Tuberculosis en el niño

La tuberculosis (TB) es producida
por bacterias del complejo mycobacterium tuberculosis
(m TB): m tuberculosis, m bovis y m
microtti. Adopta dos tipos fundamentales: pulmonar y
extrapulmonar. La tuberculosis (abreviada TBC o
TB), llamada antiguamente tisis (del griego
f??s?? a través del latín
phthisis), es una enfermedad infecciosa, causada por
diversas especies del género Mycobacterium, todas
ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium tuberculosis. La
especie más importante y representativa, causante de
tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo
de Koch. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa
más prevalente en el mundo. Otras micobacterias como
Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum,
Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti
pueden causar también la tuberculosis, pero estas especies
no lo suelen hacer en el individuo sano. Aunque la tuberculosis
es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede
también verse afectando el sistema nervioso central, el
sistema linfático, circulatorio, genitourinario,
gastrointestinal, los huesos, articulaciones y aun la
piel.

Los signos y síntomas más
frecuentes de la tuberculosis son: tos con flema por más
de 15 días, a veces con sangre en el esputo, fiebre,
sudoración nocturna, mareos momentáneos,
escalofríos y pérdida de peso. Si la
infección afecta a otros órganos por volverse
sistémica, aparecen otros síntomas. Por lo general,
las personas que tienen contacto cercano con una persona
diagnosticada con tuberculosis son sometidos a pruebas para
descartar que estén infectados. La resistencia microbiana
a los antibióticos usados para el tratamiento de la
tuberculosis se está volviendo un creciente problema en
casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas. La
prevención de la tuberculosis radica en programas de
rastreo y vacunación, usualmente con BCG.

La tuberculosis se transmite por el aire,
cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. En 1999 la OMS
cifró en 3.689.833 los nuevos casos de tuberculosis en el
mundo, y en 8.500.000 los casos totales, con una tasa global de
141/100.000 habitantes. En el informe OMS de 2003, se estima en 8
millones (140/100.000) los nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9
millones (62/100.000) son bacilíferos y 674.000
(11/100.000) están coinfectados con VIH. La tuberculosis
mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de
mortalidad de 28/100.000. En el informe OMS de 2006 se calcula
que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005.
La tendencia epidemiológica de la incidencia de TBC sigue
aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia
están disminuyendo (OMS-2003).

Introducción

La TB pulmonar es la más frecuente,
se presenta como complejo primario en menores de 10 años
de edad, en los primeros meses que siguen a la infección,
con muy poca sintomatología clínica. En
niños mayores se presenta de forma similar a los adultos,
con lesiones en los vértices y síntomas
respiratorios floridos. Entre las formas extrapulmonares la
adenitis es la más frecuente, sin olvidar las
pleuresías, características del adolescente. Las
formas graves son raras en nuestro país, y afectan
fundamentalmente a los menores de 3 años de edad. El mayor
grupo de riesgo de adquirir TB se encuentra en los contactos con
un enfermo, de ahí la importancia de un adecuado control
de foco.

Historia

Consunción,
tisis, escrófula, mal de Pott,
tabes mesentérica, mal del rey o
plaga blanca: de todos estos modos se ha conocido
a la tuberculosis a través de la historia. Es considerada
una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene
constancia. Aunque se estima una antigüedad entre 15.000 y
20.000 años, se acepta que el microorganismo que la
origina evolucionó de otros microorganismos más
primitivos dentro del propio género
Mycobacterium. Se cree que en algún momento de la
evolución, alguna especie de micobacterias saltó la
barrera biológica por presión selectiva, y
pasó a tener un reservorio en animales. Esto,
posiblemente, dio lugar a un primer espécimen del
Mycobacterium bovis, que es la aceptada por la
mayoría como la más antigua de las especies que
integran el denominado complejo Mycobacterium
tuberculosis (que incluye M. tuberculosis —o
bacilo de Koch, en honor a su descubridor—, M.
bovis, M. africanum y M. microti). El paso
siguiente sería el paso del M. bovis a la especie
humana, coincidiendo con la domesticación de los animales
por parte del hombre. Se han constatado indicios de su presencia
en huesos humanos datados en el Neolítico, aunque no es
posible conocer con exactitud su magnitud (incidencia y
prevalencia) con anterioridad al siglo XIX. Se estima, no
obstante, que el período de mayor extensión (por
porcentaje de población afectada) transcurrió entre
los últimos años del siglo XVIII y los
últimos del XIX. Las denominaciones que recibe en las
diferentes culturas: sosha (india), phythysis
(griega), consumptione (latina) o chaky oncay,
(inca) hacen en todos los casos referencia a "secar" o
"consumir", debido al aspecto debilitado y caquéctico de
los afectados. Su alta tasa de mortalidad entre adultos de
mediana edad y el surgimiento del romanticismo, como movimiento
filosófico y cultural que primaba el sentimiento sobre la
razón, se aliaron para idealizar esta enfermedad como "la
enfermedad de los artistas".

