertidumbre
  8. Conclusiones y
    recomendaciones

Presentación de un
caso

Un hombre de 45 años, hasta ese momento sano,
consulta por dolor intenso en la fosa ilíaca izquierda,
que comenzó 35 horas antes. Ya antes había notado
malestar leve y periódico en esta región pero no
solicito tratamiento médico. También presentaba
náuseas, anorexia y vómitos, que los relacionaba
con las comidas. En el examen físico estaba febril
(38,5ºC) y taquicárdico (110/min). Dolor a la
palpación en la fosa ilíaca izquierda, sin signos
peritoneales. ¿Cómo manejar este caso?

Introducción

La enfermedad diverticular del colon es rara en los
países en desarrollo pero es común en los
países occidentales y las sociedades industrializadas.La
prevalencia de diverticulosis es similar en hombres y mujeres y
aumenta con la edad, llegando al 10% en los adultos menores de 40
años y al 50 a 70% en los de 80 años o más;
el 80% de los pacientes que sufren diverticulitis tienen 50
años o más.

En más del 90% de los pacientes, la enfermedad
afecta al colon sigmoides y descendente (el sitio donde
más comúnmente se hallan los divertículos).
En esta revisión, el autor se ocupa de la diverticulitis
de esa porción del colon.

Los términos "diverticulosis" y "enfermedad
diverticular" se utilizan para describir la presencia de
divertículos no inflamados. La enfermedad diverticular del
colon también es una causa relativamente común de
sangrado gastrointestinal agudo bajo y es el diagnóstico
del 23% de los pacientes que se presentan con síntomas
agudos. El término "diverticulitis" indica la
inflamación de un divertículo, la cual suele ir
acompañada por una perforación macro o
microscópica.

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Mientras que la causa de la enfermedad diverticular del
colon no ha sido establecida en forma concluyente, los estudios
epidemiológicos han demostrado su asociación con la
dieta escasa en fibras y un contenido elevado de hidratos de
carbono. La escasa ingesta de fibras hace que el volumen de las
heces sea menor y retengan menos agua, pudiendo alterar la
velocidad del tránsito gastrointestinal; esos factores
pueden aumentar la presión intracolónica y alterar
el contenido colónico. Otros factores que se han asociado
con un riesgo mayor de enfermedad diverticular son la inactividad
física, la constipación, la obesidad, el cigarrillo
y el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides.

En los pacientes con diverticulosis se han registrado
presiones intracolónicas aumentadas. En respuesta al
aumento de la presión intraluminal se pueden formar
seudodivertículos colónicos, consistentes en
evaginaciones formadas solo por mucosa y submucosa que pueden
protruir en las zonas potencialmente más débiles,
como son los sitios de la pared intestinal donde entran los
vasos.

La patogénesis de la diverticulitis no se conoce
bien. Sin embargo, dice el autor, la estasis o la
obstrucción en la estrechez del cuello del
seudodivertículo puede facilitar el sobrecrecimiento
bacteriano y la isquemia del tejido local, hallazgos éstos
similares a los descritos en la apendicitis. Los patógenos
más comúnmente aislados son los anaerobios
(especies bacteroides, peptostreptococcus, clostridium y
fusobacterium).

En los cultivos también se aíslan aerobios
gram negativos, en especial Escherichia coli y bacterias gram
positivas facultativas, como los estreptococos. La diverticulitis
"complicada" aparece cuando existe un absceso o un flemón,
fístula, enfermedad estructural, obstrucción
intestinal o peritonitis.

La peritonitis generalizada puede estar causada por la
ruptura de un absceso peridiverticular o por la ruptura libre de
un divertículo no inflamado. Solo 1 a 2% de los pacientes
que presentan un cuadro agudo sufre perforación libre. La
obstrucción colónica de alto grado, aunque
relativamente infrecuente, puede provenir de un absceso, edema o,
estrechez, luego de ataques recurrentes de diverticulitis. Con
cierta frecuencia puede observarse la obstrucción del
intestino delgado, en especial en presencia de abscesos
peridiverticulares grandes.

Las consecuencias de la diverticulitis pueden ser
más graves en los pacientes inmunocomprometidos,
incluyendo los trasplantados, los infectados con el virus de la
inmunodeficiencia adquirida o los que reciben corticosteroides.
Estos pacientes pueden presentar los signos y síntomas
típicos, y son más propensos a la
perforación libre, tienen menos posibilidad de responder
al manejo conservador y mayor riesgo postoperatorio de
complicaciones y muerte que los pacientes
inmunocompetentes.

Diagnóstico y
evaluación

Las manifestaciones clínicas de la diverticulitis
colónica aguda varían con la extensión de la
enfermedad. En los casos clásicos, los pacientes relatan
constipación importante y dolor abdominal, localizado en
la fosa ilíaca izquierda. Tienen sensación de
plenitud perirrectal o "efecto de masa." La prueba del guayaco en
las heces puede ser levemente positiva. Es común la fiebre
de pocos grados, como así la leucocitosis.

Se debe hacer el diagnóstico diferencial del
dolor abdominal bajo ya que la diverticulitis sigmoidea puede
simular la apendicitis aguda cuando el colon es redundante o
tiene una configuración tal que la parte inflamada
está ubicada en la región supra púbica de la
fosa ilíaca derecha.

La enfermedad intestinal inflamatoria (en especial la
enfermedad de Crohn), la enfermedad inflamatoria pélvica,
el embarazo tubario, la cistitis, el cáncer avanzado de
colon y la colitis infecciosa también pueden tener
presentaciones similares a la de la diverticulitis.

Los pacientes con perforación libre tienen
irritación peritoneal, incluyendo dolor abdominal intenso,
de comienzo súbito, con irradiación a todo el
abdomen, con defensa y rigidez involuntaria. La peritonitis es
una indicación de exploración quirúrgica de
emergencia.

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Estadificación

Para estadificar la gravedad de la diverticulitis los
más utilizados son los criterios de Hinchey, aunque este
sistema de clasificación no tiene en cuenta los efectos de
las enfermedades coexistentes sobre la gravedad de la enfermedad
o su evolución. El riesgo de muerte es inferior al 5% para
la mayoría de los pacientes con diverticulitis grado 1 o
2, aproximadamente del 13% en el estadio 3, y 43% en el estadio
4.

Imágenes y endoscopia

La tomografía computarizada (TC) es el
método recomendado para el examen radiológico
inicial. Posee una sensibilidad diagnóstica elevada (93 a
97%) y una especificidad que se aproxima al 100%, lo cual permite
establecer la extensión de la enfermedad. En algunos
casos, cuando es difícil distinguir entre diverticulitis y
carcinoma, pueden ser útiles los estudios con contraste
del colon descendente y el recto, utilizando material de
contraste soluble en agua.

La presencia de divertículos, inflamación
de la grasa pericólica o de otros tejidos, el
engrosamiento de la pared intestinal de más de 4 mm o un
absceso peridiverticular son signos muy sugestivos de
diverticulitis. La TC también puede revelar otras
enfermedades que también provocan dolor abdominal bajo,
como la apendicitis, el absceso tubario-ovárico o, la
enfermedad de Crohn.

La colonoscopia y la sigmoidoscopia deben evitarse
cuando se sospecha diverticulitis aguda, por el riesgo de
perforación o de otra exacerbación de la
enfermedad. Los especialistas prefieren realizar estos
exámenes cuando el proceso agudo ya se ha resuelto,
comúnmente luego de unas 6 semanas, para descartar otras
enfermedades, como el cáncer y la enfermedad intestinal
inflamatoria.

Internación
hospitalaria

La decisión de internar al paciente con
diverticulitis depende de su estado clínico. En la
mayoría de los pacientes (por ej., inmunocompetentes con
un ataque leve, que toleran la alimentación oral) se puede
hacer tratamiento ambulatorio. Éste consiste en 7 a 10
días de antibióticos de amplio espectro por
vía oral, teniendo en cuenta la cobertura de los
microorganismos anaerobios.

