Intervención educativa sobre Diabetes Gestacional

Introducción

Comencemos haciendo una reseña histórica
de la Diabetes y en particular de la Diabetes Gestacional. Esta
enfermedad diabetes mellitus era ya conocida antes de la era
cristiana, posteriormente En 1679 un médico llamado
Thomás Willis, humedeció su dedo en la orina de un
paciente diabético, comprobando así su sabor dulce;
por otro lado, encontró otros pacientes cuya orina no
tenía ningún sabor y estableció entonces los
términos de diabetes mellitus y diabetes insípida
para diferenciarlos, que actualmente sabemos son dos entidades
distintas. Aunque la palabra mellitus, otros opinan que la
inventó Rollo en el siglo XVIII.Se atribuyen
análisis de la orina para investigar diabetes a Adriaan
Van Ostade (1610-1685). (1)

Parece que sí hay acuerdo en que fue
Frank en 1752 el que diferenció definitivamente las
diabetes mellitus de la diabetes insípida. Son dos
enfermedades distintas, la mellitus tiene azúcar mientras
que la insípida no. En la diabetes mellitus no tratada se
orina mucho pero en la insípida se orina mucho más,
pudiéndose llegar a los 20 litros diarios.Mathew Dobson en
1775 descubrió que el sabor dulce era por la presencia de
azúcar en la orina, lo que le permitió desarrollar
después métodos de análisis para medir esta
presencia.

En 1778, Thomas Cawley realizó la
autopsia a un diabético y observó que tenía
un páncreas atrófico y múltiples
cálculos implantados en el tejido pancreático, esta
es la primera referencia fundamentada que relaciona la diabetes
mellitus y el páncreas.(2)

En el siglo XIX se hacen muchísimas
disecciones de animales. En 1867, Langerhans descubre en el
páncreas de un mono unos islotes dispersos de
células, con una estructura distinta de las células
que producen los fermentos digestivos, cuya función es
desconocida. Pablo Langerhans (1847-1888)En 1889 Joseph Von
Mering y Oscar Minkowsky extirpan totalmente el páncreas
de un mono (con la intención de ver los efectos de la
ausencia de los jugos pancreáticos en la digestión
del animal) y observan como el animal se va hinchando,
manifestando sed y frecuente emisión de orina. Investigada
esta orina, se dan cuenta de que contiene azúcar, por lo
que llegan a la conclusión de que la extirpación
del páncreas produce una diabetes de curso grave que
termina con el fallecimiento en pocas semanas. A partir de este
punto, centran sus investigaciones en una sustancia que producen
los islotes de Langerhans, que llamarán Insulina o
Isletina, sin obtener resultados. (2)

El momento más determinante y
recordado de la historia de la diabetes se sitúa en el
año 1921, cuando Frederick G. Bantin y su ayudante Charles
H. Best tuvieron la idea de ligar el conducto excretor
pancreático de un mono, provocando la autodigestión
de la glándula. Después, exprimiendo lo que quedaba
de este páncreas obtuvieron un líquido que,
inyectado en una cachorra diabética, conseguía
reducir en dos horas una glucemia: habían descubierto la
insulina. Esta cachorra es la famosa "Marjorie", primer animal
que después de haberle quitado el páncreas pudo
vivir varias semanas con la inyección del extracto de
Banting y Best, hasta que tuvo que ser sacrificada al acabarse el
extracto. Alrededor de 150 millones de personas viven en el mundo
con altos niveles de glucosa en sangre lo que es considerado una
verdadera pandemia, mientras estimados de OMS elevará esa
cifra al doble para el año 2025, hábito de vida
poco saludable, con predominio del sedentarismo y la obesidad,
una alimentación rica en grasa unido al envejecimiento
poblacional parece compartir responsabilidades en la alta
incidencia de diabetes. Numerosos investigadores aportan
también a que la tasa de prevalencia cada vez afecta
más a las poblaciones relativamente
jóvenes.(1-2)

La diabetes es un diagnóstico que hace que la
concentración de azúcar en sangre sea demasiado
alta tiene lugar cuando el individuo no produce suficiente
insulina como corresponde. La insulina es una hormona elaborada
por el páncreas que permite al organismo convertir el
azúcar de la sangre en energía o almacenarlo como
grasa. La diabetes pregestacional representa el 10% de la
diabetes, puede ocurrir a pacientes con diabetes Mellitus tipo I
y II asociándose a un mayor riesgo materno,
metabólico vascular especifico pero muy especialmente a
una mayor morbimortalidad perinatal por muertos intrauterino
malformaciones congénitas macrosomía o
desnutrición total membrana hialina y complicaciones
metabólicas neonatales la diabetes gestacional propiamente
que el inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo
presenta un alto riesgo de desarrollo una diabetes clínica
160% o bien quedar intolerante a la glucosa en todo caso hay una
mayor estabilidad metabólica y su impacto sobre la madre y
el feto que es menor.

