Trombosis venosa superficial (tromboflebitis) en mujeres transexuales

Introducción

La trombosis de miembros inferiores en
venas superficiales, se observa en ocasiones en aquellas personas
con predisposición y que se someten el tratamiento de
reasignación sexual, para su cambio de sexo, con hormonas
a base de estrógenos y antiandrogenos a dosis altas y
continuadas, como terapia básica y con otros medicamentos
agregados que se hacen necesarios.

Ocurre principalmente en aquellas personas
con antecedentes heredofamiliares y que la gran mayoría
ignoran y no proporcionan datos suficientes en el interrogatorio
para documentar este hecho de trombosis venosa superficial, venas
varicosas e independiente del tipo o de manifestación
clínica, ya que no se la da la importancia suficiente y
menos en aquellas mujeres de edad avanzada en menopausia y que no
consume estrógenos de sustitución.

Además también en aquellas en
que no se tomaron las medidas preventivas y las estrategias
suficiente o adecuadas, para prevenir este evento venoso antes y
durante el proceso de reasignación sexo, ya que se debe
entender que el hombre biológico o mujer transexual, desde
un punto de vista orgánico y fisiológico, no
está preparado para el manejo del estrógeno natural
en niveles de acorde al ciclo hormonal o menstrual de la mujer
biológica, que el varón biológico no produce
en esa cantidad de manera cíclica y variable,, debido a
que carece de órganos reproductivos y únicamente
aquellos de cantidades mínimas y en base a su
número de receptores estrogenico, solo se producen para
cumplir ciertas funciones y el mantenimiento de ciertas
estructuras, en donde el estrógeno participa, y que
produce el varón biológico, que difiere totalmente
y comparativamente con la mujer biológica , que si cumple
con todos los requisitos para esta función
hormonal

Por eso los daños que se producen en
la mujer transexual, que se somete a la terapia hormonal
exógena, son considerados de alto riesgo, ya que las
complicaciones que se presentan son de daño y en su
mayoría irreversibles y permanentes, local o
sistémica y una de estas son las trombosis de venas
superficiales y ante su presencia se hace necesario
investigar un proceso de trombosis de venas
profundas (TVP), ya que es el precursor de la
temida tromboembolia pulmonar y de otras estructuras
anatómicas. Se incluye en su presentación a las
venas varicosas.

Antecedentes y
objetivos

El objetivo de esta publicación, es
de suma importancia para su lectura en aquellas personas
diagnosticadas transexuales y que desean someterse al tratamiento
de reasignación sexual con estrógenos y otros
medicamentos que en asociación permiten este cambio de
sexo. Así como sus indicaciones más precisas con
estrógenos selectivos y las dosis recomendadas para este
proceso en aquellos casos que presenten varices en miembros
inferiores y descartado la trombosis venosa profunda y en otro
sitio, así como todas las medidas preventivas y
estrategias que deben considerase para el proceso de
reasignación y ya permitido este cambio de sexo, continuar
con otras estrategias en la etapa de conservación del sexo
reasignado.

Así mismo ofrecer una
explicación de lo que es la enfermedad venosa aguda,
agrupada en flebotrombosis, trombosis venosa superficial o
tromboflebitis, las alternativas de tratamiento, así como
los comentarios sobre el apoyo bibliográfico y sobre todo
de resultados, con el uso de múltiples medicamentos y
medidas mecánicas, así como las anticoagulantes
más indicado de acuerdo con la variabilidad de este
comportamiento venoso superficial en la mujer
transexual.

La tromboflebitis es una
inflamación de la vena, ocasionado por un coágulo
de sangre o trombo en venas superficiales, principalmente de las
extremidades inferiores, es decir en aquellas venas "que
se ven" en las piernas principalmente y que se hace
necesario descartar una trombosis venosa profunda, debido a su
asociación, aun cuando no se tenga sintomatología
alguna, por trombosis profunda o de manifestaciones
clínicas, como dolor y edema del miembro inferior, con
otros manifestaciones, como marcha claudicante.