Definiciones

Infección tuberculosa latente:
Niño con una prueba de mantoux = 10 mm, pero sin
manifestaciones clínicas, ni evidencias de enfermedad por
complementarios (radiología, microbiología,
anatomía patológica). Son tributarios de
quimioprofilaxis, para eliminar bacilos que pudieran quedar vivos
en los granulomas cicatrizados.

Enfermedad tuberculosa activa: Niño
con criterios de enfermedad
(clínico-epidemiológicos y/o estudios
complementarios: microbiología, tuberculina,
radiología y anatomía
patológica).

Paciente BAAR +: Enfermo con una
baciloscopia de esputo que muestre bacilos, altamente contagioso.
Control de foco: Investigación de los contactos de un
enfermo. Hacer siempre en los niños una evaluación
clínica, prueba de mantoux y radiología AP de
tórax. Tomar muestra para microbiología si hay
manifestaciones respiratorias. Seguimiento de los niños
evaluados en control de foco durante 2 años, que es el
periodo de mayor riesgo de adquirir enfermedad siguiendo a una
exposición al m TB.

Diagnóstico

El diagnóstico de la TB infantil es
difícil, se basa en el uso de una combinación de
criterios clínicos y epidemiológicos, tales como
historia de contacto TB estrecho (intra o extra domiciliario),
presencia de tos o linfadenopatías, resultados de estudios
radiológicos y reactividad tuberculínica, sin
olvidar la importancia de buscar siempre la confirmación
microbiológica..

El complejo primario causa pocos
síntomas Cuando se asocia a enfermedad bronquial o se
produce excesiva caseificación del ganglio, aparece fiebre
persistente y pérdida de peso. La completa ausencia de
síntomas indica buena contención. En los complejos
primarios complicados y en las TBp tipo adulto y endobronquiales,
los síntomas son más frecuentes, predominando la
tos.

La tos puede ser seca en las
pleuresías y Complejos Primarios no Complicados, a medida
que se produce necrosis tisular, aparece producción de
esputo y se hace húmeda. Lo más importante es el
carácter persistente, no remitente, del síntoma. La
OMS, en sus criterios del 2006, destaca para el
diagnóstico de la TB infantil la tos persistente (= 21
días), la fiebre (> 38° y por más de 14
días) y la pérdida de peso
cuantificable.

La desnutrición no está
definida si actúa como causa o es consecuencia de la TB,
pero es importante buscarla, ver curva de peso.

Se sospechará TB
extrapulmonar:

• Linfadenopatía crónica
  (especialmente cervical), adenopatía que supura
  intermitentemente.

• Osteomielitis vertebral, sobre todo
  torácica. Síntomas lentamente
  progresivos.

• Ascitis o pleuresía con
  predominio linfocitario y cultivos bacterianos
  negativos

• LCR con pleocitosis linfocitaria, con
  proteína aumentada y glucosa disminuida

• Diagnóstico diferencial de
  enfermedades inflamatorias intestinales

• Pacientes HIV

• Inflamación mono articular con
  cultivos bacterianos negativos, dolor sin rubor ni
  calor

• Persistente piuria
  estéril

• Inexplicable derrame
  pericárdico, pericarditis constrictiva o con
  calcificaciones.

La radiología en la TB
infantil no es patognomónica. La radiología es
sensible, pero no específica; no debe establecerse un
diagnóstico solo por los hallazgos radiológicos
sugestivos (ISTC, 2006). La presencia de anomalías
marcadas en las radiografías de tórax, en
niños que no lucen agudamente enfermos, es sugestiva de
TB. La adenopatía hiliar es el marcador radiológico
del complejo primario, de la enfermedad primaria. Es más
frecuente en niños pequeños, debido a la exuberante
respuesta del tejido linfoide a esta edad y el pequeño
calibre de las vías aéreas. Las calcificaciones
pueden desarrollarse en el 20-50% de los niños con
nódulos linfoides visibles, entre los 12 y 24 meses
posteriores, son más extensas y tempranas en niños
pequeños. La presencia de calcificaciones por enfermedad
previa, no es sinónimo de inactividad.

