Traumas y Desastres

Un traumatismo es una
situación con daño físico al cuerpo. En
medicina, sin embargo, se identifica por lo general como paciente
traumatizado a alguien que ha sufrido heridas serias que ponen en
riesgo su vida y que pueden resultar en complicaciones
secundarias tales como shock, paro respiratorio y
muerte.

Politrauma

El politrauma, traumatismo o trauma severo
es una o más lesiones cuyo índice de severidad es
mayor de 15 puntos. Los pacientes que presentan una o más
lesiones y un índice menor de 15 puntos, tienen
contusión o son policontusos. Un paciente con traumatismo
de una sola región puede tener un índice superior a
15 puntos y puede peligrar su vida.

Este tipo de escala no es posible aplicarla
en el periodo prehospitalario; pero hay indicadores más
simples para identificar al traumatizado que debe llevarse a un
centro especializado en la atención a
politraumas.

Las grandes estadísticas de
traumatizados muestran 3 momentos en la incidencia de
fallecidos:

1. Inmediatos.

2. Mediatos.

3. Tardíos.

Para la atención al paciente
traumatizado hay que diferenciar las medidas previas a la
asistencia en cuanto a la secuencia de atención ABCDE,
porque no es igual desde el sitio del accidente que desde un
servicio de urgencia; incluso, existen diferencias en dependencia
de la resolutividad de los servicios de urgencia. Sin embargo,
siempre en ABCD la esencia será la profundidad de
actuación en cada una de ellas. Hay que llevar a cabo
acciones seguras y ganar tiempo.

Cuando se atiende a un paciente
traumatizado, hay que evaluar las afectaciones vitales y actuar
para su solución según el lugar; reevaluar;
considerar el traslado según el lugar; mejorar la
actuación en las afectaciones vitales en la ambulancia;
reevaluar constantemente la afectación vital y evaluar
todas las lesiones en una sistemática de cabeza a
pies.

Si se está en un servicio de
urgencias, se realiza la actuación completa sobre los
problemas; deben reevaluarse las afectaciones vitales y
considerar el traslado, así como tomar iguales medidas en
la ambulancia. Si el servicio de urgencia es hospitalario con
posibilidades quirúrgicas, el momento de traslado es
otro.

Al llegar al sitio del accidente, es
necesario:

1. No asustarse.

2. Tomar el liderazgo del lugar, excepto
que se encuentren policías o bomberos. En tal
situación, se deben coordinar las acciones.

3. Deben ser utilizados los testigos del
suceso que no estén alarmados.

4. Hay que separar del lugar a los testigos
que estén alarmados.

5. Es necesario circunscribir el lugar
(para el orden y control).

6. Poner señalizaciones antes del
lugar, en los alrededores (esta medida evita
accidentes).

7. Avisar a los sistemas de emergencia,
policía, bomberos, entre otros.

8. Hacer una apreciación de lo
sucedido e informarlo a estos sistemas.

9. Deben preverse las condiciones que
puedan propiciar nuevos accidentes: cables eléctricos,
combustibles, vehículos en pendientes, posibles derrumbes,
contaminaciones, tener en cuenta la dirección del viento,
etcétera.

10. Entrar al sitio del accidente con
seguridad.

11. Hacer el primer triage, o sea,
la clasificación de las víctimas y definir
cuáles tienen prioridad de atención médica y
de evacuación.

12. Este último paso debe repetirse
constantemente porque la selección de prioridades para la
evacuación puede cambiar con simples acciones vitales que
modifiquen el riesgo de morir del lesionado. Por ejemplo: una
afectación de la vía aérea del paciente
puede resolverse con una cánula, y esta prioridad de
atención puede cambiar la prioridad de evacuación.
Igual puede suceder con el control de un sangramiento
externo.

13. Para hacer el triage o
clasificación y selección de prioridades cuando es
una atención a varios o a múltiples accidentados
(atención masiva), es importante reevaluar, incluso, a
aquellos que no tienen problemas aparentes en el primer examen,
porque las lesiones pueden manifestarse
posteriormente.

Debe definirse una puntuación para
las diferentes afectaciones vitales:

– 4 puntos para problemas de tipo
A.

– 3 puntos para problemas de tipo
B.

– 2 puntos para problemas de tipo
C.

– 1 punto para problemas de tipo
D.

Los pacientes se deben clasificar de esta
manera:

– Una embarazada con algún
problema vital, valdrá el doble de la puntuación;
pero si no tiene problemas vitales, no se le otorgan
puntos.