No únicamente el riesgo para una
tromboflebitis superficial es por asociación o coexistir
con la TV Profunda, también ante cualquier trastorno de la
coagulación, como es el uso de indiscriminado de
estrógenos y abuso de anticonceptivos, así como
otros factores como son el permanecer sentado por largo tiempo,
en base al oficio o viajes largos, por carretera o avión
de la persona transexual.

Con suma de estos factores ante una
enfermedad trombo embolica venosa heredofamiliar o de venas
varicosas, así como las trombofilias y/o estados
postrombotico, un estado de hipercoagulabilidad. Los
déficits de antitrombina III, proteína S o
proteína C poco frecuentes y las alteraciones más
comúnmente encontradas son mutación del Factor V de
Leiden y hiperhomocisteinemia, Una alteración adquirida es
la presencia de un anticuerpo anticardiolipina o anticoagulante
lúpico.

Otros factores de riesgo y de los
condicionados por la misma persona debido a sus hábitos y
costumbres.

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Recordatorio

Las venas de las extremidades se clasifican
en superficiales y profundas. En las extremidades
inferiores, el sistema venoso superficial involucra las venas
safenas mayor (interna) y menor (externa) y sus
tributarias.

Las venas profundas de la pierna
acompañan a las arterias principales. Las venas
perforantes conectan los sistemas superficial y profundo
en múltiples sitios. El sistema venoso posee
válvulas bicúspides que dirigen centralmente el
flujo de sangre venosa. La mayoría de las venas contienen
válvulas internas, para permitir la circulación
unidireccional de la sangre, evitando el reflujo.

Sentido del flujo sanguíneo:
desde los dedos hacia la raíz del miembro, del
sistema superficial hacia el profundo. se unirán a la vena
femoral y a la ilíaca… llegando finalmente a la
aurícula derecha del corazón. Toda persona
transexual, que padezca venas varicosas en las extremidades
inferiores, es de suma importancia el monitoreo con
ecodopler de por vida, para evitar que las venas
superficiales, actúen como colaterales ante la presencia
de una vena profunda obstruida.

Desarrollo

Tromboflebitis
vena superficial

La formación de un trombo en una
vena superficial o profunda y su presencia da como respuesta un
proceso inflamatorio que la acompaña y se denomina
trombosis venosa o tromboflebitis. Inicialmente, el trombo
está formado principalmente por plaquetas y
fibrina.

Los hematíes o glóbulos rojos
se entremezclan entre sí con la fibrina y el trombo tiende
a propagarse en la dirección del flujo o torrente
sanguíneo. Como respuesta una inflamación de la
pared vascular con variabilidad en su daño y
caracterizarse por inflamación
leucocitaria, pérdida del endotelio (lesión)
y edema. (Ver figura, cascada de la
coagulación)

El diagnostico se establece principalmente
a la observancia, es decir a la clínica y también
por los síntomas que ofrece, pero un alto porcentaje de la
enfermedad trombo embolica venosa se manifiesta
asintomática, pero en las venas superficiales si existen
datos a la inspección de las venas superficiales de las
piernas, una flebitis superficial o complejo
sindromatico, con dolor, edema y/o eritema en una vena
superficial debido una inflamación y/o infección
sin trombosis demostrable, hasta una trombosis superficial, para
constituir una tromboflebitis superficial.

En esta etapa de manifiesta de dolor
importante en ocasiones cordón palpable con
eritema y aumento de temperatura (cordón
rojo, caliente, y doloroso), siguiendo el trayecto de una vena
superficial o asociado a una vena varicosa (Nódulos, masa
redondeada y palpable de consistencia dura que se encuentra
dentro de las venas)

El sitio más común de
localización son los miembros inferiores:

• 60-80%: vena safena interna

• 10-20%: vena safena externa

• 10% de los casos es
  bilateral

Pero no se excluye en otras localizaciones,
como el miembro superior, cuello e incluso en la pared
torácica involucrando a las mamas.

