Resumen
Se realizó una investigación en sistemas y
servicios de salud con un enfoque sistémico
(evaluación de la estructura, el proceso y los
resultados). El estudio fue observacional, descriptivo y
transversal. El contexto espacial lo constituyeron las farmacias
comunitarias del municipio de Guantánamo, en el
período comprendido entre enero y mayo de 2013. Se
seleccionó el 30 % del total de farmacias comunitarias del
municipio. La disponibilidad de los recursos humanos fue limitada
y no existieron suficientes recursos materiales para sustentar el
servicio. El 95,2 % de los farmacéuticos comunitarios
presentaron altas necesidades de aprendizaje sobre
Dispensación y no existieron Procedimientos Normalizados
de Trabajo. A través de la observación directa se
determinó que el servicio no se ejecutó, lo cual se
corroboró con encuesta realizada a los usuarios. Las
farmacias comunitarias del municipio de Guantánamo se
caracterizan por tener una estructura parcialmente adecuada y por
ser el proceso y los resultados no adecuados para la
ejecución del Servicio de Dispensación de
Medicamentos.
Palabras clave: Dispensación de
Medicamentos, farmacias comunitarias, Atención
Farmacéutica.
Introducción
Estudios farmacoepidemiológicos revelan que el
uso de medicamentos constituye una de las causas del aumento de
morbilidad y mortalidad en la población a nivel mundial.1
Los pacientes asumen los tratamientos sin conocer el proceso de
uso de los medicamentos, lo cual hace que se empleen
inadecuadamente, exponiéndose entonces a resultados
negativos asociados a la medicación.
El Servicio de Dispensación de Medicamentos (SDM)
es la actividad asistencial más tradicional dentro de las
funciones del farmacéutico comunitario en su quehacer
diario y la de mejor desarrollo en innumerables países.2
Incluye la interpretación de la prescripción si la
hubiera y la educación al paciente para informarlo y
orientarlo sobre el uso adecuado del medicamento.1,3 En
Guantánamo este servicio aunque se encuentra implementado
aún, se realiza ocasionalmente o a modo de
investigación. Las farmacias comunitarias actualmente
están diseñadas con una perspectiva
prioritariamente tecnocrática y gerencial, por lo que no
tienen en cuenta que el medicamento es un producto cuyo manejo
requiere de un comportamiento ético, que lleva en
sí un valor agregado, el saber profesional y el consejo
científico.4 Una de las principales barreras para la
correcta implementación de los servicios
farmacéuticos especializados en Guantánamo, pudiera
ser la no existencia de una adecuada relación entre la
cantidad de servicios de farmacia y profesionales que laboran en
estos, generalmente están vinculados a funciones
técnico-administrativas relegando a un segundo plano la
labor asistencial.5
En un análisis integral de la distribución
del número de farmacias comunitarias por 10 000 habitantes
en el municipio Guantánamo muestra un predominio de 1,99 a
2,98, lo cual pudiera considerarse una desventaja relativa para
la implementación de cualquier modelo de asistencia
farmacéutica. Esta situación fue el motivo para
realizar la presente investigación y plantearnos el
siguiente problema científico: el uso inadecuado de los
medicamentos constituye una de las causas de auténticos
problemas de salud. Mediante el SDM, dirigido a dar a cada
paciente una asistencia personalizada en relación con el
uso de los medicamentos, se podrá lograr una
información farmacoterapéutica de calidad,
fundamentada en el principio de la Atención
Farmacéutica de prevención de
enfermedades.
El estudio se llevo a cabo con el objetivo de
caracterizar la situación de las farmacias comunitarias
del municipio de Guantánamo para la correcta
implementación del SDM.
