Urgencias médicas en lactantes

La fiebre como
problema en el lactante

La fiebre en un lactante es siempre un
signo de alarma, por lo que el paciente debe ser visto
preferiblemente por un médico especialista.

Pasos que se deben seguir:

1. Identifique la fiebre:

a) Temperatura rectal: es la más
confiable. Se lubrica el termómetro con vaselina, se
separan los glúteos del lactante con el pulgar y el
índice, y se introduce el termómetro por el
orificio anal durante

2 min, sujetando firmemente al niño.
El valor normal es 38 0C. Se considera fiebre alta cuando es
mayor de 39,7 0C.

b) Temperatura axilar: es más
fácil de tomar. Asegúrese de que la columna de
mercurio esté por debajo de 36 0C y de que la axila del
niño esté seca. Coloque el valor normal del
termómetro entre 36,1 0C y 37 0C. Se considera fiebre alta
a partir de 38,3 0C.

2. Examine al paciente:

a) Desvístalo, y colóquelo
para su examen en un lugar confortable y con buena
iluminación.

b) Evalúe los signos
vitales:

– Frecuencia cardíaca (la normal
debe ser entre

100 y 140 lat/min en reposo).

– Frecuencia respiratoria (entre 20 y 40
resp/min).

– Tensión arterial (con mango
inflable según la edad).

– Tensión arterial sistólica
(de 80 a 100 lat/min).

– Tensión arterial diastólica
(entre 45 y 65 lat/min).

– Llenado capilar (será normal si es
menor de 2 segundos).

– Gradiente térmico: es la
diferencia entre la temperatura distal y la proximal. Puede ser
en ocasiones el único signo de mala perfusión en un
paciente.

– Pulsos periféricos (pedios y
tibial posterior) presentes y fuertes.

– Pregúntele al familiar
cuándo fue la última diuresis.

– Precise el estado de conciencia: activo,
somnoliento, obnubilado o comatoso y examine la
fontanela.

– Realice un examen físico minucioso
por sistemas.

Conducta médica que se debe
seguir:

Si el paciente presenta 2 o más de
los siguientes criterios: temperatura = 38 0C, taquicardia,
polipnea y leucocitosis (> 12 000 leucocitos por campo) o
leucopenia (< 4 000 leucocitos por campo), entonces
diagnostique síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS).

Si a los signos anteriores se les suma
trastorno de la perfusión, es decir, llenado capilar
enlentecido, livedo reticular, gradiente térmico, pulsos
débiles, disminución de la diuresis y trastornos de
la conciencia, entonces el paciente presenta un SRIS
severa.

Si además existe hipotensión
arterial y no se perciben pulsos periféricos, el paciente
se encuentra en shock.

En estas 3 situaciones, adopte las medidas
siguientes:

1. Remisión inmediata del paciente a
la atención secundaria, acompañado por el
médico y el enfermero.

2. Mantener los principios del
ABC.

3. Monitoreo continuo de los signos
vitales.

4. Oxigenación por catéter
nasal: 2 L/min.

5. Estabilización
hemodinámica: canalice vena periférica y administre
soluciones cristaloides (NaCl a 0,9 % o ringer lactato) a
razón de 20 mL/kg en 20 ó 30 min.

Si no cumple con los criterios del SRIS,
entonces la conducta que se debe seguir tendrá que ser
evaluada en un colectivo médico.

Si el paciente no presenta factores de
riesgo (enfermedad cardiovascular u otra afección
asociada, padres no aptos para su correcta atención en el
hogar, lejanía de los centros asistenciales), entonces se
debe indicar el tratamiento en el hogar, con un seguimiento
estricto en el área de salud, y se harán las
recomendaciones siguientes a la madre:

1. Desvestir al lactante o dejarlo con una
ropa ligera.

2. Evitar los enfriamientos bruscos o
temblores.

3. Administrar abundantes bebidas
frías.

4. Ponerlo en una tina con agua
tibia.

5. No debe usarse hielo, agua fría,
ni alcohol.

6. Indicar acetaminofén o Dipirona
(según el peso del niño), cada 6 horas, si la
temperatura axilar es de

38 0C o mayor. Puede repetirse la dosis
como mínimo cada 4 horas.