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La fisiopatología de la
tromboflebitis se resume mediante la tríada de
Virchow:

• Estasis sanguínea
  (venosa),

• Daño o lesión endotelial
  e

• Hipercoagulabilidad, (alteraciones en
  el componente sanguíneo)

Debido a la triada de Virchow, que consiste
en daño del endotelio de la vena, con una respuesta de
adhesión de plaquetas con liberación de substancia
vaso activas, con un flujo lento de sangre y estado de
hipercoagulabilidad, es condicionante de trombos en el vaso
sanguíneo.

En un estado
hipercoagulable, la activación de la
coagulación en especial por la manifestación del
factor tisular en las células endoteliales y las
alteraciones en los mecanismos fibrinolíticos,
también por los factores de riesgo heredo familiares y
adquiridos del sistema de la hemostasia predisponen a los
mecanismos trombogénicos

La activación de los
diferentes factores de la coagulación,
amplifica estímulo inicial. Destaca el
papel del factor tisular en iniciar y promover la
coagulación, permitiendo la interacción entre los
diferentes factores involucrados en las vías
intrínsecos y extrínsecos, y el papel de la
trombina en conservar y aumentar la
activación de la coagulación por mecanismos de
retroalimentación.

Por lo tanto no queda excluida de la
enfermedad trombo embolica venosa, a menudo es complicado por la
trombosis venosa profunda, tampoco es considerada como una
enfermedad benigna, como lo hacen ver algunos autores, por eso en
la mujer transexual que consume estrógenos de por vida y
en la autonombrada que consume anticonceptivos (de más
riesgo), se hace necesario que ante cualquier dato clínico
a la exploración de una trombosis venosa superficial
manifestada clínicamente, se hace necesario investigar
también una trombosis venosa profunda y considerado ya de
riesgo para un trombo embolismo pulmonar.

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  Acad Dermatol1990;

Tromboflebitis
superficial migratoria

La tromboflebitis superficial migratoria o
tromboflebitis migrans se caracteriza por episodios
recurrentes de trombosis segmentaría que afecta a
las venas superficiales de las extremidades inferiores, tronco o
abdomen.

Es más frecuente en mujeres Se
caracteriza por la aparición de
nódulos que se distribuyen de forma lineal
a lo largo de la extremidad y que con la evolución dan
lugar a un cordón indurado palpable. Este término
de migrans, actualmente está en desuso por algunos
cirujanos vasculares, ya que engloba una patología de
venas superficiales por trombos, su diferencia es que son trombos
lineales segmentarios y múltiples recurrentes.

Cuando se diagnostica tromboflebitis
migrans en miembros inferiores, se hace necesario
investigar alguna patología crónica y grave
sistémica en el cuerpo humano, se incluye tumores y
cáncer o procesos mielo-linfoproliferativos.

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  COE SA; 2003. p. 651-660

Fisiopatogenia

La circulación de la sangre por las
venas superficiales y continúa por las profundas de las
extremidades inferiores en sentido unidireccional hacia al
corazón y gran parte de esta por los mecanismos propios de
la vena y sobre todo a la acción del bombeo muscular,
principalmente los músculos de la pantorrilla y que cuya
acción se incrementa solo con la deambulación y el
ejercicio aeróbico y anaeróbico.

Cualquier factor predisponente o de riesgo,
sea hereditario o adquirido (trastornos de la coagulación)
se incluyen las anomalías venosas e incompetencia venosa
por enfermedades crónicas o genéticas o mecanismos
por estrés traumático, quirúrgico, de
exposición a inmovilización, viajes prolongados en
avión, carro, autobús, por oficios o simple
sedentarismo. Así como procesos tumorales, cáncer y
diversas causas o enfermedades consideradas
protromboticas y el consumo de
anticonceptivos por tiempo prolongado y en
personas mayores de 30 años de edad, así como
estrógenos orales, permiten la
formación de coágulos de sangre en las extremidades
inferiores o trombosis venosa.

