La fiebre: el signo más desconcertante para el clínico

¿Qué es la
fiebre?

En la antigua Grecia se la consideraba un
signo beneficioso durante una infección. Hipócrates
y Galeno coincidieron en considerar el papel beneficioso de la
misma e incluso el uso de ésta como terapia. En las
primeras teorías revisadas acerca de la fiebre en el siglo
XX Tomas Sydenham la definió como "Motor que la naturaleza
le brinda al mundo para la conquista de sus enemigos".
Posteriormente, Claude Bernard, fisiólogo francés,
demostró que los animales morían cuando su
temperatura corporal normal excedía de 5-6ºC y, con
la introducción del termómetro en la
práctica médica se comenzó a considerar la
fiebre como un signo no tan beneficioso, en todos los
casos.

Actualmente, se considera la fiebre como un
mecanismo de aviso del organismo ante una noxa externa y un
estimulador de algunos factores del sistema inmunológico.
Se presenta como resultado de la exposición del cuerpo a
microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras
causas de inflamación. El inicio de esta reacción
parte de los efectos de agentes inductores externos (bacterias,
vacunas, polvos, proteínas, etcétera) o, por
toxinas de polisacáridos producidas por bacterias. Estos
agentes inductores provocan la producción de
pirógenos endógenos a través de monocitos,
macrófagos, linfocitos o células tumorales. Estos
pirógenos endógenos o citoquinas circulantes con
acción pirógenas son:

• Interleuquina1 alfa y beta.

• Interleuquina6.

• Factor de necrosis tumoral alfa y
  beta.

• Interferón alfa y
  beta.

• Proteína alfa 1 inflamatoria del
  macrófago.

Los efectos farmacológicos de estos
mediadores, sobre todo de la interleukina1, son:

• Aumento de la quimiotaxis.

• Aumento de la actividad oxidativa
  metabólica.

• Aumento de la liberación de
  lactoferrina en neutrófilos, lo que produce
  disminución del hierro sérico, inhibiendo la
  reproducción de determinados
  microorganismo.

• Estimulación de la
  proliferación de linfocitos B y producción de
  anticuerpos.

• Estimulación de la
  proliferación de linfocitos T y de su capacidad
  citotóxica.

Es decir, la fiebre potencia la respuesta
inmune.

Estas citoquinas circulantes probablemente
no penetren en el cerebro pero interactúan con elementos
sensoriales en el órgano vascular de la lámina
terminal y otras regiones cercanas al cerebro, promoviendo la
síntesis de prostaglandina E2 a través de la
estimulación de la ciclooxigenasa. Esta prostaglandina E2
difunde atravesando la barrera hematoencefálica hasta el
área preóptica del hipotálamo anterior y
produce la liberación de citoquinas en sitios terminales y
distales de las neuronas responsables de los componentes
autonómicos, endocrinológicos y conductuales de la
respuesta a la fiebre.

El tiempo que transcurre entre la
liberación de citoquinas por la noxa externa que inducen
la producción de prostaglandina E2 y la activación
del hipotálamo que desencadena la fiebre, es de 60 a 90
minutos. Este retardo del síntoma fiebre con respecto a la
presencia del agente pirógeno en la sangre, sugiere que en
la práctica clínica el hemocultivo debe ser
realizado antes de que la temperatura devenga elevada, porque
probablemente con temperaturas bajas (axilares de
37,5-38.4ºC), el agente pirógeno ya esté
circulando.

En 1961, Petersdorf y Beeson, definieron la
fiebre de origen desconocido (FOD) como aquel síndrome que
incluía los siguientes ítems:

• Temperatura corporal >/ 38,3ºC
  en varias determinaciones.

• Duración, de la misma, de al
  menos 3 semanas.

• Diagnóstico etiológico
  incierto tras una semana de estudio
  intrahospitalario.

En 1991, Durack y Street establecieron una
clasificación de la FOD:

• FOD clásica: Que
  correspondería aproximadamente a la definición
  realizada por Petersdorf y Besson en 1961, con ciertas
  modificaciones. Estos autores la definen como una temperatura
  >/38,3ºC en varias determinaciones, con una
  duración de al menos 3 semanas y con
  diagnóstico incierto tras un estudio de 3 días
  en un centro hospitalario o en 3 consultas ambulatorias
  (estos cambios con respecto a la definición de los
  anteriores investigadores, se debe a los progresos
  experimentados por la medicina a lo largo de las distintas
  décadas que transcurren entre 1961 y 1991).