Cuando no es reconocida o tratada adecuadamente
condiciona un mayor riesgo perinatal relacionado especialmente
con una macrosomía total la que lleva al traumatismo
intraparto, hipoxia fetal, retardo en la maduración
pulmonar y complicaciones metabólicas neonatales
(síndrome de dificultad respiratorias, hipoglicemia
neonatales, la hiperbilirubinemia, la policistemia y la
hipocalumia.

El diagnóstico precoz tiene gran importancia
epidemiológica debido a un buen control glúcido
conduce de forma significativa el riesgo de complicaciones
materno fetal.

Clasificación de la
Diabetes

La Asociación Americana de Diabetes
propuso el siguiente esquema de clasificación desde 1997,
el cual incluye 4 tipos principales de diabetes, la cual se
muestra en la Figura 1, por lo interesante y abarcadora de la
clasificación que se propone en este esquema.

Figura 1: Clasificación de la
Diabetes

Al nivel mundial hay más mujeres que hombres con
diabetes (73 vs. 62 millones en 1995), este exceso es
más evidente en los países desarrollados (31
vs. 20 millones en 1995); sin embargo, cuando se analiza
por regiones, Latinoamérica se caracteriza por un notorio
predominio del sexo femenino (9 vs. 6 millones).
(3)

Para el año 2025 se estima que se va a producir
una reducción de la mayor afectación en el sexo
femenino al nivel mundial; sin embargo, esto no ocurrirá
así en los países de América Latina, en los
que se espera que las diferencias entre sexos se
acentúen.

Por otro lado, no deben dejar de mencionarse factores
relacionados con el género. En muchos casos las mujeres
con diabetes encuentran dificultades para afrontar su
afección a la vez que cumplen con su función dentro
de la familia. Tienden a centrarse en cuidar de otras personas a
costa de abandonar el control de su propia vida, descuidan su
dieta y su medicación.

Lo anterior revela que el género puede ser tan
importante como la edad y los antecedentes familiares de
diabetes, a la hora de determinar las tendencias de la epidemia
mundial de diabetes.

Aproximadamente una de cada 200 mujeres en edad
fértil padecen Diabetes antes del embarazo (pre
existentes). De un 2 a 5 % adicional desarrolla diabetes durante
el embarazo.

Se han propuesto varias estrategias de tratamiento,
dieta, ejercicios, insulinoterapia, la meta de la asistencia del
tratamiento de las embarazadas diabéticas y normalizar el
control de las glicemias al nivel de la mujer no diabética
con el fin de disminuir las complicaciones.

Hablar de la importancia del ejercicio y agregar el
entrenamiento físico que mejora la sensibilidad a la
insulina y la disminución de los
líquidos.

La Dietoterapia constituye el fundamento del tratamiento
de las gestantes diabéticas, una dieta que cubra las
necesidades calóricas y nutrientes necesarias basadas en
el peso, etapa del embarazo y preferencias alimenticias por un
personal especializado. La insulina se utiliza solamente si
fracasa la dieta. El ajuste de la dosis de la insulinoterapia
debe realizarse en un centro de alta complejidad que conste con
un equipo diabetológica (C.A.C.D) o en su defecto por un
profesional eso especializado en el tema (clínicos,
endocrinos).

La preocupación por la diabetes aumenta del 4.9%
en 1990 al 7.1 en el año 2008 en California donde las
mujeres asiáticas e hispanas registran mayores incidencias
que las mujeres blancas y estadounidenses de raza negra, hoy en
el mundo la cifra por costos en relación a esta afecciones
se eleva progresivamente, por ejemplo en EE.UU. existe un
incremento de 132 millones en relación al año 2002,
en México hubo un incremento superior a los 318 millones
en el año 2005 ). (4)

En Cuba existe actualmente un programa nacional para
atención de personas con diabetes (PNAD), Cuba pretende
reforzar este programa a través de la extensión y
fortalecimiento de los centros de atención y
educación al paciente diabético (CAEDO), a lo largo
de todo el territorio cubano y la modernización del
(CAEDO) de referencia nacional del Instituto de
Endocrinología.(4)

En la provincia Granma se reporto por el Departamento
Materno Infantil una incidencia de 0.3%. La falta de conocimiento
de la gestante sobre los problemas que ocasiona la diabetes
gestacional en la salud humana, conducen al mantenimiento de
estilos de vida poco saludables con predominio del sedentarismo y
la obesidad, una alimentación rica en grasas y el
descontrol son factores que en los últimos años a
elevado el estadio de esta patología y se ha mostrado en
el pronostico adecuado tanto para la madre como para el feto que
provocan a la hipoglicemia durante el embarazo por lo que
decidimos hacernos algunas interrogantes. ¿Conocen las
gestantes hasta que limites puede afectar la salud la diabetes
Mellitus? ¿Están las gestantes preparadas para
confrontar situaciones específicas ante una diabetes?
¿Las gestantes diabéticas cuentan con una cultura
diabetológica adecuada?

Algunos datos tomados de la INTERNET, informan de que
"De cada 100 mujeres embarazadas, aproximadamente 4 de
ellas desarrolla diabetes gestacional" . Y por otro lado en
el periódico La Jornada de México, del
25/9/11,aparece que "Entre ocho y 12 por ciento de la
población mundial, de 25 años o más, padece
diabetes gestacional". (4)

En este caso, se trata de un padecimiento que puede
genera trastornos importantes tanto en la madre como en el
recién nacido e inclusive posteriormente durante su total
desarrollo. En nuestro caso, como hemos planteado anteriormente
sólo trataremos la etapa intrahospitalaria, el resto del
ciclo no es objetivo de este trabajo.

Otros supuestos adicionales que conducen a la
situación problémica, son los
siguientes:

• La etiología de esta enfermedad es sumamente
  dependiente de complicaciones derivadas del conocimiento
  cabal de la misma y de la historia obstétrica de la
  paciente.

• La prevalencia de diabetes gestacional varía
  notablemente, según los criterios de diferentes
  autores.

• La edad promedio de las embarazadas con este
  padecimiento, en un porciento apreciable, supera los treinta
  y cinco años en los ingresos de este hospital, por lo
  que el riesgo aumenta por esta
  característica.

A partir de todo lo planteado esta situación
puede ser insertada en la solución del Problema Social que
enfrenta la Salud Pública dentro del cual se encuentra el
mantener la salud de las madres y sus hijos, manteniendo el logro
de bajos índices de mortalidad materno infantil, para lo
cual nuestro país desarrolla el Programa Nacional para la
atención a personas con cualquier tipo de Diabetes. Por
todo lo anteriormente expuesto, el Problema
Científico se enuncia de la forma
siguiente:

¿Cómo atenuar los
efectos de la diabetes gestacional mediante un proceso educativo
en las pacientes ingresadas en el Hospital Ginecobstétrico
Docente "Fe del Valle Ramos"?

Este problema se encuentra localizado en el Objeto de
estudio siguiente:

Los procesos asociados con la diabetes
gestacional

Habiéndose seleccionado dentro de este objeto,
por su importancia estratégica para lograr mejorar los
resultados intrahospitalarios en las pacientes que padecen de
Diabetes Gestacional en el Hospital Ginecobstétrico
docente "Fe del Valle Ramos", de Manzanillo, y de acuerdo con las
consideraciones del Dr.C. R. Portuendo, [12] " El Campo de
Acción o materia de estudio, es aquella parte del objeto,
conformado por el conjunto de aspectos propiedades, relaciones
que se abstraen para su estudio, o sea, que no se tomará
todo el objeto, sino aquella parte que el sujeto determina que
tiene influencia". De aquí que hayamos tomado el siguiente
Campo de Acción

El comportamiento de las pacientes
afectadas con la Diabetes Gestacional

¿Cuál será entonces la respuesta
que se requiere al problema enunciado? La calidad del problema y
su importancia social manifestado en el "Hospital
Ginecobstétrico Docente "Fe del Valle Ramos", hace
necesario el que en esta investigación se sustente la
siguiente hipótesis:

Con el desarrollo de un programa de
intervención educativa se elevará el nivel de
conocimiento de la gestante sobre la diabetes Mellitus
gestacional y se modificará la conducta de las mismas
incrementando su calidad de vida durante el
embarazo.

Establecida anteriormente la dirección en que se
trabajará, al enunciar en forma general y
específica los objetivos, se tienen en cuenta el Problema
y la Hipótesis, enunciados. De aquí que el
Objetivo General de este trabajo sea el
siguiente:

Implementar un programa de
intervención educativa sobre Diabetes Gestacional en
pacientes con esta afección.

Y como Objetivos Específicos los
siguientes:

1. Clasificar a las gestantes según las
siguientes variables:

Edad

Procedencia

Nivel de escolaridad

Factores de riesgo.

2. Aplicar un programa de intervención educativa
en pacientes con Diabetes Gestacional en el Hospital
Ginecobstétrico Docente "Fe del Valle Ramos".

• 3. Evaluar el nivel de conocimiento de las
  gestantes después de aplicado el programa de
  intervención educativa..

En el trabajo se sintetizan los resultados obtenidos por
la autora en investigaciones realizadas durante los años
2010 y lo que va del 2011.

El orden y la estructura de la tesis están
organizados en tres capítulos:

En el primer capítulo se definió
todo el marco conceptual, donde se reseñan los elementos
que caracterizan el objeto de estudio, afectación que se
trata y los procederes terapéuticos empleados. El
segundo capítulo expone el diseño
metodológico a usar, se definió el universo,
métodos y procedimientos a emplear y la herramientas
estadísticas usadas. En el tercer capítulo
aparecen los resultados obtenidos y la discusión de los
mismos, contrastándose con los expuestos en la literatura
existente, a nivel nacional e internacional sobre el
tema.

Se emitieron además, conclusiones
referidas a dar respuesta a la hipótesis y solución
a los objetivos.y recomendaciones que señalan los
aspectos que deben seguir siendo estudiados. Ambas
permitirán generalizar los resultados de la
investigación, su importancia y relevancia.

CAPITULO 1:

Marco
teórico contextual

• Generalidades:

Teoría General de Sistemas en la perspectiva
de su utilización en el ámbito de
Enfermería.

En el ámbito de la enfermería la TGS, (5),
adquiere cada vez más importancia dados sus efectos en las
investigaciones y en la aplicación del trabajo operativo.
La Teoría General de Sistemas nos ofrece una visión
holística del mundo. Aunque esto puede parecer una
contradicción, pues dicha teoría establece la
división de sistemas en subsistemas más
pequeños, así como la formación de
suprasistemas por el conjunto de sistemas, nada más lejos
de la realidad.

La T.G.S. muestra que un individuo (sistema) es
más que el conjunto de algunos órganos
(subsistemas); así como la familia (suprasistema) es
más que el conjunto de algunos individuos. Si deseamos
prestar cuidados a un individuo, hemos de prestar atención
no sólo a aquellos posibles órganos que puedan
presentar un problema (patología), sino también a
su ambiente y la relación que éste mantiene con
dicho medio; es decir, la comprensión de las
circunstancias de un individuo toman sentido si le consideramos
como un "sistema" en el que se produce un intercambio constante
con el medio (ya sea con los subsistemas como con los
suprasistemas). La "patología" interrumpe dicho
intercambio, siendo trabajo de la enfermera ayudar al individuo a
que se restablezca dicho intercambio, para lo cual es necesario
tener una visión "global". Al realizar cuidado sobre el
individuo, no solamente estamos influenciando en ese "sistema" en
particular, sino que estamos produciendo una intervención
a nivel de subsistemas y suprasistemas, que a su vez
interactúan con sus respectivos subsistemas y
suprasistemas, y así sucesivamente.

La integración multidisciplinaria que caracteriza
la T.G.S. se corresponde con la

variedad científica de sus principales autores,
así por ejemplo, vemos que L. von Bertalanffy, principal
autor y promotor de la constitución de la T.G.S., es un
destacado biólogo, W. R. Ashby, autor de conceptos
fundamentales de la T.G.S., es un destacado
médico-neurólogo, R. Wíener es el fundador
de la Cibernética, y un destacado matemático, K. W.
Boulding, destaca en la Teoría Económica, A.
Rapport es matemático y biólogo, C. W. Churchman,
R. L. Ackoff y H. A. Simon son teóricos de la
organización y del management
(Gestión-Dirección), sólo por citar alguno
de los autores que, cómo se ve, provienen de distintas
ramas científicas.

La Teoría General de sistemas en el
ámbito de la Enfermería

Desde el punto de vista de la Enfermería
Sistémica, (5), de lo que se trata es de
cambiar una situación humana que está
establecida o estabilizada, aunque esté mal estabilizada;
es decir, que está posiblemente empobrecida.

Desde este punto de vista, la enfermera/o
sistémica/o, ha de introducir algún tipo de
variable para producir un cambio que permita esa mejoría
de la situación empobrecida, limitada y estabilizada por
la disfunción de un órgano, y al mismo tiempo
estabilizada, y que permita el mayor desarrollo emocional y
funcional del sujeto.

Generalmente lo que se produce en la
administración de los cuidados dentro de una
terapéutica de Enfermería Sistémica es que
la enfermera/o introduce lo que podríamos entender como
una retroalimentación positiva, es decir, produce
artificialmente una crisis que configura una
desestabilización de un sujeto rígido, fijado a su
órgano-sistema, empobrecido, caótico pero estable,
en tanto que todas las demás necesidades quedan relegadas
al órgano-síntoma, para permitir ese desarrollo
emocional y funcional que se busca y que por otro lado el sujeto
desea.

Toda retroalimentación negativa es la
estabilidad, por el principio de la homeostasis. Toda
retroalimentación positiva tiende al cambio. Por tanto, en
los sujetos enfermos hay una retroalimentación negativa
excesiva y se produce una situación de estabilidad tal,
que determina el empobrecimiento y, lo que es más
importante, la dificultad de cambio para adaptarse a las
necesidades emocionales como se observa claramente con los
clientes-pacientes que padecen una enfermedad
crónica.

La enfermera/o sistémica/o, lo que hace es
introducir una crisis a través de una
retroalimentación positiva (un cuidado externo que
favorezca el cambio de una situación de
enfermedad a otra de salud), que altera el sistema (enfermo) y
lo desestabiliza en su situación de
enfermedad (y por tanto podemos entender como una
retroalimentación positiva).

Se podría, pues, decir que el crecimiento de un
individuo (sistema) o de un grupo humano, en el sentido de una
mayor maduración de sus órganos o miembros del
grupo, que el aprendizaje, la capacidad que dicho sistema tiene
de evolución y del logro del mayor grado de bienestar
posible, está más cerca de la
retroalimentación positiva que de la negativa.

La desorganización del sistema humano que
conocemos como enfermedad es una tendencia rígida a la
estabilidad por encima de los cambios que tenga que acometer, y
como en todas las situaciones de demasiada rigidez, resulta que
cuando los cambios se hacen obligados, cuando por necesidades ese
sistema es incapaz de producir retroalimentación positiva,
de cambiar, entonces el sistema se quiebra, aparece la
enfermedad, el síntoma, en lugar de introducir un
"cuidado", un "cambio" que fuese orientado a organizar nuevamente
el sistema que se ha desorganizado. De otra forma, si se
descompensa el sistema humano, porque no hay cambio, lo que
ocurre es que tiene que hacer un síntoma (y aquí el
síntoma ya sí tiene un sentido funcional para el
sistema) como una forma de retroalimentación negativa, que
sirve para mantener el sistema en el mismo orden que estaba
antes. Este proceso se observa claramente en aquellas
patologías que han sido descritas como
psicosomáticas, y que su estudio y conocimiento se
encuentran muy avanzados, existiendo explicaciones de tales
patologías desde todos los espectros de la Ciencia; es
decir, desde la Medicina Fisiológica, la Psicología
y la Sociología:

– Por tanto, tenemos dos principios contrapuestos que
son: la tendencia a la inmovilidad y la necesidad de
cambio, que coexisten y son necesarios.

– Con la acción de la enfermera/o
sistémica/o, con la crisis que precipita en el
sistema en forma de retroalimentación positiva y que
realiza en los llamados "cuidados de Enfermería", lo que
se está haciendo es ayudar al individuo, familia o
comunidad,que son multiproblemáticos (bio-psico-social),
que han llegado a una estructuración encorsetada, que les
imposibilita de poder realizar los cambios necesarios para la
maduración, crecimiento y un mayor grado de bienestar, a
que a través y gracias a los "cuidados de
Enfermería" el individuo, la familia o la comunidad que
atiende, que dispongan de nuevas percepciones y permitan
autosatisfacer sus necesidades con los ajustes y cambios
necesarios para este logro.

Esta teoría se ha utilizado mucho en aquellas
patologías psicosomáticas, en
tratamientos de familias con un miembro enfermo que en
términos sistémicos se llama paciente designado por
la familia, pero gracias a él (retroalimentación
negativa) no tener la familia que cambiar nada, y también
para la organización e introducción de cambios en
instituciones públicas o privadas, abiertas o cerradas,
como por ejemplo los estudios realizados en política
sanitaria, en hospitales psiquiátricos, en
cárceles, etc.

La teoría de sistemas está siendo cada vez
más utilizada por las enfermeras como una forma de
entender no sólo los sistemas biológicos, sino
también los sistemas de las familias y comunidades, y los
cuidados de enfermería y la atención
sanitaria.

La diabetes gestacional se considera una enfermedad
multifactorial en la que intervienen factores genéticos,
inmunológicos, ambientales así como, del estilo de
vida. Esta patología representa una de la más
comunes condiciones médicas que complican el embarazo y
tiene la mayor repercusión no sólo sobre la madre y
el feto, sino también en el recién nacido. Dado lo
anterior, se hace necesario estudiar y aplicar los elementos que
constituyen los principales factores de riesgo en esta enfermedad
con la finalidad de aprovechar las experiencias obtenidas a
través de estos y aplicarlas en interés de
minimizar los efectos de los mismos en nuestras pacientes, sobre
todo en el período intrahospitalario, dado que una
adecuada atención en este período disminuye los
efectos no solamente sobre la madre sino también sobre el
recién nacido, o sea, el período intrahospitalario,
el cual es el período que hemos tomado para esta
investigación, dado que es, a su vez, en el que más
directamente podemos influir. (6)

El Ministerio de Salud Pública de nuestro
país reporta que ocurrieron 141 110 nacimientos en el
país en el año 2002, por lo que se mantiene la
proporción de cuatro a seis nacimientos por cada mil
diabéticas pregestacionales y cuatro o cinco cada 100
partos para diabéticas gestacionales, esto
arrojaría un estimado de 564 – 846 nacimientos en
primeras y 5640 – 7050 en diabéticas segundas. La
definición se emplea independientemente de si es necesario
o no el uso de insulina o si la condición persiste
después del embarazo.(4-7)

Esta entidad se asocia a un aumento de la morbilidad
materna y fetal tanto en el período perinatal como a largo
plazo. Se ha descrito un mayor riesgo de hipertensión
provocada por el embarazo, polihidramnios, hemorragia postparto e
infecciones en las gestantes y diabetes mellitus no insulino
dependiente a largo plazo en las madres. Además de un
mayor riesgo en el feto de macrosomía, anomalías
congénitas y muerte fetal súbita.

