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SOLICITUD DE JUBILACIÓN POR INVALIDEZ
AFILIADO/A N° ______________/____

DATOS PERSONALES
APELLIDO (S) Y NOMBRE (S) DOC. DE IDENTIDAD TIPO: LC. / LE. / DNI. DOMICILIO CALLE: PROVINCIA: TELEFONOS CODIGO DE AREA: E-MAIL: PARTICULAR: OTRO/CEL: LOCALIDAD: Nº: PISO: BARRIO: DPTO.: C.P: Nº: C.U.I.L. Nº: FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

JUBILACIÓN SOLICITADA
A PARTIR DEL: DE CONFORMIDAD CON LA LEY 13.364 Y SU MODIFICATORIA LEY 13.873 SI NO ENTIDAD:

¿COMPUTARÁ SERVICIOS DE OTRAS CAJAS?

FAMILIARES CON POSIBLE DERECHO A PENSIÓN (Cónyuge, Hijos, Padres o Hermanos)
ESCOLARIDAD APELLIDO (S) Y NOMBRE (S) PARENTESCO FECHA DE NAC. ¿DEPENDE DE UD.? ¿ES INCAPACITADO? PREESC. PRIM. SEC. UNIV.

D.N.I.:

D.N.I.:

D.N.I.: …ver más…

DE IDENTIDAD TIPO: LC. / LE. / DNI. Nº: C.U.I.L. Nº: EDAD ESTADO CIVIL

1- ¿Considera que se encuentra incapacitado para el desempeño de sus tareas? 2- Su incapacidad se debe a enfermedad o accidente (*)

SI

NO

(*)

3- Fecha de comienzo de la enfermedad o del accidente

_____/_____/________

4- Descripción de la enfermedad o lesiones que padece._______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 5- Indicar nombres y direcciones de los médicos que lo atendieron desde el comienzo de su incapacidad._______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ 6- ¿Ha estado internado por su incapacidad? SI NO (*)

7- En caso afirmativo, indicar nombre y dirección del establecimiento y fecha/s de internación._______________________________________________________________________________________________