7. Los antipiréticos deben
acompañarse de baños tibios hasta lograr una
temperatura axilar de 37,8 0C o rectal de 38,8 0C.

8. Si la temperatura demora en bajar o
asciende repetidamente, hay que reevaluar al lactante.

Advertencia: el uso de la
aspirina está contraindicado.

Meningitis

El diagnóstico oportuno de la
meningitis es determinante en el pronóstico. Para su
diagnóstico se debe tener en cuenta:

1. Signos de sospecha y alarma:

a) Hipertermia o fiebre mantenida o
hipotermia.

b) Vómitos.

c) Llanto persistente o
irritabilidad.

d) Rechazo a los alimentos.

e) Dificultad para despertar o
somnolencia.

f) Fontanela abombada.

g) Convulsiones.

h) Lesiones purpúricas (rojas o
violáceas) en la piel o mucosas.

2. Siempre que un lactante tiene criterio
de SRIS de causa no precisada, se debe sospechar que haya una
infección del sistema nervioso central (SNC).

Conducta que se debe seguir:

Ante la sospecha, se debe remitir al
paciente de forma inmediata a la atención médica
secundaria para su ingreso en cuidados intensivos.

1. Adopte las medidas generales
siguientes:

a) Monitoreo continuo de las funciones
vitales: FC, FR, TA y estado de perfusión (llenado
capilar, gradiente térmico, pulsos periféricos,
diuresis y estado de conciencia).

b) Coloque al paciente en decúbito
supino con la cabeza en posición central y a 30
0.

c) Oxigenación adecuada por
catéter nasal: 2 L/min.

d) Si hay inestabilidad
hemodinámica, administrar cristaloides por vía e.v.
(NaCl o ringer lactato) a 20 mL/kg en 20 ó 30
min.

2. Si el traslado fuese demorado, entonces
administrar:

a) Dexametasona por vía e.v.
(ámp. de 4 mg-1 mL) 0,15 mg/kg/dosis, cada 6
horas.

b) Una primera dosis de antibióticos
después del esteroide y, si el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable, rocephin: 75 mg/kg, en
bolo.

Croup

El croup se presenta de forma
repentina, en horas nocturnas, generalmente sin pródromos
ni fiebre, con resolución matutina y tendencia a recurrir.
Rara vez obstruye totalmente las vías
respiratorias.

Conducta que se debe seguir:

a) Si hay dificultad para respirar, el
paciente deberá ser trasladado al hospital en una
ambulancia con apoyo vital básico (AVB), con maleta de
emergencia, o con apoyo vital avanzado (AVA), acompañado
del médico y enfermero (a).

b) Se debe evaluar el cuadro clínico
con pediatría.

Si se decide enviar al paciente al hogar,
se le indicarán las medidas siguientes a la
madre:

– Mantener al niño en un ambiente
confortable para evitar el llanto, que empeora los
síntomas.

– Indicar vaporizaciones (por ejemplo: con
ollas, vaporizadores, calentadores de duchas, etc.), con un
cuidado extremo para evitar las quemaduras.

– Si el niño presenta ansiedad, se
le debe administrar benadrilina.

Bronquiolitis

La bronquiolitis es un
síndrome infeccioso que se inicia en el tracto
respiratorio superior (coriza, rinorrea y obstrucción
nasal) y progresa hacia manifestaciones del tracto respiratorio,
con tos, dificultad respiratoria, retracción costal,
estertores gruesos o roncos y sibilantes.

Ante la sospecha de este
síndrome:

1. Evalúe los factores de
riesgo:

a) Prematuridad (cardiopatías
congénitas, displasia broncopulmonar o hipertensión
pulmonar).

b) No lactancia materna (hacinamiento,
hábito de fumar).

c) Atopia familiar (asistencia a
círculos infantiles).