En el periodo neonatal pueden presentarse hipoglucemias,
hiperbilirrubinemia, síndrome de distress respiratorio y
traumas obstétricos. La DMG también se
acompaña de un mayor riesgo de diabetes, obesidad y
alteraciones del desarrollo intelectual y psicomotor de los
adolescentes y en la edad adulta.

La prevalencia de DMG en diferentes poblaciones oscila
entre el 0,15 y el 15%, interpretándose las diferencias
por variaciones geográficas y étnicas,
además de la influencia de la utilización de
diferentes métodos de diagnóstico.

En nuestro municipio en el periodo 2000-2004, se
diagnosticaron 36 pacientes de

Diabetes gestacional.

La edad avanzada, la obesidad, los antecedentes
familiares de la diabetes mellitus y el antecedente de resultados
adversos en embarazos previos, son situaciones que frecuentemente
se encuentran en pacientes diabéticas gestacionales,
observándose además un aumento de la prevalencia en
los últimos años.

Desde hace más de un siglo se conoce que la
diabetes pregestacional puede tener efectos adversos severos en
el recién nacido. La tesis doctoral del Dr. H. Bennewitz,
de la Universidad de Berlín en el año 1824, es la
primera referencia en la literatura sobre diabetes y embarazo. En
ella se establece la relación entre ambas
entidades:"cuando aparece el embarazo aparece la diabetes, cuando
se acaba el embarazo, poco después se acaba la diabetes" .
(8)

En 1940 se demuestra que aquellas mujeres que
desarrollan diabetes años después de la
gestación habían presentado recién nacidos
de peso elevado y una alta morbilidad perinatal.(9)

El término Diabetes
Gestacional aparece por primera vez en 1951 en un
artículo publicado por Pedersen. Un año
después, Jackson, resume en una sola frase la idea que
hasta la fecha se tenía de la diabetes
gestacional:

"La mujer destinada a desarrollar la
diabetes divulga su destino futuro creación de los
bebés macrosómicos o pérdidas al nacer… ".
(10)

En 1960 O"Sullivan comienza en Boston su
trabajo pionero en diabetes

gestacional. Sus aportaciones pueden ser
consideradas el punto de partida para el estudio
contemporáneo de la diabetes gestacional. Algunas de
éstas continúan siendo puntos de controversia en la
actualidad. (11)

La diabetes gestacional es la alteración en el
metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera
vez durante el embarazo, esta traduce una insuficiente
adaptación a la insulino resistencia que se produce en la
gestante.

El cuerpo usa la glucosa para obtener energía y
así funcionar bien. Tener demasiada glucosa en la sangre
puede dañar el cuerpo. Cuando una mujer está
embarazada, tener demasiada glucosa es malo para el bebé.
En los últimos años la incidencia de la diabetes
durante el embarazo aumentó hasta manifestarse
aproximadamente, 180 000 embarazos al año,
debiéndose esto, a que el control moderno permite que las
diabéticas puedan concebir y mantener el
embarazo.

1.2 Diabetes Gestacional: Definición y
Contexto.

La diabetes mellitus gestacional (DMG) (12), es
una forma de diabetes mellitus inducida por el embarazo. No se
conoce una causa específica de este tipo de enfermedad
pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad
que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de
la insulina. El resultado es un alto nivel de glucosa en la
sangre (híper glucemia). La incidencia de la DMG es de un
3-10% de las mujeres embarazadas.

FISIOPATOLOGÍA:

La insulina es una hormona anabólica con un papel
crucial en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y
proteínas; ello promueve la mejor recepción de los
aminoácidos, de la lipogénesis, la glucosa y el
almacenamiento del glucógeno.

La carencia de insulina da como resultado hiperglicemia
y una lipólisis con elevación de los ácidos
grasos libres y con esto incrementa la formación de
cuerpos cetónicos, acetracetatos y betahidrocarburos. Los
niveles elevados de glucosa debilitan la capacidad renal de
absorción y producen una diuresis osmótica con
deshidratación y pérdida de electrólitos;
esa cetoacidosis es una amenaza para la vida de la madre y el
feto, como resultado de la carencia relativa de
insulina.

La hiperglicemia es tóxica para el desarrollo
fetal, porque provoca un incremento de los defectos
congénitos en proporción directa con el aumento de
la glucosa, y muchos de éstos son fatales para la vida del
recién nacido o incapacitantes, por lo que se deben
prevenir con un buen control preconcepcional en las mujeres
conocidas como diabéticas. Estas anomalías pueden
estar presentes en las primeras 8 semanas de gestación,
cuando la mayoría de las mujeres aún no han
concurrido a la atención prenatal.

Influencia del embarazo sobre la Diabetes
Mellitus

La frecuencia de diabetes gestacional oscila entre 1
– 5 %. En Cuba fue de 10,5 % en 1994 y de 12,2 %.en el
2000. Esta afección representa alrededor de 90 % de las
complicaciones endocrinas durante la gravidez.

El embarazo con el incremento hormonal, las alteraciones
que producen en el metabolismo de los hidratos de carbonos y de
los lípidos, le imprime a la enfermedad diversas
variaciones según el trimestre de la gestación y el
control metabólico que se obtenga con los
hipoglucemiantes. Por lo que se puede señalar, que el
embarazo es un agente diabetogénico y entre las
alteraciones que el embarazo imprime a la diabetes Mellitus
están: oscilación en el control metabólico,
progresión de la lesión metabólica,
manifestaciones en la alteración metabólica y
progresión de la lesión vascular.

Efectos de la diabetes gestacional en el
bebé.

La diabetes gestacional que no se trata o que no se
controla bien puede causarle problemas a su
bebé.

• Su bebé podría nacer muy grande y con
  demasiada grasa a nivel de los hombros lo que
  condiciona que nazca por un parto por
  cesárea.

• Su bebé podría tener un nivel bajo de
  glucosa en la sangre al momento de nacer.

• Su bebé podría tener problemas
  respiratorios.

1.3 Causas, incidencia y factores de
riesgo:

Aparte de la función de intercambio de nutrientes
entre la madre y el feto, la placenta también presenta una
función endocrina gracias a la liberación de
esteroides, que tienen acción hiperglucemiante, bloqueando
la función de la insulina en los órganos diana.
Otra hormona que favorece la nutrición del feto es el
lactógeno placentario que lleva a cabo un proceso de
gluconeogénesis para mantener niveles basales de glucemia,
fundamentales para el desarrollo del feto. Estos dos factores, la
esteroidogénesis y el lactógeno placentario, son
los que hacen que una mujer pueda debutar con una diabetes
durante el embarazo, y esto ocurre en el segundo trimestre que es
cuando la placenta empieza a funcionar adecuadamente.
También hay que decir que es muy peligrosa.
(13)

Los factores de riesgo para padecer de una diabetes
gestacional son: (14)

• Es mayor de 35 años de edad

• Tiene sobre peso o ha aumentado mucho peso durante
  el embarazo

• Tiene uno o más familiares con
  diabetes

• Pertenece a un grupo étnico que tiene
  más probabilidades de desarrollar diabetes como los
  hispanos, indios americanos, asiáticos o
  afroamericanos

• Tuvo diabetes gestacional en su último
  embarazo

• Dio a luz en su último embarazo a un
  bebé que pesó más de 9 1/2 libras o
  tuvo un nacimiento sin vida

• Fumar dobla el riesgo de diabetes
  gestacional.

1.4 Clasificación
etiológica:

Diabetes Mellitus tipo 1 auto inmune: Este tipo de
diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino
dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta
mayoritariamente en individuos jóvenes, aunque puede
aparecer en cualquier etapa de la vida, se suele diagnosticar
antes de los 35 años de edad, y afecta a cerca de 4.9
millones de personas en todo el mundo, de las que 1,27 millones
son europeos, lo que arroja una prevalencia del 0,19 por ciento
de la población total, aunque la prevalencia más
alta, de 0,25 por ciento, se encuentra en América del
Norte, variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad
genética entre poblaciones (15). Diabetes Mellitus tipo 2:
Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico,
cuyo rasgo principal es el déficit relativo de
producción de insulina y una deficiente utilización
periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la
insulina), esto quiere decir que los receptores de las
células que se encargan de facilitar la entrada de la
glucosa a la propia célula están
dañados.

Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida, y
es muy frecuente la asociación con la obesidad;
anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada
con la obesidad. Varios fármacos y otras causas pueden,
sin embargo, causar este tipo de diabetes. Es muy frecuente la
diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides,
frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada.
Insulinorresitencia.

La diabetes tipo 2 representa un 80-90 por ciento de
todos los pacientes diabéticos. (16)

En Cuba, las gestantes con posible perturbación
del metabolismo de los hidratos de carbono se reúnen en
tres grupos: El primer grupo: Diabetes Mellitus, esto incluye las
gestantes que presentan síntomas clínicos de
diabetes e inequívoca elevación de la glucosa
plasmática, el segundo grupo: la Diabetes gestacional o,
más propiamente, intolerancia a la glucosa en el embarazo,
que son las que agrupan las embarazadas en las que al inicio o
reconocimiento del trastorno se produce durante el embarazo y
este cesa después del puerperio, por lo que es necesario
después su recalificación, esta se diagnostica
durante el embarazo y cesa después del parto y el tercer
grupo: intolerancia potencial a la glucosa en el embarazo, se
encuentran las gestantes que incurren en los factores de riesgo.
(4)

Diabetes Mellitus gestacional: La también llamada
diabetes del embarazo aparece durante la gestación en un
porcentaje de uno a 14 por ciento de las pacientes, y casi
siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo.