La trombosis venosa profunda puede cursar
con síntomas locales o sin síntomas y causar
inflamación, dolor en la pierna donde se forman los
coágulos (edema y marcha claudicante). Los coágulos
se estacionan por largo tiempo y ante cualquier causa o
simplemente su fragmentación se desprenden y desplazarse
(émbolos) hacia el corazón y los pulmones
ocasionado un trombo embolismo de su árbol arterial, con
daño o muerte.

En cambio en la trombosis de vena
superficial con flebitis produce síntomas de
enrojecimiento, la presencia de un cordón palpable en el
trayecto de la vena con dolor, que hace la diferencia de
manifestación clínica, pero la asociación de
ambas se ha observado y es riesgo de trombosis arterial pulmonar
debido al desprendimiento de coágulos por la trombosis
profunda venosa.

Todo coagulo formado en las piernas y a
pesar de su tratamiento con medidas
anticoagulantes o colocación de filtros en
venas grandes o en aquellas personas con antecedentes de
factores predisponente o de trombofilia y por diferentes causas e
incluso el consumo de estrógenos de por vida y ante un
evento de trombosis asintomática, a la mayoría le
ocasiona el síndrome postrombotico y su
pronóstico dependerá del tratamiento ofrecido en el
primer evento de trombosis o ya iniciado el trastorno vascular
postrombotico, de acorde a sus manifestaciones clínicas o
de profilaxis tomando en cuenta esta condición.

Una de las clasificaciones más
usadas, que permiten integrar en una sola nomenclatura, es el
CEAP, Clínica.
Etiológico (congénita, primaria y
secundaria), Anatómico (Vena superficial,
profunda y perforantes) y Patológico
(Reflujo, obstrucción, combinado). Por ejemplo la
Clínica la clasifica Clase 0 al 6 y
permite en base a la manifestación clínica de la
insuficiencia venosa crónica.

Recomendaciones

Las recomendaciones para la mujer
transexual que consume estrógenos de por vida y sobre todo
cuando inicia el proceso de reasignación sexual, con dosis
altas de estrógenos, deben tomarse medidas preventivas y
de profilaxis e implementar diferentes estrategias con el fin de
disminuir y en algunos casos hasta evitar este fenómeno de
trombosis.

Las medidas deben tomarse desde meses antes
de iniciar la terapia de cambio de sexo y continuar con otras
estrategias y recomendaciones durante la conservación de
su sexo al cual refieren pertenecer y el consumo selectivo de
estrógenos de por vida.

La alimentación libre de grasa
animal y sal, así como el ejercicio aeróbico y
anaeróbico es un binomio inseparable de la mujer
transexual, evitar el sedentarismo, tomar medidas de importancia,
como utilizar medias de compresión en viajes o
sedentarismo prolongado, y trombo profilaxis con
anticoagulantes de bajo peso molecular, en caso
de requerir cirugía abierta o cerrada /laparoscopia,
principalmente la cirugía abdominal y
ortopédica.

La indicación de ciertos
medicamentos, considerados de complemento en la terapia de
conservación sexual, como es el consumo de vitamina
E, diosmina y aspirina, solo bajo criterio
médico. Lo más importante, es utilizar el
estrógeno más sugerido, como es el
estrógeno natural o estradiol, evitar el
consumo de estrógenos conjugados de yegua y
etinilestradiol, así como otros que se permiten su uso
solo en la mujer biológica o en las líneas del
cáncer de próstata del varón
biológico. Así como cualquier anticonceptivo, sin
importar la actividad del progestágeno, queda totalmente
prohibido en la mujer transexual.