La combinación de ciprofloxacina y metronidazol
es la más usada, pero existen otros regímenes que
también son efectivos. Se recomienda una dieta
líquida con pocos residuos, aunque este tratamiento no ha
sido suficientemente estudiado.

La hospitalización está indicada en los
pacientes que no pueden alimentarse por vía oral o que
presentan dolor intenso con indicación de analgesia
narcótica, después de no haber respondido al
tratamiento ambulatorio o si se ha desarrollado una
diverticulitis. El paciente debe permanecer en ayunas. Si hay
evidencia de obstrucción o íleo, se colocará
una sonda nasogástrica y se agregarán
antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Si el dolor, la fiebre y la leucocitosis no mejoran en 2
a 3 días, o si el examen físico seriado revela la
aparición de signos nuevos o evidencia de empeoramiento,
es conveniente repetir la TC y es posible que haya que hacer una
intervención percutánea o quirúrgica. La
consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente
no responde al manejo médico o presenta ataques repetidos;
cuando hay un absceso o una fístula, obstrucción o
perforación libre o, cuando hay dudas
diagnósticas.

Algunos regimenes usados comúnmente para el
tratamiento de la diverticulitis

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Drenaje
percutáneo

Para determinar la necesidad del drenaje
percutáneo en los pacientes con diverticulitis complicada
por la formación de un absceso peridiverticular, es
importante el tamaño del absceso. Muchos pacientes que
tienen abscesos pericólicos pequeños (4 cm. o menos
de diámetro) sin peritonitis (estadio Hinchey 1) pueden
ser sometidos al tratamiento conservador mediante el reposo del
intestino y la administración de antibióticos de
amplio espectro.

Para los pacientes con abscesos diverticulares mayores
de 4 cm. de diámetro (estadio Hinchey 2), los estudios de
observación indican que el drenaje percutáneo
guiado por TC puede ser beneficioso. Este procedimiento elimina o
reduce el tamaño de los abscesos, disminuyendo así
el dolor y la leucocitosis y favoreciendo la resolución
del absceso en los días siguientes.

El drenaje percutáneo puede ser más
electivo que la cirugía de emergencia, lo que aumenta la
posibilidad de aplicar un procedimiento exitoso en un solo paso.
Los pacientes en los que la cavidad del absceso contiene grumos
grandes de material feculento tienden a responder mal a este
tratamiento, por lo que se requiere la intervención
quirúrgica temprana.

Intervención
quirúrgica

Menos del 10% de los pacientes con diverticulitis aguda
requiere tratamiento quirúrgico durante la misma
internación. Las indicaciones de la operación y del
momento de su realización están determinadas
principalmente por la gravedad de la enfermedad diverticular,
pero también deben tenerse en cuenta otros factores como
la edad y las enfermedades coexistentes.

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de
emergencia son la peritonitis generalizada, la sepsis mal
controlada, la perforación visceral no bloqueada, la
presencia de un absceso grande inaccesible al drenaje y, la falta
de mejoría o el deterioro durante los 3 primeros
días del manejo médico; estos cuadros son
característicos de los estadios 3 y 4 de
Hinchey.

En el pasado, estas complicaciones se trataban con tres
operaciones secuenciales, pero ya no es un tratamiento
recomendado para la mayoría de los pacientes debido a su
elevada morbilidad y moralidad. Con este abordaje, en muchos
pacientes, especialmente ancianos, nunca se llega a revertir la
colostomía por sus riesgos asociados, incluyendo el
filtrado anastomótico, el trauma del intestino delgado y
la eventración u otras lesiones iatrogénicas, como
así los riesgos inherentes a las operaciones
múltiples. Por lo tanto, dicen los autores, muchos
cirujanos prefieren un abordaje de un solo paso, siempre que sea
posible, aunque también puede necesitarse un procedimiento
de dos pasos.