Se debe sospechar TB cuando no hay
respuesta al tratamiento convencional y la imagen
radiológica de condensación no varía, puede
simular una neumonía neumocóccica. La
cavitación es rara en estos casos, ocurre sobre todo en
menores de dos años, con marcados síntomas
clínicos, reflejando pobre contención de la
enfermedad. Las lesiones exudativas, con preferencia en
vértices o segmentos apicales de lóbulos
inferiores, asociadas a cavernas, se ven en la TB tipo
adulto

La reactividad a la tuberculina es
útil en el diagnóstico, aunque solo nos dice que el
niño estuvo en contacto con el M TB
(hipersensibilidad retardada). Se consideran por la OMS las
reacciones al PPD = de 10 mm, pero en niños de riesgo:
desnutridos, con VIH ó en contacto con un enfermo (control
de foco), se aceptan también como reactores los
niños con resultados entre 5 a 9 mm.

La microbiología es
importante, pero es difícil la confirmación
microbiológica.Según Harries (2004): Primer esputo:
83-87% de los casos BAAR+. Segundo esputo: 10-12% de casos
adicionales, Tercero: solo un 3-5% más. Recomienda recoger
al menos dos especímenes por enfermo, preferiblemente
temprano en la mañana. Debe instruirse a los pacientes,
familiares y trabajadores de salud, para obtener muestras
adecuadas. Si no presentan expectoración, se puede inducir
el esputo con un aerosol de solución salina
hipertónica y realizar después maniobras de
fisioterapia. En niños pequeños, después del
aerosol se pueden aspirar secreciones con un colector de mucus.
De no poder obtener muestras de esputo espontáneo ó
inducido, realizar 2 contenidos gástricos a nivel
hospitalario, aunque tienen menor positividad. Otras muestras:
lavado broncoalveolar, cultivo de líquido pleural ó
LCR, muestras de tejido, en dependencia del paciente.

Montoro (2006), en los tres estudios del
Proyecto Global de vigilancia de la resistencia, OMS.

Niños con TB MDR (Drobac et al,
2006): mayor frecuencia de enfermedad cavitaria y
transmisión a la comunidad.

Los estudios
anatomopatológicos con granulomas no son
patognomónicos de TB, deben siempre enviarse muestras para
cultivo y confirmación de la TB.

El conocimiento de la fuente de
infección, posibilita acciones de control y profilaxis y
un diagnóstico temprano. Evita la progresión a
formas severas de la enfermedad, sobre todo en < 3
años. Siguiendo un contacto prolongado en el hogar, ya
sean familiares u otros cuidadores, el 60-80% de los niños
puede enfermar. En controles de foco, buscar contactos estrechos,
frecuentes, aunque sean extradomiciliarios.

La habilidad de los miembros del equipo, el
apoyo en los trabajadores sociales y otros miembros de la
comunidad, puede ser muy importante para un control exitoso. Es
necesario que todas las personas convocadas para hacerse la
evaluación clínica, la prueba de tuberculina y
otros estudios necesarios, acudan el día programado.
Cuando quedan contactos pendientes de estudio, muchas veces
quedan fuera del control

Importante: Realizar Historia
clínica completa, evaluar riesgos, manifestaciones
clínicas, evaluación nutricional, curva de peso,
examen físico. Resultados de estudios. Evaluación
de los niños en control de foco con el pediatra y discutir
los casos sospechosos con la Comisión Provincial o Centro
de Referencia. Interrelación con el área de
salud.

La Universidad Autónoma de Madrid
comunico que se ha publicado en el Journal of Clinical
Microbiology, un trabajo desarrollado en el Instituto Venezolano
de Investigaciones Científicas bajo la dirección de
Leiria Salazar y en colaboración con María
Jesús García de la Universidad Autónoma de
Madrid donde se describe por primera vez que las micobacterias
son capaces de emitir fluorescencia, lo que permite verlas en un
microscopio de fluorescencia sin necesidad de una tinción
previa.