– Dos personas con el mismo valor:
primero será el niño y luego el joven, y
también se hace una valoración cualitativa entre
ambos.

– Toda dificultad al paso del aire
por la vía aérea se clasifica como un problema de
tipo A.

– Un paciente con frecuencia
respiratoria mayor de 30 resp/min, se clasifica como un problema
de tipo

B, igual que si tuviera bradipnea, arritmia
respiratoria, dificultad respiratoria, cianosis parada
respiratoria o cardiorrespiratoria.

– Un paciente con frecuencia
cardíaca mayor de 100 o menor de 60 lat/min, se clasifica
como un problema de tipo C, al igual que la TAS menor de 90 mmHg,
sangramiento, arritmia, parada cardíaca,
etcétera.

– Cualquier grado de
degradación neurológica se clasifica como un
problema de tipo D.

Los traumatizados pueden tener diversas
lesiones, pero cualquiera de ellas los puede llevar a determinada
afectación vital y, por ende, a una presentación
clínica que es lo básico que se debe tratar
siguiendo la secuencia ABCDE.

Formas de presentación funcional del
traumatizado independientemente de las lesiones:

1. Shock hipovolémico y (o)
neurogénico con lesiones:

a) Tratar primero como shock
hipovolémico.

b) Precisar sangramiento externo y
detenerlo.

2. Hipotensión: evaluar y actuar en
ABCD:

a) Tratar primero como
hipovolemia.

b) Precisar sangramiento externo y
detenerlo.

3. Hipertensión:

a) Precisar antecedentes patológicos
y terapéuticos.

b) Ver algoritmos de
hipertensión.

c) Continuar, porque el paciente puede
estar en fase hiperadrenérgica con lesiones ocultas a dos
tiempos y puede que la hipotensión por sangramiento
interno aparezca después.

4. Taquicardia: puede haber signos de
hipovolemia y de descarga adrenérgica. Primero se debe
tratar como hipovolemia, evaluar y decidir.

5. Bradicardia: puede existir una
enfermedad previa, terapéutica con betabloqueadores (o
diltiazem) o también puede ser por trauma
miocárdico (chofer comprimido).

6. Respiración superficial con
taquipnea (FR > 30 resp/min) o bradipnea (FR < 10 resp/min)
o arritmias respiratorias o apnea y (o) cianosis y (o)
agotamiento ventilatorio y (o) inestabilidad de los movimientos
del tórax en la ventilación: evaluar y actuar en
ABCDE.

a) Intubar.

b) Precisar que ambos hemitórax
clínicamente ventilan; de lo contrario, hay que hacer
pleurotomía.

c) Ventilar (cuidado no ventilar un
neumotórax).

7. Degradación de la conciencia:
evaluar el grado de inconsciencia para intubar y ventilar,
así como tratar edema cerebral. Evaluar y actuar en
ABCDE.

8. Anisocoria con inconciencia: intubar,
hiperventilar, tratar edema cerebral, situación funcional,
otras lesiones emergentes y para llevar al paciente a un centro
con neurocirugía de urgencia. Evaluar y actuar en
ABCD.

9. Hemiparesia con inconciencia: conducta
igual a la anterior: evaluar y actuar en ABCD.

10. Afectación sensitiva y (o)
motora bilateral: se debe pensar en lesión raquimedular,
tratar o estar preparado para el shock medular y evacuar
de emergencia para un centro con neurocirugía y ortopedia
de urgencia (solo hay 6 horas para la descompresión
medular).

En todos los casos es importante la
fijación e inmovilización; pero en este tipo de
paciente hay que ser muy cuidadoso para no empeorar la
situación. Siempre se debe evaluar y actuar en
ABCDE.

Otras consideraciones:

1. Siempre canalizar dos venas
periféricas con ringer lactato. Si no hay, usar
solución salina fisiológica.

2. Puede pasar libremente de forma inicial
hasta 2 000 mL (1 000 mL por vena) ó 20 mL/kg en el
niño, y evaluar siempre el estado hemodinámico. Si
el lesionado es de la tercera edad o cardiópata y solo
tiene hipotensión y shock, se debe pasar la mitad
del volumen y evaluar su seguimiento.

3. En el periodo prehospitalario el
objetivo es mantener la tensión arterial media (TAM) en 60
mmHg. Esto se logra con una tensión arterial
sistólica (TAS) entre 80 y 85 mmHg aproximadamente. La
cuantía de fluidos debe ser mantenida hasta llegar al
centro especializado en trauma. Excederse en la
administración de líquidos, puede implicar un
incremento del sangramiento.

