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Carbamazepina, patrón de prescripción en el Municipio Guantánamo




Enviado por Angel Simón Ros



Partes: 1, 2

  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Métodos
  4. Resultados y
    Discusión
  5. Conclusiones
  6. Referencias
    Bibliográficas
  7. Anexos

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo y
retrospectivo, de utilización de medicamentos de
prescripción-indicación, con elementos de esquema
terapéutico y factores que condicionan la
prescripción en el período de 2012 – 2013. La
información se obtuvo de los certificados médicos
de los pacientes inscriptos con carbamazepina en las farmacias
comunitarias del municipio Guantánamo, las variables
analizadas fueron: diagnóstico, edad, sexo, dosis diaria,
fármacos que modifican la acción de la
carbamazepina, especialidad médica y nivel de
atención. La epilepsia es la principal indicación
que motiva la prescripción (61,3 %). Pocos pacientes
consumen fármacos que modifican el metabolismo de la
carbamazepina. Los certificados provienen fundamentalmente de
Medicina General Integral (62 %), neurólogos (13 %) y
psiquiatras (13 %), y se realizan en atención primaria de
salud (7.0 %). De forma general, el patrón de
prescripción está en correspondencia con lo
recomendado por la literatura médica.

Palabras clave: Carbamazepina,
prescripción, estudio de utilización de
medicamentos, Farmacoepidemiología,
intervención.

Introducción

La carbamazepina es un fármaco anticonvulsivante
administra do por vía oral, muy usado en la clínica
por los médicos del sistema nacional de salud. Fue
descubierta por el químico Walter Schindler en Basilea,
Suiza, en 1953. Schindler logró sintetizar la droga en
1960 antes que sus efectos antiepilépticos fuesen
descubiertos. Se comercializó inicialmente para tratar la
neuralgia del trigémino en 1962 y se comenzó a usar
como anticonvulsivo en el Reino Unido en el año 1965. En
1972 fue aprobado para esta indicación en los Estados
Unidos. Se considera la segunda generación de agentes
anticonvulsivantes, después del fenobarbital.1,2 En la
actualidad está considerado como un fármaco de
primera elección para el tratamiento de las crisis
tónico-clónicas o parciales y su utilización
ha ido en aumento en los últimos años. La mayor
disponibilidad, determinó un aumento del número de
intoxicaciones agudas por este fármaco, de causa
accidental o intencional3. La mejor manera de controlar su
dosificación es monitoreando la concentración de
carbamazepina plasmática. Posee un metabolito activo, la
carbamazepina10, 11 -epóxido, que tiene actividad
anticonvulsivante, antidepresiva y antineurálgica. Su
comienzo de acción como anticonvulsivo varía entre
días y meses, lo que depende de cada paciente debido a la
autoinducción del metabolismo; el alivio del dolor en la
neuralgia del trigémino varía entre 24 y 72 horas.
Se elimina 72% por vía renal (3% como fármaco
inalterado)4,5. En el municipio Guantánamo, se ha
apreciado un aumento en la tasa de consumo de este medicamento,
por esta razón se realizó este trabajo con el
objetivo de caracterizar el patrón de prescripción
de los pacientes consumidores de Carbamazepina, determinar el
grupo de edades donde predomina el uso del fármaco;
relacionar las principales indicaciones para las cuales es
indicado el medicamento; explorar las dosis más
prescriptas por los facultativos

La carbamazepina es un fármaco que inhibe la
propagación del foco epiléptico, disminuye las
descargas epilépticas e impide la potenciación
postetánica del foco. Indicaciones de este fármaco
son el tratamiento de las convulsiones parciales (simples y
complejas) y tónico-clónicas generalizadas 1,
tratamiento del dolor de tipo neuropático (neuralgia del
trigémino y el glosofaríngeo, neuritis
posherpética, neuropatía periférica
diabética) y dolores severos asociados con tabes dorsal y
esclerosis múltiple, trastorno afectivo bipolar que no
responde al litio, tratamiento de déficit de
atención e hiperactividad y la abstinencia
alcohólica asociada con benzodiazepinas 2,3.

Asociado con el consumo de este fármaco se
reportan efectos adversos como nistagmus, ataxia,
diplopía, visión borrosa, opacidad del cristalino,
disturbios gastrointestinales, serias reacciones de piel,
daño hepático, función cardiovascular
alterada, hiponatremia, disfunción de la vejiga y
empeoramiento de las convulsiones a altas concentraciones. La
disfunción cognoscitiva puede ocurrir aun dentro del rango
terapéutico, especialmente si se usa la carbamazepina en
politerapia 4, 5.

Como parte de las estrategias para superar estos errores se
realizaron una serie de intervenciones entre en segundo trimestre
del año 2013 encaminadas a mejorar la práctica de
la prescripción de este medicamento. Entre estas se
encuentran:

  • Se realizaron talleres y conferencias dirigidas a
    los médicos prescriptores de este medicamento en las
    que se le brindó una actualización relacionada
    con las indicaciones para las cuales estaba aprobado el uso
    del medicamento, así como la terapéutica de
    este.

  • Se efectuaron talleres multidisciplinarios sobre la
    temática con la participación de especialistas
    del Grupo Operativo de Drogas y Adicciones (GOSMA), del CDF y
    médicos prescriptores de las especialidades de MGI,
    Psiquiatría y Medicina Interna.

  • Se circuló un folleto elaborado por el GOSMA
    y el CDF que regula los diagnósticos para los cuales
    debe prescribirse el medicamento y cómo cumplimentar
    su terapéutica.

Al analizar las causas que pueden contribuir a la
prescripción irracional o inadecuada representa una
determinante apreciable atribuible a factores relacionados con el
propio prescriptor, como son las limitaciones en el conocimiento
sobre los principios básicos necesarios para la
prescripción de estos agentes; por incertidumbre con
relación al diagnóstico del enfermo o por la
tendencia del profesional que prescribe a basarse solo en su
propia y limitada experiencia personal, sin tomar en
consideración la evidencia científica
disponible3,7. Por su parte, el paciente puede ejercer
presión sobre el médico para que le prescriba
algún medicamento, sin que realmente sea necesario para
solucionar su situación clínica.

Se han realizado intervenciones reguladoras del uso de los
medicamentos como la restricción de su prescripción
a determinados especialistas y listas limitadas; intervenciones
de carácter gerencial a través de los
comités de farmacia y terapéutica e intervenciones
educacionales como los programas de educación continuada,
boletines, guía terapéutica, guías para la
práctica clínica, intercambios con líderes
de opinión9,10, pero aún así persisten las
insuficiencias en la prescripción de ciertos y
determinados fármacos.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo
de utilización de medicamentos del tipo
prescripción- indicación. La información se
recogió de la totalidad de certificados médicos de
este fármaco registrados en las Farmacias correspondientes
a las áreas de salud del municipio Guantánamo y se
obtuvieron los datos relacionados con la indicación que
motivó la prescripción, dosis diaria prescrita,
edad, sexo del paciente y especialidad del médico que
emite el certificado.

El colectivo farmacoepidemiólogo de las
áreas de salud del municipio, recolectó de la
totalidad de certificados médicos prescripto de este
fármaco registrados en las Farmacias del municipio, la
información relacionada con: indicación que motiva
la prescripción, dosis diaria prescrita, otros
medicamentos que aparecían en el certificado y que
modifican el metabolismo de este fármaco, edad y sexo del
paciente, especialidad y nivel de atención del
médico que emite el certificado. Los datos se procesaron
con el programa SPSS versión 11.5 y se resumieron en
números absolutos y porcentajes.

Resultados y
Discusión

La distribución de los 1350 certificados
revisados según consta el municipio, el mayor
número de ellos se emitieron en la atención
primaria de salud 896, seguida de la atención secundaria
454, y por especialidad (tabla no 1): Medicina General Integral
(MGI) 745 (55.18%), Neurología 346 (26.6%) y
Psiquiatría 159 (11.7%) aportaron el 92.5% del total de
certificados.

El mayor porcentaje de certificados correspondió
a pacientes entre el rango 40 – 59 años (520) que
representa el 38.51% (tabla 2).

El principal motivo de prescripción fue epilepsia
(61,3 %) y en un número muy escaso de certificados se
constataron indicaciones no recomendadas para este fármaco
(tabla 3).

En el caso de los diagnósticos de trastorno de
origen psiquiátrico, se incluye esquizofrenia,
encefalopatía crónica, trastornos de personalidad,
trastorno obsesivo-compulsivo, extrapiramidalismo, retraso
mental, disrritmia cerebral, demencia senil.

En los trastornos de origen neurológico, se
incluye migraña, hernia discal, lumbociatalgia, trauma
craneal, neuritis supraespinal, contracción cervical,
neuritis intercostal, dolor facial atípico, aracnoiditis
crónica, vasculitis cervical, mieloma
múltiple.

 En los diagnósticos incorrectos, se
incluye, hipertensión, enfermedad Wilson, artrosis
generalizada, accidente cerebrovascular, parálisis
braquial, cardiopatía isquémica, hipotiroidismo,
Diabettis Mellitus y Herper Zorter, Fractura de cadera, operado
trauma.

Los resultados encontrados mostraron que 67 pacientes
(1,9 %) tenían prescrito algún fármaco que
aumenta el metabolismo de la carbamazepina y 105 pacientes (3,0
%) otros medicamentos que inducen una reducción del
metabolismo de esta.

La carbamazepina se prefiere como fármaco
anticonvulsivante por su relación riesgo-beneficio
favorable sobre otros fármacos de este grupo 1,
6.

La epilepsia es una enfermedad que en gran parte de los
pacientes puede desarrollarse desde la infancia lo que merita un
tratamiento mantenido a través de los años, por tal
motivo, se consideran los beneficios que la carbamazepina puede
tener con respecto a otros fármacos de su grupo en
relación con el menor deterioro cognoscitivo que sufre el
paciente, lo que unido a sus propiedades anticonvulsivantes
justifican en nuestro estudio al igual que la epilepsia sea uno
de los diagnósticos para el que en mayor medida se
prescriba este fármaco1.

La distribución de pacientes inscriptos
según nivel de atención, mostró que la
mayoría de las prescripciones fueron realizadas por
médicos que laboran en la APS, dado que en este nivel
existe la cobertura de especialistas capacitados en el
tratamiento de las enfermedades que requieren de este
fármaco.

No obstante, en el presente estudio se comprobó
la existencia en los certificados de indicaciones que no tienen
elementos que justifiquen la prescripción de dicho
fármaco, lo que pudiera ser visto como errores en la
prescripción, así como casos en los que tal vez la
enfermedad del paciente puede requerir carbamazepina pero el
diagnóstico que consigna el prescriptor en el certificado
se encuentra mal definido, tal es el caso del síndrome
neurológico; en otras situaciones encontradas, por el
contrario, lo que se plasman son efectos del uso crónico
de carbamazepina, situación que lleva a pensar la
existencia de otra enfermedad que tal vez si requiera el uso de
anticonvulsivantes, no obstante, al ser la información
recogida del certificado médico estas situaciones son
consideradas como incorrectas y pueden achacarse a errores en la
confección del certificado médico.

La dosis inicial recomendada para adultos es de 200 mg
cada 12 h por vía oral, con incrementos semanales de 200
mg hasta obtener la respuesta esperada. La dosis de mantenimiento
oscila entre 800 a 1 200 mg al día por vía oral. En
niños menores de 6 años la bibliografía
médica recomienda 10-20 mg/kg/día por vía
oral, con incrementos semanales de 100 mg sin exceder los 35
mg/kg/día (400 mg/día). Entre los 6 y los 12
años se debe iniciar el tratamiento con dosis de 100 mg
cada 12 h con incrementos semanales de 100 mg, sin exceder los
400-800 mg/día. Por lo que prácticamente, la
totalidad de los certificados médicos se encontraban en
los rangos de dosis recomendados por la bibliografía
médica 2.