Esta característica recientemente
descubierta por este equipo presenta mucho interés para el
diagnóstico de la tuberculosis ya que hasta ahora era
necesario recurrir a las tinciones específicas para poder
observar la mayoría de las bacterias ya que muy pocas
presentan autofluorescencia. Sin embargo la autofluorescencia
emitida por las micobacterias de color azul celeste es tan
intensa y brillante como cuando éste es teñido de
verde con el método antiguo.

Este método moderno abaratará
y simplificará la observación diagnóstica de
las micobacterias, siendo especialmente importante para
países con pocos recursos económicos.

Además se ha constatado que el
fenómeno es permanente, no disminuyendo la
autofluorescencia con el paso del tiempo por lo que no es
necesaria una conservación especial de las muestras para
su mantenimiento

Tratamiento

• Preventivo:

• La medida más importante es
  cortar la cadena epidemiológica a través del
  diagnóstico y la curación de los
  enfermos.

• Vacunación BCG: protege contra
  las formas graves. Ver en anexo las reacciones adversas a la
  vacuna y su manejo.

• Quimioprofilaxis con isoniacida a los
  niños con mantoux = 10 mm (Tratamiento de la
  infección latente), durante 6 meses, a 10 mg/kg/
  día. En niños con reacciones < 10 mm,
  iniciar profilaxis por 2 meses y repetir tuberculina, si
  sigue siendo anérgica, puede suspenderse. Si la 2da
  tuberculina es = 10, completar los 6 meses. NUNCA iniciar
  profilaxis mientras exista duda de que pueda estar enfermo.
  Debe administrarse SIEMPRE de forma supervisada. En casos
  difíciles, sociales, puede administrarse 2 veces por
  semana a 30 mg/kg/dosis. En el SIDA y en niños de alto
  riesgo puede administrarse durante un año. Si la
  profilaxis se interrumpe, administrar 3 meses más, si
  la interrupción es mayor de 3 meses,
  reiniciarla.

• Recomendar medidas higieno ambientales
  y hacer educación sanitaria.

• Curativo:

Clasificación de los enfermos para
tratamiento según el Programa.

• Categoría I: Casos nuevos de TB
  que sean BAAR + y casos graves.

• Categoría II: Retratamiento
  (recaídas, fracasos y abandonos)

• Categoría III: Casos nuevos de
  TB BAAR -, formas extrapulmonares no graves

• Categoría IV: Casos
  crónicos

La mayoría de los niños
caerán en la categoría III y en ocasiones en la
I

Esquema de tratamiento de la
Categoría I:

Consta de 2 fases:

• Una primera fase con 4 drogas, la 4ta
  droga es el etambutol, que en los niños puede
  utilizarse sin riesgos de toxicidad
  oftalmológica.

• En la 2da fase dos drogas, 2 veces por
  semana, durante 40 dosis.

La categoría III solo tiene 3 drogas
en la 1ra fase: H, R y Z, la 2da es similar.

En niños pequeños NO es
recomendable la preparación de jarabes con las tabletas.
El uso de papelillos es muy controvertido, es preferible ajustar
la dosis y dividir la tableta en las porciones
necesarias.

Deben tenerse en cuenta situaciones
especiales como enfermos de SIDA, hepatopatías
crónicas, menores de 3 meses y otras.

El tratamiento se hará SIEMPRE
estrictamente supervisado por el personal de la salud designado,
nunca por la familia.

En general la TB extrapulmonar se trata de
forma similar a la pulmonar. La mayoría de los expertos
recomiendan extender el tratamiento de 9 meses a un año en
las formas meníngeas, miliares y óseas. Los
esteroides se utilizarán en pacientes muy graves,
meningitis con focalidad neurológica, insuficiencia
respiratoria aguda por TB diseminada, pericarditis, grandes
adenopatías, atelectasias y reacciones de
hipersensibilidad a drogas antituberculosas. En la pulmonares
BAAR+ la respuesta al tratamiento debe ser monitorizada con
baciloscopia del esputo al terminar 1ra fase, si es positivo,
repetir al 3er mes con cultivo. La radiología demora en
normalizarse y no debe repetirse hasta el final del tratamiento,
si la evolución es satisfactoria. En los niños en
general, y en las localizaciones extrapulmonares, el seguimiento
es fundamentalmente clínico. En las adenitis TB, las
adenopatías pueden aumentar incluso de inicio como parte
del fenómeno inmune

Reposo, alimentación y seguimiento
por el área. Si asiste a la escuela o círculo
infantil, reposo en la casa en la primera fase y reposo relativo
durante el resto del tratamiento.