2. Busque signos de gravedad:

a) Niño que aparenta estar muy
enfermo (< 3 meses, pretérmino).

b) Cianosis o FR > 70
resp/min.

c) Incapacidad para beber o para
alimentarse.

d) Niño que no tolera la
posición de decúbito.

e) Irritabilidad o somnolencia.

Conducta que se debe seguir:

1. Ante la presencia de signos de gravedad
y factores de riesgo, debe evacuarse al niño de inmediato
al hospital en una ambulancia, con oxígeno humidificado a
2 ó 3 L/min.

2. Si hay signos de alarma, el paciente se
encuentra atendido correctamente por el médico de la
familia y no reside en lugares apartados, entonces se puede
tratar en el hogar, y adoptar las medidas siguientes:

a) Manejo mínimo para evitar su
irritabilidad que empeora la dificultad respiratoria.

b) Hidratación oral.

c) Prendas de vestir adecuadas.

d) Actuar sobre los factores de riesgo, por
la tendencia a recurrir.

e) Vigilancia estrecha en el área de
salud.

f) Educar al familiar en la
detección de los signos de alarma.

Hemorragia nasal
o epistaxis

Conducta médica que se debe
seguir:

1. Interrogatorio dirigido a:

a) Traumas.

b) Hemorragias a otro nivel.

c) Epistaxis anteriores.

d) Si hay sangramiento unilateral,
descartar que haya un cuerpo extraño en los orificios
nasales.

2. Simultáneo con el interrogatorio,
se deben tomar medidas para el control de la
hemorragia:

a) Apretar las aletas de la nariz por ambos
lados, justamente debajo del puente oseonasal.

b) Presionar fuertemente durante al menos
10 minutos.

c) Chequear que la respiración bucal
no esté comprometida.

d) Si no cesa la hemorragia, trasladar al
paciente de inmediato al hospital.

e) Si la hemorragia cesa, mantener al
paciente en observación y reposo, por lo menos 2 horas e
indicar luego su reposo en el hogar.

f) Si se sospecha la presencia de un cuerpo
extraño, evaluar con el otorrinolaringólogo
(ORL).

Deshidratación

1. Causas más frecuentes:

a) Vómitos, diarreas o
ambos.

b) Insuficiente ingestión de
líquidos.

c) Sudaciones copiosas.

2. Identifique los signos clínicos
de deshidratación:

a) Sed marcada (se expresa por la avidez de
agua).

b) Boca seca o saliva espesa.

c) Ojos hundidos.

d) Taquicardia.

e) Polipnea.

f) Fontanela deprimida.

g) Somnolencia.

h) Pliegue cutáneo.

i) Disminución de la diuresis en
frecuencia y cantidad.

j) Pérdida de peso.

3. Clasificación y tratamiento de la
deshidratación.

Lactante por debajo de los 3
meses:

Llame al médico (interconsulta) o
remita al paciente a la sala de emergencia hospitalaria,
acompañado por el personal médico y el enfermero,
si se presenta cualquiera de estos signos:

1. Estado letárgico, somnoliento o
dificultad para despertarlo.

2. Alimentación escasa.

3. Llanto incontrolable, aun cuando la
madre lo sostiene en brazos.

4. Irritabilidad aumentada con la
manipulación (no quiere que lo alcen).

5. Frecuencia respiratoria mayor de 40
resp/min.

Lactante entre 3 y 24 meses:

Llame al médico (interconsulta) o
remita al lactante a la sala de emergencia hospitalaria,
acompañado por el personal médico y el enfermero,
si se presenta cualquiera de estos signos:

1. Estado letárgico, somnoliento o
dificultad para despertar.

2. Sin apetito.

3. Llanto incontrolable, aun cuando la
madre lo sostiene en brazos.

4. Irritabilidad aumentada con la
manipulación (no quiere que lo alcen).

5. Frecuencia respiratoria mayor de 40
resp/min.

6. Menos juguetón que de
costumbre.

7. Menos alerta.

8. Menos interactivo con las personas o el
medio que lo rodean.

Traumatismo
craneoencefálico

Tratamiento in situ:

1. Asegurar la vía aérea,
ventilación y circulación:

RCPC, si es preciso.

