Sepsis de origen bacteriano y micótico. Hospital pediátrico de Holguín. 2008-2012
Resumen
Estudio de serie de casos en el Hospital
Pediátrico de Holguín para determinar
características epidemiológicas y desenlace de los
pacientes con sepsis. La mortalidad fue mayor en el grupo de 0 a
28 días (40 casos). Fallecieron 40 varones y 23 hembras.
Desenlace peor en pacientes con bacteriemia primaria [3
(21,42%)], y en los que tenían enfermedad de base
respiratoria o gastrointestinal. En 131 (43, 37%) los agentes
causales eran grampositivos (12 fallecidos [9,16%]), en 135
(44,70%) gramnegativos (23 fallecidos [17,03%]), y 36 (11, 92%)
causados por Cándida (7 fallecidos [19,44%]). Se concluye
que la incidencia aumenta cada año, y la letalidad
disminuye. Cuanto menor es el niño, mayor probabilidad
tendrá de desarrollar sepsis y de fallecer, sobre todo los
varones. La mortalidad por gramnegativos es mayor que la debida a
grampositivos e inferior a la originada por especies de
Candida.
Palabras claves: Sepsis, bacteriemia,
ginecostetricia.
Introducción
La Sepsis es una de las situaciones que con mayor
frecuencia representa una amenaza para la vida de los
niños en los Hospitales Pediátricos. Se estima que
23 % de los niños ingresados en unidades de cuidados
intensivos pediátricos (UCIP) presentan sepsis, cuatro por
ciento sepsis grave y dos porciento shock séptico (1). La
mortalidad aumenta progresivamente desde el síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica al shock séptico,
variando según los estudios entre 5 y 55 % (1), (2). La
importancia de la Sepsis es aún mayor, por cuanto la
incidencia está aumentando, y se espera que lo siga
haciendo. Este incremento se ha relacionado con el envejecimiento
de la población, y la generalización de
procedimientos invasivos y fármacos quimioterápicos
e inmunosupresores. A pesar de los avances logrados en el
área terapéutica en los últimos años
y que han reducido la letalidad el numero de fallecidos aumenta
(2), (3).
Si hubiera que nombrar una enfermedad como la más
característica de las que se atienden en las unidades de
cuidados intensivos (UCI), y posiblemente el principal caballo de
batalla de la medicina intensiva contemporánea, esa
sería la Sepsis (3). Por los anteriores motivos, se puede
considerar que es una enfermedad "emergente", que supone una
amenaza para la salud de la población actual y futura, que
requiere la adopción de políticas sanitarias
específicas (3). Es una enfermedad antigua, pero sus
criterios de definición actuales se han establecido en los
últimos años; a partir de la conferencia de
consenso de 1991, (3), (4).
En el Hospital Pediátrico Universitario de
Holguín no existen suficientes datos
epidemiológicos y sobre el desenlace de la sepsis en los
servicios de atención a pacientes graves. En la provincia
no existe antecedente de estudio publicado sobre el tema, hecho
que nos motivó a realizar la presente investigación
con el propósito de estimar incidencia y letalidad,
determinar el desenlace de acuerdo al foco causal y a la
presencia de factores de comorbilidad y determinar la mortalidad
en según gérmenes causales; y de esta manera
presentar una visión actualizada de su
epidemiología en un marco más amplio.
Método
Con el propósito de estimar la incidencia y la
letalidad de la Sepsis, así como determinar el desenlace
de acuerdo al foco causal y a la presencia de factores de
comorbilidad y determinar la mortalidad según
gérmenes causales se desarrolló un estudio
descriptivo de serie de casos en el Hospital Pediátrico
Universitario ¨Octavio de la Concepción de la
Pedraja¨ durante el periodo comprendido de enero del 2008 a
diciembre del 2012 (5 años).
El universo de estudio estuvo constituido por los 8048
niños que fueron ingresados en las unidades de
atención a pacientes graves (Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos [UCIP], Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales [UCIN], y en la Unidad de Cuidados Intermedios
[UCIM]), durante el periodo de estudio, y la muestra por los 644
pacientes que padecieron sepsis en cualquiera de sus estadios.
Los casos reingresados fueron considerados casos nuevos si el
tiempo transcurrido entre el alta y el reingreso era igual o
mayor a 72 horas. El estudio comenzó desde el momento en
que el paciente ingresó, o se detectó la enfermedad
en el caso de los anteriormente admitidos, hasta que
falleció o fue egresado de la unidad. Al ingreso o cuando
se hizo el diagnóstico los pacientes fueron sometidos
a:
-Interrogatorio (Para obtener los datos
demográficos, antecedentes patológicos y factores
de comorbilidad)
-Examen físico, para valorar estado
hemodinámico, constatar temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, tensión arterial, pulsos, llene
capilar, estado de conciencia.
-Extracción de sangre: para exámenes
clínicos que permitieron evaluar el funcionamiento
orgánico según el score de Marshall (5) modificado,
así como muestras para hemocultivo. Dichas muestras fueron
obtenidas por personal técnico y de enfermería
respectivamente según las normas y procedimientos del
laboratorio de nuestro hospital. Los estudios de laboratorio
incluían: gasometría capilar o arterial con equipo
AVL 995. Creatinina, método de Jaffe punto final.
Bilirrubina, método de Jendrasik y Grof. Conteo de
plaquetas, método d Brecher.
De acuerdo al resultado del examen físico, el
interrogatorio y los estudios de laboratorio clínico se
caracterizaron los pacientes según el grado de severidad
de la enfermedad en el caso de los considerados con sepsis severa
y/o con disfunción orgánica, conforme a los
criterios actuales (6-8) que son basados en los criterios de Bone
(4).
La mortalidad en las Unidades de atención a
pacientes graves (UCI) fue la medida para evaluar el
desenlace.
Operacionalización de
Variables.
Los pacientes se dividieron en 4 grupos según
edad, acorde a criterios del autor:
De 0 a 28 días (0-28 d). De 29 días a 364
días (29-364 d). De 1 a 4 años (1-4 a). Edad = 5
años.
Tipo de Infección: De acuerdo al aparato o
sistema donde se originó la infección, demostrado
por evidencias clínicas o por medios diagnósticos y
se clasificaron en 6 grupos. Respiratorio. Neurológico.
Piel y tejido celular subcutáneo.Genitourinario.
Gastrointestinal. Bacteriemia Primaria.
Factor de Comorbilidad: Se considera factor de
comorbilidad a cualquier enfermedad de base padecida por el
paciente. Las cuales son clasificadas en nueve categorías
(Neuromuscular. Cardiovascular. Respiratorio. Renal.
Gastrointestinal. Hematológica-inmunológica.
Metabólica. Neoplásica. Anomalías
congénitas o genéticas), según el Pediatric
Complex Chronic Conditions Score (9).
Resultados
Se estudiaron 644 pacientes con Sepsis grave durante los
años 2008-2012, de los cuales 581 fueron egresados vivos y
63 fallecieron en la UCIP.
En el 2008 ocurrieron 111 casos (73,21 x 1000), dos
años después 132 (85, 05 x 1000) y en el 2012
fueron 173 (116, 89 x 1000). En el año 2008 ocurrió
la mayor letalidad, 17 casos (11,21 x 1000), un año
después se obtendría la menor cifra del estudio, 11
fallecidos (5,67 x 1000) y en el 2012 fallecieron 9 (6,08 x
1000). (Gráfico 1).
La mayor incidencia ocurrió en el grupo de 0 a 28
días (504, tasa de 62,63 x 1000), en los restantes grupos
fue decreciendo sucesivamente y de esa forma el grupo con edad
igual o mayor de 5 años fue el de menos incidencia (23
pacientes; tasa de 2, 85 x 1000). En cuanto al sexo pudimos
apreciar un predominio del masculino (388 niños [48, 21 x
1000]) sobre el femenino (256 niñas [31, 80 x 1000]) en
todos los grupos; excepto entre 29 días y 364 días,
donde resultó más afectado el femenino
La distribución de fallecidos según edad
evidencia que la mayoría, 40 casos (4,97 x 1000)
tenían menos de 28 días y en relación al
sexo fue el masculino el de mayor número de defunciones,
40 casos (4, 97 x 1000), el femenino solo tuvo 23 casos (2, 85 x
1000).
La mayoría de los pacientes tenían
enfermedades respiratorias como foco causal 276 (42, 85%), sin
embargo el desenlace fue peor en los que tenían una
bacteriemia primaria como foco de origen, de los cuales 3
fallecieron (21, 42%).
De, de 644 niños con sepsis 531 (82,45%) eran
niños sanos, de ellos 19 (3,57%) fallecieron, mientras los
restantes 113 (17, 55%) tuvieron factores de comorbilidad, de los
cuales 44 (38,94%) fallecieron (tabla 4). El desenlace fue peor
entre los que tenían factores de comorbilidad, grupo en el
que se encontraban 44 (69, 88%) de los 63 fallecidos del estudio.
Los niños con enfermedades de base gastrointestinal, 37
casos (32, 75%) y respiratoria, 29 casos (4, 50%) como factor de
comorbilidad fueron los de peor desenlace.
En 131 casos (43, 37%) los agentes causales eran cocos
grampositivos (12 fallecidos [9, 16%]) y en 135 (44, 70%) eran
bacilos gramnegativos (23 fallecidos [17, 03%]), mientras 36
casos (11, 92%) fueron causados por especies de
Cándida (7 fallecidos [19, 44%]).
Discusión
La sepsis es la causa más común de muerte
en lactantes y niños en el mundo y al igual que en
adultos, es asociada con un sustancial consumo de recursos sobre
todo en los países desarrollados (10).
Se plantea que la incidencia y la mortalidad
varían con la edad, y con la presencia de enfermedad de
base o factor de comorbilidad, en estos momentos como resultado
de la mejoría en la atención a este tipo de
niños, asistimos a un fenómeno mundial
caracterizado por dos aspectos: por un lado se observa un
incremento en la incidencia de la sepsis (por aumento de la
población en riesgo de desarrollar sepsis severa) y por el
otro se aprecia una mejoría o disminución en la
mortalidad asociada con esta entidad (1), (3), (9), (11),
(12-15).
Recientemente se han publicado datos sobre la
epidemiología de la sepsis en niños y adolescentes
en los Estados Unidos (10), (12). La incidencia se estima de 56
casos por 100 000 con diferencias importantes en los distintos
grupos de edad, mostrando una distribución bimodal. El
primer pico ocurre en la edad neonatal, es decir, en los
pacientes menores de 28 días con 4, 3 por 1000 nacidos
vivos y de estos, el 60- 65 % ocurre en los primeros cinco
días, con una mortalidad del 20%; el segundo pico ocurre
alrededor del primer año de vida. Estos períodos
son dos piedras angulares en el desarrollo de la
inmunocompetencia en el niño (1), (10), (12), (14), (16).
La mayor incidencia y el peor desenlace ocurren en las etapas de
vida más vulnerables, debido a la inmadurez
fisiológica del sistema inmunológico. Estos
hallazgos coinciden con nuestra serie, evidenciándose un
peor desenlace en neonatos y lactantes, quienes a su vez
constituyeron el grupo más representativo.
Es bien conocido que la incidencia respecto al sexo es
mayor en niños que en niñas, sin una
explicación concluyente para este hecho (1), (3), (6),
(10), (12), (14). Se ha sugerido que las diferencias relacionadas
con el sexo en cuanto a la inmunidad y desenlace de las
infecciones, que han sido encontradas en estudios realizados en
adultos (13), también pudieran ser relevantes en los
niños. Sin embargo, si las diferencias relacionadas con el
sexo son de origen hormonal. ¿Por qué no apreciamos
esa diferencia entre adolescentes?, en los que las hormonas
sexuales alcanzan su máxima expresión; este es un
punto que no está claramente dilucidado (13).
En el niño, y es una de las diferencias
principales con el adulto, no se conoce con mucha frecuencia el
foco causal de la sepsis; a pesar de esto, existen enfermedades
conocidas como las causas más frecuentes, de acuerdo a lo
reportado por la literatura. En lactantes la bacteriemia primaria
es la principal causa y en otros niños las infecciones
respiratorias (1), (10), (12). En esta serie la mayoría de
las veces no se pudo determinar el origen de la sepsis y fue la
sepsis sin foco o de origen indeterminado o bacteriemia primaria
el cuadro séptico de mayor letalidad como mostramos en
nuestros resultados; similar a lo reportado en España (1)
y en Estados Unidos (12).
La mortalidad hospitalaria entre los niños
americanos con sepsis severa es 10.3% (7.8% en los niños
previamente saludables y 12.8% en los niños con enfermedad
de base o factor de comorbilidad), (10), (12). Casi la mitad de
los casos de sepsis (49, 00 %) reportados por Angus y
colaboradores (12) tenían asociados factores
predisponentes o de comorbilidad y más de una quinta
parte, (22, 90%) eran neonatos de bajo peso. La mortalidad fue
máxima en el grupo de menores de un año, y fue
mucho mayor en los sujetos que tenían asociados factores
de riesgo y/o comorbilidad, hecho muy similar a lo sucedido en
nuestra casuística.
A pesar de los esfuerzos realizados la sepsis es un
problema importante de salud en nuestra provincia con incidencia
que aumenta cada año si bien la letalidad disminuye.
Cuanto menor es el niño, mayor probabilidad tendrá
de desarrollar un cuadro séptico y de fallecer a causa del
mismo, sobre todo los del sexo masculino. La probabilidad de
morir por sepsis es mayor cuando se padece enfermedades del
aparato respiratorio y gastrointestinal como factor de
comorbilidad y cuando el origen es una bacteriemia primaria. La
mortalidad causada por gérmenes gramnegativos es mayor que
la debida a grampositivos e inferior a la originada por especies
del género Cándida.
Conclusiones
La sepsis es un problema importante de salud en
nuestra provincia con incidencia que aumenta cada año
si bien la letalidad disminuye.Cuanto menor es el niño, mayor probabilidad
tendrá de desarrollar un cuadro séptico y de
fallecer a causa del mismo, sobre todo los del sexo
masculino.La probabilidad de morir por sepsis es mayor cuando
se padece enfermedades del aparato respiratorio y
gastrointestinal como factor de comorbilidad y cuando el
origen es una bacteriemia primaria.La mortalidad causada por gérmenes
gramnegativos es mayor que la debida a grampositivos e
inferior a la originada por especies del género
Cándida.
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Grafico 1. Incidencia y letalidad por
años.
Fuente. Expedientes
clínicos.
Autor:
Dr: Luis Enrique Vidal
Gámez
Dra. Zonia Rojas
Benítez
Dr: Armando García
Remedio
Est de Medicina: Anisleydis Vidal
Rodríguez
Dirección Postal: C/ Cuatro Caminos, Banes,
Holguín.