La disposición de documentos en las farmacias
donde existe el registro de recetarios de las especialidades
farmacéuticas, de fórmulas magistrales, oficinales
y para estupefacientes y psicotrópicos, así como el
Libro Oficial de Narcóticos para el control de estos
últimos. Administrativamente los certificados y tarjetas
para medicamentos controlados están conforme a lo
establecido. Todas cuentan con el Manual de Normas y
Procedimientos del 2007, el Formulario Nacional de Medicamentos
del 2003 o 2006 y el Cuadro Básico. Al igual que de la
disponibilidad de recursos materiales, ya que las farmacias no
poseen espacio privado para realizar la dispensación. Por
lo antes expuesto y teniendo en cuenta la carencia de recursos
informáticos e informativos necesarios para el desarrollo
de la actividad nos permite el establecimiento de justificar la
necesidad de establecer el siguiente estudio por lo que si se
aplicara de forma sistemática un sistema correcto de
dispensación de medicamentos a los pacientes en las
unidades asistenciales de farmacia en el municipio
Guantánamo se contribuiría al conocimiento del uso
adecuado de los medicamentos en sus protocolos de tratamientos y
actualización fitoterapéutica.
Objetivos:
Generales: Introducir a la práctica social
el novedoso sistema integrado de farmacoepidemiología y
farmacia en las farmacias comunitarias dirigido a la correcta
implementación del Servicio de Dispensación de
Medicamentos (SDM)
Específicos:
1. Caracterizar las Farmacias Comunitarias del
municipio Guantánamo para una correcta
implementación del (SDM)
Métodos
Se realizó una investigación en sistemas y
servicios de salud7 con un enfoque sistémico, orientado al
SDM, para lo que se consideraron tres elementos esenciales: la
estructura, el proceso y los resultados. El estudio fue
observacional, descriptivo y transversal; el contexto espacial lo
constituyeron las farmacias comunitarias del municipio de
Guantánamo, en el período comprendido entre enero y
mayo de 2013. Se seleccionó el 30 % del total de farmacias
utilizando el muestreo estratificado, teniendo en
consideración incluir todos los tipos de farmacias
según su clasificación. Del total de
farmacéuticos y dependientes, se eligieron aquellos que
estaban en función de trabajo en las farmacias
seleccionadas. Para la entrevista a usuarios se escogieron de
manera aleatoria 10 pacientes por cada farmacia
incluida.
Etapa 1. Análisis de la estructura:
consistió en la evaluación, mediante la
observación directa, de los atributos materiales,
organizacionales y humanos que deben estar disponibles en las
farmacias comunitarias para la ejecución del SDM. Los
indicadores considerados para este elemento fueron los documentos
(suficientes o insuficientes), disponibilidad de recursos humanos
(disponibles, disponibilidad limitada o no disponible) y
materiales (suficientes o insuficientes). Para evaluar las
necesidades de aprendizaje de los farmacéuticos y
dependientes sobre dispensación de medicamentos se
realizó una encuesta autoadministrada, previamente
validada y desglosada en cuatro temáticas fundamentales:
1: Definición, 2: Generalidades del
servicio, 3: Productos a dispensar, 4:
Información a brindar.
No presentaron necesidades de aprendizaje los que
obtuvieron calificación de excelente, con bajas
necesidades los que obtuvieron calificación de bien y con
altas necesidades de aprendizaje los que obtuvieron
calificación de regular y mal. La estructura se
consideró: adecuada cuando estaban disponibles
los recursos humanos, estos con bajas necesidades de aprendizaje
y si los recursos materiales y la documentación eran
suficientes para ejecutar un servicio de calidad;
parcialmente adecuada cuando había disponibilidad
limitada de los recursos humanos, y estos poseían altas
necesidades de aprendizaje, y los materiales y
documentación eran insuficientes; no adecuada
cuando no había disponibilidad de recursos humanos y los
materiales y documentación eran insuficientes.
Etapa 2. Análisis del proceso: se
refiere a la habilidad, el conocimiento y la actitud con que se
realiza el SDM así como la adecuación de los
métodos de trabajo establecidos en el Manual de Normas y
Procedimientos. Se evaluó la ejecución del servicio
a través de la observación directa y se
efectuó la evaluación del acápite No. 6
Área de Dispensación, del Manual de Normas y
Procedimientos para Farmacias Comunitarias del 2005, actualmente
vigente, con el objetivo de valorar la pertinencia del proceso
descrito. Se definieron tres categorías para el proceso:
adecuado si el servicio se realizó bajo las pautas
establecidas para este, el método descrito en el Manual
fue pertinente y los recursos humanos no tenían
necesidades de aprendizaje; moderadamente adecuado
cuando el servicio se realizó bajo las pautas
establecidas, el método descrito en el Manual fue
pertinente y los recursos humanos presentaron bajas necesidades
de aprendizaje; no adecuado si no se cumplió con
las pautas establecidas para la dispensación, si el
método descrito en el Manual no fue pertinente y los
recursos humanos presentaron altas necesidades de
aprendizaje.