2. Apertura de la vía
aérea:

a) Triple maniobra o tracción
mandibular.

b) Intubación (con
estabilización de columna cervical) si:

– Obstrucción de la vía
aérea.

– Respiración ineficaz o
nula.

– Pérdida de los reflejos
protectores de la vía aérea.

– Glasgow < 8 puntos.

– Convulsión recidivante o
prolongada.

3. Soporte hemodinámico (mantener la
TA estable):

a) Canalizar la vía endovenosa y
oral.

b) Fluidos: solución de suero
fisiológico, coloides:

– Usar dopamina, si es preciso.

4. Valoración neurológica
rápida:

a) Glasgow, pupilas.

b) Vigilar y tratar las convulsiones: usar
fenitoína.

5. Sedación y analgesia con
midazolam y fentanyl.

6. Identificar, tratar y estabilizar las
lesiones asociadas.

Crisis asmática:

1. Oxígeno para saturación de
oxígeno = 94 %.

2. Salbutamol nebulizado con 6 L/min de
oxígeno. Dosis: 0,03 mL/kg/dosis. Dosis máxima: 1
mL y dosis mínima: 0,25 mL, con 2 mL de suero
fisiológico. Repetir cada 20 minutos, si es
necesario.

3. Hidrocortisona: 4 a 8 mg/kg o
metilprednisolona: 2 mg/kg. Si hay una gran obstrucción o
riesgo de agotamiento:

1. Adrenalina s.c. 1/1 000:0,01
mg/kg/dosis.

2. Salbutamol e.v.: Iniciar con 5 ó
10 ?g/kg en 10 min.

Dosis de mantenimiento: 0,2 ó 4
?g/kg/min.

3. Ipratropio: 25 ?g nebulizado en 2 mL de
suero fisiológico cada 6 horas.

4. Hidrocortisona o
metilprednisolona.

Reanimación cardiopulmonar y cerebral
básica en el lactante

1. Comprobar la inconciencia:

a) Sacudir suavemente al
niño.

b) Pellizcarlo.

c) Hablarle alto.

d) Colocarlo en la posición de
decúbito supino.

2. Pedir ayuda:

a) A las personas del entorno.

3. Abrir la vía
aérea:

a) Maniobra
frente-mentón.

b) Triple maniobra (si hay sospecha de
lesión cervical).

4. Comprobar la
respiración:

a) Mirar el tórax.

b) Escuchar el aire.

c) Sentir el aire.

5. Ventilar (5 insuflaciones):

a) Boca-boca (mayor de 1
año).

b) Boca-boca-nariz (menor de 1
año).

6. Comprobar el pulso:

a) Braquial (menor de 1
año).

b) Carotideo (mayor de 1
año).

c) Iniciar masaje si la FC < 60 lat/min
(menor de 1 año) o no hay pulso (mayor de 1
año).

7. Compresiones torácicas: 100
compresiones/min y 5 compresiones/1
ventilación.

8. Tras 1 minuto:

a) Solicitar ayuda al sistema de
emergencia.

b) Mantener la asistencia médica al
paciente.

Reanimación cardiopulmonar y
cerebral avanzada en el lactante

1. Material que se debe
utilizar:

a) Cánula de Guedel.

b) Sonda de aspiración.

c) Mascarilla facial.

d) Bolsa de resucitación.

e) Fuente de oxígeno.

f) Tubo endotraqueal.

g) Laringoscopio.

h) Mascarilla laríngea.

i) Cánula endovenosa, aguja
intraósea.

j) Medicación (adrenalina,
bicarbonato y líquidos).

k) Monitor de
electrocardiograma.

l) Desfibrilador.

2. Apertura de la vía aérea
con instrumental:

a) Introducir la cánula de
Guedel.

b) Aspirar las secreciones.

3. Ventilación con
instrumental:

a) Ventilación con mascarilla y
bolsa conectada al oxígeno (15 L/min).

b) Mantener la vía aérea
permeable.

4. Optimización de la vía
aérea:

a) Intubación (de
elección).

b) Mascarilla laríngea:

– Comprobar la
ventilación.

– Fijar el tubo endotraqueal.

5. Ventilación y masaje:

a) Continuar con masaje y
ventilación con oxígeno a 100 %.

6. Canalizar la vía
aérea:

a) Periférica (90 s).

b) Intraósea:

– menores de 6 años: tibial proximal
o fémur distal.

– mayores de 6 años: tibial
distal.

c) Intratraqueal.

d) Central.

7. Administrar drogas:

a) Adrenalina (primera dosis): sin diluir
(1:1 000) 0,01 mL/kg (i.o., e.v.). Intratraqueal: 10 veces
más.

b) Bicarbonato: 1 meq/kg. Si la RCPC >
10 min o pH > 7,10.

8. Ventilación y masaje:

a) Continuar el masaje y la
ventilación con oxígeno a 100 %.

b) Comprobar el pulso y
monitorizar.

9. Asistolia o bradicardia
severa:

a) Adrenalina (siguiente dosis) sin diluir
(1:1 000) 0,1 mL/kg (RCPC por 3 min).

b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg
y fluidos (RCPC 3 min).

10. Fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso:

a) Golpe precordial:

– Desfibrilación: 2 J/kg – 2 J/kg –
4 J/kg.

– Ventilar, intubar, vía venosa
periférica.

– Adrenalina: 0,01 mg/kg.

– Reanimación cardiopulmonar y
cerebral: 1 min.

– Desfibrilación: 4 J/kg – 4 J/kg –
4 J/kg.

– Descartar hipotermia,
intoxicación, alteraciones
electrolíticas:

– Adrenalina: 0,1 mg/kg.

b) Valorar el uso de bicarbonato: 1 meq/kg,
y de lidocaína: 1 mg/kg si la FV es refractaria
después de 3 descargas de
desfibrilación.

11. Desfibrilación:

a) Aplicar pasta conductora en
palas.

b) Encender el desfibrilador. Poner
asincrónico.

c) Programar energía.

d) Aplicar firmemente palas en el
tórax.

e) Comprobar el ritmo
electrocardiográfico.

f) No puede haber nadie en
contacto.

g) Descargar.

h) Comprobar ritmo en el
monitor.

i) Comprobar pulso.

12. Disociación
electromecánica:

a) Adrenalina: 0,01 mg/kg.

b) Líquidos (20 mL/kg).

c) RCPC por 3 minutos.

d) Valorar y tratar la causa:

– Hipovolemia.

– Neumotórax.

– Taponamiento cardíaco.

– Intoxicación.

– Hipotermia.

– Alteraciones
electrolíticas.

Trauma en el
lactante

1. Se debe tener cuidado con las lesiones
de la cabeza y de la columna.

2. Mantener los principios ABCD.

3. Pedir ayuda e iniciar la
actuación.

4. Siempre se debe pensar que hay
lesión de cuello o de médula espinal.

a) No mover ni la cabeza ni el cuello del
paciente.

b) Observar si el bebé respira.
Abrir la vía aérea desplazando la mandíbula
hacia delante sin hacer maniobras de extensión de la
cabeza. Asegurarse de que la boca está libre y de que la
lengua no ocluya o subocluya la vía aérea. Observar
el tórax y sentir el aire. Si el lactante no tiene
movimientos ventilatorios efectivos, iniciar la asistencia
respiratoria por el método que tenga a su alcance: boca a
boca-nariz con cánulas o sin ellas, adicionar careta con
resucitador manual (Penlow) o sin este, siempre que sea
posible, mucho mejor con oxígeno a 100 %.

5. Garantizar 2 respiraciones lentas, muy
suaves:

a) Continuar con una respiración
igual cada 3 segundos.

b) En la maniobra boca a boca-nariz hay que
cubrir con la boca, la boca y la nariz del bebé. Dar 2
respiraciones lentas y muy suaves que son soplidos con el aire de
los carrillos con una duración de 1 a ½ segundo
cada una.

c) Observar que el tórax sube y
baja. Si no lo hace, reevaluar y ajustar la posición del
mentón o mandíbula y repetir nuevamente los
soplidos observando el tórax, hasta lograr ventilar al
niño.