• FOD nosocomial: Paciente hospitalizado
  que está recibiendo atención "aguda" y que
  durante la misma presenta: Temperatura corporal >/
  38,3ºC en varias determinaciones, ausencia de
  infección o incubación de la misma en el
  momento del ingreso y ausencia de diagnóstico
  etiológico después de 3 días de
  exploraciones adecuadas.

• FOD neutropénica: Paciente con
  recuento de neutrófilos < 500 ml (o que se prevea
  que va a llegar a estas cifras en 1 o 2 días, y, que
  curse con temperatura >/38,3ºC en varias
  determinaciones y con ausencia de diagnóstico
  etiológico después de 3 días de
  exploraciones adecuadas.

• FOD asociada a VIH: Paciente con
  infección por VIH diagnosticado y que presente
  temperatura >/38,3 ºC en varias ocasiones, durante
  más de cuatro semanas en enfermo ambulatorio o
  más de 3 días en el hospitalizado y con
  ausencia de diagnóstico después de 3
  días estando hospitalizado o más de 3 visitas
  ambulatorias, pese a realizarse un estudio
  correcto.

Abordaje de la
fiebre de origen desconocido

Dada la complejidad que muchas veces rodea
el diagnóstico de una fiebre de origen desconocido, es
recomendable establecer un protocolo teniendo en cuenta las
características del paciente, los datos recogidos en la
historia clínica, la exploración física y
las exploraciones que se van realizando. Para evitar caer en
olvidos se debe seguir una sistemática que la
mayoría de los autores la dividen en cuatro
etapas.

1.- PRIMERA ETAPA:

1.1.- Anamnesis: Su
realización es necesaria en todos los pacientes y
deberá ser individualizada para cada caso. La historia
debe recoger datos correspondientes a ocupación, viajes,
profesiones anteriores, cambios de hábitos, medicamentos
que se toman, convivencia o contacto con animales,
etcétera. Otro dato fundamente es preguntarle al paciente
su edad, ya que las causas de fiebre de origen desconocido
varían según la edad. En los niños, un 44%
aproximadamente son de origen infeccioso, un 7% secundarias a
procesos autoinmunes y un 2,7% son debidas a neoplasias y en el
resto de los casos no se llega a un diagnóstico. En
mayores de 65 años el 31% es debida a enfermedad de tejido
conectivo, el 25% a infecciones, el 12% a neoplasias y en el
resto de los casos no se llega a un
diagnóstico.

Preguntar por antecedentes heredofamiliares
también es importante, destacando en este caso la fiebre
mediterránea familiar.

1.2.-Exploración
física: Las constantes son fundamentales, así
como la toma de temperatura en boca o recto. La temperatura
axilar no es fiable. En la exploración física
buscaremos los siguientes hallazgos físicos:

• Cabeza: senos dolorosos a la
  palpación que nos orientaran hacia el
  diagnóstico de sinusitis.

• Arteria temporal: nódulos, pulso
  febril, que orienten al diagnóstico de arteritis de la
  temporal.

• Orofaringe: ulceraciones, dolor
  dentario en busca de absceso dentarios o histoplasmosis
  diseminada.

• Conjuntiva: petequias,
  tubérculos coroideos, manchas de Roth en busca de
  granulomatosis diseminada o endocarditis.

• Corazón: soplos en busca de
  endocarditis infecciosa o marasmática.

• Abdomen: Aumento del tamaño de
  los ganglios linfáticos de cresta iliaca,
  esplenomegalia, hepatomegalia; en busca de linfoma,
  endocarditis, granulomatosis diseminada.

• Recto: Fluctuación perirrectal,
  sensibilidad a la palpación. Dolor a la
  palpación prostática en busca de
  abscesos.

• Genitales: Nódulo testicular o
  en el epidídimo en busca de periarteritis nudosa o
  granulomatosis diseminada.