La tensión arterial (TA) se eleva a
partir del momento de la reposición de líquidos en
el hospital.

4. Siempre se debe hacer el control
cervical, el control de sangrado externo, inmovilizar, fijar y
empaquetar al lesionado.

5. En la conducta médica que se debe
seguir, es necesario tener en cuenta la distancia que existe
desde el lugar del accidente hasta el centro para atención
de traumas más cercano.

Comentarios sobre
el sistema integral de la resucitación al paciente
traumatizado

Nemotecnia de las R

R0: recepción del
aviso

Cuando se recibe el aviso de una emergencia
médica, el personal de los centros coordinadores de
urgencias y emergencias deberá confirmar la veracidad del
hecho, según el mecanismo de seguridad establecido en cada
sistema y verificar el sitio exacto a donde se debe acudir y la
situación del paciente o de los pacientes. En Cuba, esto
se realiza a través de un sistema de códigos,
controlados automáticamente.

Respuesta a la demanda:

El tiempo de respuesta es importante para
desarrollar una atención sistemática y completa al
traumatizado severo.

Reconocimiento de la seguridad, la escena y
la situación:

El rescatador debe realizar una minuciosa y
rápida valoración de la seguridad del lugar, a la
vez que debe proteger su vida y la del paciente para evitar que
se generen nuevas víctimas. La valoración de la
escena incluye un estudio del mecanismo de las lesiones, lo cual
ayuda a predecir y a anticipar el tratamiento de lesiones no
letales en un primer tiempo.

Esta etapa incluye la participación
de los testigos, adiestrados o no. Estos pueden ser
policías, bomberos, combatientes del Ministerio del
Interior Cubano, los cuales constituyen elementos importantes de
apoyo, tanto en las comunicaciones, como en la atención y
traslado de los lesionados.

R1: revisión
vital

La revisión vital lleva
implícita la selección de pacientes que se deben
priorizar o lo que es lo mismo, el triage, siempre que
exista más de un paciente.

R2: resucitación
ABCDE – ABCDE

La revisión vital y la
resucitación se llevan a cabo al unísono. AA, BB,
CC, DD. En D se debe evaluar ARIP (Alerta, Respuesta verbal y al
dolor, Inconciencia y Pupilas). La resucitación inicial de
D es con A y B.

La revisión vital y la
resucitación tienen, en algunas ocasiones, diferentes
connotaciones según el ámbito en que se encuentra
el caso. Por ejemplo, a un paciente en el terreno, con un
compromiso de la vía aérea y hemorragia externa se
le puede colocar una cánula, aspirarle las secreciones y
controlar la hemorragia externa. Después, en camino hacia
el hospital, se puede intubar, ventilar si es necesario y
canalizarle 2 venas periféricas para la infusión de
líquidos. Por tanto, en la ambulancia se
completan

R1 y R2 y, en la marcha, se comienzan R3 y
R4, si el servicio de urgencia se realiza desde el sitio del
accidente.

Cuando es un servicio de urgencia
estacionario se realizan R1 y R2 completas (véase
R3).

R1 y R2:

En esta etapa se buscan solamente
parámetros vitales y, en dependencia de las alteraciones
fisiológicas, se lleva a cabo la resucitación en
orden de prioridad. Una vía aérea obstruida puede
comprometer la vida del paciente mucho más rápido
que un trastorno ventilatorio.

Este, a su vez, puede ocasionar la muerte
más rápido que un trastorno producido por
hipovolemia, la cual es más letal que el déficit
neurológico, seguido de las lesiones aparatosas de los
miembros, que no comprometen la vida.

Cuando las víctimas superan la
capacidad de atención, ya sea en el terreno o en el
hospital, se debe realizar la selección prioritaria de
pacientes (triage) de acuerdo con: el estado
fisiológico del paciente, los recursos disponibles y las
posibilidades de supervivencia.

La revisión vital y la
resucitación para unidades de emergencia móvil, no
están circunscritas exclusivamente al terreno, pues en
ocasiones significa pérdida de tiempo que
repercutirá sobre la hora dorada. Estas pueden comenzar en
el lugar y ser completadas en el camino hacia el hospital.
Ningún paciente debe ser trasladado sin que se haya
intentado, al menos, una estabilización mínima. Un
ejemplo de ello es un paciente con hemorragia e hipovolemia. En
este caso debe controlarse el sangramiento y luego, en camino
hacia el hospital, iniciar una infusión endovenosa. Otro
ejemplo es en la permeabilización de la vía
aérea con cánulas nasofaríngeas u
orofaríngeas como una medida transitoria, hasta
establecer, si es necesario, una vía aérea
definitiva durante el traslado hacia el hospital.