La carbamazepina es un potente inductor
enzimático, por lo que puede producir numerosas
interacciones con otros fármacos y al combinarse con otros
medicamentos ocasionarse una modificación de su efecto
farmacológico o viceversa 3, 6. Los resultados encontrados
señalan que un porcentaje mínimo de pacientes
consume algún fármaco que aumente el metabolismo de
la carbamazepina lo que produce disminución de los niveles
plasmáticos y disminuye su actividad; entre estos
medicamentos el más reportado fue la fenitoína. En
otro porcentaje pequeño de certificados aparecen otros
medicamentos que inducen una reducción del metabolismo de
la carbamazepina y por tanto, aumentan las concentraciones
plasmáticas de esta.

Las enfermedades que requieren el uso de la
carbamazepina para su tratamiento pueden ser tratadas en su gran
mayoría en la atención primaria de salud y por
especialistas en MGI, situación que justifica que la mitad
de los certificados revisados correspondan a la misma y el mayor
porcentaje provengan de este nivel de atención. No
obstante, los neurólogos y psiquiatras desempeñan
una función importante en el tratamiento de enfermedades
que requieren de este medicamento, porque gran parte de ellas son
de base neurológica o psiquiátrica, pero el
número de estos especialistas es inferior al de MGI, de
ahí que se ubiquen en segunda y tercera posición
respectivamente.

En esta investigación se evidenció la
presencia de indicaciones que no tienen elementos que argumenten
la prescripción del fármaco, como son: Trastornos
del aprendizaje, Enfermedad cerebro vascular, Disritmia cerebral
paroxística, Trastornos de la personalidad, del
sueño y Retraso mental; pues no se encontraron en ninguna
de las bibliografías revisadas, por lo que son
considerados como errores en la prescripción.

Los médicos generales Integrales (MGI), fueron
los que mayormente prescribieron este medicamento, resultado
esperado, pues muchas de las enfermedades tratadas, requieren
tratamiento por periodos prolongados y es este especialista el
que puede realizar mejor el seguimiento de los pacientes una vez
diagnosticados por los especialistas de la atención
secundaria. Los psiquiatras, neurólogo y neuropediatras,
se ubican en segunda, tercera y cuarta posición
respectivamente, puesto que realizan una función
importante en el tratamiento de enfermedades que requieren de
este medicamento, porque gran parte de ellas son de base
neurológica o psiquiátrica7.

Conclusiones

En el patrón de prescripción analizado se
observa en los certificados revisados, de manera general, una
correspondencia en el diagnóstico y rango de dosis que se
prescribe de este fármaco con lo recomendado por la
literatura médica, aunque aún existe un
número pequeño de pacientes a los que se le
prescribe conjuntamente con la carbamezepina algún
fármaco que puede modificar el metabolismo de
esta.

En la atención primaria de salud existen
especialistas capacitados para tratar gran parte de las
enfermedades que requieren este medicamento, no obstante, algunos
casos, requieren atención en otro nivel es decir por
especialistas en Neurología y Psiquiatría, debido a
que gran parte de afecciones que demandan carbamazepina para su
tratamiento son de base neurológica o
psiquiátrica.

Referencias
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    Disponible en:
    http://escuela.med.puc.cl/publ/Cuadernos/1994/pub_10_94.html

Anexos

Tabla 1. Distribución de certificados
según especialidad médica.

Especialidad

Cantidad

No.

%

MGI

745

55.18

Neurología

346

26.6

Psiquiatría

159

11.7

Medicina Interna

48

3.5

Endocrino

29

2.1

Maxilofacial

7

0.51

Geriatría

13

0.9

Neurocirugía

9

0.6

Reumatología

4

0.29

Total

1350

100

Fuente: Base de datos/Certificados
Médicos

Tabla No 2 Distribución de pacientes
según rango de edad.

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Tabla 3. Distribución de certificados
según diagnóstico.

Diagnósticos

No. de certificados

%

Epilepsia

817

61,3

Otros trastornos de origen
psiquiátrico

194

14,4

Dolor neuropático

145

10,8

Otros trastornos de origen
neurológico

75

5,6

Déficit de atención e
hiperactividad

38

2,8

Trastorno afectivo bipolar

27

2,0

Abstinencia alcohólica

5

0,4

Dolores asociados con esclerosis
múltiple

3

0,2

Diagnósticos incorrectos

46

3.4

Total

1350

100,0

Tabla No 4. Diagnósticos Incorrectos por
área de salud.

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