• Extremidades inferiores: Dolor a la
  palpación venosa profunda, en busca de trombosis o
  tromboflebitis.

• Piel, uñas: Hemorragias en
  astilla, nódulos subcutáneos, dedos
  hipocráticos, petequias, en busca de vasculitis o
  endocarditis.

1.3.- Exámenes complementarios a
realizar en esta primera etapa.

Es aconsejable guardar una muestra de suero
congelado del paciente por si fuera necesaria la
realización de alguna determinación con
carácter retrospectivo. No obstante las exploraciones
complementarias a realizar son las que se reflejan en la
tabla

2.- SEGUNDA ETAPA.

• Previamente a realizar nuevas
  determinaciones analíticas, pruebas o medidas
  intervencionistas, se debe reevaluar al paciente y repetir la
  exploración física, buscando algún
  hallazgo desvelador. Se repetirá también un
  examen básico de laboratorio sangre y orina y VSG. Si
  la VSG es normal, se puede excluir del posible
  diagnóstico la endocarditis bacteriana, la arteritis
  temporal y el linfoma. Algunas enfermedades como la
  brucelosis, el linfoma, la tuberculosis miliar y el LES
  suelen cursar con leucopenia. Si pese a todas las pruebas y
  exploraciones realizadas y repetidas en esta segunda fase no
  se logra llegar al diagnóstico, se solicitarán
  las siguientes pruebas o exploraciones
  complementarias:

• EXPLORACIÓN
  GINECOLÓGICA.

  EXPLORACIÓN
  OTORRINOLARINGOLÓGICA.

  DETERMINACIÓN DE ENZIMAS
  TIROIDEAS (T4, T3 Y TSH).

  INMUNOELECTROFORESIS EN SUERO Y
  ORINA.

  ECA(enzima conversora de
  angiotensina).

  Anti-DNA, Anti-ENA y ANCA.

  CRIOGLOBULINAS.

  C3, C4 Y CH50.

  SEROLOGÍA FRENTE A YERSINIA,
  LEPTOSPIRA, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA, LEGIONELA Y BORRELIA
  BURGDORFERI.

  HEMOCULTIVOS INCUBADOS DURANTE
  MÁS DE 1 SEMANA.

  CULTIVOS DE MICOBACTERIAS EN SANGRE Y
  ORINA.

  ESTUDIO DE PARÁSITOS Y QUISTES
  EN HECES.

  RADIOGRAFÍA DE SENOS
  PARANASALES.

  RADIOGRAFÍA DE ARTICULACIONES
  SACROILÍACAS.

  ORTOPANTOGRAFÍA
  DENTAL.

  ECOGRAFÍA
  PÉLVICA.

  GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE
  VENTILACIÓN-PERFUSIÓN.

  GAMMAGRAFÍA
  ÓSEA.

  GAMMAGRAFÍA CON GALIO O
  INDIO.

  CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL/ORAL Y CURVA TÉRMICA DIARIA.

  3.-TERCERA ETAPA.

  Si a pesar de todas las pruebas
  realizadas no se ha llegado a un diagnóstico y tras la
  realización al paciente de una radiografía de
  tórax y analítica sistemática, por si
  apareciera algún signo que previamente no
  aparecía, se solicitarán las siguientes
  exploraciones:

  SEROLOGIA DE HEPATIS B Y C. TEST DE ANERGIA CUTÁNEA. INMUNOGLOBULINA D EN SUERO. PUNCIÓN LUMBAR. BIOPSIA HEPÁTICA Y CULTIVO PARA MICOBACTERIAS, OTRAS BACTERIAS Y HONGOS. BIOPSIA DE CRESTA ILIACA Y CULTIVO PARA MICOBACTERIAS, BRUCELLA Y OTRAS BACTERIAS. ENEMA BARITADO DE COLÓN. TRÁNSITO INTESTINAL. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA. COLONOSCOPIA. BRONCOSCOPIA CON LAVADO BRONCOALVEOLAR. ELECTROMIOGRAFÍA. BIOPSIA DE AMBAS ARTERIAS TEMPORALES. MAMOGRAFÍA. ARTERIOGRAFÍA RENAL Y MESENTÉRICA. TAC CRANEAL Y/O RNM. BIOPSIA DE GANGLIOS LINFÁTICOS (se realizará en fases previas si se evidencian adenopatías valorables, la PAAF puede ser de gran utilidad). BIOPSIA MUSCULAR (si hay dolor, signos inflamatorios u otros signos o síntomas). BIOPSIA INTESTINAL. BIOPSIA DE PIEL, NERVIOS Y MÚSCULO (si hay sospecha de vasculitis sistémica).