Durante el traslado hacia el hospital se
realiza la reevaluación total y la revisión vital.
Si la revisión vital y la resucitación se llevan a
cabo en una unidad estática de urgencias que no tenga
respuesta quirúrgica ni sistema de trauma, igualmente se
llevará a cabo la revisión vital y
resucitación (es decir, R1 y R2) y se trasladará al
paciente.

Si los medios de sostén de la
pequeña unidad son similares a los medios de su unidad
móvil de urgencia, es mejor buscar una ambulancia con
apoyo vital avanzado para ganar tiempo, sobre todo cuando las
distancias son largas.

R3: reevaluación vital de
R1 y R2 y valoración de traslado según el paciente
y el lugar.

La víctima de un trauma
multisistémico será sometida a continua
reevaluación; pues, las lesiones que no se habían
hecho evidentes, pueden ocasionar complicaciones letales o, por
el contrario, la resucitación pudiera haber resultado
excesiva. Por ejemplo, cuando existe un edema pulmonar por una
sobreadministración de líquidos, se decide el
traslado del paciente. La reevaluación vital (R3)
corresponde realizarla después de la revisión vital
y la resucitación (R1 y R2).

En un centro especializado en trauma, un
paciente con shock por hemorragia interna sin respuesta
a la terapéutica líquida, debe ser llevado
inmediatamente al quirófano y allí se
completará la secuencia reanimatoria.

Si el mismo paciente sin respuesta a la
terapéutica con líquidos se encuentra en un centro
sin posibilidades quirúrgicas, se ejecuta R1, R2 y R3, se
traslada y se efectúa la revisión total (R4) sobre
la marcha, y además, se mantiene el sostén vital R1
y R2 con una reevaluación constante durante la
marcha.

En un centro con posibilidades
quirúrgicas sin sistema para trauma, este mismo paciente
con hemorragia interna detectada se lleva al quirófano y
allí se completa la secuencia reanimatoria y
después se valora su traslado.

Para el traslado se le debe poner una sonda
de Levine y, además, sonda vesical, previa al
tacto rectal.

Después de realizada la R3 en el
estadio prehospitalario, hay que plantearse el traslado del
paciente. Para ello, hay que inmovilizar, fijar y empaquetar al
lesionado.

R4: revisión vital
sistemática total o secundaria con reevaluación
constante

La revisión total significa un
examen minucioso del paciente, de cabeza a pies, a través
del examen físico detallado mediante inspección,
palpación, percusión y auscultación. Esta
evaluación secundaria debe incluir la exploración
de todos los orificios naturales y la colocación de sondas
gástricas, vesical, etcétera. Es decir, que incluye
la colocación de "tubos y dedos" en todos estos orificios.
No está circunscrita a un lugar específico: puede
realizarse lo mismo durante el traslado hacia el hospital que en
un centro de trauma.

En caso de traslado, R4 se ejecuta sobre la
marcha. Durante esta etapa y al unísono con todos los
demás pasos, se realiza una anamnesis breve o historia
clínica utilizando la nemotecnia triple A (AAA),
referente a las condiciones preexistentes que pudieran influir en
el tratamiento y en la recuperación del paciente. Es
decir, Antecedentes (traumáticos, terapéuticos,
patológicos y alérgicos), Alcohol/drogas,
Alimentos/líquidos. En un paciente que se rescate, la R4
siempre se hace en la marcha hacia el hospital.

R5: reevaluación de R1 a
R4 para hacer un balance de lesiones y problemas. (Es un
paso para servicios de urgencias con actuación
quirúrgica.)

No está enmarcada en un espacio de
tiempo, más bien funciona en forma constante al concluir
R4.

R6: registro de lesiones,
problemas y análisis de traslado o conducta en el centro
para trauma. (Es un paso para servicios de urgencias con
actuación quirúrgica.)

Se registrarán las lesiones del
paciente, y se realizará el registro de los problemas que
se han de resolver. Un hospital sin sistema de trauma y con
posibilidades quirúrgicas, solo debe operar las lesiones
que perpetúan el shock, antes de trasladar al
paciente cuando este no se estabiliza con líquidos. El
lesionado debe ser trasladado entonces desde el hospital que
continuó el sistema reanimatorio por tener posibilidades
quirúrgicas, hacia un centro de trauma.