Algunas
estadísticas

A la exploración se observó
la presencia de varices de diferentes tipos y manifestaciones
clínicas en personas consideradas o autonombradas
transexuales, de oficio travesti sexo servicio en las Ciudades de
Mexicali, Tijuana y el Puerto de Ensenada del Estado de Baja
California (México), a la inspección clínica
la presencia de varices de predominio
Telangiectasias, combinadas con las de tipo
Reticular en un 100 por ciento y solo el 20 por
ciento en combinación con varices de tipo
troncular.

De un total de 225 sexoservidores
travestis, se observó la presencia de ulceras
cutáneas en ambas piernas en 20 sexoservidores,
principalmente de la Ciudad de Mexicali, todas refieren
tabaquismo positivo.

La edad promedio mencionada fue de 28
años de edad y refieren consumo de anticonceptivos orales
(etinilestradiol y progestágenos de diferente actividad),
combinados con progestágenos inyectables de
depósito tipo medroxiprogesterona (depromedrol). Pero lo
que llama la atención, que el consumo o la
administración de estas hormonas solas o combinables, se
auto medicaron de una manera empírica irregular en su
administración y no se mencionaron dosis
específicas ya que las desconocían, La
mayoría se administraron el progestágeno inyectable
una a dos veces al mes y cuyo tiempo mínimo global
administrado fue de 5 años.

Otras manifestaciones clínicas
visibles en general, zonas de hiperpigmentacion
importante en piernas, cansancio, dolor de tipo ardoroso en las
pantorrillas con trayectos venosos con flebitis en un 40 por
ciento. Hace ver que en su mayoría de estas personas
desarrollan tromboflebitis que lo manifiestan por enrojecimiento
de trayectos venosos e induraciones, dolor importante y calor
local e inflamación.

Debido a su ingreso económico por
parte de estas personas, que superan a las sexoservidoras mujer
biológica. Se someten a tratamientos ofrecidas por
Médicos, a base de rayo láser y medicamentos
inyectables en las venas, así como el consumo de aspirina
y medicamentos orales antitromboticos como el
cilostazol y de cumarina troxerutina (estos medicamentos los
traen consigo en sus bolsas).

Conclusiones y
sugerencias

El daño ocasionado en la pared
vascular de la vena superficial, además el daño en
el comportamiento funcional de las válvulas, es
considerado ya irreversible y permanente, pero su capacidad de
recuperación dependerá de la localización,
sitio de formación y asentamiento del trombo, como su
respuesta clínica del daño en la vena, así
como las estrategias de tratamiento y de otras medidas que deben
tomarse, por lo que su pronóstico es incierto, considerado
solo en aquellas personas que no presentan algún factor de
riesgo de tipo heredofamiliar o estados trombofilicos,
hipercoagulabilidad o protromboticos graves, se incluyen drogas,
medicamentos de uso crónico, malos hábitos y
costumbres principalmente la alimentación y la falta de
ejercicio.

Toda persona transexual reasignada con el
sexo que refieren permanecer, debido al consumo de
estrógenos de por vida, estará siempre expuesta al
trombo embolismo, aun en personas consideradas sanas, pero en
estas las posibilidades de tenerlas es de bajo porcentaje, pero
no las excluye, se ha observado este fenómeno vascular de
trombosis, en usuarios transexuales, que sufren algún tipo
de fractura de miembros inferiores, expuestas a una
cirugía abierta o cerrada, o la inmovilización
prolongada del miembro afectado, permanecer por largo tiempo en
posición sentada, debido a oficios administrativos,
así como en viajes de turismo principalmente el
avión.

El riesgo disminuye aún más,
cuando se tiene una alimentación libre de grasa animal y
restricción de sal, dieta hipocalórica y
restrictiva para ciertos nutrientes, que efectúa ejercicio
aeróbico y anaeróbico, recomendado y sugerido para
personas transexuales.

En cambio en las personas que se
autonombran transexuales, que ha consumido anticonceptivos por
largo tiempo, combinación de estrógenos con
progestágenos de depósito, su futuro es
trombogénico, se ha observado la gran cantidad de
trombosis venosa profunda y superficial, varices, trombo
embolismo pulmonar y su mayoría presentan el
síndrome postrombotico.

El tratamiento ofrecido si es que existe,
es muy complejo y dependerá del estado evolutivo de su
enfermedad vascular, así como el daño ocasionado,
severidad y compromiso venoso, en ocasiones hasta asociado
arterial, así de todas las manifestaciones clínicas
locales y sistemáticas que se presentan.

El estudio de ecodopler es
necesario en toda mujer transexual. y se debe practicarse antes
del proceso de reasignación y su programación de
por vida en la etapa de conservación.

Sin embargo, ante una trombosis de venas
profundas, debe efectuarse flebografia para un
estudio más completo de todo el sistema venoso profundo,
venas safenas y perforantes. Más indicado este estudio,
como un procedimiento preoperatorio.

Se sugiere la lectura bibliográfica
sobre ecodoppler;

• Kenneth J.W. Taylor. "Clinical
  applications of doppler ultrasound". Second edition. Raven
  Press. 1995.

• Salvador Selfa • Teresa Diago
  • Manuel Ricart • Rafael Chuliá •
  Félix Martín Insuficiencia venosa
  crónica primaria de los miembros inferiores.
  Valoración prequirúrgica con ecografía
  Doppler dúplex color Radiología
  2000;42(6):343-348

• White RH, McGahan JP, Daschbach MM,
  Hartling RP. Diagnosis of deep-vein thrombosis using duplex
  ultrasound. Ann Intern Med 1989;111:297-304

• William J. Zwiebel.
  Ultrasonografía vascular .Cuarta edición 2002.
  Editorial Marbán.

La persona transexual debe entender, que
siempre estará en riesgo y de por vida, debido a los
estrógenos que consume, aun a las dosis recomendadas y
debe tener la responsabilidad de efectuarse todos los
exámenes de laboratorio, de imágenes solicitados y
que al igual que la mujer biológica que se efectúa
exámenes periódicos de mamografía para la
detección del cáncer de mama, la mujer transexual
además le sumara otro requisito indispensable como es el
estudio de ecodopler programados y de por
vida.

• Baker SR, Burnand KG, Sommersville KM,
  Lea Thomas M, Wilson NM, Browse NL. Comparison of venous
  reflux assessed by dúplex scanning and descending
  phlebography in chronic venous disease. Lancet
  1993;341:400-3.

• Selfa S, Diago T, Ricart M, et al.
  Insuficiencia venosa crónica primaria de los miembros
  inferiores. Valoración prequirúrgica con
  ecografía Doppler dúplex color.
  Radiología 2000;42(6):343-8

Solo un Cirujano
Vascular-Angiólogo, tiene la competencia para
ofrecer estos tratamientos e incluso algunos procedimientos
quirúrgicos, de apoyo y/o preventivos.

La importancia de revisar los diferentes
reportes bibliográficos de los apartados de esta
publicación de lectura para personas transexuales y
médicos interesados, permiten revisar los diferentes
anticoagulantes utilizados (estudios comparativos), así
como su respuesta "antitrombo", además de otras medidas y
sus resultados.

• Decousus H, Leizorovicz A. Superficial
  thrombophebitis of the legs: still a lot to learn. Journal of
  Thrombosis and Haemostasis; 2005; 3: 1149-1151

• Heit JA Risk factors for venous
  thromboembolism. Clin Chest Med 2003; 24: 1-12

• Lesher J. Superficial migratory
  thrombophlebitis. Cutis. 1991;47:177-80

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  venous thrombosis: the role of popliteal reflux.J Vasc Surg
  2002 Nov;36(5):959-64

Autor:

Dra. Mireille Emmanuelle
Brambila

Higiene mental – Trastornos y enfermedades
somáticas

Mexicali Baja California. México
2013