  4.- CUARTA ETAPA.

  Si pese a todas las pruebas realizadas
  no se llega al diagnóstico, se revisará
  periódicamente el enfermo y según la
  afectación sistémica que tenga se
  procederá a realizar:

  • Laparotomía (si hay
    deterioro del estado general o sintomatología
    abdominal).

  • Realizar un seguimiento
    pormenorizado del paciente.

  ETIOLOGÍAS MÁS
  PROBABLES DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.

  Son múltiples las posibles
  etiologías de una fiebre de origen desconocido (FOD),
  no obstante según la categoría de la fiebre de
  origen desconocido existen causas más frecuentes de
  las mismas.

  1.- En el caso de la FOD
  clásica; es decir aquella que cursa con temperatura
  >38,3ºC, dura más de 3 semanas y no se ha
  llegado a un diagnóstico en al menos 3 visitas
  ambulatorias o en 3 días de ingreso en el hospital,
  las causas más frecuentes de la misma son infecciosas,
  tumorales o enfermedades vasculares del
  colágeno.

  2.- En el caso de la FOD nosocomial; es
  decir aquella que cursa con temperatura>38,3ºC en un
  paciente que llega más de 24 horas ingresado sin que
  la fiebre exista en el momento del ingreso ni exista la
  probabilidad de corresponder a un periodo de
  incubación previo al ingreso y, que no se llega al
  diagnóstico tras al menos tres días de estudio,
  las causas más frecuentes de la misma son
  enterocolitis por clostridium difficile, inducida por drogas,
  embolismos pulmonares, tromboflebitis séptica,
  sinusitis.

  3.- En el caso de la FOD en paciente
  neutropénico; es decir aquella que cursa con
  temperatura>38,3ºC, con recuento de
  neutrófilos inferior o igual a 500/mm3 y sin llegar al
  diagnóstico tras al menos tres días de estudio,
  las causas más frecuentes son infecciones bacterianas
  oportunistas, Aspergilosis, Candidiasis y Herpes
  virus.

  4.- En el caso de la FOD en paciente
  con VIH; es decir aquella que cursa con fiebre
  >38,3ºC, duración de más de 4 semanas
  para pacientes ambulatorios o más de 3 días
  para ingresados y diagnóstico confirmado previo de
  infección por VIH, las causas más frecuentes
  son Citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare
  complex, neumonía por Pneumocystis carinni o jirovec
  (como actualmente se lo conoce), inducida por drogas, sarcoma
  de Kaposi o linfoma.

  Si tenemos en cuenta que
  independientemente de esta categorización de la FOD,
  las causas más frecuentes de forma global son
  infecciosas, tumorales, autoinmunes y otras, las
  etiologías que se deberían descartar en cada
  grupo etiológico serían:

  1.-ETIOLOGIA
  INFECCIOSA.

  • Tuberculosis, sobre todo la de
    presentación extra-pulmonar.

  • Abscesos abdominales.

  • Abscesos
    pélvicos.

  • Abscesos dentarios.

  • Endocarditis.

  • Osteomielitis.

  • Sinusitis.

  • Prostatitis.

  • Citomegalovirus.

  • Virus Epstein-Barr.

  • Virus de inmunodeficiencia
    humana.

  • Enfermedad de Lyme.

  2.- ETIOLOGÍA
  TUMORAL.

  • Leucemias.

  • Linfomas.

  • Metástasis de distintas
    estirpes tumorales.

  • Carcinoma de células
    renales.

  • Carcinoma de
    colón.

  • Hepatocarcinoma.

  • Síndrome
    mielodisplásico.

  • Carcinoma
    pancreático.

  • Sarcomas.