R7: reparación y
terapéutica definitiva

Las instituciones hospitalarias con
sistemas para traumas deben estar especializadas en esa
actividad. Ya en ellas, se tomará la decisión de
efectuar un tratamiento definitivo (que puede ser
quirúrgico) o de conducir al paciente hacia unidades de
terapia intensiva o intermedia.

R8:
rehabilitación

La rehabilitación del traumatizado
debe comenzar cuanto antes.

R9: régimen de control de
la calidad

Debe hacerse por parte del sistema de
trauma. Además, debe estar definido en cada nivel, en cada
especialidad y de forma global desde el inicio del proceso
asistencial.

También se llevará a cabo una
valoración integral de las lesiones anatómicas y se
debe elaborar un pronóstico de supervivencia del paciente
mediante el índice de severidad del trauma (IST), que
tiene un rango de 1 a 75, directamente proporcional a la
letalidad. Este índice no solo sirve para el
pronóstico de letalidad, sino también para el
control de la calidad de la atención, para determinar las
muertes que se pudieron evitar y para tomar decisiones
terapéuticas importantes. Otros indicadores como el
índice de trauma o la escala prehospitalaria
score de CRAMS y el TRISS tienen valor como sistema. En
la atención prehospitalaria, el índice de CRAMS es
suficiente.

Otro aspecto importante en el control de la
calidad es la evaluación de los procederes
terapéuticos. Estos pueden ser de sostén, de
anestesia, quirúrgicos, de enfermería y de
rehabilitación. Se debe determinar si se procede o no, a
través de la pregunta: ¿Requiere el paciente en
este momento esos procederes terapéuticos? Es necesario
determinar, además, si el proceder fue satisfactorio o no,
en dependencia de que se presenten complicaciones o no se
presenten, durante o después de su aplicación.
También se debe determinar la efectividad del proceder: si
fue perjudicial, beneficioso o tuvo una efectividad neutra que no
mejoró ni empeoró al paciente. En este caso, es
perjudicial, por considerarse como una pérdida de
tiempo.

Nota: en la atención
prehospitalaria (ambulancias y servicios de urgencia de
atención primaria de salud), la actuación se
realiza hasta R5. Las acciones R4 y R5 siempre se harán en
la marcha, mientras que las acciones de R2 (resucitación
ABCD) se realizarán en el sitio en determinada medida, y
en la ambulancia con mayor profundidad. El objetivo es ganar
tiempo. En el servicio de urgencia prehospitalario
(policlínicos, entre otros) se ejecutan R1 y R2 al
unísono, después R3, R4 y R5 se harán en
marcha hacia el hospital.

Un desastre o catástrofe es un hecho natural o provocado por el
ser humano que afecta negativamente a la vida, al sustento o a la
industria y desemboca con frecuencia en cambios permanentes en
las sociedades humanas, en los ecosistemas y en el medio
ambiente. Una catástrofe es un suceso que tiene
consecuencias terribles. Los desastres ponen de manifiesto la
vulnerabilidad del equilibrio necesario para sobrevivir y
prosperar.

Se entiende por administración de
desastres o Plan de urgencias, el cuerpo de las
políticas y decisiones administrativas y actividades
operacionales que pertenecen a las diferentes etapas del desastre
en todos sus niveles.

En otros países manejan el concepto
como el Conjunto de disposiciones, medidas y acciones destinadas
a la preparación, respuesta y rehabilitación de la
población ante desastres.

Está sustentado en el conjunto de
conocimientos, medidas, acciones y procedimientos, que juntamente
con el uso racional de recursos humanos y materiales, se orientan
hacia el planeamiento, organización, dirección,
ejecución y control de las actividades que permitan evitar
o reducir los efectos de los desastres sobre las poblaciones y
las infraestructuras de servicios y productivas.

Las fases en la
administración de desastres

Las acciones y tareas realizadas para la
administración o manejo de desastres son permanentes en el
tiempo y en el espacio, conformando un ciclo comprendido por tres
fases:

• El antes (Prevención,
  Preparación y Alerta), que comprende las medidas y
  acciones diseñadas para evitar o reducir el
  desastre;

• El durante (Respuesta)
  constituida por el conjunto de actividades y medidas
  utilizadas durante e inmediatamente después de
  ocurrido el desastre para minimizar sus efectos, comprende
  también las labores de salvamento, búsqueda y
  rescate.

• El después
  (Rehabilitación y Reconstrucción), conformada
  por acciones para la recuperación del estado luego del
  desastre.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez