Como redactar unahistoria clinica

1570 palabras 7 páginas
Merida Yucatan a lunes

Fecha de realización: Hora de realización:2:10 pm

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: EDAD: SEXO: OCUPACION:
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Niega actividad fisica exeptuando la realizada en la escuela 1/7. Niega alergias alimenticias o medicamentosas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Dolor lumbar ………1semana Enuresis …….3 semanas

Dolor lumbar , paroxístico, punzante, localizado, no relacionado con la micciòn, el caminar y la alimentación, que no cede ante cambios de posiciòn. Enuresis diurna, matutina.

Evolución:

Hace aproximadamente tres semanas inicia con enuresis diurna durante las mañanas, comunmente en la escuela en diversas ocasiones. Hace un semana inicia con dolor lumba, punzante, localizado en el àrea lumbar izquierdo, de presentaciòn paroxística que se resuelve súbitamente, cuantificada del 1-10 como 2-3, acude a cita clínica y el familiar informa de la enuresis, y dolor. Durante la exploraciòn resulta positiva ente maniobra de Giordannna.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General. Niega adinamia o fatiga, fiebre, cambios de peso corporal.

Piel. Niega alteraciones en la coloracion de la piel, presencia de lesiones, prurito, eritema.

Cabeza y organos de los sentidos. Niega cefalea, vertigo, mareos, hipoacusias,

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