  3.- ETIOLOGÍA
  AUTOINMUNE.

  • Enfermedad de Still del
    adulto.

  • Polimialgia
    reumática.

  • Arteritis temporal.

  • Artritis reumatoide.

  • Enfermedad intestinal
    inflamatoria.

  • Síndrome de
    Reiter.

  • Lupus eritematoso
    sistémico.

  • Vasculitis.

  4.- OTRAS
  ETIOLOGÍAS.

  • Fiebre inducida por
    drogas.

  • Fiebre mediterránea
    familiar.

  • Fiebre facticia.

  • Hepatitis (alcohólica,
    granulomatosa o lupoide).

  • Peritonitis primaria en
    cirrótico y otras complicaciones asociadas a la
    cirrosis.

  • Trombosis venosa
    profunda.

  • Sarcoidosis.

  Tuberculosis
  como causa de fiebre de origen desconocido

  La tuberculosis es una enfermedad
  infecciosa crónica, localizada en cualquier parte del
  organismo, si bien su localización más
  frecuente, al menos en nuestro medio, es la pulmonar. Esta
  causada por diferentes especies de Mycobacterium, denominados
  de forma colectiva bacilos tuberculosos (Mycobacterium
  tuberculosis, bovis, africanum, microti y avium), con
  presentación clínica diferente y amplia
  distribución mundial. En el ser humano el
  patógeno más habitual es el Mycobacterium
  tuberculosis o bacilo de Koch, seguido del Mycobacterium
  bovis. El Mycobacterium microti no produce patología
  en el ser humano, el Mycobacterium avium afecta a pacientes
  inmunodeprimidos y el Mycobacterium africanum solo se
  localiza en África.

  La Organización Mundial de la
  Salud estima que aproximadamente unos 2000 millones de
  personas están infectadas por Mycobacterium
  tuberculosis en el mundo, lo que supone un 1/3 de la
  población total. La incidencia de la infección
  es más frecuente en Asia, África, China, India
  y Latino América, países en los cuales la
  pobreza y la malnutrición están más
  extendidas, así como en hacinamiento de la
  población. En las últimas décadas la
  aparición y extensión del SIDA ha hecho que su
  presencia se haya hecho más notoria. En
  términos globales el 95% de los individuos infectados
  por el bacilo de Koch no adquieren la enfermedad; sin embargo
  en enfermos con SIDA los riesgos de adquirir la enfermedad
  para toda la vida son superiores al 10% y la mortalidad
  más elevada.

  MICOBACTERIAS

  Las micobacterias pertenecen a la
  familia mycobacterias y orden actinomycetae. Son bacilos
  débilmente gram-positivos, aerobios estrictos
  obligados, no encapsulados, no formadores de esporas, no
  móviles. Crecen en medios de cultivos
  sintéticos que contengan glicerol como fuente de
  carbono, lípidos y agentes inhibitorios y sales de
  amoniaco como forma de nitrógeno. Obtienen su
  energía mediante la oxidación de compuestos de
  carbono. Sintetizan catalasas, producen urea, niacina y
  reducen nitratos. La temperatura ideal para su crecimiento
  oscila entre los 32 y los 37ºC y su pH óptimo
  está entre los 6,5 y los 6.8. El aumento de la
  presión parcial de dióxido de carbono estimula
  su crecimiento. El hierro es esencial para su crecimiento,
  por lo que cuenta con un mecanismo único de
  transporte, el mycobactin, que es un quelador liposoluble con
  gran afinidad por el hierro. Sobreviven intracelularmente.
  Son resistentes a agentes químicos y a la
  desecación, pero son altamente sensibles a las
  radiaciones ultravioletas. Las micobacterias tienen una
  velocidad de crecimiento mucho más lento que otras
  bacterias, con un tiempo de duplicación celular de 14
  a 20 horas, aunque en cultivos se puede acortar este tiempo;
  no obstante, se requieren unas seis semanas para observar los
  primeros indicios de colonias. No tiñen con facilidad
  pero resisten la decoloración por alcohol o
  ácido una vez teñidos, por lo que se conocen
  como bacilos ácido alcohol resistente.

  La cubierta de las micobacterias
  consiste en dos partes, la membrana plasmática y la
  pared celular, estructuras que dan protección
  osmótica y permiten el transporte iónico y
  molecular para el mantenimiento celular. La pared celular
  rica en lípidos es responsable de la resistencia a la
  acción bactericida de los anticuerpos y complemento
  del huésped. Hay otros factores intrínsecos del
  bacilo de Koch que le confieren virulencia y que le permiten
  sobrevivir dentro del macrófago, entre los cuales se
  encuentran:

  1.- El factor formador de
  cordones: Es un glucopéptido de superficie que
  hace que el M. tuberculosis crezca formando hileras o
  cordones microscópicos ordenando a las micobacterias
  en cadenas paralelas. Este factor está asociado a la
  inhibición de la migración de leucocitos, la
  formación de granulomas crónicos y actúa
  como coadyuvante inmunitario.

  2.- Sulfátidos
  glicolipídicos de alto peso molecular: Son
  glucopéptidos de superficie que contienen azufre.
  Sólo están presentes en cepas virulentas.
  Previenen la fusión de los fagosomas en los
  macrófagos que contienen M. tuberculosis con los
  lisosomas, permitiéndole escapar de la respuesta del
  huésped por enzimas intracelulares.

  3.- LAM:
  Heteropolisacárido de estructura similar a endotoxinas
  de bacterias gram- negativas. Inhiben la activación de
  los macrófagos por interferón gamma. Inducen la
  producción de factor de necrosis tumoral gamma por los
  macrófagos, lo que da origen a la fiebre, a la
  pérdida de peso y lesión tisular, y de
  interleukina 10, que suprime la proliferación de
  células T inducidas por micobacterias.

  4.- Proteínas de Shock
  Térmico: Son proteínas de 65 Kd, altamente
  inmunógenas, similar a la proteína del shock
  térmico humana y puede desempeñar un papel en
  la reacción autoinmune inducida por M
  tuberculosis.

  5.-Bombeo de amonio.

  ¿CÓMO SE ESTRUCTURAN
  LAS COLONIAS DE BACILOS KOCH?

  Hay cuatro poblaciones que se
  diferencian entre ellas por su localización,
  tamaño de la colonia, actividad y
  virulencia.

  • Población A: Son colonias
    metabólicamente activas, extracelulares y de
    crecimiento rápido y continuo. Se sitúan en
    las paredes de las cavernas activas y en zonas pulmonares
    oxigenadas.

  • Población B: Gérmenes
    extracelulares, de crecimiento lento o intermitente. Es
    una población poco numerosa a diferencia de la
    anterior, con crecimiento inhibido por el pH ácido
    dentro de los fagolisosomas de los macrófagos, en
    áreas con necrosis caseosa o en paredes cavitarias
    pobremente oxigenadas. Su actividad no puede ser
    eliminada por los fármacos. Es la población
    responsable de las recidivas. El fármaco
    más activo frente a esta población es la
    pirazinamida.

  • Población C: Bacilos
    intracelulares en fase de multiplicación
    esporádica y de crecimiento muy lento. Se hallan
    en el caseum sólido, dentro de los
    macrófagos, manteniéndose en un medio con
    pH neutro o ácido. Permanecen inactivos durante
    largos periodos de tiempo. Son responsables de las
    recaídas. La rifampicina es el fármaco de
    elección para iniciar la destrucción
    bacteriana de esta población.

  • Población D: Es la
    población persistente, latente o completamente
    durmiente. Sin multiplicación o con mínima
    capacidad reproductiva, permaneciendo en focos
    previamente "controlados" durante años. No hay
    capacidad destructiva por parte de fármacos.
    Sólo pueden ser eliminados por el sistema
    inmunológico del paciente. Causan recidivas
    endógenas.

  FISIOPATOLOGÍA DE LA
  TUBERCULOSIS.

  La tuberculosis clásica
  está provocada por el Mycobacterium tuberculosis y en
  menor medida por el Mycobacterium bovis en el ser humano. La
  vía de entrada es la respiratoria, pero puede ser
  también la digestiva en caso de ingestión de
  leche no pasteurizada de vacas infectadas por el
  Mycobacterium bovis.