Etapa 3. Análisis de los resultados: se
evaluó la calidad del servicio que recibieron los usuarios
seleccionados para el estudio mediante una encuesta personal. Se
definieron dos categorías: adecuado cuando el
dispensador cumplió con los requisitos establecidos para
el SDM, y no adecuado en caso contrario.
El procesamiento de los datos se realizó a
través del paquete estadístico SPSS versión
12.0 para Windows. Se utilizó el coeficiente de
correlación de Pearson para las variables necesidades de
aprendizaje, años de experiencia y categoría
ocupacional. Los gráficos y tablas empleados se obtuvieron
mediante la hoja de cálculo Microsoft Excel
2007.
En cuanto a las consideraciones éticas, se
comunicó a los implicados en la investigación que
la información obtenida sería archivada
garantizando su seguridad y confidencialidad, y solo se
haría uso de ella con fines científicos.
Resultados
Etapa 1. Análisis de la
estructura: en cuanto al análisis de los documentos
se comprobó que en el 100 % de las farmacias existe el
registro de recetarios de las especialidades
farmacéuticas, de fórmulas magistrales, oficinales
y para estupefacientes y psicotrópicos, así como el
Libro Oficial de Narcóticos para el control de estos
últimos. Administrativamente los certificados y tarjetas
para medicamentos controlados están conforme a lo
establecido. Todas cuentan con el Manual de Normas y
Procedimientos del 2005, el Formulario Nacional de Medicamentos
del 2003 o 2006 y el Cuadro Básico; sin embargo, no
están establecidos (correctamente) los procedimientos de
trabajo ni las Buenas Prácticas para la
dispensación de medicamentos en las farmacias
comunitarias, tampoco de la documentación para el registro
y control de esta, por lo que la documentación es
insuficiente. Se constató una
insuficiente disponibilidad de recursos materiales, ya
que las farmacias no poseen espacio para realizar la
dispensación. Solo la Farmacia Principal Municipal cuenta
con recursos informáticos e informativos necesarios para
el desarrollo de la actividad. El 27 % de las unidades cuentan
con textos de farmacología. Ninguna posee textos de
farmacoterapia, de actualización fitoterapéutica,
ni los protocolos de tratamientos. Al realizar el análisis
de los recursos humanos en función del servicio, se pudo
constatar que existe disponibilidad limitada, ya que la
plaza está habilitada, pero ocupada en un 46,91 % por
dependientes con 2 y 5 años de experiencia laboral como
promedio, en un 30,86 % por técnicos y solo en un 22,22 %
por profesionales, con 3,13 y 3,5 años de experiencia
respectivamente.
El análisis de las necesidades de aprendizaje por
temáticas de farmacéuticos y dependientes,
mostró que el 83,3 % de los profesionales identifican
correctamente la definición de dispensación de
medicamentos; sin embargo; desconocen los aspectos generales del
servicio (documentación requerida, el por qué de su
inclusión en los servicios de Atención
Farmacéutica y principios éticos). El 83,3 % no
identifican correctamente los productos que se deben dispensar,
ni la información a brindar al usuario, por lo que se
considera que tienen altas necesidades de información en
las temáticas 2, 3 y 4 (tabla 1). Más del 50 % de
los técnicos tienen altas necesidades de
información en las temáticas 2, 3 y 4; el 66,6 %
conocen la definición de dispensación (tabla 2). El
42,86 % de los dependientes conocen la definición de
dispensación de medicamentos. En todas las
temáticas evaluadas más del 50 % poseen altas
necesidades de información (tabla 3), no identifican
correctamente los productos a dispensar y tampoco conocen la
información que deben brindar durante el servicio. De
manera general, en las tres categorías ocupacionales
evaluadas existe una tendencia a confundir la definición
de dispensación de medicamentos con la de
información de medicamentos. El 95,2 % de los trabajadores
de las farmacias comunitarias encuestados poseen altas
necesidades de aprendizaje sobre el servicio de
dispensación de medicamentos. Se puede plantear que la
estructura, es parcialmente adecuada.
Etapa 2. Análisis del proceso: se
realizaron 220 observaciones mediante una guía
confeccionada con el objetivo de evaluar el SDM. Durante el
período de investigación se comprobó que en
el 100 % de las farmacias comunitarias no se siguen las
exigencias técnicas del servicio. Sin embargo, en la
dispensación de un medicamento estupefaciente, aunque con
una sistemática no apropiada, un usuario recibió
varias informaciones que lo orientaron en algunos aspectos del
uso y conservación de este. En el caso de medicamentos que
no requieren receta médica no se indagó sobre los
posibles síntomas que hicieron al paciente acudir a la
farmacia y no se alertó sobre los riesgos de la
automedicación. No se interpretó adecuadamente la
receta médica ni el método en el caso de aquellos
que lo requieren para su dispensación. No se brindó
información sobre su uso correcto, posibles reacciones
adversas, interacciones medicamentosas o con alimentos ni los
riesgos de automedicación.
El análisis crítico del capítulo
"Área de Dispensación" del Manual señala que
los aspectos organizativos y administrativos del área se
encuentran bien descritos; sin embargo, no existe un
procedimiento adecuado que indique paso a paso qué hacer
en determinado momento de la dinámica del servicio, sobre
todo cuando pueden existir incidencias que afecten el
cumplimiento de los objetivos de este, de la misma forma se
considera que el servicio no tiene una definición
correcta. Finalmente, el acápite analizado no resulta
pertinente como guía para realizar el servicio.
El proceso se consideró no adecuado, ya
que no existen directrices apropiadas para ejecutar la
dispensación de medicamentos.
Etapa 3. Análisis de los
resultados: se entrevistaron 109 usuarios y se pudo
constatar que el 61,4 % de los pacientes que van a consumir
medicamentos, presentaron estados fisiológicos y/o
fisiopatológicos de interés clínico. En este
caso el 3,2 % correspondió a mujeres embarazadas, el 11,6
% ancianos, el 6,3 % niños y el 35,9 % a personas que
presentan enfermedades crónicas no transmisibles. El 4,5 %
correspondió a personas con antecedentes de cirugía
cardiovascular y trasplante renal. Es importante señalar
que los usuarios no recibieron información sobre la
medicación adquirida para su uso adecuado, así como
tampoco las precauciones en situaciones especiales como estas
últimas. En la (tabla 4) se observa que no se
verificó para quien era el medicamento, no se
interpretó adecuadamente la receta médica ni el
método, tampoco se corroboró con el usuario el
tratamiento emitido por el médico. En el temática 4
se determinó que el servicio ofrecido fue el de
Información de Medicamentos y no el SDM. De los cinco
aspectos evaluados, en más del 60 % de las entrevistas se
incumplieron con tres aspectos, por lo que los resultados no
son adecuados. Esto corrobora los resultados durante el
análisis del proceso.
Los elementos que componen el sistema no resultan
adecuados para la correcta implementación de la
dispensación.
Discusión
Etapa 1. Análisis de la
estructura: la calidad de la documentación
posibilita la obtención de datos estadísticos que
contribuirán a alcanzar mejoras en la atención
sanitaria en general y en el uso de los medicamentos en
particular. El proceso de dispensación requiere del
registro de las recetas de medicamentos y el de las
intervenciones farmacéuticas (preparación de
fórmulas magistrales y oficinales).8,9 Al analizar la
documentación de las farmacias comunitarias de
Guantánamo se observa que cumplen con este precepto; sin
embargo, uno de los aspectos que garantiza la calidad de un
servicio son las pautas o procedimientos para ejecutarlo con una
sistemática de trabajo lógica y factible. Al no
estar definidos los PNT, no existe un control del servicio ni el
registro de las actividades realizadas por los
farmacéuticos en caso de presentarse alguna
incidencia.
En cuanto a los recursos materiales, las farmacias
disponen de un sector diferenciado del resto, destinado al acto
de dispensación, con espacio suficiente para realizar
adecuadamente las tareas de entrega del medicamento e
información para su uso correcto. Dentro de este sector se
recomienda definir un espacio para la atención individual
de cada paciente, o para la realización de intervenciones
de atención farmacéutica, aspecto con el cual no se
ajustan las unidades seleccionadas para el estudio.
Por otra parte, deben contar con textos básicos
sobre medicamentos como, Formulario Terapéutico Nacional,
Cuadro Básico de Medicamentos, textos de
Farmacología, Farmacoterapia, Vademécum de
especialidades farmacéuticas, protocolos de tratamiento y
otros que sean necesarios para proveer la información
requerida por el paciente de manera eficaz y completa.8,9 La
evaluación de insuficiente de los recursos materiales de
las farmacias comunitarias viene dado por la falta de privacidad
para realizar las actividades propias de atención
farmacéutica, así como por la escasez de literatura
destinada a la superación constante de los
farmacéuticos.
Constituye un riesgo que el área destinada a la
dispensación de medicamentos esté ocupada en mayor
cuantía por un personal que no esté capacitado para
brindar esta actividad,10 ya que este es un servicio exclusivo
del profesional farmacéutico o ejecutado bajo su
supervisión directa.1,8,9 Los dependientes no tienen la
formación adecuada desde el punto de vista
farmacológico ni farmacoterapéutico, aunque esto no
los limita para que puedan desempeñarse como personal de
apoyo a la dispensación. En el caso de los técnicos
que ocupan el 30,86 % del área, se considera que por su
formación pueden brindar el servicio, pero con un
adiestramiento previo basado en los principios que rigen la
actividad.
La identificación de las necesidades de
información de profesionales, técnicos y
dependientes constituye un proceso previo y obligatorio a la
definición del contenido, los métodos y la
organización de cualquier tipo de proceso educativo
permanente que se pretenda desarrollar a partir de las
deficiencias detectadas.11
Para determinar si las evaluaciones obtenidas estaban
relacionadas con los años de experiencia o la
categoría ocupacional, se realizó la prueba de
correlación de Pearson, la que mostró valores de
0,288 (p= 0,064) y 0,210 (p= 0,181) respectivamente, lo que
significa que no existe relación entre estas variables con
la calificación obtenida por los trabajadores. La
estructura, como elemento importante del sistema que se
está caracterizando, es parcialmente adecuada por
no tener el diseño necesario para ejecutar la
dispensación, sin embargo existen condiciones para
resolver las deficiencias determinadas.
Etapa 2. Análisis del proceso: a
través de la guía de observación se pudo
verificar que lo que se ejecuta es el expendio de medicamentos.
Solo los usuarios que consumen estupefacientes o
psicotrópicos son los que reciben cierta
información sobre sus medicamentos, quizás por el
estricto control al que se encuentran sometidas las
especialidades farmacéuticas que indican estos
fármacos. Es importante señalar en el caso de los
medicamentos que se adquieren sin receta médica, no se
alerta sobre los riesgos de la automedicación,
máxime en esta modalidad, cuando la responsabilidad social
y el carácter asistencial de este acto es exclusivo del
profesional farmacéutico, al ser el único contacto
que tiene el usuario antes de iniciar el tratamiento.2,12 De
manera general, los usuarios fueron privados de la
información que por principios éticos necesitan
conocer sobre la medicación.
Al realizar la evaluación de los documentos
disponibles para la ejecución del SDM se constató
que no existen PNT. Es el Manual de Normas y Procedimientos para
farmacias comunitarias el documento metodológico que en la
actualidad constituye la herramienta de trabajo para desarrollar
las actividades diarias de las farmacias, pese a esto presenta
algunas insuficiencias al definir el SDM. En él se plantea
que "…en este acto el farmacéutico educa, informa y
orienta esencialmente al paciente pero también al
médico, enfermera y otro personal relacionado sobre el uso
adecuado de dichos medicamentos…"
Como puede apreciarse, este último fragmento no
hace alusión al SDM sino al de Información de
Medicamentos, el cual puede darse a tres niveles: la comunidad,
al paciente y al médico,13 mientras que la
dispensación es un servicio dirigido exclusivamente a los
usuarios que acuden a las farmacias, a través del cual se
educan en el uso adecuado de los medicamentos prescriptos o en el
caso de automedicación. Es importante señalar que
durante este acto se brindan especialidades farmacéuticas,
fórmulas magistrales, oficinales, fitofármacos y
apifármacos; todos tienen características propias
desde el punto de vista de control administrativo,
almacenamiento, periodo de validez, manipulación, etc.,
por lo que la información que se debe brindar al paciente
es diferente, pero con un nivel de importancia significativo en
cada caso. Por tal razón, se considera que esta gama de
productos deben incluirse en el concepto o al menos tenerlos
presentes como individualidad al dispensar.
Etapa 3. Análisis de los
resultados: El resultado del SDM es conseguir usuarios bien
instruidos en el uso correcto de la medicación adquirida.
Como se puede observar en la entrevista aplicada se corrobora que
el servicio no se ejecuta. Los PNT refieren que el
farmacéutico debe conocer para quién son los
medicamentos, esta explicación es necesaria ya que es
posible que quien acuda a la farmacia no sea el paciente
propiamente dicho, sino un familiar o cuidador, de ese modo se
brinda la información dirigida exclusivamente al paciente
que va a iniciar o continuar el tratamiento, dígase
niño, anciano, embarazada, discapacitado y
otros.14
De especial importancia es el hecho de que el 61,4 % de
los pacientes que iban a consumir medicamentos, presentaban
estados fisiológicos y/o fisiopatológicos de
interés clínico, donde la farmacocinética de
los medicamentos está seriamente comprometida, así
como se aumenta la posibilidad de interacciones potenciales
debido a la polifarmacia, si existiera. En este sentido, el
elevado número de medicamentos indicados al adulto mayor
tiende a que estos olviden la administración de alguna de
las dosis indicadas y a confundir medicamentos, lo que provoca la
no adherencia a la terapia farmacológica.15
Considerar las farmacias comunitarias como un sistema
para caracterizar especialmente el SDM, requiere ver sus
componentes en estrecha relación y que estos tengan la
calidad óptima. El estudio revela que estas presentan una
estructura parcialmente adecuada y el proceso y los
resultados no adecuados, lo cual constituye
barreras para la correcta implementación del
servicio.
Recomendaciones:
La identificación de las necesidades de
información de profesionales, técnicos y
dependientes puesto que lo cual constituye un proceso previo
y obligatorio a la definición del contenido, los
métodos y la organización de cualquier tipo de
proceso educativo permanente que se pretenda desarrollar a
partir de las deficiencias detectadas.Realizar la evaluación de los documentos
disponibles en la Farmacias Comunitarias de municipio
Guantánamo para correcta ejecución del
SDM.
Referencias
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Anexos
Tabla No 1: Evaluación de las necesidades
de aprendizaje de los profesionales (n = 6) según las
temáticas.
1: definición; 2: generalidades del servicio; 3:
productos a dispensar; 4: información a
brindar.
Gráfica No 1. Necesidades de aprendizajes
de los profesionales evaluadas en (%) que representa según
temáticas
Tabla No 2: Evaluación de las necesidades
de aprendizaje de los técnicos (n = 15) según las
temáticas.
1: definición; 2: generalidades del servicio; 3:
productos a dispensar; 4: información a
brindar.
Gráfico No 2: Necesidades de aprendizaje
de los técnicos evaluadas en (%) según
temáticas.
Tabla No 3: Evaluación de las necesidades
de aprendizaje de los dependientes (n = 21) según las
temáticas.
1: definición; 2: generalidades del servicio; 3:
productos a dispensar; 4: información a
brindar.
Gráfico No 3: Necesidades de aprendizaje
de los dependientes evaluadas (%) según
temáticas
Tabla No 4. Evaluación de la
encuesta aplicada a pacientes.
Fuente: Encuesta
Gráfica No 4.
Evaluación de la encuesta aplicada en los aspectos 1,2 y
3.
Gráfica No 5: Evaluación de la
encuesta aplicada en el aspecto 4, acerca de la
información brindada.
Gráfica No 6: Evaluación de la
encuesta aplicada en el aspecto 5, acerca del modo de ofrecer la
información.
Autor:
Lic. Maray Albuerne Alfonso.
Farmacoepidemiologa
Lic. Angel Manuel Simón Ros.
Profesor Asistente
Centro de Procedencia: Dirección Municipal de
Salud.