Ejemplo De Expediente Clinico

3981 palabras 16 páginas
HISTORIA CLINICA
NOMBRE DEL PACIENTE: ISAAC GUERRA LOREDO

No. AEXPEDIENTE: 11-42545 FECHA :15/01/09 HORA: 17:00HRS.

Masculino de 66 años de edad, casado , católico, originario de Tampico ,Tamaulipas.Residente de Cd. Madero,Tams. Mecanico, escolaridad primaria incompleta.

AHF: Desconoce sus antecedentes familiares

APNP: Habita en casa de material con todos los servicios de urbanización. Hacinamiento (-),zoonosis (+), convive con perros en el patio de la casa. Alimentación buena en cantidad ,regular en calidad(mayormente grasa). Buena higiene personal.

APP: De las enfermedades propias de la infancia refiere haber padecido varicela, desconoce su esquema de vacunación .Tabaquismo (+ ), iniciando a los 18 años de edad a razón
…ver más…
Ingresa en nuestro centro el dia 14 de enero del presente año por aumento de volumen en hemiescroto derecho, doloroso a la palpación, con un engrosamiento marcado del cordón espermático, fiebre de
38 °C(que inicio 48 hrs. Después de la cirugia), vómitos, y dificultad para la deambulación,además de retención urinaria.
EF: SV 140/90 FR 25 FC 90 TEMP 38. A la exploración física se observa paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consiente, orientado, cooperador, con facies normal, se encuentra en posición antialgica, con tegumentos y mucosas hidratadas, con cráneo normocéfalo sin alteraciones en la superficie, pupilas isocoricas normales , conjuntivas ictéricas, anexos oculares sin alteración, pabellones oculares bien implantados narinas permeables ,cuello sin datos patológicos, tórax excavado con movimiento de amplexión y amplexación normales, ruidos cardiacos rítmicos,sin agregados , con adecuada intensidad y frecuencia, Abdomen suave, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, región inguinal derecha aumentada de volumen, de consistencia dura, dolorosa, con herida quirúrgica afrontada y pene normal.
Al examinar los testículos y escrotos se observa un aumento de volumen del

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