  Por vía respiratoria el bacilo
  se introduce en el pulmón por la inhalación de
  pequeñas gotitas mucosas de 2 a 10
  micromilímetros de diámetro, que salen en forma
  de aerosol, de personas infectadas al hablar, toser, cantar o
  estornudar, permitiendo la entrada de 1 o 2 microbacterias.
  Gotas de más de 10 micromilímetros quedan
  atrapadas en las vías respiratorias superiores y son
  eliminadas. Una vez que el bacilo, en cantidad suficiente y
  virulencia adecuada, penetra en el sistema respiratoria, el
  sistema inmunológico del paciente reacciona intentando
  antagonizarlo, si no lo consigue se desarrolla la enfermedad.
  El bacilo es reconocido por los macrófagos alveolares
  que destruyen el germen. El germen dentro del
  macrófago produce interleukina 1 conduciendo una
  inflamación local inicial inespecífica y con el
  avance del proceso los linfocitos se convierten en un
  componente celular predominante al final de la primera
  semana.

  Los macrófagos alveolares le
  presentan los antígenos a los linfocitos T por
  aposición de membranas, mediado por antígenos
  de histocompatibilidad produciendo interleukinas 2 o factor
  activador de macrófagos. Los linfocitos a su vez
  estimulan a los macrófagos. La activación mutua
  de ambos, induce la acumulación de células en
  el sitio de entrada del bacilo y la formación del
  tubérculo, lesión característica de la
  enfermedad. Histológicamente este tubérculo es
  un granuloma que se forma entre la tercera y la sexta semana
  desde el ingreso del germen y que coincide con la
  positivización de la prueba de tuberculina y la
  aparición de la capacidad celular para limitar la
  multiplicación y destruir el bacilo. La lisis celular
  conduce a las enzimas lisosomales a producir necrosis tisular
  o caseosa. Posteriormente si la infección no logra
  controlarse por diseminación linfática y
  hematógena alcanza órganos linforreticulares y
  puede afectar a cualquier órgano. No obstante el
  complejo primario o de Gohn que es la acumulación de
  macrófagos y linfocitos con necrosis caseosa en el
  punto de entrada del germen con compromiso ganglionar
  regional, suele controlar la infección y evitar el
  desarrollo de tuberculosis, salvo en personas con
  inmunodeficiencias, malnutrición o predispuestas como
  suelen ser los niños y los ancianos. Un 95% de los
  casos no desarrollan la enfermedad, pero permanecen positivos
  a la prueba de la tuberculina. El 5% restante
  desarrollará la enfermedad.

  La tuberculosis diseminada y la
  meníngea suelen aparecer entre la 2ª y la
  6ªsemana de la infección. La tuberculosis
  pulmonar suele aparecer entre la 3ª y la 9ª semana
  de la infección. Las lesiones óseas y
  articulares tardan años en manifestarse y las lesiones
  renales tardan decenios en hacerse evidentes.

  CLÍNICA

  Los datos más
  característicos de la tuberculosis pulmonar son la
  fiebre que no suele ser muy elevada incluso a veces es
  sólo febrícula y aparece por la noche y los
  sudores que también suelen ser nocturnos, otros datos
  a destacar son la tos que al principio es productiva con
  secreciones amarillentas y luego si hay destrucción
  pulmonar puede convertirse en hemáticos,
  produciéndose a veces hemoptisis que amenazan la vida
  del paciente. Algunos enfermos presentan derrame
  pulmonar.

  Cuando la tuberculosis es
  extra-pulmonar la temperatura suele ser más elevada,
  existe más cansancio o debilidad y pérdida de
  peso, si se produce diseminación sanguínea
  aparecen formaciones miliares difíciles de erradicar y
  que pueden afectar a cualquier órgano:

  • La tuberculosis miliar: Es
    una diseminación linfohemática masiva del
    bacilo tuberculoso, con compromiso de dos o más
    órganos, es frecuente en lactantes, niños
    pequeños y adultos o adolescentes mal nutridos o
    inmunodeprimidos. Se manifiesta de forma más
    rápida, en el tiempo, que las otras formas de
    tuberculosis. Suele cursar con fiebre elevada e
    intermitente, malestar, pérdida de peso,
    sudoración profusa, tos seca, disnea, dolor
    torácico, cefalea, dolor abdominal y anorexia. Al
    examen físico el paciente se encuentra febril, con
    taquipnea, con adenopatías, hepatomegalia y/o
    esplenomegalia, con linfadenitis y, a veces,
    tubercúlides pápulo-necróticas
    cutáneas. Puede haber derrame pleural,
    peritonitis, meningitis, hepatitis y coagulación
    intravascular diseminada. En la tuberculosis miliar la
    afectación pulmonar precoz es leve, pero
    después de varias semanas los pulmones se llenan
    de tubérculos, con lo que el paciente presenta
    disnea, tos, estertores y estridor. La meningitis por
    tuberculosis se da en la fase tardía de la
    enfermedad y está caracterizada por cefalea
    crónica o recurrente y afectación de pares
    craneales, principalmente el nervio oculomotor. Al examen
    del fondo de ojo, se observan lesiones blancas nacaradas
    (tubérculos coroideos) que son específicos
    para el diagnóstico de tuberculosis miliar.
    Posteriormente las radiografías de tórax
    mostrarán nódulos de 0,5-1,5 mm de
    diámetro, ampliamente diseminados,
    simétricos en ambos campos pulmonares, así
    como derrame pleural. El diagnóstico absoluto de
    tuberculosis miliar puede hacerse con broncoscopia con
    lavado y con cultivo en medios apropiados, biopsia
    hepática o, medula ósea, muestras de
    líquido pleural, de pericardio, ascítico o
    líquido cefalorraquídeo. Se deben tomar en
    cuenta para sospechar el diagnóstico el hallazgo
    de coagulación intravascular diseminada,
    trombocitopenia y/o leucopenia de orígenes no
    claros.

  • La tuberculosis crónica
    hematógena: Se origina a través de la
    diseminación de focos extra-pulmonares en
    pacientes de edad avanzada, que presentan fiebres
    intermitentes de origen desconocido y que presentan
    trastornos hematológicos como anemia refractaria
    al tratamiento, leucopenia, trombocitopenia y
    agrandamiento del bazo.

  • La tuberculosis ganglionar:
    Involucra sobre todo a las cadenas ganglionares
    cervicales y supraclaviculares, que a veces fistulizan y
    se forma una escrofulodermia, que consiste en la
    reactivación de la tuberculosis en el tejido
    subcutáneo con extensión local de
    fístulas drenantes o ulceraciones de color rojo
    oscuro, induradas y fibróticas. Es junto a la
    tuberculosis pulmonar la forma más común de
    tuberculosis o tisis. Hay compromiso ganglionar y
    fiebre.

  • La tuberculosis de pericardio y
    peritoneal: Se manifiesta con la clínica
    correspondiente a estas localizaciones junto con fiebre.
    El absceso hepático es infrecuente pero debe
    tenerse en cuenta.

  • La tuberculosis
    osteoarticular: Cursa con afectación de
    tejidos óseos y articulaciones (grandes e
    intervertebrales). La espondilitis tuberculosa o mal de
    Pott es más frecuente en niños, compromete
    a dos o más vértebras continuas con
    destrucción ósea y de disco intervertebral.
    Tiene predilección por la zona dorsal baja o
    lumbar. Este tipo de afectación se da por
    diseminación hematógena, en menor medida
    linfática o por extensión directa. El
    paciente aqueja fiebre, sudoración, impotencia
    funcional y dolor local. En los estudios
    radiológicos aparece un ensanchamiento del huso de
    los tejidos paravertebrales y destrucción de una o
    dos vértebras continuas, principalmente en su
    parte anterior, provocando colapso anterior de la
    columna. Esta destrucción de la vértebra
    hacia el espacio anterior da lugar a diseminación
    de líquido caseoso infectado por los planos
    musculares, provocando infección hacia la ingle o
    los glúteos, pudiendo aparecer abscesos del psoas,
    de difícil diagnóstico.

  Este tipo de afectación
  tuberculosa representa sólo el 5% de los casos de
  tisis o tuberculosis.

  Partes: 1, 2, 3, 4