6. Controlar el pulso en el lado interno
del brazo (pulso braquial):

a) Con el pulgar en el lado externo y el
índice en el lado interno del brazo, presionar y evaluar
durante 10 segundos. Si no hay pulso, ver RCPC y tener en
consideración que es un paciente traumatizado.

Si se palpa el pulso y el lactante respira,
continuar la asistencia respiratoria: una respiración cada
3 segundos. Al minuto (20 ventilaciones), evaluar de nuevo y
observar. De no existir cambios, continuar la ventilación
y seguir el algoritmo.

7. No mover ni elevar la cabeza del
niño en ningún momento:

a) Asegúrese de que la cabeza del
lactante no puede moverse. Coloque enrollados u otros tipos de
dispositivo en ambos lados de la cabeza. Fíjela a la
tabla-camilla o a objetos pesados. Coloque esparadrapo o una
cinta adhesiva de la frente a la tabla y así inmovilice al
lactante.

8. Impedir que el resto del cuerpo se
mueva: fije el cuerpo del niño con un esparadrapo o cinta
adhesiva a la tabla-camilla de traslado.

9. Si hay que mover al lactante,
hágalo como si rodara un tronco y deslícelo hasta
la tabla:

a) Una tabla (de planchar o una puerta)
harán función de camilla. No mueva al lactante, si
es necesario, se rueda como un tronco. Ruédelo hasta que
quede de espaldas sobre la tabla. Asegure las bandas de
esparadrapo o cinta adhesiva.

10. Recuerde que debido a las
características del sistema osteomioarticular del lactante
(SOMA) pueden aparecer lesiones en órganos internos, sin
fracturas óseas (tórax y cráneo).

11. Las lesiones expansivas intracraneales
habitualmente no ofrecen síntomas, por el aumento de la
circunferencia cefálica debido a las suturas o
fontanelas.

12. Si aumenta la frecuencia
cardíaca y disminuye la TA, evalúe la presencia de
sangramiento interno.

13. Si hay bradicardia y disminución
de la TA, sospechar que existe lesión medular.

Principios:

1. No administrar medicación
analgésica, excepto en el trauma leve.

2. Cuando el trauma es leve, aplicar hielo
sobre las áreas dolorosas o tumefactas.

3. Cuando el trauma es leve, el lactante
debe descansar.

4. El ingreso por trauma leve, se debe
evolucionar cada

6 horas.

5. El trauma moderado y severo debe tener
una evaluación en la emergencia hospitalaria.

Especificaciones ante las
fracturas:

1. Realizar la inmovilización del
miembro lesionado:

a) Mantener la posición en que
esté el miembro fracturado. Para ello, se debe estabilizar
con el uso de diversos materiales como: periódicos
enrollados, revistas y toallas enrolladas.

2. En pacientes con fracturas de
clavícula, hombro o codo:

a) Colocar un cabestrillo en el brazo,
sujeto al cuerpo.

b) Colocar una bolsa de hielo sobre la zona
fracturada y una tela o toalla, entre la bolsa y la
piel.

3. Brazo o muñeca
fracturados:

a) El brazo o la muñeca fracturados
pueden inmovilizarse con una tablilla de madera,
periódicos o revistas enrollados. Luego, se sujetan al
cuerpo y se coloca una bolsa de hielo sobre la
fractura.

4. Pierna fracturada:

a) Inmovilizarla con tablillas de madera,
revistas o periódicos enrollados. Obtener un material para
acolchonar. Sujételo con firmeza. Coloque una bolsa de
hielo.

5. Tobillos o pies fracturados:

a) Utilice una almohada para inmovilizarlos
firmemente, y coloque una bolsa de hielo sobre la
fractura.

6. Acuda o llame si es necesario al
servicio de urgencia más cercano.

Autor:

Jorge Alberto Vilches
Sanchez