Para los pacientes que requieren la operación de
emergencia, el estado físico y el grado de
disfunción orgánica preoperatorio son predictores
clínicos importantes de la evolución
posquirúrgica. La hipotensión preoperatorio, la
insuficiencia renal, la diabetes, la malnutrición, la
deficiencia inmunitaria y la ascitis se asocian con menor
posibilidad de supervivencia.

La decisión de realizar un procedimiento de
derivación proximal basado en la evaluación depende
de la evaluación que hace el cirujano de los riesgos de
dehiscencia anastomótica y otras complicaciones. Otros
factores a considerar son el estado de nutrición, la
calidad de los tejidos, el grado de contaminación
intestinal, la magnitud de la pérdida de sangre y la
estabilidad intraoperatoria del paciente.

La evolución de la diverticulitis con peritonitis
del lado izquierdo luego de las operaciones de uno o dos pasos
varían considerablemente en cada paciente. La
resección y la anastomosis primaria pueden hacerse con
seguridad en pacientes seleccionados—aun los que tiene
flemones, abscesos con peritonitis localizada, peritonitis
purulenta difusa, obstrucción o fístula.

Aunque no hay datos provenientes de trabajos
aleatorizados, los estudios de observación comparativos
indican que con el procedimiento de un solo paso, las tasas de
mortalidad general son similares y los riesgos de
infección de la herida y formación de abscesos
posoperatorios más bajos. Este tratamiento también
es menos costoso.

Las complicaciones de la diverticulitis crónica,
incluyendo las fístulas, las estrecheces o estenosis y la
mayoría de los casos de obstrucción
colónica, también son tratadas
quirúrgicamente. Algunos pacientes pueden necesitar la
intervención quirúrgica cuando se presentan por
primera vez, pero en la mayoría de los casos, la
enfermedad puede ser manejada electivamente mediante una
operación de un solo paso.

Procedimientos
laparoscópicos

En Estados Unidos, la mayoría de las resecciones
todavía se hacen a cielo abierto debido a que la
cirugía laparoscópica es técnicamente
dificultosa y más prolongada; a esto se agrega que son
pocos los cirujanos entrenados durante la residencia o las
pasantías.

Todavía no se tienen resultados de estudios
aleatorizados y controlados que comparen la cirugía a
cielo abierto con la colectomía laparoscópica. Sin
embargo, los datos de observación indican que los
pacientes tratados mediante laparoscopia tienen menos días
de internación, menos dolor en el período
posoperatorio inmediato, menor riesgo general de complicaciones
(incluyendo las complicaciones pulmonares como la atelectasia) y
menos complicaciones del sitio quirúrgico.

Las indicaciones de la colectomía
laparoscópica siguen sin definir, mientras que los datos
de la evolución son limitados. Con este procedimiento,
más del 90% de los pacientes de un estudio pequeño
tuvieron una buena evolución. En la actualidad, hay muchos
cirujanos que aconsejan la resección laparoscópica
para los pacientes en los estadios 1 o 2 de la enfermedad, pero
este abordaje no está del todo aceptado para los estadios
3 y 4. Es posible que la colectomía laparoscópica
se convierta en el abordaje quirúrgico estándar
para la diverticulitis no complicada, a medida que más
cirujanos se entrenen técnicamente.

Área de
incertidumbre

Se necesitan trabajos aleatorizados para determinar el
manejo óptimo de la diverticulitis aguda, incluyendo la
comparación directa de la colectomía electiva con
el tratamiento médico para el tratamiento inicial o
posterior de la diverticulitis, comparaciones de diferentes
procedimientos quirúrgicos (un paso vs dos pasos) y,
comparaciones de los procedimientos quirúrgicos abiertos
con el abordaje laparoscópico. Está en
ejecución un estudio que comparó la cirugía
a cielo abierto con la laparoscópica pero todavía
faltan varios años para tener sus resultados.

Un área de incertidumbre importante es la
determinación de cuándo debe hacerse la
colectomía destinada a evitar la recurrencia y la
complicaciones de la enfermedad. Los estudios de cohorte
retrospectivos indican que la tasa general de recurrencia es de
aproximadamente el 10 al 30% durante la década posterior
al primer ataque documentado y que la mayoría de los
pacientes que tuvieron un solo episodio de diverticulitis no
tendrá otro.

En un informe sobre el seguimiento durante 9 años
de 2551 pacientes cuyo episodio de diverticulitis fue tratado
exitosamente sin cirugía, solo el 13% tuvo ataques
recurrentes y solo el 7% requirió la colectomía.
Estas observaciones implican que la colectomía electiva de
rutina no es necesaria si la enfermedad puede ser bien manejada
en su presentación inicial, y que el tratamiento
quirúrgico debe quedar limitado a los pacientes cuyos
síntomas persisten a pesar el tratamiento conservador. Por
lo tanto, dice el autor, el tratamiento conservador es una manera
apropiada de manejar a los pacientes con ataques repetidos de
diverticulitis no complicada, en especial aquellos con
comorbilidades que pueden complicar la intervención
quirúrgica.

La presencia de abscesos diverticulares en la
admisión (aún si fueron drenados con buenos
resultados) puede indicar mayor riesgo de recurrencia. Algunos
estudios retrospectivos, pero no todos, indican que el
número de recurrencias se asocia con la posibilidad de
cirugía de emergencia en algún momento de la
evolución. Por otra parte, los pacientes menores de 50
años y los que tienen otras patologías, como la
obesidad, son más proclives a la recurrencia y a requerir
tratamiento quirúrgico. Un estudio retrospectivo reciente
indica que los pacientes con dos o más episodios de
diverticulitis no complicada no tuvieron mayor riesgo de mala
evolución por complicaciones.

En los pacientes con diverticulosis, se recomienda una
dieta rica en fibras, con o sin tratamiento supresor a largo
plazo con antibióticos, lo cual reduce la presión
intracolónica y el riesgo de recurrencia. Los datos
epidemiológicos y los resultados de un estudio controlado
y aleatorizado de 18 pacientes indican que la dieta rica en
fibras es útil, pero faltan todavía datos
concluyentes; por otra parte, los estándares de la
práctica varían mucho.

Guía

La American Society of Colon and Rectal Surgeons ha
publicado una guía práctica y las recomendaciones
que aparecen en este artículo, en general coinciden con
dicha guía. De acuerdo con la Surgical Infection Society,
el régimen terapéutico con antibióticos
intravenosos durante 5 a 7 días es tan efectivo como
más prolongado.

Conclusiones y
recomendaciones

El paciente cuyo caso fue presentado al comienzo de este
artículo no puede hidratarse por sí mismo por
vía oral y por lo tanto requiere hospitalización.
Debe estar en ayunas y comenzar el tratamiento con
hidratación parenteral y antibióticos de amplio
espectro (por ej., ciprofloxacina y metronidazol).

Está indicada la TC de abdomen y por el cuadro
que presenta, puede hallarse en el estadio 1 o 2 de Hinchey. Se
presume que sus signos y síntomas mejorarán en
varios días. Si el paciente no ha sido sometido
recientemente a una colonoscopia, la misma debe realizarse una
vez que hayan desaparecido por completo los síntomas
inflamatorios. Aunque todavía no hay datos de trabajos
aleatorizados que guíen las recomendaciones dietarias
después del alta hospitalaria, durante la
recuperación se acostumbra a recomendar una dieta blanda,
con pocas fibras.

Una vez desaparecidos los síntomas agudos, es
apropiado seguir una dieta rica en residuos, aunque puede ser
innecesaria. Se explicará al paciente que debe consultar
de inmediato ante la nueva aparición de los
síntomas. Si aparece un nuevo ataque, se aconseja la
consulta con el cirujano para determinar si se indicará
una colectomía electiva para minimizar el riesgo de
futuras recurrencias o complicaciones, pero las recurrencias no
complicadas también pueden ser manejadas
médicamente.

 

 

Autor:

Percy Zapata Mendo

 

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