En ocasiones puede persistir después del parto y
se asocia a incremento de trastornos en la madre
(hipertensión o presión arterial elevada,
infecciones vaginales y en vías urinarias, parto prematuro
y cesárea) y daños graves al bebé (muerte
fetal o macrosomía, esto es, crecimiento exagerado del
producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de
glucosa que la habitual —esto se debe a que estimula su
páncreas y segrega abundante insulina que contribuye a
incrementar su desarrollo lo que puede generarle lesiones al
momento de pasar por el canal de parto.

El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en
el cuerpo de la madre, ya que el bebé utiliza sus
órganos para obtener alimento (energía),
oxígeno y eliminar sus desechos. Por esta razón, la
mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una
deficiencia de la hormona que permite que el azúcar o
glucosa sea empleada por las células (insulina), haciendo
que se presente este problema.

1.5 Síntomas:

Los síntomas que se pueden presentar abarcan:
(17)

• 1. Visión borrosa

• 2. Fatiga

• 3. Infecciones frecuentes, incluyendo las de
  vejiga, vagina y piel

• 4. Aumento de la sed

• 5. Incremento de la micción

• 6. Náuseas y vómitos

• 7. Pérdida de peso a pesar de un aumento
  del apetito

1.6 Exámenes y
diagnóstico:

El diagnóstico de diabetes mellitus gestacional
se establece mediante: (18)

1. Glucemia en ayunas ( 2 o más) igual a 140
mg/dl, (7.7 mmol/l)

2. Normoglucemia en ayunas y prueba de tolerancia a la
glucosa (PTG) anormal según los criterio de O`Sullivan y
Mahan y los de la Organización Mundial de la
Salud.

La diabetes gestacional generalmente empieza en la mitad
del embarazo. Todas las mujeres embarazadas deben recibir una
prueba oral de tolerancia a la glucosa entre las semanas 24 y 28
del embarazo para detectar la afección. Las mujeres que
tengan factores de riesgo para este tipo de diabetes pueden
hacerse este examen más temprano en el
embarazo.

Una vez que a usted le diagnostican diabetes
gestacional, puede ver cómo está evolucionando
midiéndose su nivel de glucosa en casa. La forma
más común consiste en punzar un dedo y colocar una
gota de sangre en un aparato que le dará una lectura de su
nivel de glucosa.

A la mayoría de las mujeres se les realiza una
prueba de detección precoz de la diabetes gestacional
entre las semanas 24 y 28 del embarazo. A menudo, a las mujeres
que se consideran de alto riesgo (incluidas aquellas que han
tenido diabetes gestacional en un embarazo anterior) se les
realiza la prueba de detección precoz durante una consulta
al comienzo del embarazo y, si los resultados son normales, se
les vuelve a realizar una prueba entre las 24 y las 28
semanas.

La prueba consiste en extraer una muestra de sangre una
hora después de ingerir una bebida que contiene 50 gramos
de glucosa (una forma de azúcar). La muestra se
envía al laboratorio para medir las concentraciones de
glucosa que contiene.

Si la prueba de detección precoz indica que la
mujer tiene concentraciones elevadas de glucosa en la sangre,
deberá someterse a una prueba similar pero de mayor
duración conocida como prueba de tolerancia a la glucosa.
Para esta prueba deben extraerse muestras de sangre en ayunas y
una, dos y tres horas después de ingerir 100 gramos de
glucosa. (19)

Para esta prueba tomará una bebida muy dulce. Una
hora después le harán una prueba para determinar su
nivel de glucosa en la sangre. Esta prueba puede hacerse en
cualquier momento del día. Si los resultados son
más altos de lo normal, puede que sea necesario hacerle
más pruebas.

Una vez diagnosticada la diabetes gestacional, la
mayoría de las mujeres puede controlar la
concentración de azúcar en su sangre mediante una
dieta adecuada y ejercicio.

1.7 Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es volver los niveles de
glucosa a parámetros normales. El tratamiento incluye:
(20)

Dieta

A menudo, la diabetes gestacional puede ser tratada con
dieta y ejercicio. Si este tratamiento no resulta, se
procederá a la administración de
insulina.

La mejor manera de mejorar su alimentación es
consumir una variedad de alimentos saludables. Se debe aprender a
leer las etiquetas de los alimentos y revisarlas al tomar
decisiones con respecto a ellos. Respetar el criterio del
médico o nutricionista si usted es vegetariano o sigue
alguna otra dieta especial. El plan debe ser individualizado con
el objetivo de prevenir la híper glicemia postprandial y
la hipoglicemia, evitar la cetoacidosis de ayuno y favorecer la
lactancia materna.

En general, la dieta debe ser moderada en grasa y
proteína y suministrar niveles controlados de
carbohidratos a través de alimentos que abarcan frutas,
verduras y carbohidratos complejos (tales como pan, cereal, pasta
y arroz). También le solicitarán que reduzca los
alimentos que contengan mucho azúcar, tales como bebidas
gaseosas, jugos de fruta y panes dulces.