• Tratamiento quirúrgico de la
  tuberculosis

Se realizaron diversas técnicas,
todas ellas basadas en la colapsoterapia, que
consistía en hacer colapsar el pulmón para que
permaneciera en reposo y así curara la
enfermedad.

Procedimientos:

• Condrotomía de primera
  costilla

• Toracoplastias (amputación de un
  número de costillas para conseguir el
  colapso).

• Resecciones pulmonares

• Frenicectomía (sección
  del nervio frénico para paralizar el
  diafragma).

• Escalenotomía (sección de
  los músculos escalenos).

• Pneumolisis extrapleural.

• Neumotórax terapéutico:
  quizá el procedimiento quirúrgico más
  frecuentemente realizado.

Tabla 1. Drogas y dosis utilizadas
en = 3 meses según fases (OMS 2009).

* En la primera fase de las meningitis
TB

1era prioridad de los programas de Control:
tratamiento de las personas con enfermedad activa y transmisible
(cortar cadena de transmisión).

2da prioridad: identificar personas con
infección TB latente: La quimioterapia es efectiva,
más del 90%, especialmente en niños.

En 4 000 niños evaluados
retrospectivamente, el riesgo de adquirir TB es 60 veces mayor,
si no recibe quimioprofilaxis (Shingadia y Burgner,
2008).

En países con alta prevalencia:
3,4-10% de individuos con tuberculina = 10 mm, puede desarrollar
TB cada año (WHO, 2002).

Cailleaux-Cesar et al, 2009, Brasil, en un
seguimiento de 2 años, reportan seis veces más
riesgo de adquirir TB, en los contactos infectados que no
recibieron profilaxis.

Anexo

Reacciones adversas al BCG:

• 1. Reacciones locales:
  induración, eritema, supuración, solo llevan
  cura seca. Cuando existan grandes abscesos se deben evacuar
  por punción. Por lo general no llevan
  antibióticos, son producidos por el bacilo vacunal,
  sospechar sepsis estafilocóccica sobreañadida
  solo cuando exista fiebre, dolor, impotencia en el
  miembro.

• 2. Reacciones regionales: la
  adenopatía axilar se considera una reacción
  normal a la vacuna y no se trata. Cuando esta
  linfadenopatía se absceda ó fistuliza
  (linfadenopatía abscedada por BCG) es tributaria de
  punción evacuadora ó tratamiento
  quirúrgico, no se ha demostrado efectividad con el uso
  de isoniacida ni macrólidos.

• 3. Reacciones a distancia:
  Lesiones granulomatosas osteolíticas en Miembros
  superiores e inferiores, más frecuentes en el periodo
  de lactante (±11 meses), pero pueden observarse hasta
  los 2 años. En revacunaciones también se ha
  reportado. También se describen Masas
  paraesternales

• 4. Reacciones diseminadas: Muy
  raras, asociadas a defectos inmunes, sospecharlas en
  lactantes con BCG que continúa supurando, y presencia
  de hepatosplenomegalia, no ganancia de peso, lesiones de piel
  u óseas, pulmonares entre otras. El caso sospechoso
  debe evaluarse en la comisión provincial o Centro de
  Referencia.

En muchos países se usa la vacuna
BCG como parte de los programas de control de la tuberculosis,
especialmente en niños. Esta vacuna fue desarrollada en el
Instituto Pasteur, Francia entre los años 1905 y 1921 .Sin
embargo, las vacunaciones masivas no comenzaron hasta
después de la Segunda Guerra Mundial. La eficacia en la
protección de la BCG en formas graves de tuberculosis
(p.e.: meningitis) en niños menores de 4 años es
grande, y está alrededor del 80%; su eficacia en
adolescentes y adultos es más variable, estando entre el 0
y el 80%

RUTI es una vacuna terapéutica que
se está desarrollando actualmente en la Unidad de
Tuberculosis Experimental de Badalona (Cataluña) para
disminuir el tratamiento de la infección tuberculosa
latente de 9 a 1 mes de administración de isoniacida.
Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i
Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha
dado nombre a la vacuna.

La SO2 es una nueva vacuna experimental 50
veces mejor que la BCG.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez